急性卒中症状详细救治流程.doc

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1、一、脑卒中诊治流程一、脑卒中诊治流程1.急性脑卒中院前急救诊治流程图急性卒中院前急救诊治流程图电话联系医院急诊说明病情电话联系医院急诊说明病情进入院内急性卒中救治绿色通道，完成患者及资料的交接手续，并签字确认进入院内急性卒中救治绿色通道，完成患者及资料的交接手续，并签字确认接急救电话，急救人员在在规定的时间内出诊接急救电话，急救人员在在规定的时间内出诊调度人员电话指导自救调度人员电话指导自救现场评估、监测生命体征（现场评估、监测生命体征（T T、P P、R R、BPBP） 、记录发病时、记录发病时 间，测血糖、建立静脉通道，迅速对患者进行病情判断：间，测血糖、建立静脉通道，迅速对患者进行病情判

2、断： GCSGCS 评分、评分、FASTFAST 评估，评估，NIHSSNIHSS 评分评分1.1.保持呼吸道通畅，吸氧保持呼吸道通畅，吸氧 2.2.严密监测意识、瞳孔、生命体征等变化严密监测意识、瞳孔、生命体征等变化 3.3.监控血压：血压过高或过低时，可适当选用缓和的降压药或升压药，使血压监控血压：血压过高或过低时，可适当选用缓和的降压药或升压药，使血压 逐渐控制至逐渐控制至 140-160/90-100mmHg140-160/90-100mmHg 之间之间 4.4.测血糖，抽血待备查血常规、凝血常规等，开放静脉通道，心电监测等测血糖，抽血待备查血常规、凝血常规等，开放静脉通道，心电监测等

3、非卒中患者非卒中患者疑似卒中患者疑似卒中患者转运至就近医院转运至就近医院2急性缺血性脑卒中绿色通道接诊流程急性缺血性脑卒中绿色通道接诊流程急性缺血性脑卒中绿色通道接诊流程1.询问病史，疑似急性脑卒中。 2.建立静脉通道，吸氧、监护。 3.抽血化验（血常规及血型测定、肝肾功能、电解质、血糖、凝血） 。4.开出检查：头颅 CT。1、神经系统检查；2.NIHSS 评分；3.完善病史1.CT 阅片 2.必要时（NIHSS8） ，完成头颅 CTA）1.CTA 报告； 2.所有血液化验检查； 3.床边心电图；45 分钟内完成发病时间4.5 小时如无溶栓禁忌,家属谈话签字同 意,准备溶栓药物 rt-PA。r

4、t-PA 0.9mg/Kg(最大剂量 90mg)， 10%配置溶液 1 分钟内静脉推注，剩 余 1 小时内滴泵。生命体征检测（血压、血糖、神经系统评估）神经系统评估无明显好转或进行性加重发病时间在 4.5-6 小时内静脉尿激 酶溶栓/或有溶栓禁忌的前循环闭 塞性卒中、大血管病变请介入小组会诊DSA 下行桥接治疗24 小时 NIHSS 评分+头颅 CT/MRI3.急性缺血性卒中急救诊治流程图急性缺血性卒中急救诊治流程图疑似卒中患者（疑似卒中患者（120120 转运或自行到院）转运或自行到院）门诊门诊急诊科急诊科确诊急性缺血性卒中，如符合（溶栓、介入）治疗，沟确诊急性缺血性卒中，如符合（溶栓、介入

5、）治疗，沟 通病情，签署同意书，入急诊卒中监护室或卒中单元通病情，签署同意书，入急诊卒中监护室或卒中单元 （病房）（病房）不同意静脉溶栓不同意静脉溶栓 者者按内科专科治疗指南按内科专科治疗指南 实施相关治疗，并注实施相关治疗，并注 意意 调节血压、血糖及病调节血压、血糖及病 因筛查、血管评估等因筛查、血管评估等90时间窗内静脉溶栓无效者时间窗内静脉溶栓无效者 可桥接治疗可桥接治疗询问病史，建立静脉通道，病情评估，完成基线询问病史，建立静脉通道，病情评估，完成基线 NIHSSNIHSS 评分，完善评分，完善 ECGECG、头颅、头颅 CTCT 等检查和静脉血采等检查和静脉血采 样样通知卒中急诊人

