急诊科三级甲等评审标准.doc

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1、Comment 木木木木1: 已做Comment 木木木木2: 医务部制订Comment a3: 病情分级是否需要医 院或护理部有批示文件？Comment 木木木木4: 流程Comment a5: 需要补充材料Comment 木木木木6: 与教学部沟通， 教案？课程安排等三、三、急诊绿色通道管理急诊绿色通道管理医务部牵头医务部牵头 护理部、门诊部参与护理部、门诊部参与评审标准与要点评审标准与要点评价要素与方法评价要素与方法HS.3.1 合理配置急诊资源，人力配备经过专业培训、胜任急诊工作的医务人员，配置急救设备和药品合理配置急诊资源，人力配备经过专业培训、胜任急诊工作的医务人员，配置急救设备和

2、药品。HS.3.1.1急诊科布局、设备设施符合急诊科布局、设备设施符合急诊科建急诊科建【达到“C”级】 1.急诊科布局、设备设施符合急诊科建设与管理指南PWH.3.4建立院前急救建立院前急救与与院内急诊院内急诊“绿色通道绿色通道” ，有效衔接的工作流程。有效衔接的工作流程。PWH.3.4.1 建立院前急救建立院前急救与院内急诊与院内急诊“绿绿 色通道色通道” ，有效衔接的工作流程有效衔接的工作流程 （同（同HS.3.4标准）标准） 。 。 医务部医务部牵头准备牵头准备 护理部护理部参与参与【达到“C”级】 1. 医院有院前急救与院内急诊“绿色通道” ，有效衔接的工作流 程。 2. 针对急诊“绿

3、色通道”，相关各医疗与医技部门职责明确。 3. 有急诊-门诊-住院连贯的医疗服务标准与流程。 4. 医务处、护理部有监管与协调体制。 5. 有规范的“绿色通道”病情分级，有优先的诊治制度及具体 实施方案，保证手术渠道的畅通性，并有妥善处理如下患者 的工作流程： 1)特殊人群：“三无”人员、可疑急性呼吸道传染病隔离 者。 2)特殊病种：严重创伤和急性冠脉综合征及脑血管意外等。3)群体性（3 人以上）伤、病、中毒等情况。 6. 医院急诊护士与“120”急救人员、病房间有严格的交接制度、 规范患者转接及工作记录。 【达到“B/A”级】 1. 医务处、护理部有针对急诊绿色通道实施情况的定期督查、 有结

4、果分析及问题反馈。 2. 医务处、护理部定期对该地区通过绿色通道就诊病人的情况 有总结、分析及问题反馈。 3. 急诊病种进行追踪检查，其诊疗快速反应性、便捷性、连续 性等综合评价位居该地区医院前五位。 PWH.5.2 独立承担本科及以上医学生的临床教学和实习 任务。教学部PWH.5.2.1PWH.5.2.1 独立独立承担本科及以上医学生的临承担本科及以上医学生的临 床教学和实习任务。床教学和实习任务。【达到“C”级】 1. 依法完成临床教学工作，在历次教学评估中获得通过。 2. 有支持教学规划，资金投入和保障制度。 3. 设有专门部门和专职人员负责教学管理工作。 4. 至少设有三个专业教研组或

5、办公室，有专（兼）职教师任职。 5. 提供年度培养本科生、进修生的数量及专业。Comment 木木木木7: 门诊部负责Comment 木木木木8: 维持目前状况Comment 木木木木9: 补充Comment 木木木木10: 补充Comment 木木木木11: 全部急诊编制 医生+在急诊轮转医生Comment 木木木木12: 有单独排班， 可以非 24 小时（补排班表）Comment 木木木木13: 无急诊病房Comment 木木木木14: 补充Comment 木木木木15: ？Comment 木木木木16: 医务部协调医务部协调（试行） 的要求。 1)急诊科应当设在医院内便于患者迅速到达的区

6、域， 救护车可直接抵达急诊科。 2)医疗区和支持区应当合理布局，急诊检查和抢救距 离半径短。 3)有醒目的路标和标识，与手术室、重症医学科等相 连接的院内紧急救治绿色通道标识应当清楚明显。 4)根据急诊患者流量和专业特点设置留院观察床位。 5)设急诊手术室和急诊重症监护室。 6)有急诊通讯装置（电话、传呼机、对讲机） 。 7)急诊科仪器设备及药品配置符合急诊科建设与管 理指南（试行） 的基本标准。 2.在申请评审前已基本符合。 3.有必要的主管的职能部门（医务处、护理部）监管。 4.随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。设与管理指南（试行）设与管理指南（试行） 的要求。的要求。【达到“

