临床执业医师资格精彩资料实践技能专业考试.操作试题.doc

《临床执业医师资格精彩资料实践技能专业考试.操作试题.doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《临床执业医师资格精彩资料实践技能专业考试.操作试题.doc（41页珍藏版）》请在得力文库 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、临床执业医师资格经典实践技能考试操作试题临床执业医师资格经典实践技能考试操作试题一、手术区消毒和铺巾一、手术区消毒和铺巾【目的】消灭拟作切口处及其周围皮肤上的细菌。【操作方法】 准备消毒用物，如皮肤上有较多油脂或胶布粘贴的残迹，可先用汽油或松节油拭去。传统方法是术者洗手后用 23碘酊涂擦皮肤三遍，待干后用70酒精消毒脱碘二遍。目前消毒方法有用 0.5碘尔康溶液或 1：1000 苯扎溴铵溶液涂擦三遍。对婴儿、面部皮肤飞口腔、肛门、外生殖器等部位，可选用刺激性小、作用较持久的 0.75吡咯烷酮碘消毒。在植皮时，供皮区的消毒可用 70酒精涂擦三遍。以腹部手术为例，消毒范围至少要求上至乳头线，下至大腿

2、上 13，两侧至腋中线。先将消毒液倒人肚脐少许，用卵圆钳夹持浸有消毒剂(2.53碘酊)的棉球或小纱布块，由腹部中心区开始涂擦，绕过肚脐；涂擦时不留空隙；第二、三遍都不能超出上一遍的范围。第三遍消毒完毕，翻过卵圆钳用棉球的另一侧将肚脐内的消毒液沾干。消毒完毕，换消毒液(碘伏或 01新洁尔灭)消毒会阴部。【注意事项】 1消毒皮肤应由手术区中心向四周涂擦。如为感染伤口、或为肛门区手术，则应从手术区的外周涂向中央处。已经接触污染部位的药液纱布不应再返回涂擦清洁处。 2.手术区皮肤消毒范围要包括手术切口周围 15cm 的区域。如手术有延长切口的可能， 则应事先相应扩大皮肤消毒范围。 【铺巾】 手术区消毒

3、后，铺无菌巾。铺巾时每块手术巾的反折部靠近切口。铺巾的顺序是：先铺铺巾者对面一侧，再铺会阴侧，再铺头侧，最后铺靠近铺巾者一侧，然后用巾钳夹住无菌巾之交叉处固定。若铺巾完毕后要修正某一铺巾只能由手术区向外移。然后再根据需要铺中单、大单，大单的头端应盖过手术架，两侧和足端部应垂下超过手术台边缘 30cm。 二、换二、换 药药【术前准备】1.物品准备(1)治疗碗(盘)2 个，有齿、无齿镊各 l 把或血管钳 2 把，探针 1 个，手术剪 1 把。(2)2碘酊和 70酒精棉球或碘伏，生理盐水，棉球若干，引流物或根据伤口所选择的药物、敷料。(3)胶布、剪刀、汽油或松节油飞棉签。必要时备酒精灯、火柴、穿刺针

4、。根据伤口需要酌情备用胸腹带或绷带。2病人准备 告知病人换药的目的，可在病房，最好在专用的换药室进行换药，病人应采取最舒服且伤口暴露最好的体位。应避免着凉，如伤口较复杂或疼痛较重，可适当给予镇痛或镇静药物以解除病人的恐惧及不安。【操作步骤】 换药前操作者应洗手，并戴好帽子和口罩。1.一般换药方法(1)移去外层敷料，将污敷料内面向上，放在弯盘内。(2)用镊子或血管钳轻轻揭去内层敷料，如分泌物干结粘着，可用生理盐水润湿后揭下。(3)一只镊子或血管钳直接用于接触伤口，另一镊子或血管钳专用于传递换药碗中物品。(4)70酒精棉球消毒伤口周围皮肤，生理盐水棉球轻拭去伤口内脓液或分泌物，拭净后根据不同伤口选

5、择用药或适当安放引流物。(5)用无菌敷料覆盖并固定，贴胶布方向应与肢体或躯干长轴垂直。2.缝合伤口换药(1)更换敷料：一般在缝合后第 3 日检查有无创面感染现象。如无感染，切口及周围皮肤消毒后用无菌纱布盖好，对有缝线脓液或缝线周围红肿者，应挑破脓头或拆除缝线，按感染伤口处理，定时换药。(2)-拆线 2 详见后面拆线部分。 3.其他伤口换药 (1)浅、平、洁净伤口：用无菌盐水棉球拭去伤口渗液后，盖以凡士林纱布。(2)肉芽过度生长伤口：正常的肉芽色鲜红、致密、洁净、表面平坦巳如发现肉芽色泽淡红或灰暗，表面呈粗大颗粒状，水肿发亮高于创缘，可将其剪除，再将盐水棉球拭干，压迫止血。也可用 1020硝酸银

6、液烧灼，再用等渗盐水擦拭，若肉芽轻度水肿，可用 35高渗盐水湿敷。 (3)脓液或分泌物较多的伤口：此类创面宜用消毒溶液湿敷，以减少脓液或分泌物。湿敷药物视创面情况而定，可用 1：5000 呋喃西啉或漂白粉硼酸溶液等。每天换药 24 次，同时可根据创面培养的不同菌种，选用敏感的抗生素。对于有较深脓腔或窦道的伤口，可用生理盐水或各种有杀菌去腐作用的渗液进行冲洗，伤口内适当放引流物。(4)慢性顽固性溃疡：此类创面由于局部循环不良，营养障碍或切面早期处理不当或由于特异性感染等原因，使创面长期溃烂，久不愈合。处理此类创面时，首先找出原因，改善全身状况，局部用生肌散、青霉素等，可杀灭创面内细菌，促进肉芽生

