呼吸内科疾病临床路径.doc

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1、呼吸内科疾病临床路径： 1.1 社区获得性肺炎临床路径 1.2 慢性阻塞性肺疾病临床路径 1.3 支气管扩张症临床路径 1.4 支气管哮喘临床路径 1.5 自发性气胸临床路径 1.6 肺血栓栓塞症临床路径 1.7 肺脓肿临床路径(2011) 1.8 急性呼吸窘迫综合征临床路径(2011) 1.9 结核性胸膜炎临床路径(2011) 1.10 慢性肺源性心脏病临床路径(2011) 1.11 慢性支气管炎临床路径(2011) 1.12 特发性肺纤维化临床路径(2011) 1.13 胸膜间皮瘤临床路径(2011) 1.14 原发性支气管肺癌临床路径(2011) 1.15 耐多药肺结核临床路径（2012

2、） 1.16 初治菌阳肺结核临床路径（2012） 1.17 复治肺结核临床路径（2012）1.1 社区获得性肺炎临床路径（一）适用对象。第一诊断为社区获得性肺炎（非重症）(ICD-10：J15.901)（二）诊断依据。根据临床诊疗指南呼吸病分册 （中华医学会，人民卫生出版社） ， 社区获得性肺炎诊断和治疗指南 （中华医学会呼吸病学分会，2006 年）1.咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。2.发热。3.肺实变体征和(或)闻及湿性啰音。4.白细胞数量10109/L 或4109/L，伴或不伴细胞核左移。5.胸部影像学检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变。以上 1

3、-4 项中任何 1 项加第 5 项，并除外肺部其他疾病后，可明确临床诊断。（三）治疗方案的选择。根据临床诊疗指南呼吸病分册 （中华医学会，人民卫生出版社） ， 社区获得性肺炎诊断和治疗指南 （中华医学会呼吸病学分会，2006 年）1.支持、对症治疗。2.经验性抗菌治疗。3.根据病原学检查及治疗反应调整抗菌治疗用药。（四）标准住院日为 7-14 天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合 ICD-10：J15.901 社区获得性肺炎疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在治疗期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）入院后第 1-3 天。1.必需检查项目

4、：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝肾功能、血糖、电解质、血沉、C 反应蛋白（CRP） 、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等） ；（3）病原学检查及药敏；（4）胸部正侧位片、心电图。2.根据患者情况进行：血培养、血气分析、胸部 CT、D-二聚体、血氧饱和度、B 超、有创性检查等。（七）治疗方案与药物选择。1.评估特定病原体的危险因素，入院后尽快（4-8 小时内）给予抗菌药物。2.药物选择：根据抗菌药物临床应用指导原则 （卫医发2004285 号）和社区获得性肺炎诊断和治疗指南 （中华医学会呼吸病学分会，2006 年） ，结合患者病情合理使用抗菌药物。3.初始治疗 2-3 天后进行

5、临床评估，根据患者病情变化调整抗菌药物。4.对症支持治疗：退热、止咳化痰、吸氧。（八）出院标准。1.症状好转，体温正常超过 72 小时。2.影像学提示肺部病灶明显吸收。（九）变异及原因分析。1.伴有影响本病治疗效果的合并症，需要进行相关诊断和治疗，导致住院时间延长。2.病情较重，符合重症肺炎标准，转入相应路径。3.常规治疗无效或加重，转入相应路径。1.2 慢性阻塞性肺疾病临床路径（一）适用对象。 第一诊断为慢性阻塞性肺疾病急性加重期（ICD- 10：J44.001/J44.101） （二）诊断依据。 根据临床诊疗指南-呼吸病学分册 （中华医学会编著，人民 卫生出版社） ， COPD 诊治指南（

6、2007 年修订版） （中华医学会呼吸 病学分会，慢性阻塞性肺疾病学组） 1.有慢性阻塞性肺疾病病史。 2.出现超越日常状况的持续恶化，并需改变常规用药者。 3.患者短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重，痰量增多， 或痰的性状发生改变，可伴发热等炎症明显加重的表现。 （三）治疗方案的选择。 根据临床诊疗指南-呼吸病学分册 （中华医学会编著，人民 卫生出版社） ， COPD 诊治指南（2007 年修订版） （中华医学会呼吸 病学分会，慢性阻塞性肺疾病学组） 1.根据病情严重程度选择治疗方案。 2.必要时行气管插管和机械通气。 （四）标准住院日为 10-21 天。 （五）进入路径标准。 1.第一