7、B/A”级】 除达到“C”要求外，还应 1.急诊科有单独的区域，医疗区和支持区（医技与药房） 在同一层面。 2.有记录证实管理职能部门执行监管的责任。 3.有定期监管检查的结果（问题与缺陷） ，有持续改进的事 实。 4.以申请评审前的事实与记录，证实能认真贯彻与执行医 院所制定各项文件要求。【达到“C”级】 1.急诊科应当有固定的急诊医师，且人数不少于在岗医师 的 75%，医师梯队结构合理。 2.急诊科主任应由具备副主任医师及以上专业技术职务任 职资格的医师担任。 3.急诊科应当有固定的急诊护士，且不少于在岗护士的 75%，护士结构梯队合理。 4.急诊科护士长应当由具备主管护师及以上任职资格和

8、 5 年以上急诊临床护理工作经验的护士担任。 5.重症监护室由专职医师与护士负责，单独排班、值班。 6.急诊病房由专职医师与护士负责，单独排班、值班。 7.在申请评审前已基本符合。 8.有必要的主管的职能部门（医务处、护理部）监管。 9.随机抽查主管的职能部门人员知晓履职要求。HS.3.1.2 急诊科应当配备足够数量，受过专门训急诊科应当配备足够数量，受过专门训 练，掌握急诊医学的基本理论、基础知练，掌握急诊医学的基本理论、基础知 识和基本操作技能，具备独立工作能力识和基本操作技能，具备独立工作能力 的医护人员。的医护人员。【达到“B/A”级】 除达到“C”要求外，还应 1.以主治以上职称急诊

9、医师为主体（在岗不少于 70%） 。 2.以护师以上职称急诊护士为主体（在岗不少于 70%） 。 3.急诊手术室由专职护士、或由病房手术室统一管理。 4.有记录证实管理职能部门执行监管的责任。Comment 木木木木17: 补充补充Comment 木木木木18: 组织学习、培组织学习、培 训训Comment 木木木木19: 完善Comment 木木木木20: 领导未明确回 答Comment 木木木木21: 补充补充Comment 木木木木22: 补充补充Comment 木木木木23: 流程Comment 木木木木24: 不明Comment 木木木木25: 临时保证Comment 木木木木26:

10、 相关部门解决Comment 木木木木27: 补充Comment 木木木木28: 医务部解决5.有定期监管检查的结果（问题与缺陷） 。 6. 在申请评审前已执行一年。【达到“C”级】 1.急诊医护人员全部经过急诊专业培训，能够胜任急诊工 作，考核达到“急诊医师、护士技术和技能要求” ，有考 核记录。 2.急诊医护人员的技能评价与再培训间隔时间原则上不超 过 2 年，有记录。重症监护室专职医师与护士均经 ICU 专业培训与技能考核合格。 3.在申请评审前已执行。 4.有主管的职能部门（医务处、护理部）监管。 5.随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。HS.3.1.3 急诊医务人员经过专业

11、培训，能够胜任急诊医务人员经过专业培训，能够胜任 急诊工作，急诊工作，考核考核达到达到“急诊医师、护士急诊医师、护士 技术和技能要求技术和技能要求” 。【达到“B/A”级】 除达到“C”要求外，还应： 1.有记录证实管理职能部门执行监管的责任。 2.有定期监管检查的结果（问题与缺陷） 。 3.检查监管结果（问题与缺陷）有持续改进的事实。【达到“C”级】 1. 急诊（含抢救）服务流程有明文规定。 2. 有明确的各部门职责分工与服务时限要求。 3. 急诊抢救工作由主治医师及以上人员主持与负责。 4. 连贯不间断的急诊服务，至少做到： 1)医院凡已经设置的临床专业科室均应提供“24 小时 7 天”连

12、贯不间断的急诊服务。 2)药学部门应提供“24 小时7 天”连贯不间断的急 诊服务。 3)医学影像（普通放射、CT、MRI、超声等）部门应 提供“24 小时7 天”连贯不间断的急诊服务。 4)临床检验部门应提供“24 小时7 天”连贯不间断 的急诊服务。 5)输血部门应提供“24 小时7 天”连贯不间断的急 诊服务。 6)介入部门应提供“24 小时7 天”连贯不间断的急 诊服务。 7)医疗器械部门应提供“24 小时7 天”连贯不间断 的抢救设备支持服务。 5.在申请评审前已执行。 6.有必要的主管的职能部门（医务处、护理部）监管。 7.随机抽查主管的职能部门人员知晓履职要求。HS.3.1.4