7、长。【注意事项】1.严格执行无菌操作技术 凡接触伤口的物品，均须无菌，防止污染及交叉感染，各种无菌敷料从容器内取出后，不得放回，污染的敷料须放人弯盘或污物桶内，不得随便乱丢。2换药次序 先无菌伤口，后感染伤口，对特异性感染伤口，如气性坏疽、破伤风等，应在最后换药或指定专人负责。三、戴无菌手套 穿好无菌手术衣后，选取与自己手尺码相一致的手套。用手自手套袋内捏住手套套口翻折部，将手套取出。注意：没有戴无菌手套的手，只允许接触手套套口的向外翻折部分，不能碰到手套的外面。先用右手插入右手手套内，注意勿触及手套外面；再用已戴好的右手指插人左手手套翻折部的内侧面，帮助左手插入手套内。已戴手套的右手不可触碰

8、左手皮肤。将手套翻折部翻回手术衣袖口。必要时可用无菌盐水冲净手套外面的滑石粉。在手术开始前，双手应放于胸前。四、穿、脱隔离衣四、穿、脱隔离衣【目的】保护工作人员和病人，防止病原微生物播散，避免交叉感染。【操作步骤】穿隔离衣1.穿隔离衣前要戴好帽子、口罩，取下手表，卷袖过肘，洗手2.手持衣领从衣钩上取下隔离衣，将清洁面朝向自己将衣服向外折，露出肩袖内口，一手持衣领，另一手伸入神内并向上抖，注意勿触及面部。一手将衣领向上拉，使另一手露出来。依法穿好另一袖。两手持衣领顺边缘由前向后扣好领扣，然后扣好袖口或系上袖带。从腰部向下约 5cm 处自一侧衣缝将隔离衣后身向前拉，见到衣边捏住，依法将另一边捏住，

9、两手在背后将两侧衣边对齐，向一侧按压折叠，以一手按住，另一手将腰带拉至背后压住折叠处，在背后交叉，回到前面打一活结，系好腰带。3.如隔离衣衣袖过长，可将肩部纽扣扣上。穿好隔离衣，即可进行工作。脱隔离衣 解开腰带，在前面打一活结；解开袖口，在肘部将部分袖子塞入工作服内，暴露前臂；消毒双手，从前臂至指尖顺序刷洗两分钟，清水冲洗，擦干；解开衣领；一手伸人另一侧袖口内，拉下衣袖过手(用清洁手拉袖口内的清洁面)，用遮盖着的手在外面拉下另一衣袖；解开腰带，两手在袖内使袖子对齐，双臂逐渐退出。双手持领，将隔离衣两边对齐(如挂在半污染区的隔离衣，清洁面向外；如挂在污染区的隔离衣，污染面向外)，挂在钩上。 【注

10、意事项】1.隔离衣长短要合适，如有破洞应补好。穿隔离衣前，准备好工作中一切需用物品，避免穿了隔离衣到清洁区取物。2.穿隔离衣时，避免接触清洁物，系领子时，勿使衣袖触及面部、衣领及工作帽。穿着隔离衣，须将内面工作服完全遮盖。隔离衣内面及衣领为清洁区，穿脱时，要注意避免污染。3.穿隔离衣后，只限在规定区域内进行活动，不得进入清洁区。4.挂隔离衣时，不使衣袖露出或衣边污染面盖过清洁面。5.隔离衣应每天更换，如有潮湿或被污染时，应立即更换。五、穿、脱手术衣五、穿、脱手术衣1.穿无菌手术衣 穿衣前先洗手、消毒。一手抓住最上面的折叠的手术衣中部，拿起，注意不要污染下面的手术衣。用双手分别提起手术衣的衣领两

11、端，轻轻抖开手术衣，有腰带的面向外，将手术衣略向上抛起，顺势双手同时插入袖筒，手伸向前，巡回护士在后面协助穿衣，使双手伸出袖口。身体略向前倾，使腰带悬垂离开手术衣，双手交叉提起左右腰带略向后递，由护士在身后接去后系紧。2.脱无菌手术衣 手术完毕，如有接台手术，先脱手术衣，后脱手套。由护士解开腰带后将手术衣自背部向前反折脱掉，小心使手套的腕口随之翻转于手上。先用右手将左手套扯至左手掌指部，再以左手指扯去右手手套，最后用右手指在左手掌部推下左手手套。全过程防止手部皮肤接触到手套的外面。脱下的手套如未破，则不必重新刷手，只需要手臂浸泡酒精或苯扎溴铵溶液 5分钟，再穿无菌手术衣和戴手套。如前一次手术为

12、污染手术，不管手套是否已破，则接台手术要重新洗手。六、吸六、吸 氧氧 术术【目的】纠正各种原因造成的缺氧状态，提高动脉血氧分压和动脉血氧饱和度，增加动脉血氧含量，促进组织的新陈代谢，维持机体生命活动。 【适应证】1.呼吸系统 肺源性心脏病、哮喘、重症肺炎、肺水肿、气胸等。2.心血管系统 心源性休克、心力衰竭、心肌梗死、严重心律失常等。3.中枢神经系统，颅脑外伤、各种原因引起的昏迷等。4.其他 严重的贫血、出血性休克、一氧化碳中毒、麻醉药物及氰化物中毒、大手术后、产程过长等。【物品准备】中心供氧氧气装置、一次性吸氧管、蒸馏水、治疗碗内盛温开水、棉签、弯盘、手电筒、用氧记录单、笔。【操作步骤】操作