7、诊断必须符合 ICD-10：J44.001/J44.101 慢性阻塞性肺 疾病急性加重期疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处 理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）入院后第 1-3 天。 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规、大便常规； （2）肝肾功能、电解质、血气分析、凝血功能、D-二聚体（D- dimer） 、血沉、C 反应蛋白（CRP） ，感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、 梅毒、艾滋病等） ； （3）痰病原学检查； （4）胸部正侧位片、心电图、B 超、肺功能（病情允许时） 。2.根据患者病情进行：胸部 CT、超声心动图、下肢静脉超

8、声。 （七）治疗原则。 1.戒烟。 2.一般治疗：吸氧，休息等。 3.对症治疗：止咳、化痰、平喘等。 4.抗菌药物。 5.处理各种并发症。 （八）出院标准。 1.症状明显缓解。 2.临床稳定 24 小时以上。 （九）变异及原因分析。 1.存在并发症，需要进行相关的诊断和治疗，延长住院时间。 2.病情严重，需要呼吸支持者，归入其他路径。1.3 支气管扩张症临床路径（2009 年版）（一）适用对象。第一诊断为支气管扩张症（ICD-10：J47）（二）诊断依据。根据临床诊疗指南呼吸病学分册 （中华医学会编著，人民卫生出版社）1.病史：反复咳嗽、咳脓痰、咯血。2.影像学检查显示支气管扩张的异常改变。（

9、三）治疗方案的选择。根据临床诊疗指南呼吸病学分册 （中华医学会编著，人民卫生出版社）1.保持气道通畅，积极排出痰液。2.积极控制感染。3.咯血时给予止血治疗。4.对症治疗。（四）标准住院日为 7-14 天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合 ICD-10：J47 支气管扩张症疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）住院后第 1-3 天。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝肾功能、电解质、血沉、C 反应蛋白（CRP） 、血糖、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）

10、；（3）痰病原学检查；（4）胸部正侧位片、心电图。2.根据患者病情进行：血气分析、肺功能、胸部 CT、超声心动图。 （七）治疗方案与药物选择。1.抗菌治疗：按照抗菌药物临床应用指导原则 （卫医发2004285 号）执行，根据患者病情合理使用抗菌药物。首选覆盖革兰阴性杆菌的广谱抗菌药物，有铜绿假单孢菌感染史或危险因素者，需选择可覆盖铜绿假单孢菌的抗菌药物，必要时可同时联合用氨基糖苷类抗菌药物治疗。2.祛痰药物及辅助排痰治疗：体位引流、支气管舒张剂、必要时可用支气管镜吸痰。3.咯血的处理：休息，并根据病情选用止血药。（八）出院标准。1.症状缓解。2.病情稳定。3.没有需要住院治疗的合并症和/或并发

11、症。（九）变异及原因分析。1.治疗无效或者病情进展，需复查病原学检查并调整抗菌药物，导致住院时间延长。2.伴有影响本病治疗效果的合并症和并发症，需要进行相关诊断和治疗。3.伴有大量咯血者，按照大咯血的临床路径处理。4.有手术治疗指征需外科治疗者，转入外科治疗路径。1.4 支气管哮喘临床路径（2009 年版）（一）适用对象。第一诊断为支气管哮喘（非危重） （ICD-10：J45）（二）诊断依据。根据支气管哮喘防治指南 （中华医学会呼吸病学分会哮喘学组修订，2008 年）1.反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激以及病毒性上呼吸道感染、运动等有关。2.发作时在双肺

12、可闻及散在或弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音。3.上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。4.除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。5.临床表现不典型者，应至少具备以下 1 项试验阳性：（1）支气管激发试验或运动激发试验阳性；（2）支气管舒张试验阳性 FEV1 增加12%，且 FEV1 增加绝对值200ml；（3）呼气流量峰值（PEF）日内（或 2 周）变异率20%。符合 1、2、3、4 条者或 4、5 条者可诊断。（三）治疗方案的选择。根据支气管哮喘防治指南 （中华医学会呼吸病学分会哮喘学组修订，2008 年）1.根据病情严重程度及治疗反应选择方案。 2.必要时行气管插管和机械通气。（四）标

