工伤表范文样板及其程序.doc

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1、附件 1.工伤认定申请表式样及范本编号：工 伤 认 定 申 请 表申请人（单位）：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：申请人地址：邮政编码：联系电话：填表日期：劳动和社会保障部制 填 表 说 明1. 用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。2. 申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。3. 事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位(或工种)类别。4. 伤害部位一栏填写受伤的具体部位。5. 诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。6. 职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。7.

2、受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。属于下列情况应提供相关的证明材料：(1)因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明；(2)由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明；(3)因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明；发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论；(4)在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在 48 小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死

3、亡证明；(5)属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定，提交有效证明；(6)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交革命伤残军人证及医疗机构对旧伤复发的诊断证明；对因特殊情况，无法提供相关证明材料的，应书面说明情况。8. 受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实。9. 用人单位意见栏，单位应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，法定代表人签字并加盖单位公章。10. 劳动和社会保障行政部门审查资料和受理意见栏应填写补正材料的情况，是否受理的意见。被认定人 姓名性别出生年月日身份证号码工作单位联系电话联系人职业、工种 或

4、工作岗位参加工作 时间申请工伤或视 同工伤事故时间诊断时间伤害部位 或疾病名称接触职业病 危害时间接触职业病 危害岗位职业病名称家庭详细 地 址受伤害经过简述(可附页)：受伤害职工或亲属意见：签字：年 月 日用人单位意见：法定代表人签章单位印章年 月 日劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见：印章年 月 日备注：范本： 编号：工 伤 认 定 申 请 表申请人（单位）：XXXXX 公司（单位盖章）或 XX（个人）受伤害职工：XXX申请人与受伤害职工关系：劳动关系申请人地址：XX 路 XXX 街道 XX 号 XX 楼邮政编码：545XXX联系电话：1234567填表日期：2006 年 X 月 XX

5、 日劳动和社会保障部制 填 表 说 明1. 用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。2. 申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。3. 事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位(或工种)类别。4. 伤害部位一栏填写受伤的具体部位。5. 诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。6. 职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。7. 受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。属于下

6、列情况应提供相关的证明材料：(1)因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明；(2)由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明；(3)因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明；发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论；(4)在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在 48 小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明；(5)属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定，提交有效证明；(6)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的

7、，提交革命伤残军人证及医疗机构对旧伤复发的诊断证明；对因特殊情况，无法提供相关证明材料的，应书面说明情况。8. 受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实。9. 用人单位意见栏，单位应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，法定代表人签字并加盖单位公章。10. 劳动和社会保障行政部门审查资料和受理意见栏应填写补正材料的情况，是否受理的意见。被认定人 姓名XXX性别男出生年月日19XX 年 X 月 XX 日身份证号码45020519XX0XXX1111工作单位XXXXX 公司联系电话1234567联系人XXX职业、工种 或工作岗位XX 工参加工作 时间19XX 年 X

8、 月申请工伤或视 同 工伤申请工伤事故时间200X.X.XX诊断时间200X.X .XX伤害部位 或疾病名称手部接触职业病 危害时间199X.10 月接触职业病 危害岗位炼钢 工职业病名称矽肺家庭详细 地 址XX 路 XXX 街道 XX 号 XX 楼受伤害经过简述(可附页)： 2006 年 12 月 15 日上午 10：20 分左右，XXXXX 公司机制车间员工 XXX，在车间工作台 修理 XX 机时，由于地面有油，不慎滑倒在工作台，肘部受伤，当时送往柳州市 XX 医院治 疗，经医院诊断为：左肘部受伤。受伤害职工或亲属意见：同意申请工伤认定，以上所填内容真实签字：XXX年 月 日用人单位意见：

9、同意申请工伤认定，以上所填内容真实法定代表人签章：XXX单位印章 年 月 日劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见：印章年 月 日备注： 附件 2：行政审批流程图企业职工工伤认定流程图受理： 审批窗口 岗位责任人： 联系方式：2801532 审核及调查核实：审批窗口 岗位责任人： 联系方式：2801532 审批： 审批窗口 岗位责任人： 联系方式：2801532 发放结论： 审批窗口 岗位责任人： 联系方式：2801532职工发生事故伤害或者被诊断、鉴定为职业病之日起申请人向劳动保障行政部门申请工伤认定 申请时效（用人单位 30 天，个人或家属 1 年内）递交申请材料（见附件及填表说明）递交申

10、请材料（见附件及填表说明）资料不齐全的，出 具补正材料通知 单交申请人，退 还申请人，并一次 性告之申请时需提 交的资料整理资料、材料归档审查材料：审查材料：经办人员审查材料是否齐全（3 日内）符合受理条件， 受理通知(下 达受理书面通知)交申请人初审初审：材料合法、齐全的，业务窗口对申 报材料进行审核，签署审核意见。 （4 日内）审核及现场核实审核及现场核实：根据审核需要可以指派至少两 名工作人员到现场对事故伤害进行调查核实。 （60 日）不符合受理条件的，下达书面不 予受理通知书下达工伤认定结论书柳州市劳动和社会保障局行政审批事项法律依据手册审批事项名称：企业职工工伤认定事项类别： 行 政 审 批 文件编号： 编制日期： 2009-3-16