13、者洗手，将所用物品携至床旁，核对病人，向病人解释操作目的，取得病人同意，戴口罩，协助病人取舒适卧位。用手电筒检查病人鼻腔，用湿棉签清洁两侧鼻孔，安装氧气表并检查是否漏气，连接吸氧管，调节氧流量，润滑吸氧管并检查是否通畅，将吸氧管轻轻插入两侧鼻孔内并妥善固定。记录给氧时间、氧流量，并向病人及家属交待注意事项。清洁病人面部及整理床位。【吸氧方法】1.单侧鼻导管法 连接鼻导管于玻璃接头上，打开流量表开关，调节氧气流量；将鼻导管插人冷开水药杯中，试验导管是否通畅，并润滑鼻导管；断开鼻导管与玻璃接头，测量导管插入长度(约为鼻尖到外耳道口长度的 23)，将鼻导管轻轻插入；用胶布将鼻导管固定于鼻梁和面颊部，

14、连接鼻导管与玻璃接头，观察吸氧情况。2.双侧鼻导管法 用特制双侧鼻导管插入双鼻孔内吸氧的方法。使用时将双侧鼻导管连接橡胶管，调节好氧流量，擦净鼻腔，将导管插入双鼻孔内深约1cm，用松紧带固定。3.鼻塞法 将鼻塞连接橡胶管，调节氧流量，擦净鼻腔，将鼻塞塞于 1 只鼻孔内，鼻塞大小以恰能塞住鼻孔为宜，勿深入鼻腔。4.漏斗法 将漏斗与橡胶管连接，调节氧流量，置漏斗于病人口鼻上方约l3cm 处，固定。5.面鼻法 置氧气面罩于病人口鼻部，松紧带固定，再将氧气接管连接于面罩的氧气进孔上，调节氧流量至 68Lmin。 6.氧气帐法 用特制的氧气帐或透明塑料薄膜制成帐篷，其大小为病床的一半，下面塞于床褥下，将

15、帐幕封严。使用时病人头胸部在帐内，氧气经过湿化瓶由橡胶导管入帐内，氧气流量 1020Lmin，帐内浓度可达6070，每次打开帐幕后，应将氧流速加大至 1214L/min，持续 3 分钟，以恢复帐内原来浓度。7.氧气枕法 氧气枕为一长方形橡胶枕，枕的一角有橡胶管，上有调节夹以调节流量，使用时将枕内灌满氧气，橡胶管接上湿化瓶导管；调节氧流量。【注意事项】1.严格遵守操作规程，注意用氧安全，切实做好“四防” ，即防火、防震，防油、防热。2.患者吸氧过程中，需要调节氧流量时，应当先将患者鼻导管取下，调节好氧流量后，再与患者连接。停止吸氧时，先取下鼻导管，再关流量表。3.吸氧时，注意观察病人脉搏、血压、

16、精神状态等情况有无改善，及时调整用氧浓度。4.湿化瓶每次用后均须清洗、消毒。5.氧气筒内氧气不可用尽，压力表上指针降至 5kgcm2时，即不可再用。6.对未用或已用空的氧气筒应分别放置并挂“满”或“空”的标记，以免急用时搬错而影响抢救工作。七、吸七、吸 痰痰 术术【适应证】吸痰术适用于危重、老年、昏迷及麻醉后病人因咳嗽无力、咳嗽反射迟钝或会厌功能不全，不能自行清除呼吸道分泌物或误吸呕吐物而出现呼吸困难时，在病人窒息的紧急情况下，如溺水、吸人羊水等，更应立即采用吸痰术。【物品准备】治疗盘内准备：治疗碗而且内盛无菌生理盐水、型号适宜的一次性吸痰管数根、棉签、纱布、治疗巾、电动吸引器或中心吸引器、弯

17、盘、手电筒、必要时备压舌板、开口器、舌钳、电插盘等。【操作步骤】1.操作者洗手，将应用物品携至床旁，核对病人，向病人解释操作目的，戴口罩，戴手套。2.协助病人取舒适卧位。检查病人口鼻腔，如有活动性义齿应取下。将患者将头偏向一侧，铺治疗巾。3.接通电源，检查吸引器性能，调节负压(一般成人 40053.3kPa，儿童400kPa)。 连接吸痰管，试吸少量生理盐水检查是否通畅并湿润导管。一手反折吸痰管末端，另一手持吸痰管前端，插入病人口咽部，然后放松导管末端，吸净口腔及咽喉部分泌物。4.再换管，在病人吸气时插入气管深部，左右旋转，向上提拉，吸尽气管内痰液。每次抽吸时间15 秒，一次未吸尽，隔 35

18、分钟再吸。5.在吸痰过程中，要随时观察病人生命体征的改变，注意吸出物的性状、量、颜色等，吸痰完毕，抽吸生理盐水冲洗管道，关吸引器开关。摘手套。拭净病人脸部分泌物，取下治疗巾，协助病人取舒适卧位，询问病人感受。整理床单元。【注意事项】1.严格执行无菌操作。2.吸痰动作要轻柔，以防止损伤黏膜。3.痰液黏稠时，可配合扣背、蒸汽吸人、雾化吸人等方法使痰液稀释；吸痰中患者如发生紫绀、心率下降等缺氧症状时，应当立即停止吸痰，待症状缓解后再吸。4.小儿吸痰时，吸痰管应细些，吸力要小些。5.贮液瓶内液体不得超过 23 满度，以防损坏机器。八、插八、插 胃胃 管管【目的】1.经胃肠减压管引流出胃肠内容物，腹部手