13、准住院日为 7-14 天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合 ICD-10：J45 支气管哮喘疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）入院后第 1-3 天。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝肾功能、电解质、血糖、血沉、C 反应蛋白（CRP） 、血气分析、D-二聚体（D-dimer） 、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等） ；（3）胸部正侧位片、心电图、肺功能（病情允许时） 。2.根据患者病情选择：血清过敏原测定、胸部 CT、超声心动图、血茶碱浓度、痰病原学检查等。（七）

14、治疗方案与药物选择。1.一般治疗：氧疗，维持水、电解质、酸碱平衡等。2.支气管扩张剂：首选速效 2 受体激动剂吸入制剂，也可使用抗胆碱能药物（吸入制剂） 、茶碱类药物。3.抗炎药物：糖皮质激素、抗白三烯药物等。4.抗过敏药：根据病情选用。5.根据病情严重程度及治疗反应调整药物和治疗方案。（八）出院标准。1.症状缓解。2.病情稳定。3.没有需要住院治疗的合并症和/或并发症。（九）变异及原因分析。1.治疗期间出现并发症，需特殊诊断和治疗，导致住院时间延长。2.严重哮喘发作需行气管插管和机械通气维持者，退出本路径。3.常规治疗效果不佳，需特殊诊断和治疗，导致住院时间延长。1.5 自发性气胸临床路径（

15、2009 年版）（一）适用对象。第一诊断为自发性气胸（ICD-10：J93.0-J93.1）（二）诊断依据。根据临床诊疗指南呼吸病学分册 （中华医学会编著，人民卫生出版社） 1.症状：胸痛、呼吸困难、刺激性咳嗽。2.体征：患侧呼吸音减弱、叩诊呈鼓音或过清音、气管向健侧移位。3.影像学检查：X 线胸片检查见气胸线，肺组织受压。（三）选择治疗方案的依据。根据临床诊疗指南呼吸病学分册 （中华医学会编著，人民卫生出版社） ， 临床技术操作规范-呼吸病学分册 （中华医学会编著，人民军医出版社） 1.一般治疗：吸氧、对症。2.胸腔穿刺或闭式引流。3.病因治疗。 （四）标准住院日为 6-10 天。（五）进入

16、路径标准。1.第一诊断必须符合 ICD-10：J93.0-J93.1 自发性气胸疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）入院后第 1-3 天。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝肾功能、电解质、凝血功能； （3）胸部正侧位片、心电图。2.根据患者情况进行：胸腔超声、胸部 CT、心脏酶学、血气分析、D-二聚体等。（七）治疗方案。1.氧疗及对症治疗。2.胸腔穿刺抽气或闭式引流术：根据病情和肺组织压缩程度进行选择。3.外科手术治疗。（八）出院标准。1.临床症状缓解。2.胸片提示肺基本复张。（

17、九）变异及原因分析。1.因有基础疾病或其他原因，导致气胸反复难愈，治疗时间延长。2.对于内科治疗无效或反复发作的患者，需要转入外科进行相关处理，退出本路径。3.治疗过程中出现并发症需要相应处理。1.6 肺血栓栓塞症临床路径（2009 年版）（一）适用对象。第一诊断为肺血栓栓塞症（ICD-10：I26.001/I26.901）（二）诊断依据。根据临床诊疗指南呼吸病学分册 （中华医学会编著，人民卫生出版社） ， 肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南(草案) （中华医学会呼吸病学分会，2001 年）1.临床表现可有呼吸困难、胸痛和咯血等。2.可有肺血栓栓塞症的危险因素如深静脉血栓等。3.下列检查一项或以上阳

18、性，可以确诊：（1）CT肺动脉造影（CTPA）：表现为肺动脉内的低密度充盈缺损，部分或完全包围在不透光的血流之间，或者呈完全充盈缺损；（2）磁共振肺动脉造影（MRPA）：发现肺动脉内的低密度充盈缺损，部分或完全包围在不透光的血流之间，或者呈完全充盈缺损；（3）核素肺通气灌注扫描：呈肺段分布的肺灌注缺损，并与通气显像不匹配，即至少一个或更多叶段的局部灌注缺损而该部位通气良好或X线胸片无异常；（4）选择性肺动脉造影：发现PE的直接征象，如肺血管内造影剂充盈缺损，伴或不伴轨道征的血流阻断；（5）超声心动图：发现肺动脉近端的血栓。4.需排除以下疾病：如原发性肺动脉肉瘤，羊水栓塞，脂肪栓塞、空气栓塞，感

