居民健康档案转档申请表.pdf

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1、附件 1：居民健康档案转档申请表 申请人姓名 性别 出生日期 年 月 日 身份证号 档案编号 现居住地 户籍所在地 联系电话 申 请 人 意 见 由于_原因，我自愿申请由_（机 构名）转入_（机构名）接受基本公共卫生服务。签字：年 月 日 身 份 证 复 印 件 粘 贴 处 附件 2：居民健康档案资料一览表 姓名 编号-性别 出生日期 身份证号 原户籍地 健康档案建立机构 本人电话 工作单位 联系人姓名 联系人电话 序号 表单名称 数量（件）1 居民健康档案封面 2 个人基本信息表 3 健康体检表 4 新生儿家庭访视记录表 5 18 个月龄儿童健康检查记录表 6 12-30 个月龄儿童健康检查

2、记录表 7 36 岁儿童健康检查记录表 8 男童生长发育监测图 9 女童生产发育监测图 10 第一次产前检查服务记录表 11 第 25 次产前随访服务记录表 12 产后访视记录表 13 产后 42 田健康检查记录表 14 高血压患者随访服务记录表 15 2 型糖尿病患者随访服务记录表 16 减盐防控高血压高危人群干预调查与随访记录表 17 严重精神障碍患者个人信息补充表 18 严重精神障碍患者随访服务记录表 19 肺结核患者第一次入户随访记录表 20 肺结核患者随访服务记录表 21 老年人中医药健康管理服务记录表 22 儿童中医药健康管理服务记录表 23 接诊记录表 24 会诊记录表 25 双向转诊单 26 居民健康档案信息卡 为就近接受基本公共卫生服务，经居民本人自愿申请，将其居民健康档案由_(机 构)转入_(机构)档案转出基层医疗机构：承办人：日期：档案转入基本医疗机构：承办人：日期：