19、术术前准备。2.对不能经口进食的患者，从胃管灌人流质食物，保证病人摄人足够的营养、水分和药物，以利早日康复。【适应证】1.急性胃扩张。2.上消化道穿孔或胃肠道有梗阻。3.急腹症有明显胀气者或较大的腹部手术前等。4.昏迷病人或不能经口进食者，如口腔疾患、口腔和咽喉手术后的病人。5.不能张口的病人，如破伤风病人。6.早产儿和病情危重的病人以及拒绝进食的病人。【禁忌证】1.鼻咽部有癌肿或急性炎症的患者。2.食管静脉曲张、上消化道出血、心力衰竭和重度高血压患者。3.吞食腐蚀性药物的患者。【物品准备】治疗盘内准备：治疗碗且内盛温开水、一次性胃管、手套、棉签、纱布、治疗巾、20ml 注射器、石蜡油棉球、弯

20、盘、手电筒、别针，必要时备压舌板、听诊器等。【操作步骤】1.操作者洗手，备齐用物，携至病人床旁，核对病人，向病人及其家属解释操作目的及配合方法，戴口罩，戴手套。2.协助病人取半坐卧位，铺治疗巾，置弯盘于口角，检查病人鼻腔，清洁鼻孔。取出胃管，测量胃管插入长度，成人插入长度为 4555cm，测量方法有以下两种：一是从前额发际至胸骨剑突的距离；二是由鼻尖至耳垂再到胸骨剑突的距离。3.用石蜡油棉球滑润胃管前端。沿选定的鼻孔插人胃管，先稍向上而后平行再向后下缓慢轻轻地插入，插入 1416cm(咽喉部)时，嘱病人做吞咽动作，当病人吞咽时顺势将胃管向前推进，直至预定长度。初步固定胃管，检查胃管是否盘曲在口

21、中。4.确定胃管位置，通常有三种方法：一是抽取胃液法，这是确定胃管是否在胃内最可靠的方法，二是听气过水声法，即将听诊器置病人胃区，快速经胃管向胃内注入 10ml 的空气，听到气过水声：三是将胃管末端置于盛水的治疗碗内，无气泡逸出。确认胃管在胃内后，用纱布拭去口角分泌物，撤弯盘，摘手套，用胶布将胃管固定于面颊部。将胃管末端反折，用纱布包好，撤治疗巾，用别针固定于枕旁或病人衣领处。5.协助病人取舒适卧位，询问病人感受。整理病人及用物。【注意事项】 1.插管动作要轻稳，特别是在通过咽喉食管的三个狭窄处时，以避免损伤食管黏膜。操作时强调是“咽”而不是“插” 。 2.在插管过程中病人出现恶心时应暂停片刻

22、，嘱病人做深呼吸，以分散病人的注意力，缓解紧张，减轻胃肌收缩；如出现呛咳、呼吸困难提示导管误人喉内，应立即拔管重插；如果插入不畅时，切忌硬性插入，应检查胃管是否盘在口咽部，可将胃管拔出少许后再插入。 3.昏迷患者插管时，应将患者头向后仰，当胃管插入会厌部时约 15cm，左手托起头部，使下颌靠近胸骨柄，加大咽部通道的弧度，使管端沿后壁滑行，插至所需长度。九、三腔二囊管止血法九、三腔二囊管止血法【适应证】食管、胃底静脉曲张破裂大出血患者局部压迫止血。【禁忌证】严重冠心病、高血压、Jb 功能不全者慎用。【术前准备】1.了解、熟悉病人病情。与病人或家属谈话，做好解释工作，争取清醒病人配合。2.检查有无

23、鼻息肉、鼻甲肥厚和鼻中隔弯曲，选择鼻腔较大侧插管，清除鼻腔内的结痂及分泌物。3.器械准备 三腔二囊管、50ml 注射器、止血钳 3 把、治疗盘、无菌纱布、液体石蜡、0.5kg 重沙袋(或盐水瓶)、血压表、绷带、宽胶布。【操作步骤】 1.操作者戴帽子口罩，戴手套，认真检查双气囊有无漏气和充气后有无偏移，通向双气囊和胃腔的管道是否通畅。远端 45、60、65cm 处管外有记号，标明管外端至贲门、胃、幽门的距离，以判断气囊所在位置。检查合格后抽尽双囊内气体，将三腔管之先端及气囊表面涂以液体石蜡，从病人鼻腔插入，到达咽部时嘱病人吞咽配合，使三腔管顺利进入 65cm 标记处。2.用注射器先注入胃气囊空气

24、 250300ml，使胃气囊充气，即用止血钳将此管腔钳住。 然后将三腔管向外牵引，感觉有中等弹性阻力时，表示胃气囊已压于胃底部，适度拉紧三腔管，系上牵引绳，再以 0.5kg 重沙袋(或盐水瓶)通过滑车固定于床头架上牵引，以达到充分压迫的目的。3.经观察仍未能压迫止血者，再向食管囊内注入空气 100200ml，然后钳住此管腔，以直接压迫食管下段的扩张静脉。4.首次胃囊充气压迫可持续 24 小时，24 小时后必须减压 1530 分钟。减压前先服石蜡油 20ml，10 分钟后，将管向内略送人，使气囊与胃底黏膜分离，然后，去除止血钳，让气囊逐渐缓慢自行放气，抽吸胃管观察是否有活动出血，一旦发现活动出血