19、染性血栓等。（三）治疗方案的选择。根据临床诊疗指南呼吸病学分册 （中华医学会编著，人民卫生出版社） ， 肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南(草案) （中华医学会呼吸病学分会，2001 年）1.一般处理，血流动力学及呼吸支持。2.抗凝、溶栓治疗。3.其他治疗措施：外科取栓、经静脉导管碎栓和抽吸血栓、置入腔静脉滤器等。（四）标准住院日：（高危） 10-14天， （中、低危） 7-10天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合 ICD-10：I26.001/I26.901 肺血栓栓塞症疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

20、3.有明显影响肺血栓栓塞症常规治疗的情况，不进入肺血栓栓塞症临床路径。（六）入院后第 1-3 天。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝肾功能、电解质、血气分析、血型、凝血功能、D-二聚体（D-dimer） 、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等） ；（3）肌钙蛋白 T 或 I；（4）胸片、心电图、超声心动图、双下肢静脉超声。2.下列相关检查之一可确诊：CT 肺动脉造影、核素肺通气灌注扫描、磁共振肺动脉造影、选择性肺动脉造影。3.根据患者病情，有条件可选择：BNP、免疫指标（包括心磷脂抗体） 、蛋白 S、蛋白 C、抗凝血酶 III 等。 （七）选择用药。1.溶栓治疗

21、：尿激酶、链激酶、重组组织型纤溶酶原激活剂。2.抗凝治疗：肝素、低分子肝素、华法林等。（八）出院标准。1.生命体征平稳。2.调节国际标准化比值达标（2.0-3.0） 。3.没有需要继续住院处理的并发症。（九）变异及原因分析。1.治疗过程中出现并发症。2.伴有其他疾病，需要相关诊断治疗。1.7 肺脓肿临床路径(2011)（2011 年版）一、肺脓肿临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为肺脓肿（ICD-10：J85.2） 。（二）诊断依据。根据临床诊疗指南呼吸病学分册 （中华医学会编著，人民卫生出版社） 。1.多有吸入史及口腔疾病。2.畏寒发热，咳嗽和咳大量脓性痰或脓臭痰。3.血白细胞升高

22、或正常（慢性患者） 。4.胸部影像学肺脓肿改变。（三）选择治疗方案的依据。根据临床诊疗指南呼吸病学分册 （中华医学会编著，人民卫生出版社） 。 1.积极控制感染，合理应用抗生素。2.痰液引流：体位引流，辅助以祛痰药、雾化吸入和支气管镜吸引。3.支持治疗：加强营养，纠正贫血。（四）标准住院日为 38 周。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合 ICD-10：J85.2 肺脓肿疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）住院期间的检查项目。 1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规； （2）肝肾功能、电

23、解质、血糖、血沉、 C 反应蛋白（CRP） 、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）、血气分析；（3）痰病原学检查及药敏；（4）胸部正侧位片、心电图。2.根据患者病情选择：血培养、其他方法的病原学检查、胸部 CT、有创性检查（支气管镜）等。（七）治疗方案与药物选择。预防性抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原则 （卫医发2004285 号）执行，根据患者病情合理使用抗菌药物。（八）出院标准。1.症状缓解，体温正常超过 72 小时。2.病情稳定。3.没有需要住院治疗的合并症和/或并发症。（九）变异及原因分析。1.治疗无效或者病情进展，需复查病原学检查并调整抗菌药物，导致住院时间延长

24、。2.伴有影响本病治疗效果的合并症和/或并发症，需要进行相关检查及治疗，导致住院时间延长。3.有手术治疗指征需外科治疗者，转入外科治疗路径。二、肺脓肿临床路径表单适用对象：第一诊断为第一诊断为肺脓肿（ICD-10：J85.2） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：38 周日期日期住院第住院第 1 13 3 天天住院期间住院期间主主 要要 诊诊 疗疗 工工 作作 询问病史及体格检查 进行病情初步评估 上级医师查房 明确诊断，决定诊治方案 开化验单 完成病历书写 上级医师查房 评估辅助检查的结果 注意观察咳嗽、痰量的变化 病情

25、评估，根据患者病情变化调整治疗方案 观察药物不良反应 住院医师书写病程记录重重 点点 医医 嘱嘱长期医嘱：长期医嘱： 呼吸内科护理常规 一/二/三级护理常规（根据病情） 抗菌药物 祛痰剂 临时医嘱：临时医嘱： 血常规、尿常规、大便常规 肝肾功能、电解质、血糖、血沉、C 反 应蛋白（CRP） 、凝血功能、感染性疾病筛查、 血气分析 痰病原学检查及药敏 胸部正侧位片、心电图 血培养、其他方法病原学检查、胸部 CT、有创性检查（必要时）长期医嘱：长期医嘱： 呼吸内科护理常规 一/二/三级护理常规（根据病情） 根据病情调整抗菌药物 祛痰剂 临时医嘱：临时医嘱： 复查血常规 复查胸片（必要时） 异常指标

