定点医疗处理保险反欺诈专项行动实施计划.doc

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1、定点医院医疗保险反欺诈专项行动实施方案 为进一步整顿和规范医疗保险基金运行秩序，严厉打击骗取医保基金违法违规行为， 切实保障基金安全完整，维护公民合法权益，促进社会诚信和法治建设，根据xx 市集中开展医疗保险反欺诈专项行动方案及相关法律法规，结合 xx实际，制定 本专项行动方案。一、工作目标 通过专项行动，建立部门联动机制，加大医疗保险反欺诈工作力度， 形成高压态势，达到宣传法律法规、强化监督管理、打击和震慑欺诈违法犯罪行为、 促进社会诚信和法治建设的目的。同时，进一步规范定点机构的医疗服务行为及参 保人员的就医配药行为，增强医患双方遵守医保政策的自觉性，健全更加完善的医 保运行和监管体系，打

2、造全方位的阳光监管平台，保障医保基金安全运行。 二、重点任务 （一）全面复查窗口报销的大额票据。对2017 年度以来窗口经办的单次大金额 （1万元及以上）及单人高频次（同一参保人全年报销 4 次及以上）的报销票据作 为重点，进行票据复查，并与就诊医院核实，确保报销票据真实可靠。如发现骗保、 套保行为的向前追溯至所有报销票据。 （二）检查定点医疗机构。检查是否存在留存参保人员医保卡，冒名就诊，串换 药品，挂床住院，分解收费，重复收费或利用医保卡非法谋利等行为。实地抽查面 不低于本县定点医疗机构数量的三分之二。 （三）巡查定点零售药店。重点检查进销存管理以及是否存在日用品、副食品、 保健品等串换行

3、为。实地核查面不低于本县定点零售药店数量的三分之一。 （四）核查部分参保人员。对 2017 年以来门诊特定项目医疗费、住院医疗费由高 到低排名在前的参保人员各取100 名进行重点核查，查询这部分人的病史、病历， 核实其疾病与配药剂量、配药品类的关联度。 （五）核查其他欺诈行为。对用人单位弄虚作假、恶意参保套取医保基金、定点 医疗机构过度医疗或减免费用降低入院标准等其他违规欺诈情况进行核查。 开设举报电话 xx 及邮箱 xx,及时收集整理有关违规违法案件线索。 三、实施步骤 本次专项整治行动从2017 年7 月起至 2017 年 12 月底结束，为期 6 个月。总体分为动员部署、梳理排查、整治处

4、理、规范完善四个阶段。 第一阶段：xx 市集中开展医疗保险反欺诈专项行动方案及相关法律法规，结 合 xx 实际，制定本专项行动方案。一、工作目标 通过专项行动，建立部门联动机制，加大医疗保险反欺诈工作力度， 形成高压态势，达到宣传法律法规、强化监督管理、打击和震慑欺诈违法犯罪行为、 促进社会诚信和法治建设的目的。同时，进一步规范定点机构的医疗服务行为及参保人员的就医配药行为，增强医患双方遵守医保政策的自觉性，健全更加完善的医 保运行和监管体系，打造全方位的阳光监管平台，保障医保基金安全运行。 二、重点任务 （一）全面复查窗口报销的大额票据。对 2017 年度以来窗口经办的单次大金额 （1 万元

5、及以上）及单人高频次（同一参保人全年报销4 次及以上）的报销票据作 为重点，进行票据复查，并与就诊医院核实，确保报销票据真实可靠。如发现骗保、 套保行为的向前追溯至所有报销票据。 （二）检查定点医疗机构。检查是否存在留存参保人员医保卡，冒名就诊，串换 药品，挂床住院，分解收费，重复收费或利用医保卡非法谋利等行为。实地抽查面 不低于本县定点医疗机构数量的三分之二。 （三）巡查定点零售药店。重点检查进销存管理以及是否存在日用品、副食品、 保健品等串换行为。实地核查面不低于本县定点零售药店数量的三分之一。 （四）核查部分参保人员。对 2017年以来门诊特定项目医疗费、住院医疗费由高 到低排名在前的参