13、急诊抢救工作由主治医师以上（急诊抢救工作由主治医师以上（含含主治主治 医师）主持与负责，急诊服务及时、安医师）主持与负责，急诊服务及时、安 全、便捷、有效，提高急诊分诊能力全、便捷、有效，提高急诊分诊能力。【达到“B/A”级】 除达到“C”要求外，还应 1.有妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科等医师承担本专业急 诊工作。 2.有记录证实管理职能部门执行监管的责任。Comment 木木木木29: 补充Comment 木木木木30: 社区Comment 木木木木31: 网络3.有定期监管检查的结果（问题与缺陷） 。 4.对检查监管结果（问题与缺陷）有持续改进的事实。 5.在申请评审前已执行一年。【达到“

14、C”级】 1.医院对急诊科的医院感染控制的要求有明文规定。 2.严格执行标准预防及手卫生规范，具体措施能到位。 3.严格执行分诊预检流程，能对特殊感染患者进行隔离。 4.医院感染管理部门有定期与不定期的督查与评价记录， 追踪改进的效果。 5.在申请评审前已基本符合。 6.有必要的主管的职能部门（医务处、护理部）监管。 7.随机抽查主管的职能部门人员知晓履职要求。HS.3.1.5 医院感染控制应当遵循医院感染控制应当遵循医院感染管理医院感染管理 办法办法及相关法律法规的要求。及相关法律法规的要求。【达到“B/A”级】 除达到“C”要求外，还应还应 1.有记录证实管理职能部门执行监管的责任。 2.

15、有定期监管检查的结果（问题与缺陷） 。 3.对检查监管结果（问题与缺陷）有持续改进的事实。HS.3.2落实首诊负责制，与挂钩合作的基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度。落实首诊负责制，与挂钩合作的基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度。【达到“C”级】 1.有首诊负责制度，医务人员能熟知并执行。 2 做到每一位就诊的急诊患者均有完整的符合规范的急诊病历， 记录有急诊救治的全过程。 1) 每一位就诊的急诊患者均有完整的急诊病历。 2) 每一位就诊的急诊留观患者均有完整的急诊留观病历。 3) 每一位急诊抢救患者均有完整的急诊抢救病历。 4) 有病历质量评价的记录，评价结果纳入医师、护士个人 的技

16、能评价。 3.有急诊与挂钩合作基层医疗机构建立的急诊转接服务机制。4.转送急危重症患者均有完善的病情与资料交接，保障患者 得到连贯抢救。【达到“B/A”级】 除达到“C”要求外，还应 有完整的登记资料，能够对患者的来源、去向以及急救全过 程进行追溯，开展质量评价。HS.3.2.1落实首诊负责制，与挂钩合作的基层医落实首诊负责制，与挂钩合作的基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度。疗机构建立急诊、急救转接服务制度。【达到“A”级的标准】 除“B”要求外，还应 有急诊信息网络支持系统，实现急诊与院前急救、急诊与院 内各相关科室、急诊与卫生行政部门的信息对接，急诊科能 够事先获取转诊患者信息，提高抢

17、救效率。HS.3.2.2 医务管理部门对急诊实施管理与协调医务管理部门对急诊实施管理与协调。【达到“C”级】 1.由一名副院长负责在重大抢救时的指挥协调和急诊患者 分流。Comment 木木木木32: 医务部负责制 订Comment 木木木木33: 已反映Comment 木木木木34: 补充Comment 木木木木35: 制订Comment 木木木木36: 已反映Comment 木木木木37: 补充Comment 木木木木38: 补充2.有紧急情况下各科室、部门的协调与协作流程。 3.医务处、护理部指派专（兼）职人员负责协调急诊科日 常管理。 4.在申请评审前已实现。 5.相关管理人员知晓本部

18、门、本岗位的履职要求。【达到“B/A”级】 除达到“C”要求外，还应 1.有记录证实管理职能部门执行监管的责任。 2.有定期监管检查的结果（问题与缺陷） 。 3.对检查监管结果（问题与缺陷）有持续改进的事实。 4.在申请评审前已执行一年。HS.3.3加强急诊检加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者，有效分流非诊、分诊，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者急危重症患者护理部医护理部医务部务部【达到“C”级】 1.有急诊检诊、分诊制度并落实。 2.有明确的医疗区和支持区，布局流程满足急诊需要HS.3.3.1加强急诊检加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重诊、分诊，及时救治急危重症患者，有效分