26、复查 病原学检查（必要时） 有创性检查（必要时）主要主要 护理护理 工作工作 介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估、护理计划 观察患者情况 静脉取血，用药指导 指导正确留取痰标本，协助患者完成实 验室检查及辅助检查 进行戒烟、戒酒的建议和教育 观察患者一般情况及病情变化 注意痰液变化，协助、指导体位引流 观察药物不良反应 疾病相关健康教育病情病情 变异变异 记录记录无 有，原因：1. 2无 有，原因：1. 2. 护士护士 签名签名医师医师 签名签名日期日期出院前出院前 1 13 3 天天住院第住院第 3 38 8 周（出院日）周（出院日）主主 要要 诊诊 疗疗 工工 作作 上级医师查房 评价

27、治疗效果 确定出院后治疗方案 完成上级医师查房记录 完成出院小结 向患者交代出院后注意事项 预约复诊日期重重 点点 医医 嘱嘱长期医嘱：长期医嘱： 呼吸内科护理常规 二/三级护理常规（根据病情） 根据病情调整抗菌药物 祛痰剂 根据病情调整用药 临时医嘱：临时医嘱： 血常规、胸片检查（必要时） 根据需要，复查有关检查出院医嘱：出院医嘱： 出院带药 门诊随诊主要主要 护理护理 工作工作 观察患者一般情况 注意痰液的色、质、量变化 观察疗效、各种药物作用和副作用 恢复期生活和心理护理 出院准备指导 帮助患者办理出院手续 出院指导病情病情 变异变异 记录记录无 有，原因：1. 2.无 有，原因：1.

28、2. 护士护士 签名签名医师医师 签名签名1.8急性呼吸窘迫综合征临床路径(2011)（2011 年版）一、急性呼吸窘迫综合征临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为急性呼吸窘迫综合征(ICD10：J80)。（二）诊断依据。根据急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断治疗指南（中华医学会重症医学分会，2006 年） 。1.急性起病。2.氧合指数（PaO2/FiO2）200mmHg（不管呼气末正压水平）。3.正位 X 线胸片显示双肺均有斑片状阴影。4.肺动脉嵌顿压18mmHg，或无左心房压力增高的临床证据。如 PaO2/FiO2300mmHg 且满足上述其他标准，则诊断为急性肺损伤（ALI） 。

29、（三）选择治疗方案的依据。根据急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断治疗指南（中华医学会重症医学分会，2006 年） 。1.呼吸支持治疗：氧疗、无创机械通气或有创机械通气。2.保证组织器官灌注前提下，实施限制性的液体管理，对症支持治疗。（四）标准住院日：病情复杂多变，48 周。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合 ICD10：J80 急性呼吸窘迫综合征疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）住院期间的检查项目。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝肾功能、电解质、血气分析、血型、血糖、凝

30、血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等） ；（3）病原学检查及药敏；（4）胸片、心电图。2.根据患者病情进行：胸部 CT、B 超、纤维支气管镜、右心漂浮导管等有创性检查。 （七）治疗方案与药物选择。1.原发病治疗：如全身性感染、创伤、休克、烧伤 等治疗。2.呼吸支持治疗：氧疗、无创机械通气、病情加重时及时使用有创机械通气。3.限制性的液体管理，对症支持治疗。（八）出院标准。1.症状明显缓解。2.病情稳定。3.没有需要住院治疗的合并症和/或并发症。（九）变异及原因分析。1.病因明确，需要进行相关诊断和治疗，导致住院时间延长。2.治疗无效或者病情进展，需要进行相关诊断和治疗，导致住院时

31、间延长。3.伴有影响本病治疗效果的合并症和并发症，需要进行相关诊断和治疗。4.合并多器官功能障碍，转入相应路径。二、急性呼吸窘迫综合征临床路径表单适用对象：第一诊断为第一诊断为急性呼吸窘迫综合征（ICD10：J80) 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：48 周时间时间住院第住院第 1 13 3 天天住院期间住院期间主主 要要 诊诊 疗疗 工工 作作 询问病史及体格检查 进行病情初步评估 上级医师查房 明确 ARDS 的病因，进行原发病治疗 及呼吸支持治疗 完善入院检查，完成病历书写 上级医师查房 评估辅助检查的结果 密切