25、，立即再行充气压迫。如无活动出血，30 分钟后仍需再度充气压迫 12 小时，再喝石蜡油、放气减压，留管观察 24 小时，如无出血，即可拔管。拔管前必须先喝石蜡油 20ml，以防胃黏膜与气囊粘连，并将气囊内气体抽净，然后才能缓缓拔出。5.食管气囊压迫持续时间以 812 小时为妥，放气 1530 分钟。 6.压迫止血后，应利用胃管抽吸胃内血液，观察有无活动出血，并用冰盐水洗胃，以减少氨的吸收和使血管收缩减少出血。通过胃管可注入止血药、制酸剂等，一般不主张注入药物。【注意事项】 1.操作最好在呕血的间歇进行，向清醒病人说明操作目的，取得病人配合，以免引起胃液返流进入气管引起窒息。2.压迫 24 小时

26、后宜放气减压，以防气囊压迫过久可能引起黏膜糜烂。3.牵引沙袋不宜过重，以防压迫太重，引起黏膜糜烂。4.注意检查气囊是否漏气，以免达不到压迫止血目的。5.加强护理，防止窒息的发生，如充气后病人出现呼吸困难，必须及时放气。6.防止鼻翼压迫性坏死，最好用牵引装置，鼻孔用棉花等柔软东西垫加，以免压迫摩擦。十、导十、导 尿尿 术术【目的】尿潴留尿液引流、留尿细菌培养、准确记录尿量、测量残余尿、膀胱测压或造影，危重病人抢救。【适应证】1.各种下尿路梗阻所致尿潴留。2.危重病人抢救。3.膀胱疾病诊断与治疗。【物品准备】1.无菌导尿包 内有治疗碗 1 个、尿管 2 根、小药杯 1 个(内盛棉球数个)、血管钳

27、2 把、石蜡油棉球 1 个、标本瓶 1 个、洞巾 1 块、纱布数块、20ml 注射器 1 个(内有生理盐水 20ml)。2.外阴初步消毒用物 无菌治疗碗 1 个(内盛消毒液棉球 10 余个、血管钳l 把)、清洁手套 1 只。3.其他 无菌持物钳、无菌手套、消毒溶液(碘伏)、中单、便盆。【操作步骤】女病人导尿术1.操作者洗手，按需将用物准备齐全，携至病人床旁，核对病人，并做好解释，以取得配合。关好门窗，调节室温，防止病人着凉，必要时用屏风遮挡病人。戴帽子、口罩。帮病人脱去对侧裤腿，盖在近侧腿部上方，对侧腿用盖被遮盖，协助病人取屈膝仰卧位，两腿略外展，暴露外阴。将中单置于病人臀下，弯盘置于病人外阴

28、旁。2.清洁外阴 打开外阴消毒包，倒人消毒液(碘伏)，浸湿棉球，将治疗碗置病人会阴处，操作者左手戴手套，右手持血管钳夹取棉球由外向内、自上而下，消毒阴阜，大阴唇，以左手分开大阴唇，同样顺序消毒小阴唇和尿道外口，最后一个棉球从尿道外口消毒至肛门部。3.消毒外阴 打开导尿包，倒人消毒液(碘伏)，戴无菌手套、铺洞巾，使洞巾和无菌导尿包布内层形成一无菌区，检查尿管通畅后润滑前端。左手分开并固定小阴唇，自尿道外口开始由内向外、自上而下依次消毒尿道外口及双侧小阴唇，最后再次消毒尿道口。4.插导尿管 嘱病人张口呼吸，右手用无菌镊子夹住涂以无菌液状石蜡的导尿管端 3u5cm 处缓缓插入尿道，插入尿道 46cm

29、，见尿液流出后，再插入 57cm 左右，根据导尿管上注明的气囊容积向气囊注入等量的生理盐水，轻拉导尿管有阻力感，即证实导尿管已固定于膀胱内。根据导尿的目的导出尿液或于集尿袋连接。5.询问病人感受，协助病人穿好裤子，取舒适卧位，整理用物。操作者洗手，做好记录。男病人导尿术1.清洁外阴 依次消毒阴阜、阴茎、阴囊。然后左手用无菌纱布裹住阴茎将包皮向后推，暴露尿道口。自尿道口向外后旋转擦拭尿道口、龟头及冠状沟数次，每只棉球限用一次。如病人外阴分泌物较多，需协助病人清洗外阴。 2.消毒外阴 戴无菌手套，铺无菌洞巾，将尿道外口露出。操作者用无菌纱布裹住阴茎并提起，使之与腹壁成 60 度角，将包皮向后推，暴

30、露尿道口，依次消毒尿道口、龟头及冠状沟。每个棉球只用一次。3.插导尿管 右手用无菌镊子夹住涂以无菌液状石蜡的导尿管端 35cm处缓缓插入尿道，插人尿道约 1520cm，相当于导尿管的 12 长度，见尿液流出后，再插入 2cm 左右。【注意事项】1.用物必须严格消毒灭菌，并按无菌技术操作原则进行，防止尿路感染。导尿管选择大小应适当。2.导尿过程中，嘱病人勿移动肢体，以保持原有的体位，避免污染无菌区。3.女病人导尿时，操作者要仔细辨认尿道外口的位置。导尿管一旦误人阴道，应立即更换导尿管后再重新插入。4.男性尿道较长，有三个狭窄两个弯曲，因此，插管时动作要轻、稳、准。如在插管过程中受阻，稍停片刻，嘱