19、流非急症患者，有效分流非急危重症患者危重症患者 【达到“B/A”级】 除达到“C”要求外，还应 1.检诊、分诊人员经过培训，熟悉急诊检诊、分诊业务。 2.检诊、分诊准确率不断提高，急危重症患者得到及时抢救。3.非急危重症患者得到妥善处置，有去向登记。【达到“C”级】 1.有急诊留观患者管理制度与流程。 2.有对急诊留观时间原则上不超过 72 小时的要求。 3.在申请评审前已执行。 4.有必要的主管的职能部门（医务处、护理部）监管。 5.随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。HS.3.3.2 有急诊留观患者管理制度与流程，控制有急诊留观患者管理制度与流程，控制 留观时间原则上不超过留观时

20、间原则上不超过 7272 小时。小时。【达到“B/A”级】 除达到“C”要求外，还应 1.有记录证实管理职能部门执行监管的责任。 2.对急诊留观时间原则上不超过 72 小时的患者有管理与协 调的职责。 3.有定期监管检查的结果（问题与缺陷） 。 4.对检查监管结果（问题与缺陷）有持续改进的事实。 5.以申请评审前的事实与记录，证实能认真贯彻与执行医 院所制定各项文件，急诊留观时间逐年下降（申请评审 前三年）。HS.3.3.3 定期与不定期评价急危重症患者的定期与不定期评价急危重症患者的“出出 口口”情况，有改进的措施有急诊患者优情况，有改进的措施有急诊患者优 先住院的制度与机制，保证急诊处置后

21、先住院的制度与机制，保证急诊处置后 需住院治疗的患者能够及时收入相应的需住院治疗的患者能够及时收入相应的【达到“C”级】 1.医院有定期与不定期评价急危重症患者的“出口”情况 监管的相关制度与程序，有改进的措施。 2.有急诊抢救患者优先住院的制度与机制。 3.有措施保证急诊抢救患者经处置后需住院治疗的患者能Comment 木木木木39: 反映Comment 木木木木40: 补充Comment 木木木木41: 补充Comment 木木木木42: 医务部制订Comment 木木木木43: 医务部制订Comment 木木木木44: 补充Comment 木木木木45: 补充够及时收入相应的病房。 4.

22、在申请评审前已执行。 5.有必要的主管的职能部门监管。 6. 随机抽查主管的职能部门人员知晓履职要求。病房。病房。【达到“B/A”级】 除达到“C”要求外，还应 1.有记录证实管理职能部门履行监管的责任。 2.有定期监管检查的结果（问题与缺陷） 。 3.对检查监管结果（问题与缺陷）有持续改进的事实。 4.以申请评审前的事实与记录，证实能认真贯彻与执行医 院所制定各项文件，需急诊住院病人滞留急诊留观比例 逐年下降（申请评审前三年）。HS.3.4 实施急诊分区救治、建立住院和手术的实施急诊分区救治、建立住院和手术的“绿色通道绿色通道” ，建立创伤、急性心肌梗死、脑卒中等重点，建立创伤、急性心肌梗死

23、、脑卒中等重点 病种的急诊服务流程与规范，需紧急抢救的危重患者可先就诊后付费，保障患者获得连贯医疗服务。病种的急诊服务流程与规范，需紧急抢救的危重患者可先就诊后付费，保障患者获得连贯医疗服务。 （重点）医务部、护理部重点）医务部、护理部【达到“C”级】 1.有与医院功能任务相适应的急诊服务流程（急诊医技 检查住院手术介入）与规范。 2.明确界定急诊科、临床科室、各医技科室与药房等科室 职责与配合的流程。 3.实施急诊分区救治，有患者分诊体系，能够按照患者的 主诉和生命体征进行分诊，分区救治。 4.在申请评审前已执行。 5.有必要的主管的职能部门（医务处、护理部）监管。 6.随机抽查相关人员知晓

24、本部门、本岗位的履职要求。HS.3.4.1 实施急诊分区救治、有与医院功能任务实施急诊分区救治、有与医院功能任务 相适应的急诊服务流程与规范，各科室相适应的急诊服务流程与规范，各科室 职责明确。职责明确。 （重点）重点）【达到“B/A”级】 除达到“C”要求外，还应 1.有记录证实管理职能部门执行监管的责任。 2.有定期监管检查的结果（问题与缺陷） 。 3.对检查监管结果（问题与缺陷）有持续改进的事实。 4.以申请评审前的事实与记录，证实能认真贯彻与执行医 院所制定各项文件。HS.3.4.2 对急性创伤、急性心肌梗死、急性心力对急性创伤、急性心肌梗死、急性心力 衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、