6、员（电话联系）通知卒中急诊人员（电话联系）密切监测生命体征、各项评分、改善循环等治疗，溶栓及密切监测生命体征、各项评分、改善循环等治疗，溶栓及 介入后介入后 2424 小时，常规复查头颅小时，常规复查头颅 CT/MRICT/MRI 多模式，评估病情多模式，评估病情尿激酶静脉溶尿激酶静脉溶 栓栓 6060 分钟内分钟内阿替普酶静脉阿替普酶静脉 溶栓溶栓 6060 分钟内分钟内大动脉闭塞大动脉闭塞 或静脉溶栓无或静脉溶栓无 效，介入桥接：效，介入桥接： 动脉溶栓、机动脉溶栓、机 械取栓、支架械取栓、支架 置入置入前循环前循环 6-8h6-8h4.5-6h4.5-6h4.5h4.5h后循环后循环12

7、h12h4.急性缺血性脑卒中静脉溶栓流程急性缺血性脑卒中静脉溶栓流程急性缺血性脑卒中静脉溶栓流程记录患者基本信息：体重、血压、血糖等rt-PA 0.9mg/Kg(最大剂量 90mg) 10%配置溶液 1min 内静脉推注，剩余 60min 内推滴泵或滴泵静脉输注。生命体征监测 （血压、血糖、神经系统评估） 1.BP：rt-PA 输注后，105-180mmHg0-2h 15min/次2-8h 30min/次8-24h 60min/次 2.神经系统评估（NIHSS）: rt-PA 输注后0-2h 15min/次2-8h 30min/次8-24h 60min/次 3.Glu：初次血糖11.1mmol

8、/L(200mg/dl)或有糖 尿病病史者，24h 内 7 点血糖监测 4.24h 内金庸阿司匹林或肝素等抗栓或抗凝药物 5.24h 内避免或谨慎进行有创操作，如: 留置导 尿管、留置鼻胃管、气管插管等24h NIHSS 评估+头颅 CT/MRI剧烈头痛、急性血压升高、恶 心、呕吐，或其它神经功能恶 化停用 rt-PA 急诊头颅 CT无颅内出血： 继续 rt-PA 使用有颅内出血急查血常规、凝血 功能必要时，输注 58U 血小板或新 鲜冰冻血浆或凝血 因子神经外科会诊5.急性缺血性脑卒中桥接治疗流程图急性缺血性脑卒中桥接治疗流程图疑似卒中患者（120 转运或自行到院）急诊科门诊通知卒中救治小组

9、人员（电话联系）询问病史，建立静脉通道，病情评估，完成基线 NIHSS 评分，完善 ECG， 头颅 CT 等检查和静脉血采样；NIHSS8 分患者或者拒绝进 入桥接治疗的 NIHSS8 分 患者：直接进入静脉溶栓流 程 不同意动静 脉溶栓者静脉溶栓无效（患者家 属同意血管内治疗）或 者经多模影像评估为脑 血管主干闭塞：转为血 管内治疗流程按内科专科治疗指 南实施相关治疗， 并注意调节血压、 血糖及病因筛查、 血管评估等。密切监测生命体征、各项评分量表评估病情及疗效、进入 NICU 重症监护治疗； 溶栓及血管内介入治疗后 24 小时；常规复查头颅 CT/MRI 多模影像检查，评估病情。静脉溶栓同

10、时启动血管内治疗，通 知介入小组（电话通知）动脉溶栓机械取栓血管成形术，必要 时血管内支架置入 术NIHSS8 分疑似脑血管主干闭 塞患者（并同意桥接治疗）静脉使用 rt-PA 或尿激酶静脉溶栓同 时，予以完善血管内治疗术前准备、 视频谈话、签署相关知情同意书6.Rt-PA 静脉溶栓后常见并发症的处理Rt-PA 静脉溶栓后常见并发症的处理静脉溶栓后常见并发症的处理1.出血转化的处理出血转化的处理 出血转化指急性缺血性卒中病例使用静脉溶栓治疗后一段时间内出现的出血性卒中2.2.系统性出血系统性出血 立即停止使用 rt-PA 检测凝血功能（PT、APPT、纤维蛋白质） 、全血计数及配血 适当支持疗