6、保人员各取 100 名进行重点核查，查询这部分人的病史、病历， 核实其疾病与配药剂量、配药品类的关联度。 （五）核查其他欺诈行为。对用人单位弄虚作假、恶意参保套取医保基金、定点 医疗机构过度医疗或减免费用降低入院标准等其他违规欺诈情况进行核查。 开设举报电话 xx 及邮箱 xx,及时收集整理有关违规违法案件线索。 三、实施步骤 本次专项整治行动从 2017 年 7 月起至 2017 年 12 月底结束，为期 6 个月。总体分为动员部署、梳理排查、整治处理、规范完善四个阶段。 第一阶段，利用报纸、电视、广播、网络等媒体和发放宣传手册等集中开展医 疗保险反欺诈宣传活动。 第二阶段：梳理排查（7 月

7、中旬至 8 月初）。县医保处对本县职工医保、居民医保以及工伤 保险、生育保险、离休干部医疗统筹、伤残军人医疗统筹等涉及的医疗费用开展内 部排查，对 2017 年度以来窗口经办的大额票据及单人高频次的报销票据，进行票 据复查，并与就诊医院核实。根据日常监管、数据分析和投诉举报等情况，集中检 查、梳理重点，确保不留死角，锁定可疑人员和违规单位。 第三阶段：整治处理（8 月至10 月）。抽调工作人员组成检查组开展突击检查和集中整治， 对集中整治期间的医保违法违规问题发现一起处理一起，对不规范的行为，责令限 期整改；构成案件的一律立案查处；涉嫌违法犯罪的，按规定移送公安机关处理。 县人 社部门做好组织

8、协调工作，对专项行动情况及时汇总、通报。需市外协查的 可疑票据，统一报市医保中心统筹安排。建立典型案例、重大违法违规案件查处进 展情况通报制度，营造宣传舆论攻势氛围，对违法犯罪分子形成震慑。 第四阶段：规范完善（11 月至 12 月）。认真总结专项行动中好的做法、经验，把专项行动 期间形成的有效措施以及经验制度化、常态化，健全和完善医疗保险运行监管长效 机制。结合此次专项行动，深入剖析，抓住医保基金监管中存在的突出问题和薄弱 环节，提出对策措施，健全部门联动机制，进一步完善医保基金监管体制和方法手 段。四、具体要求 （一）加强组织领导。成立县医疗保险反欺诈专项行动领导小组，组长由县人社 局主要

9、负责人担任，副组长由县人社局和县公安局分管负责人担任，成员由县人社 局、县公安局、县卫生局、县财政局、县食品药品监管局、县物价局等部门职能科 室负责人以及县医保处负责人组成。领导小组下设办公室，办公室设在县人社局养 老和医疗保险科，具体负责全县职工医保等反欺诈专项行动。同时，各部门确定一 名联络员及时通报专项行动工作进展、主要成效、重大案件和工作中遇到的突出问 题。 （二）明确职责分工。专项行动领导小组各成员单位要充分履行各自职责，加强 沟通协调，形成工作合力，确保工作实效。人社部门负责专项行动方案组织实施的 牵头协调；负责医疗保险政策及相关法律法规的宣传；负责检查规范定点机构的服 务行为以及

10、参保人员的就医配药行为，对定点单位及参保人员的医保违规行为进行 调查处理；负责异地就医医疗费用核查；负责排摸收集定点单位（参保人员）医疗 保险欺诈案件线索，及时向公安机关移送违法案件。公安部门负责对专项行动中涉 嫌犯罪的案件进行立案侦查和依法查处；与相关部门共同建立重大医保诈骗案件沟 通和信息反馈机制。财政部门负责专项行动的经费保障；负责指导财政医疗票据的 规范使用，对医疗票据的真伪进行鉴定，并对专项行动中发现的财政票据违规行为 进行调查处理。卫生部门负责督促县内医疗机构积极参与专项行动，对专项行动中 发现违规的医疗机构、医务人员进行调查处理。市场监管部门负责流通环节药品和 医疗器械的监督检查