25、急衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急 性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程 与服务时限有明文规定，能落实到位。与服务时限有明文规定，能落实到位。 （重点）重点）【达到“C”级】 1.医院对急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性 脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急 诊服务流程与服务时限有明文规定，并且有在技术、设 施设施方面提供支持的具体措施。 2.能明确急诊服务流程体系中每一个责任部门（包括急诊 科、各专业科室、各医技检查部门、药剂科，以及挂号 与收费等） ，各司其职，确保患者能够获得连贯、及时、 有效的救治。 3.有培训与教育，落实措施到位。

26、 4.在申请评审前已执行。 5.有必要的主管的职能部门监管。Comment 木木木木46: 补充Comment 木木木木47: 补充Comment 木木木木48: 补充Comment 木木木木49: 补充Comment 木木木木50: 相关部门制订Comment 木木木木51: 补充Comment 木木木木52: 补充Comment 木木木木53: 完善6.随机抽查主管的职能部门人员知晓履职要求。 7.随机抽查急诊服务流程体系相关责任部门人员知晓履职 要求。【达到“B/A”级】 除达到“C”要求外，还应 1.医务处、护理部能用关键质量指标与服务时限来管理与 协调各个相关科室的服务。 2.有记录

27、证实管理职能部门执行监管的责任。 3.有定期监管检查的结果（问题与缺陷） 。 4.对检查监管结果（问题与缺陷）有持续改进的事实。 5.以申请评审前的事实与记录，证实能认真贯彻与执行医 院所制定各项文件。【达到“C”级】 1.医院有急诊抢救和会诊的相关制度。 2.有明确的会诊时限规定。 3.相关科室与人员均能知晓与遵循。 4.在申请评审前已执行。 5.有必要的主管的职能部门监管。 6.随机抽查相关科室与人员均能知晓与遵循履职要求。HS.3.4.3 有保证相关人员及时参加急诊抢救和会有保证相关人员及时参加急诊抢救和会 诊的相关制度。其他科室接到急诊科会诊的相关制度。其他科室接到急诊科会 诊申请后，

28、应当在规定时间内进行急诊诊申请后，应当在规定时间内进行急诊 会诊。会诊。 （重点）重点）【达到“B/A”级】 除达到“C”要求外，还应 1.有记录证实管理职能部门执行监管的责任。 2.有定期监管检查的结果（问题与缺陷） 。 3.对检查监管结果（问题与缺陷）有持续改进的事实。 4.以申请评审前的事实与记录，证实能认真贯彻与执行医 院所制定各项文件。HS.3.5开展急救技术操作规程的全员培训开展急救技术操作规程的全员培训, ,实行合格上岗制度。实行合格上岗制度。医务部护理部医务部护理部【达到“C”级】 1.仪器设备及药品配置符合急诊科建设与管理指南（试 行） 的基本标准。 2.保障急救用的仪器设备

29、及药品处于随时可用的完好状态。3.有仪器设备及药品应急调配支持的制度与流程。 4.在申请评审前已执行。 5.有必要的主管的职能部门（医务处、护理部）监管。 6.随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。HS.3.5.1 仪器设备及药品配置符合仪器设备及药品配置符合急诊科建设急诊科建设 与管理指南（试行）与管理指南（试行） 的基本标准。的基本标准。【达到“B/A”级】 除达到“C”要求外，还应 1.有记录证实管理职能部门执行监管的责任。 2.有定期监管检查的结果（问题与缺陷） 。 3.对检查监管结果（问题与缺陷）有持续改进的事实。HS.3.5.2 医护人员能够熟练、正确使用各种抢救医护人员能

30、够熟练、正确使用各种抢救【达到“C”级】 1.各种抢救设备操作常规有明示。Comment 木木木木54: 培训Comment 木木木木55: 补充Comment 木木木木56: 补充Comment 木木木木57: 完善Comment 木木木木58: 补充Comment 木木木木59: 完善、补充Comment 木木木木60: 手册？完善Comment 木木木木61: 完善Comment 木木木木62: 补充2.经培训后，医护人员能够熟练、正确使用急诊科内的各 种抢救设备。 3.急诊医师具备独立常见急危重症抢救能力，熟练掌握高 级心肺复苏、器官插管、深静脉穿刺和动脉穿刺、电复 律、呼吸机、血液净