11、法：检测血压、补液、输血、改善循环抗纤溶治疗：氨甲环酸如纤维蛋白原过低（1g/L） ，可给予冷沉淀物（含纤维蛋白原和 VIII 因子）3.3.血管再闭塞的处理血管再闭塞的处理 根据急性缺血性脑卒中血管内治疗中国专家共识 ，推荐： 溶栓联合抗血小板治疗可能会减少再闭塞的发生 联合应用 GPIIb/IIIa 抑制剂可减少再闭塞发生和治疗再闭塞4.4.血管源性水肿的处理血管源性水肿的处理 如仅局限于舌部，可给予抗组胺药物和采取鼻咽通气道，如病情进展出现喉头水肿， 可加用类固醇激素治疗 一旦患者出现全身反应，即刻应用肾上腺素 当出现气道梗阻现象时，及时行气管切开，保持呼吸道通畅，避免发生呼吸衰竭，必怀

12、疑出血转化怀疑出血转化 （新发头痛、神经功能恶化、意识减弱）停止 rt-PA立即做头 CT 平扫CT 提示出血准备 6 单位血小板准备 6-8 单位冷沉淀物立即检测：凝血功能（凝血酶原 时间、部分凝血活酶 时间、纤维蛋白原）血常规（全血计数）查看化验结果给予冷沉淀物和血小板神经外科会诊继续溶栓是否要时使用人工呼吸机，机械通气维持呼吸通畅 因 ACEI 类药物使水肿加重，建议溶栓时停用 5.过敏的处理过敏的处理过敏过敏停止 rt-PA紧急医疗评估：A 气道，气道，B 呼吸，呼吸，C 循环循环根据严重程度治疗轻者静注类固醇和抗组胺药物重者肾上腺素（雾化吸入或肌注）及气管插管急诊医学团队颅内动脉粥样

13、硬化颅内动脉粥样硬化 性狭窄性狭窄70%70% 的的 TIATIA 患者：血管介患者：血管介 入入颅外椎动脉狭窄伴有颅外椎动脉狭窄伴有 症状性颅外椎动脉粥症状性颅外椎动脉粥 样硬化狭窄的样硬化狭窄的 TIATIA 患者：支架置入术患者：支架置入术锁骨下动脉狭窄和头锁骨下动脉狭窄和头 臂干狭窄：臂干狭窄：支架置入支架置入 术或外科手术术或外科手术颅外颈动脉狭窄：对颅外颈动脉狭窄：对 于近期发生于近期发生 TIATIA 合合 并同侧颈动脉颅外段并同侧颈动脉颅外段 中重度狭窄（中重度狭窄（50%-50%- 99%99%）者可行）者可行 CEACEA 或或 CASCAS 治疗治疗否否是是7、短暂性脑缺

14、血发作诊治流程图短暂性脑缺血发作(TIA)的诊治流程图8急性脑出血诊治流程图疑似卒中疑似卒中/TIA头颅头颅 CTCT 判定是否出血判定是否出血否否脑脑 梗梗 塞塞按脑出血诊治流程按脑出血诊治流程 TIATIA是是完成相关病因检查及治疗完成相关病因检查及治疗(进入进入 缺血性脑卒中诊治流程缺血性脑卒中诊治流程ABCD23ABCD23ABCD23ABCD23两天内完成两天内完成 病因学检查病因学检查卒中门诊卒中门诊/病房病房根据病情可选择相关检查根据病情可选择相关检查 （）（）一般检查：心电图、一般检查：心电图、 血血细胞常规、血电解细胞常规、血电解 质质、肾功能、血糖、肾功能、血糖、 血脂血脂

15、易损斑块的检查：颈易损斑块的检查：颈 部血管部血管/ /血管内超声、血管内超声、 MRIMRI、TCDTCD 微栓子监微栓子监 测测其他检查其他检查血管检查：血管检查： CTACTA、MRAMRA、DSDSA A侧支循环代偿侧支循环代偿 及脑血流储备及脑血流储备 评估评估心脏评估：经胸心脏评估：经胸 超声心动图、经超声心动图、经 食道超声心动图食道超声心动图急性脑出血诊治流程图9自发性蛛网膜下腔出血诊治流程图脑室出血脑室出血蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血按脑出血相关内科治疗指南确定治疗方案：按脑出血相关内科治疗指南确定治疗方案： 包括外周血压、颅内压管理，包括外周血压、颅内压管理，止血药物应止血