31、病人做深呼吸，减轻尿道括约肌的紧张，再缓缓插入导尿管，切忌用力过猛过快而损伤尿道黏膜。 5.若膀胱高度膨胀，第一次放尿不应超过 1000ml，以免导致虚脱和血尿。6.留置导尿术常选择双腔气囊导尿管，根据气囊尿管的特殊结构，一般将尿管插入膀胱见尿后需再插入 6cm 以上，注入无菌生理盐水 510ml，并下拉尿管至有轻微阻力感即可，避免对尿道的损伤。留置导尿如超过 34 周以上，为保持膀胱容量，应采用间断引流的方法，可将引流橡皮管夹住，每34h 开放 1 次。7.留置导尿管时，应每天消毒尿道外口，引流袋每天更换 1 次，导尿管57 天更换 1 次，留置导尿应接冲洗装置，以免置留过久而有尿盐沉积堵塞

32、或发生感染。 十一、动、静脉穿刺术十一、动、静脉穿刺术动脉穿刺技术【适应证】1.严重休克需急救的病人，经静脉快速输血后情况未见改善，须经动脉提高冠状动脉灌注量及增加有效血容量。 2.麻醉或手术期以及危重病人持续监测动脉血压。3.施行特殊检查或治疗，如血气分析，选择性血管造影和治疗，心导管置入，血液透析治疗等。【禁忌证】 1.慢性严重心、肺或肾脏疾病、晚期肿瘤。2.周围皮肤炎症或动脉痉挛以及血栓形成。3.有出血倾向者。【术前准备】1.了解、熟悉病人病情。与病人或家属谈话，做好解释工作，争取清醒病人配合。2.如果部位需要，可先行局部备皮。3.器械准备 清洁盘，小切开包，穿刺针、导引导丝及动脉留置导

33、管；04枸橼酸钠生理盐水或肝素生理盐水冲洗液，加压装置。【操作步骤】以桡动脉穿刺为例：1.腕下垫纱布卷，背伸位，常规皮肤消毒、铺洞巾。2.术者戴好帽子口罩，立于病人穿刺侧，戴无菌手套，以左手示指和中指在桡侧腕关节上 2cm 动脉搏动明显处固定欲穿刺的动脉。3.右手持注射器(肝素生理盐水冲洗)，在两指间垂直或与动脉走向呈 40 度角刺人。如见鲜红色血液直升人注射器，表示已刺人动脉。4.用左手固定原穿刺针的方向及深度，右手以最大速度注射药液或采血。操作完毕，迅速拔出针头，局部加压不得少于 5 分钟。【注意事项】1.必须严格无菌操作，以防感染；2.如抽出暗黑色血液表示误人静脉，应立即拔出，压迫穿刺点

34、 35 分钟；3.一次穿刺失败，切勿反复穿刺，以防损伤血管；4.穿刺盾妥善压迫止血，防止局部血栓形成；静脉穿刺技术【适应证】 1.需长期输液而外周静脉因硬化、塌陷致穿刺困难者； 2.需行肠道外全静脉营养者；3.危重病人及采血困难病人急症处理；4.中心静脉压测定。【术前准备】1.了解、熟悉病人病情 与病人或家属谈话，做好解释工作，争取清醒病人配合。2.如果部位需要，可先行局部备皮。3.器械准备 清洁盘，穿刺针包。【操作步骤】以股静脉穿刺为例1.病人取平卧位 其穿刺下肢轻微外展外旋，在腹股沟韧带中心的内下方1.53.0cm，股动脉搏动内侧为穿刺点。 2.术者戴好帽子口罩立于病人一侧，消毒局部皮肤，

35、戴无菌手套，铺无菌洞巾。于穿刺点处轻轻压迫皮肤及股静脉并稍加固定。3.右手持注射器向左手示指中指固定的穿刺点刺人，进针方向与穿刺部位的皮肤呈 3045 度角、顺应血流方向或成垂直方向，边进针边抽吸缓缓刺人。4.当穿刺针进入股静脉后，即有静脉血液回流人注射针管内，再进针24mm 即可采血或注射药物。5.若未能抽出血液则先向深部刺人，采用边退针边抽吸至有血液抽吸出为止，或者调整穿刺方向、深度或重新穿刺。6.穿刺完毕，拔出针头并消毒皮肤，盖上无菌小纱布，局部压迫 35 分钟，以防出血，再用胶布固定。【注意事项】1.必须严格无菌操作，以防感染。2 如抽出鲜红色血液表示误人动脉，应立即拔出，压迫穿刺点

36、5 分钟。3.尽量避免反复穿刺，一般穿刺 3 次不成功应停止。4.穿刺后妥善压迫止血，防止局部血栓形成。十二、胸腔穿刺术十二、胸腔穿刺术【适应证】1.诊断 原因未明的胸腔积液，可作诊断性穿刺，作胸水涂片、培养、细胞学和生化学检查以明确病因。 2.治疗 胸腔大量积液、气胸产生压迫症状，可抽液或抽气以减压；急性脓胸或恶性肿瘤侵及胸膜引起积液，可抽液或注入药物。【术前准备】1.了解、熟悉病人病情。2.与病人及家属谈话，交代检查目的、大致过程、可能出现的并发症等，并签字。3.器械准备 胸腔穿刺包、无菌胸腔引流管及引流瓶、皮肤消毒剂、麻醉剂、无菌棉签、手套、洞巾、注射器、纱布以及胶布。4.操作者熟悉操作

37、步骤，戴帽子、口罩。【操作步骤】1.病人取坐位面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂，自然呼吸。卧床者可取半坐位，患侧前臂上举抱于枕部。2.穿刺点可行超声波定位，或选在胸部叩实音最明显部位进行，一般取肩胛下角线或腋后线第 78 肋间；也可选腋中线 67 肋间或腋前线第 5 肋间、为穿刺点。包裹性积液最好结合 X 线或超声定位，以确保穿刺成功。气胸病人选择锁骨中线第二肋间或腋中线第 45 肋间。3.戴无菌手套，常规消毒皮肤，覆盖无菌洞巾。4.选下一肋骨的上缘为穿刺点，用 2利多卡因局部麻醉，先注射皮下出现皮肤橘皮样皮丘改变，然后自皮至胸膜层进行逐次麻醉。5.术者以左手指与中指固定穿刺部位的皮肤