32、观察患者呼吸、氧合情况 病情评估，根据患者病情变化选择相应 呼吸支持方式，病情恶化时及时行有创机械 通气 观察药物不良反应 住院医师书写病程记录重重 点点 医医 嘱嘱长期医嘱：长期医嘱： ARDS 护理常规 特级护理 心电、呼吸、血压、血氧饱和度监测 呼吸支持治疗（吸氧、无创通气或有 创通气） 抗菌药物 临时医嘱：临时医嘱： 血常规、尿常规、大便常规 肝肾功能、电解质、血气分析、血型、 血糖、凝血功能、感染性疾病筛查 病原学检查及药敏 胸片、心电图 胸部 CT、B 超、纤维支气管镜、右心 漂浮导管等有创性检查（必要时） 对症处理长期医嘱长期医嘱： ARDS 护理常规 特级护理 呼吸支持治疗（吸

33、氧、无创通气或有创通 气） 抗菌药物 临时医嘱：临时医嘱： 复查血常规、血气分析、肝肾功能、电解 质 复查胸片 异常指标复查 病原学检查 有创性检查（必要时）主要主要 护理护理 工作工作 介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估，护理计划 随时观察患者情况 静脉取血，用药指导 进行健康教育 协助患者完成实验室检查及辅助检查 密切监测生命体征 注意痰液引流 观察治疗效果及药物反应 疾病相关健康教育病情病情 变异变异 记录记录无 有，原因：1. 2.无 有，原因：1. 2. 护士护士 签名签名医师医师 签名签名时间时间出院前出院前 1 13 3 天天（出院日）（出院日）主主 要要 诊诊 疗疗 工工

34、作作 上级医师查房 评估治疗效果 确定出院后治疗方案 完成上级医师查房记录 完成出院小结 向患者交待出院后注意事项 预约复诊日期重重 点点 医医 嘱嘱长期医嘱：长期医嘱： 呼吸内科护理常规 二/三级护理（根据病情） 吸氧（必要时） 根据病情调整抗菌药物临时医嘱：临时医嘱： 复查血常规、胸片（必要时） 根据需要，复查有关检查出院医嘱：出院医嘱： 出院带药 门诊随诊主要主要 护理护理 工作工作 观察患者一般情况 观察疗效、各种药物作用和副作用 恢复期生活和心理护理 出院准备指导 帮助患者办理出院手续 出院指导病情病情 变异变异 记录记录无 有，原因：1. 2.无 有，原因：1. 2. 护士护士 签

35、名签名医师医师 签名签名1.91.9结核性胸膜炎临床路径(2011)（2011 年版）一、结核性胸膜炎临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为结核性胸膜炎（ICD-10：A15.6,A16.5） 。（二）诊断依据。根据临床诊疗指南结核病分册 （中华医学会编著，人民卫生出版社） 。1.临床症状：可有发热、干咳、胸痛，可伴有呼吸困难。2.体征：有胸腔积液体征。3.影像学检查：X 线表现、超声波检查显示胸腔积液征象。4.胸腔积液检查：（1）为渗出液，白细胞数增高，以淋巴细胞和单核细胞为主。（2）腺苷脱氨酶（ADA）大于 45U/L，胸液 ADA 与血清 ADA比值大于 1。（3）胸液涂片和/或

36、培养结核分支杆菌阳性可确诊。5.结核菌素试验呈阳性反应。6.胸膜活检：胸膜组织有典型的结核性病理改变即可确诊。内科胸腔镜检查可直接窥视病变部位，可明显提高胸膜活检的阳性率。7.除外其他原因引起的胸腔积液，抗结核治疗有效可以诊断。（三）选择治疗方案的依据。根据临床诊疗指南结核病分册 （中华医学会编著，人民卫生出版社） 。 1.抗结核治疗，疗程一般为 612 个月。2.胸腔穿刺抽液：应尽早积极抽液，每周 23 次，每次抽出胸液量一般不宜超过 1000 毫升。3.糖皮质激素的应用：急性结核性渗出性胸膜炎者中毒症状较严重，胸腔积液较多，可在化疗和抽液治疗的同时应用泼尼松治疗，每日1530 毫克，每天