31、化和创伤急救等技能。 4.急诊护士除具备常用的护理技能外，还应能配合医师完 成上述操作的能力。 5.在申请评审前已执行。 6.有必要的主管的职能部门监管。 7.随机抽查主管的职能部门人员知晓履职要求。设备。设备。【达到“B/A”级】 除达到“C”要求外，还应： 1.定期评价医院急诊体系对院内外紧急事件反应性的机制。2.有记录证实管理职能部门执行监管的责任。 3.有定期监管与评价的结果（问题与缺陷） 。 4.对检查监管结果（问题与缺陷）有持续改进的事实。【达到“C”级】 1.有医护人员心肺复苏技能上岗培训、考核记录。 2.每年一次再培训的程序与记录。 3.在申请评审前已执行。 4.有必要的主管的

32、职能部门监管。 5.随机抽查主管的职能部门人员知晓履职要求。HS.3.5.3 医护人员能够熟练掌握心肺复苏医护人员能够熟练掌握心肺复苏技术，技术， 有有技能评价与再培训的记录技能评价与再培训的记录。定期评价定期评价 医院急诊体系对紧急事件处理的反应性，医院急诊体系对紧急事件处理的反应性， 有持续改进的评价记录有持续改进的评价记录。【达到“B/A”级】 除达到“C”要求外，还应 1.定期评价医院急诊体系对院内外紧急事件反应性的机制。2.有记录证实管理职能部门执行监管的责任。 3.有定期监管与评价的结果（问题与缺陷） 。 4.对检查监管结果（问题与缺陷）有持续改进的事实。 5.以申请评审前的事实与

33、记录，证实能认真贯彻与执行医 院所制定心肺复苏技能上岗培训各项文件。HS.3.6科主任、护士长与具备资质的质量控制人员能用质量与安全管理核心制度、岗位职科主任、护士长与具备资质的质量控制人员能用质量与安全管理核心制度、岗位职 责、诊疗规范与质量安全指标来加强急诊质量全程监控管理与定期评价责、诊疗规范与质量安全指标来加强急诊质量全程监控管理与定期评价，促进持续改进。促进持续改进。 医务部医务部 护理部护理部评审标准与要点评审标准与要点评价要素与方法评价要素与方法HS.3.6.1 由科主任、护士长与具备资质的质量控由科主任、护士长与具备资质的质量控 制人员组成质量与安全工作小组，并有制人员组成质量

34、与安全工作小组，并有 开展工作的记录。开展工作的记录。【达到“C”级】 1.由科主任、护士长与质量控制小组负责医疗质量和安全 管理，并有工作记录。 2.有各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程， 保证医疗服务质量。 3.在申请评审前已执行。 4.随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。Comment 木木木木63: 补充Comment 木木木木64: 补充Comment 木木木木65: 未明确Comment 木木木木66: 专业会诊开始Comment 木木木木67: 已反映Comment 木木木木68: 完善补充【达到“B/A”级】 除达到“C”要求外，还应 1.对轮转的医师与护

35、士有上岗前质量与安全工作培训与教 育的记录。 2.有记录证实管理职能部门执行监管的责任。 3.有定期监管检查的结果（问题与缺陷） 。 4.有对各项规章、制度、规范等管理文件有定期研讨与修 订的记录。 5.对新的或更新后的管理文件有培训、试用、再完善的程 序。【达到“C”级】 1.医院对急诊有明确的质量与安全指标。 2.科室能开展定期评价活动，解读评价结果，有持续改进 效果的记录。 1)操作者自我检查。 2)专（兼）职人员质控活动。 3)有患者满意度调查制度与记录。 4)有差错事故的防范措施，发生后有报告、检查、处 理的流程和规定与记录。 3.在申请评审前已执行。 4.有必要的主管的职能部门监管

36、。 5.随机抽查主管的职能部门人员知晓履职要求。 6.相关工作统计指标。 1)接受急诊诊疗总例数与死亡的例数。 2)进入急诊抢救室总人数与死亡例数。 3)急诊分诊与总急诊就诊患者例数之比。 4)急诊高危患者（符合住院指征的外伤性脑血肿、外 伤性腹腔内出血、开放性骨关节损伤、急性心肌梗 死、急性脑梗死与脑出血）在“绿色通道”停留分 钟（即：自到达急诊科至获得专业性治疗的时间， door-to-needle time） 。 5)急诊高危患者收入住院比例（%） 。HS.3.6.2 医院对急诊有明确的质量与安全指标，医院对急诊有明确的质量与安全指标， 医院与科室能定期评价，有能够显示持医院与科室能定期