38、，右手将穿刺针在局麻部位缓缓刺人，当针锋抵抗感突然消失时，表明已穿人胸膜腔。助手用止血钳协助固定穿刺针，以防刺人过深损伤肺组织。穿刺针可应用三通穿刺针或较粗的长针后接胶皮管，穿刺前应关闭三通针，先将胶皮管用止血钳夹住，然后进行穿刺。穿人胸膜腔后再转动三通活栓使其与外界相通，或松开胶皮管止血钳，抽取胸腔积液。6.抽液结束后拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，胶布固定。【术后处理】1.术后嘱病人卧位或半卧位休息半小时，测血压并观察病情有无变化。2.根据临床需要填写检验单，分送标本。3.清洁器械及操作场所。4做好穿刺记录。【注意事项】1.胸穿前应向病人说明胸穿的目的，消除顾虑。2.操作过程中应密切观察患者的反

39、应，如出现头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸闷、昏厥等胸膜变态反应等，或者出现连续咳嗽、气短、咳泡沫痰等，应立即停止操作，并皮下注射 0.1肾上腺素 0.30.5m1，并给予其他对症治疗。3.抽液不宜过快、过多。诊断性抽液，50100ml；减压抽液，首先不超过 600ml，以后抽液不超过 1000ml。但脓胸则应尽量抽净。检查瘤细胞时，至少抽取 100ml，并立即送检。4.严格无菌操作，胸穿过程中防止空气进入胸腔，始终保持胸腔负压。5.避免在第 9 肋以下穿刺，以免穿破膈肌。进针部位沿肋骨上缘以免损伤肋间血管。6.恶性胸腔积液，可在胸穿积液后注入化疗药物或硬化药诱发化学性胸膜，促进脏层与壁层胸膜粘

40、连，闭合胸腔。十三、腹腔穿刺术十三、腹腔穿刺术【适应证】1.诊断未明的腹部损伤、腹腔积液，可作诊断性穿刺。2.大量腹腔积液致腹部胀痛或呼吸困难时，可穿刺放液以缓解症状。3.某些疾病如腹腔感染、肿瘤、结核等可以腹腔给药治疗。 【术前准备】 1.了解、熟悉病人病情。2.与病人及家属谈话，交代检查目的、大致过程、可能出现的并发症等，并签字。3.术前嘱患者排尿以防穿刺损伤膀胱。4.器械准备 腹腔穿刺包、消毒剂、麻醉剂、无菌棉签、手套、洞巾、注射器、纱布以及胶布。5.操作者熟悉操作步骤，戴口罩、帽子。【操作步骤】 1.根据病情和需要可取平卧位、半卧位或稍左侧卧位，并尽量使病人舒适，以便能耐受较长手术时间

41、。2.选择适宜的穿刺点 左下腹部脐与髂前上棘连线的中、外 13 交点处，不易损伤腹壁动脉；侧卧位穿刺点在脐水平线与腋前线或腋中线交叉处较为安全，常用于诊断性穿刺；脐与耻骨联合连线的中点上方 1.0cm，稍偏左或偏右 1.015cm 处，无重要器官且易愈合；少数积液或包裹性积液，可在 B 超引导下定位穿刺。3.戴无菌手套，穿刺部位常规消毒及盖洞巾，用 2利多卡因自皮肤至腹膜壁层做局部麻醉。4.术者用左手固定穿刺部皮肤，右手持针经麻醉处垂直刺人腹壁，然后倾斜 456012cm 后再垂直刺于腹膜层，待感针峰抵抗感突然消失时，表示针头已穿过腹膜壁层即可抽取腹水，并将抽出液放人试管中送检。作诊断性穿刺时

42、，可直接用 20ml 或 50ral 注射针及适当针头进行。大量放液时，可用 8 号或 9 号针头，并在针座接橡皮管，再夹输液夹子以调节速度，将腹水引入容器中以备测量和化验检查。主要放液不宜过多过快，肝硬化患者一般次不宜超过3000ml。【术后处理】1.术后嘱病人平卧休息 l2h，避免朝穿刺侧卧位。测血压并观察病情有无变化。2.根据临床需要填写检验单，分送标本。3.清洁器械及操作场所。4.做好穿刺记录。【注意事项】1.术中应随时询问病人有无头晕、恶心、心悸等症状，并密切观察病人呼吸、脉搏及面色等，若有异常应停止操作，并作适当处理。2.放液后应拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，再用胶布固定。大量放液后应

43、束以多头腹带，以防腹压骤降，内脏血管扩张引起休克。3.对大量腹水病人，为防止漏出，可斜行进针，皮下行驶 l2cm 后再进入腹腔。术后嘱病人平卧，并使穿刺孔位于上方以免腹水漏出。若有漏出，可用蝶形胶布或火棉胶粘贴。十四、腰椎穿刺术十四、腰椎穿刺术【适应证】1.腰椎穿刺术常用于检查脑脊液的性质，对诊断脑膜炎、脑炎、脑血管病变、脑瘤等神经 系统疾病有重要意义。2.用于鞘内注射药物。3.测定颅内压力和了解蛛网膜下腔是否阻塞等。【禁忌证】1.可疑颅高压、脑疝。2.可疑颅内占位病变。3.休克等危重病人。4.穿刺部位有炎症。 【术前准备】l.了解病情，作必要的体格检查，如意识状态、生命征等。2.与病人及家属