37、1 次口服，待体温正常，全身中毒症状消除，胸液逐渐吸收后逐渐减量，一般疗程不超过 4 周。对胸膜炎已转为慢性者，不宜使用激素治疗。4.对症支持治疗：退热、止咳、吸氧等。（四）标准住院日为 1014 天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合 ICD10：A15.6,A16.5 结核性胸膜炎疾病编码。2.当患者合并其他疾病，但在住院期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径实施时，可以进入路径。（六）住院期间的检查项目。 1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规； （2） 肝肾功能、电解质、血沉、血糖、C 反应蛋白（CRP） 、凝血功能、D二聚体、结核抗体（ATA） 、腺苷脱氨酶（

38、ADA） 、血气分析、血肿瘤标志物、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等） ；（3）痰病原学检查：痰涂片找抗酸杆菌3、痰培养分支杆菌；（4）PPD 皮试；（5）胸部正侧位片、心电图、胸部 B 超；（6）胸液检查：常规、生化、结核抗体（ATA） 、腺苷脱氨酶（ADA） 、肿瘤标志物、乳糜试验、涂片找抗酸杆菌、培养分支杆菌、普通致病菌培养+药敏、细胞学检查、TB-DNA噬菌体法(血性胸液除外)。2.根据患者病情可选择：痰普通致病菌培养、痰找癌细胞、细胞免疫指标、风湿性疾病检查、肺功能、脏器超声波。(七)出院标准。1.症状好转，体温正常。2.胸部 X 线提示胸液明显吸收。3.胸部 B 超提示胸

39、液基本吸收或液性暗区2cm，不能定位抽液。4.可耐受抗结核治疗，治疗后未观察到严重副作用。（八）变异及原因分析。1.伴有影响本病治疗效果的合并症，需要进行相关诊断和治疗，导致住院时间延长。2.胸膜炎已成慢性者，胸膜增厚、或为包裹、分房分隔积液，或结核性脓胸、脓气胸并发支气管胸膜瘘者等转入相关路径。3.抗结核治疗后出现严重副作用。二、结核性胸膜炎临床路径表单适用对象：第一诊断为第一诊断为结核性胸膜炎（ICD-10：A15.6,A16.5） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：1014 天时间时间住院第住院第 1 13 3 天

40、天主主 要要 诊诊 疗疗 工工 作作 询问病史及体格检查 进行病情初步评估 完成病历书写 明确胸腔积液诊断：X 线、B 超等检查 完善常规检查，血常规、尿常规、大便常规、出凝血功能、生化、肝肾功能等 胸腔穿刺抽液了解胸水性质，有条件者胸膜活检，必要时胸腔穿刺抽液或置管引流 明确结核相关检查：PPD 皮试、结核抗体检测 根据病情选择其他检查以鉴别其他感染性疾病、肿瘤性疾病、风湿性疾病所致胸腔积液 根据病情应用药物及对症、支持治疗重重 点点 医医 嘱嘱长期医嘱：长期医嘱： 按结核性胸膜炎常规护理 二/三级护理 普食 临时医嘱：临时医嘱： X 线、胸部 B 超 血常规、尿常规、大便常规、出凝血功能、

41、生化、肝肾功能、术前传染病筛查等 胸腔穿刺术 胸液检查：常规、生化、乳糜试验、ADA、肿瘤标志物常规 结核抗体检测、PPD 皮试 痰涂片找抗酸杆菌3 痰培养分支杆菌 CRP 血气分析 血肿瘤标志物主要主要 护理护理 工作工作 入院处理与护理评估 卫生健康宣教 评估患者各项资料：生理、心理、环境、社会关系、健康行为等并作好记录 按医嘱执行各项治疗 预约检查并及时运送病人检查 住院治疗过程及出院计划解说病情病情 变异变异 记录记录无 有，原因：1. 2. 护士护士 签名签名医师医师 签名签名时间时间住院第住院第 4 4 天天住院第住院第 5 57 7 天天主主 要要 诊诊 疗疗 工工 作作 归档和