37、评价，有能够显示持 续改进效果的记录。续改进效果的记录。【达到“B/A”级】 除达到“C”要求外，还应 1.科室能定期统计与分析质量与安全指标，评价有记录。 2.有记录证实管理职能部门执行监管的责任。 3.本科/室/组能够开展全面质量管理活动。 4.对评价、监管结果（问题与缺陷）有持续改进的事实。 PSG.1.4完善关键流程（急诊、病房、手术室、完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措 施，施，健全健全转科交接登记制度。转科交接登记制度。护理部牵头护理部牵头 医务部参与医务部参与Comment 木木木木69: 急诊，1

38、20？【达到“C”级】 1.患者病房与病房之间有识别患者身份、交接班记录。 2.产房与病房之间、新生儿室与病房之间、手术（麻醉）与病房 之间有识别患者身份、交接班记录。 3.手术或麻醉科与 ICU 之间、急诊与病房之间、急诊或病房与 手术室、急诊或病房或手术室与 ICU 之间有识别患者身份、交 接班记录。 4.对产妇、新生儿、手术、ICU、急诊、无名、儿童、意识不清、 语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和交接程序有明确的制 度规定。 5.由于疾病（严重创伤、精神病等）无法进行患者身份确认的无 名患者，规定身份标识的方法和核对程序。 6.规定新生儿的身份标识方法和核对程序。 7.新生儿、意识不

39、清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述 自己姓名的患者，让患者陪同人员陈述患者姓名。 8.交与接程序正确执行率75%。PSG.1.4.1 完善关键流程（急诊、病房、手术完善关键流程（急诊、病房、手术 室、室、ICU、产房、新生儿室之间流、产房、新生儿室之间流 程）的患者识别措施，程）的患者识别措施，健全健全转科交转科交 接登记制度。接登记制度。【达到“B/A”级】 除“基本”要求外，还应 1.定期检查交接班、转科记录。 2.对检查结果进行分析，必要时有改进措施并有成效。 3.交与接程序与项目的正确执行率95%。 PSG.1.5使用使用“腕带腕带”作为识别患者身份作为识别患者身份的标识的标识，

40、重点是重症监护病房、新生儿科（室），重点是重症监护病房、新生儿科（室） ，手术室、，手术室、急诊室等部门，以及意识不清、语言交流障碍的患者急诊室等部门，以及意识不清、语言交流障碍的患者等等。护理部。护理部【达到“C”级】 1.对哪些科室、患者需使用“腕带”作为识别患者身份标识有明 确的制度规定。 2.至少在重症医学病房（ICU、CCU、SICU、RICU 等） 、新生 儿科（室）使用“腕带”识别患者身份。 3.在手术室、急诊抢救室的手术患者，以及意识不清、语言交流 障碍等患者中推广使用“腕带”识别患者身份。 4.正确执行率75%。PSG.1.5.1使用使用“腕带腕带”作为识别患者身份作为识别患

41、者身份的标识的标识，重点是重症监护病房、，重点是重症监护病房、新生儿科（室）新生儿科（室） ，手术室、急诊室，手术室、急诊室等部门，以及意识不清、语言交等部门，以及意识不清、语言交流障碍的患者流障碍的患者等等。【达到“B/A”级】 除“基本”要求外，还应 1.定期检查“腕带”使用情况。 2.全院所有患者都实行“腕带” 。 3.正确执行率95%。目标一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性目标一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性PSG.1.2.1PSG.1.2.1 在诊疗活动中，严格执行在诊疗活动中，严格执行“查对查对”制度，至少同时使用姓名、性别制度，至少同

42、时使用姓名、性别两两项等项目项等项目 核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。 （重点）重点）二、二、确立确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤、步骤医务部牵头、护理部参与医务部牵头、护理部参与评审标准与要点评审标准与要点评价要素与方法评价要素与方法PSG.2.1在住院患者的常规诊疗活动中，应以书面方式下达医嘱在住院患者的常规诊疗活动中，应以书面方式下达医嘱。医务部。医务部PSG.2.1.1按规定开具完整的医嘱或处方的要按规定开具完整的医嘱或处方的要 素素。【达到“C”级】 1.制度规定医嘱开具