44、谈话，交代检查目的、检查过程、可能出现的反应及应对措施，并签字。3.器械准备 腰椎穿刺包、脑压表、消毒剂、麻醉剂、无菌棉签、手套、洞巾、注射器、纱布以及胶布。4.操作者熟悉操作步骤，戴口罩、帽子。 【操作步骤】1.体位 病人侧卧位于硬板床上，背部与床面垂直。头向前胸部屈曲，双手抱膝紧贴腹部，使躯干呈弓形。或由助手协助使病人躯干呈弓形。2.确定穿刺点 双侧髂后上棘连线与后正中线交会处为穿刺点。一般取第 34 腰椎棘突间隙。有时可上移或下移一个腰椎间隙。3.戴无菌手套，常规消毒皮肤，盖洞巾，用 2利多卡因自皮肤到椎间韧带作局部麻醉。4.术者左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针，以垂直背部的方向或略向头

45、侧缓慢刺人。成人进针深度约 46cm，儿童则为 24cm。当针头穿过韧带与硬脑膜时，有阻力突然消失的落空感。此时将针芯慢慢抽出，可见脑脊液流出。5.测量脑脊液压力 放液前先接上测压管测量压力。正常侧卧位脑脊液压力为 70 180mmH2O，或 4050 滴分钟。 Queckenstedt 试验：是了解蛛网膜下隙是否阻塞的一个试验乙。方法是在初次测压后，助手先压迫一侧颈静脉约 10 秒，再压迫另一侧，最后双侧同时按压。正常时压迫颈静脉后，脑脊液压力迅速升高一倍左右，解除压迫后 1020 秒，迅速降至原来水平，此为梗阻试验阴性。若施压后压力缓慢上升，去除压力后压力缓慢下降，示有不完全阻塞。颅内压增

46、高者禁做此试验。6.撤去测压管，根据检测要求收集脑脊液送检。7.插入针芯后，拔出穿刺针，盖消毒纱布并用胶布固定。【术后处理】1.术后病人去枕俯卧(若有困难可平卧)46h，以免引起低颅压头痛。测血压并观察病情有无变化。2.根据临床需要填写检验单，分送标本。3.清洁器械及操作场所。4.做好穿刺记录。【注意事项】1.严格掌握禁忌证 疑有颅内压增高且眼底有视盘明显水肿，或有脑疝先兆者；病人处于休克、衰竭或濒危状态；局部皮肤有炎症；颅后窝有占位性病变时，禁忌穿刺。2.穿刺时，病人出现呼吸、脉搏、面色异常时，应立即停止操作，并做相应处理。3.鞘内注药时，应先放出适量脑脊液，然后以等量液体稀释药物后注入。十

47、五、骨髓穿刺术十五、骨髓穿刺术【适应证】1.各种白血病的诊断、治疗效果观察。2.多种血液病的诊断，如缺铁性贫血、巨幼细胞性贫血、血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血、恶性组织细胞病、骨髓增殖性疾病等。【禁忌证】血友病。【术前准备】1.了解、熟悉病人病情。2.与病人及家属谈话，交代检查目的、检查过程及可能发生情况，并签字。3.器械准备 骨髓穿刺包、消毒剂、麻醉剂、无菌棉签、手套、洞巾、注射器、纱布以及胶布。4.操作者熟悉操作步骤，戴口罩、帽子。【操作方法】1.选择穿刺部位 髂前上棘穿刺点：位于髂前上棘后 l2cm 的髂嵴上；髂后上棘穿刺点，位于骶椎两侧，臀部上方突出的部位；胸骨穿刺点：胸骨柄或胸骨体

48、相当于第一、二肋间隙的位置；腰椎棘突穿刺点：位于腰椎棘突突出处。2.体位 胸骨和髂前上棘为穿刺点时，病人取仰卧位；棘突为穿刺点时病人取坐位或侧卧位；髂后上棘为穿刺点时病人取侧卧位。3.术者带无菌手套，常规消毒局部皮肤，盖无菌洞中，用 2利多卡因作局部皮肤、皮下及骨膜麻醉。4.将骨髓穿刺针固定器固定在适当的长度位置上(胸骨穿刺约 1.0cm，髂骨穿刺约 1.5cm)。术后左手拇指和示指固定穿刺部位，右手持针向骨面垂直刺入(胸骨穿刺时，应保持针体与胸骨成 3040 角)。针尖接触骨质后，左右旋转针体，缓慢钻刺，当感到阻力消失、穿刺针在骨内固定时，表示针尖已进入髓腔。5.拔出针芯，放在无菌盘内，接上 10ml 或 20ml 无菌干燥注射器，用适当力量抽吸适量骨髓液送检(首先应抽吸 0.10.2ml 用作制备骨髓涂片，若需作骨髓细菌培养或造血干细胞培养，应在制备骨髓涂片后再抽吸 12ml 骨髓液送检)。6.抽取的骨髓液滴在载玻片上，迅速作有核细胞计数并涂片数张备用。7.若未能抽出骨髓液，应再插入针芯，稍加旋转针体，或再钻人少许或退出少许，拔出针芯，再行抽吸。若仍抽不出骨髓液，则应考虑更换部位穿刺或作骨髓活组织检查术。8.抽吸完毕，插入针芯。左手取无菌纱布置于针孔处，右手将穿刺针一起拔出，随即将纱布盖住针孔，并按压数分钟，再用胶布将纱布加压固定。【术后处理】