42、评估各项检查结果 根据胸水检查结果判断胸水性质 观察 PPD 皮试结果 必要时安排胸腔镜或其他胸膜活检术 追查胸膜活检病理结果 观察 PPD 皮试结果 明确诊断的制定抗结核方案并开始治疗 未能明确诊断的试验性抗结核治疗 定期根据病情决定是否继续胸腔穿刺抽液 或胸腔闭式引流 置管引流积液者观察置管引流通畅情况 必要时科内讨论、以及院内会诊重重 点点 医医 嘱嘱长期医嘱：长期医嘱： 按结核性胸膜炎常规护理 二/三级护理 普食 胸腔闭式引流术后护理 临时医嘱：临时医嘱：长期医嘱：长期医嘱： 按结核性胸膜炎常规护理 二/三级护理 普食 胸腔闭式引流术后护理 抗结核治疗 临时医嘱：临时医嘱： 胸腔穿刺抽

43、液术（必要时）主要主要 护理护理 工作工作 住院基础护理 患者检查指导 协助医生完成胸腔穿刺、胸膜活检、 胸腔引流置管等各项检查、治疗并落实 检查、治疗前后健康教育 PPD 皮试结果观察以及皮肤护理 胸腔穿刺术护理工作，解释病情 饮食作息、用药指导检查与注意事项等 密切观察药物疗效及不良反应 胸腔引流置管计量与护理 服用抗结核药物健康教育 动态评估患者生理、心理状态并根据评估 结果及时改善患者的护理问题病情病情 变异变异 记录记录无 有，原因：1. 2.无 有，原因：1. 2. 护士护士 签名签名医师医师 签名签名时间时间住院第住院第 8 81313 天天 住院第住院第 1414 天（出院日）

44、天（出院日）主主 要要 诊诊 疗疗 工工 作作 观察抗结核药物疗效及不良反应 根据病情决定是否继续胸腔穿刺抽液 置管引流积液者观察置管引流通畅 情况 评估基本生命体征 评估抗结核治疗副反应情况 出院教育 填写首页 出院小结观察 抗结核药物疗效及不良反应 出院后随诊及用药健康教育重重 点点 医医 嘱嘱长期医嘱：长期医嘱： 按结核性胸膜炎常规护理 二/三级护理 普食 胸腔闭式引流术后护理 抗结核治疗 临时医嘱：临时医嘱： 胸腔穿刺抽液术（必要时） B 超等检查（复查）出院医嘱：出院医嘱： 抗结核治疗，用药指导。疗程及门诊随诊 定期复诊，复查生化、肝肾功能 必要时门诊复查或专科归口治疗主要主要 护理

45、护理 工作工作 胸腔闭式引流护理 服用抗结核药物健康教育 胸腔闭式引流拔管后护理 出院后随诊及用药健康教育病情病情 变异变异 记录记录无 有，原因：1. 2.无 有，原因：1. 2. 护士护士 签名签名医师医师 签名签名1.10慢性肺源性心脏病临床路径(2011)（2011 年版）一、慢性肺源性心脏病临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为慢性肺源性心脏病（ICD10：I27.9） 。（二）诊断依据。根据临床诊疗指南呼吸病学分册 （中华医学会编著，人民卫生出版社） 。1.有慢性呼吸系统疾病病史。主要是慢性阻塞性肺疾病、肺结核、支气管扩张和胸廓疾病等病史。2.有肺动脉高压、右心室增大或右心

46、衰竭的相应表现。3.辅助检查：胸片、心电图或超声心电图显示有肺动脉高压、右心室及/或右心房增大表现。具有以上 1 加 2 条或 1 加 3 条，并排除其他心脏疾病即可作出诊断。（三）选择治疗方案的依据。根据临床诊疗指南呼吸病学分册 （中华医学会编著，人民卫生出版社） 。1.治疗原发病。2.降低肺动脉高压。3.纠正心力衰竭。（四）标准住院日为 1530天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合 ICD10：I27.9 慢性肺源性心脏病疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）住院期间的检查项目。1.必需的检查

47、项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝肾功能、电解质、血气分析、凝血功能、D-二聚体（Ddimer） 、血沉、C 反应蛋白（CRP） 、脑钠肽（BNP） 、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等） ；（3）病原学检查；（4）胸部正侧位片、心电图、超声心动图、肺功能（病情允许时） 。2.根据患者病情可选择：胸部 CT、B 超、心肌酶学检查、双下肢静脉超声等。 （七）出院标准。1.症状明显缓解。2.临床稳定 72 小时以上。 （八）变异及原因分析。1.存在并发症，需要进行相关的诊断和治疗，延长住院时间。2.病情严重，需要呼吸支持者，归入其他路径。二、慢性肺源性心脏病临床路径表单适用对象：第一诊断为第一诊断为慢性肺源性心脏病（ICD-10：I27.9） 患者姓名： 性别：