16、药物应 用，抗血管痉挛，激素治疗和神经保护剂用，抗血管痉挛，激素治疗和神经保护剂 使用，以及呼吸道管理、体温控制、预防使用，以及呼吸道管理、体温控制、预防 应激性溃疡、维持水和电解质平衡、抗癫应激性溃疡、维持水和电解质平衡、抗癫 痫治疗、下肢深静脉血栓和肺栓塞的预防痫治疗、下肢深静脉血栓和肺栓塞的预防 等等是否有手术指证是否有手术指证有有疑似脑卒中患者疑似脑卒中患者入蛛网膜下腔出血治疗流程入蛛网膜下腔出血治疗流程完善血常规、生化、血凝等及神经功能缺损评分完善血常规、生化、血凝等及神经功能缺损评分 NIHSS 和和 GCS 评分评分是是脑出血脑出血依据依据 Graeb 评分选择评分选择 是否有手

17、术指针是否有手术指针 总分为总分为 12 分，分， 1-4 分为轻度；分为轻度； 5-8 分为中度；分为中度； 9-12 分为重度；分为重度；是是否否与家属沟通，是否同意手术与家属沟通，是否同意手术微创手术微创手术根据相关脑出血手术治疗根据相关脑出血手术治疗 指南确定手术治疗的方式与指南确定手术治疗的方式与 时机时机否否有有无无否否头颅头颅 CT 判定是否出血判定是否出血按缺血性卒中诊治流程按缺血性卒中诊治流程开颅手术开颅手术入卒中单入卒中单 元（病房）元（病房）10.去骨瓣减压手术外科操作流程图是疑 似 SAH 患 者-突发头痛、意识障碍、 癫痫发作、眼睑下垂、局灶性神经功能缺损、脑膜刺激征

18、 （+）头部 CT 检查确诊阳性行 Hunt-Hess 及 GCS 量表 临床评估立即完善肝、肾功能、心肌酶、凝 血功能、心电图，甲状腺功能、肝 功能，血脂，血常规，定血型，备 血绝对卧床休息、保持生命体征 平稳、大便通畅、抗血管痉挛、 止血、控制血压等对症支持治 疗CT 阴性 行腰穿确诊进入其他疾 病诊治流程是完善 CTA，DSA，确诊是 否有动脉瘤无否4 周后复查 DSA阴性随访阳性有行动脉瘤介入栓塞手术 或开颅夹闭手术保守治疗随访去骨瓣减压手术诊治流程图确诊急性缺血性卒中，如符合（溶栓、介入）治疗，沟确诊急性缺血性卒中，如符合（溶栓、介入）治疗，沟 通病情，签署同意书，入急诊卒中监护室或

19、卒中单元通病情，签署同意书，入急诊卒中监护室或卒中单元 （病房）（病房）不同意静脉溶栓不同意静脉溶栓 者者按内科专科治疗指南按内科专科治疗指南 实施相关治疗，并注实施相关治疗，并注 意意 调节血压、血糖及病调节血压、血糖及病 因筛查、血管评估等因筛查、血管评估等90时间窗内静脉溶栓无效者可桥接治疗或转有介入治疗条件的医时间窗内静脉溶栓无效者可桥接治疗或转有介入治疗条件的医 院院 大动脉闭塞或静脉溶栓无效，介入予动脉溶栓、机械取栓、支大动脉闭塞或静脉溶栓无效，介入予动脉溶栓、机械取栓、支 架置入架置入密切监测生命体征、各项评分、改善循环等治疗，溶栓及介入后密切监测生命体征、各项评分、改善循环等治疗，溶栓及介入后 2424 小时，常规复查头颅小时，常规复查头颅 CTCT多模式影像，评估病情多模式影像，评估病情按溶栓诊治流程按溶栓诊治流程同意静脉溶栓者同意静脉溶栓者病情进一步加重，病情进一步加重，GCS 评分评分5 分，分，13 分，无瞳孔散大或患侧瞳孔散大，分，无瞳孔散大或患侧瞳孔散大，CT 或或 MRI 见大面积脑梗死或水肿，中线结构侧移见大面积脑梗死或水肿，中线结构侧移5mm，年龄，年龄70 岁岁不同意手术不同意手术去骨瓣减压手术去骨瓣减压手术同意手术同意手术继续保守治疗继续保守治疗