43、的格式和要素，并与实际执行一致。 2.对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清流程。 3.门诊处方合格率80%。 4.住院用药医嘱合格率80%。PSG.2.2 在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱；护士应对口头临时医嘱在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱；护士应对口头临时医嘱 完整重述确认完整重述确认。在执行时双人核查在执行时双人核查，事后及时补记。事后及时补记。医务部、护理部医务部、护理部【达到“C”级】 1.制度规定紧急抢救情况下可以使用口头医嘱，并与实际执行 一致。 2.医师下达的口头医嘱，执行者需复述确认方可执行。 3.下达的口头医嘱及时补记。PSG.2.2.1

44、在实施紧急抢救的情况下，必要时在实施紧急抢救的情况下，必要时 可口头下达临时医嘱可口头下达临时医嘱。护士应对口护士应对口 头临时医嘱完整重述确认，在执行头临时医嘱完整重述确认，在执行 时双人核查时双人核查，事后及时补记。事后及时补记。【达到“B/A”级】 除“基本”要求外，还应 1.定期检查医嘱下达时间与患者病情、病历记录情况的一致性。2.对未按医院制度规定下达的口头医嘱，进行资料收集和分析， 必要时访谈医师和护士以了解情况。 3.有提高口头医嘱执行依从性的改进措施，并有成效。PSG.2.3 接获非书面的患者接获非书面的患者“危急危急值值”或其他重要的检查（验）结果时，接获者必须规范、或其他重

45、要的检查（验）结果时，接获者必须规范、 完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的姓名与电话，复述确认无误完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的姓名与电话，复述确认无误 后方可提供医师使用。后方可提供医师使用。医务部、护理部医务部、护理部【达到“C”级】 1. 制度规定临床危急值报告范围和报告程序。 2. 有接获临床危急值的记录。 3. 接获临床危急值后，在医生和护士之间有信息交流。 4. 医生有接获临床危急值的追踪与处置。 5. 护士复核确认率80%，医师追踪与处置率85%（随机抽查） 。PSG.2.3.1 接获非书面的患者接获非书面的患者“危急危急值值”或其或其

46、 他重要的检查（验）结果时，接获他重要的检查（验）结果时，接获 者必须规范、完整、准确地记录患者必须规范、完整、准确地记录患 者识别信息、检查（验）结果和报者识别信息、检查（验）结果和报 告者的姓名与电话，复述确认无误告者的姓名与电话，复述确认无误 后方可提供医师使用。后方可提供医师使用。【达到“B/A”级】 除“基本”要求外，还应 1.职能部门有临床危急值督查记录。 2.临床危急值督查结果及时反馈给相关科室。 3.对提高临床危急值报告的及时性、正确性有改进措施，如计 算机自动监控、提示，送检科室能同步接收经检查科室审核Comment 木木木木70: 120Comment 木木木木71: 12

47、0后的报告。 4.护士复核确认率90%，医师追踪与处置率95%（随机抽查）四、严格执行手卫四、严格执行手卫生规生规范，落实医院感染控制的基本要求范，落实医院感染控制的基本要求院感院感科科评审标准与要点评审标准与要点评价要素与方法评价要素与方法PSG.4.1 按照按照手手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手手卫生提供卫生提供 必需的保障与有效的监管措施。必需的保障与有效的监管措施。【达到“C”级】 1.有手部卫生管理制度和手部卫生实施规范。 2.手卫生设备和设施配置有效、便捷。 3.洗手依从性75%（随机抽查） 。PSG.

48、4.1.1 按照手卫生规范，正确配置有按照手卫生规范，正确配置有 效、便捷的手卫生设备和设施，效、便捷的手卫生设备和设施， 为执行手卫生提供必需的保障为执行手卫生提供必需的保障 与有效的监管措施。与有效的监管措施。【达到“B/A”级】除“基本”要求外，还应 1.监管部门有监测手卫生设备和洗手依从性记录，并向相关部 门和员工反馈（至少可查及六个月的记录） 。 2.有实例表明采取有效措施以提高洗手依从性 3.洗手依从性95%（随机抽查） 。PSG.4.2 医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求（手清手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洁、手消毒、外科洗手操作规程等）洗手操作规程等） 。【达到“C”级】 1.对员工提供手卫生培训。 2.有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）的宣教、图示。 3.洗手正确率75%（随机抽查） 。PSG.4.2.1 医护人员在临床诊疗活动中应严格