养老机构设立许可申请书.pdf

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1、养老机构设立许可申请书 自然人申 请 姓 名 性 别 出生年月 单 位 住 址 邮 编 身份证 号码 电话 文书送达地址 邮 编 组织申 请 名称 地址 邮编 法定代表人(负 责人）职务 组织机构代码 联系人 职务 电话 文书送达地址 邮 编 拟设立养老机构 机构名称 法定代表人（主要负责人）住所 床位数量（10张）建筑面积（)使用面积（)建筑形式（楼房或平房）产权性质（自有或租赁）房屋产权单位 租赁期限 投资金额(万元）资产性质 服务对象 服务内容 1。个人生活照料服务 2.护理服务 3.安全保护服务4。住宿服务 5。医疗保健服务6.步态训练服务 7。肢体训练服务8。技能训练服务 9.膳食服

2、务10。购物服务 11。交通服务12。洗衣服务 13.心理/精神支持服务 14。环境卫生服务 15.协助医疗护理服务 16.功能训练服务 17.听力语言训练服务 18。智力训练服务 19。陪同就医服务 20。通讯服务 21.休闲娱乐服务 22.其他 承诺 本人（单位）保证上述内容真实，如有虚假，愿承担由此造成的法律后果.申请人：签名/（盖章)年 月 日 注:1.申请人不止一个的,应委托其中一人作为申请人，其他申请人应出具授权委托书。附件 4 养老机构设立许可申请书（示范文本)自然人申 请 姓 名 张三 性 别 男 出生年月 XXXX 年 X 月 X 日 单 位 住 址 桂林市 XX 区 XXX

3、 路 XXX 号 邮 编 XXX 身份证 号码 XXXXXXX 电话 XXX 文书送达地址 桂林市 XX 区 XXX 路 XXX 号 邮 编 XXX 组织申 请 名称 桂林（市)XX 有限责任公司 地址 桂林市 XX 区 XXX 路 XXX 号 邮编 法定代表人（负 责人）张三 职务 总经理 组织机构代码 XXX 联系人 李四 职务 工作人员 电话 XXX 文书送达地址 桂林市 XX 区 XXX 路 XXX 号 邮 编 XXX 拟设立养老机构 机构名称 桂林(市）XX 养老院 法定代表人(主要负责人）张三 住所 桂林市 XX 区 XXX 路 XXX号 床位数量（10张）50 建筑面积（）400

4、 使用面积（）300 建筑形式（楼房或平房）楼房 产权性质（自有或租赁）自有 房屋产权单位 自有 租赁期限 10 投资金额（万元）30 资产性质 固定资产 服务对象 老年人 服务内容 1.个人生活照料服务 2。护理服务 3.安全保护服务 4.住宿服务 5。医疗保健服务6。步态训练服务 7。肢体训练服务8.技能训练服务 9.膳食服务10.购物服务 11。交通服务12.洗衣服务 13。心理/精神支持服务 14.环境卫生服务 15.协助医疗护理服务 16。功能训练服务 17.听力语言训练服务 18。智力训练服务 19.陪同就医服务 20.通讯服务 21。休闲娱乐服务 22。其他 承诺 本人(单位)保证上述内容真实,如有虚假，愿承担由此造成的法律后果。申请人:签名/（盖章）年 月 日 注:1.申请人不止一个的,应委托其中一人作为申请人，其他申请人应出具授权委托书。