11、，对专项行动中发现违规的定点零售药店进行调查处理。价格 主管部门负责对定点单位医药价格和收费行为等进行监督检查，对专项行动中发现 的价格违法行为进行处罚。 （三）强化氛围营造。充分利用报纸、电视、广播、网络等媒体进行宣传，对典 型案例进行深入剖析和曝光，形成强大的舆论攻势，引导社会各界的广泛关注。对 群众举报反映的问题，要落实责任部门和责任人员，及时进行查处并反馈，确保渠 道畅通，方便监督，使全社会共同关注医保基金监管工作。专项行动结束后认真分 析典型案例、汇总存在的问题和经验做法，为今后医保反欺诈工作积累经验。 专项行动过程中，各部门要严格做到依法办事，不越位、不缺位、不错位，紧紧 抓住影响

12、恶劣、严重扰乱医疗保险秩序的大案要案，确保专项行动取得实效。 定点医院医疗保险反欺诈专项行动实施方案(二)：关于医疗保险欺诈与反欺诈问题的研究报告 关于医疗保险欺诈与反欺诈问题的研 究报告 文/天津市社会保险基金管理中心课题组 内容提要：遏制医疗保险欺诈行为，是防范医疗保险基金风险，保证医保制度健康稳健运行 的重要课题。本文紧密结合管理实践，试图对医保欺诈的行为特征、主要特点进行 深入研究，对其性质进行科学界定，同时从管理层面和社会学角度，对医保欺诈行 为产生的原因进行认真剖析和理性思考，着重就防范和打击医疗机构和参保人的欺 诈行为，从“三改”并举联动推进、健全法制建设、构建社会诚信、规范医保

13、管理和 加强宣传教育等五个方面提出对策建议。 关键词：医疗保险 反欺诈 研究 遏制社会保险欺诈行为是防范社会保险基金风险的重要课 题，尤其是在基本医疗保险领域，基金管理的过程，在一定程度上就是管理者与违 规欺诈者的博弈。本课题研究，试图结合医保基金的管理实践，对医保欺诈行为进 行分析，对医保反欺诈，重点是防范和打击医疗机构和参保人的欺诈行为提出对策 建议。一、医疗保险欺诈行为的基本特征及主要特点 欺诈行为就是诈骗行为，是指以非 法占有为目的，用虚构事实或者隐瞒真相的方法，骗取公私财物的行为。医疗保险 欺诈是指违反医疗保险管理法规和政策，采用虚构保险事故以及其他方法，向医保 基金管理机构骗取医保

14、基金或医保待遇的行为，这一行为，具有两个基本特征：首先，在主观方面表现为直接故意，并且以非法占有医保基金或非法获得医保待 遇为目的。据对天津市医保启动以来发生的 26 件医保违规案例分析，其中绝大部 分案例中的行为人的行为是以欺骗手段获取医保待遇或医保基金，并且在主观上是 故意的，具有诈骗性质，涉及诈骗金额共计 211.79 万元。其中：虚假申报费用骗取医保基金的 12例，涉及金额 107.65 万元。 违规出让医保专用票据，骗取医保基金的 4 例，涉及金额 99 万元。将非医保项 目按医保项目申报，骗取医保基金的 6 例。涉及金额 2.18 万元。采取“挂床”住院 的办法骗取医保基金的 4例

15、，查实 145 人次。冒名顶替就医骗取医保基金的 3 例， 涉及金额0.79 万元。虚开票据骗取医保基金的 1 例，涉及金额0.17 万元。据统计， 天津市医保结算中心2017 年度累计拒付医疗机构不合理住院医疗费 4666.1 万元， 平均拒付率为 4.01，这其中，有一些明显不合理费用的产生是与欺诈行为有关的。其次，实施手段主要是通过虚构事实和隐瞒真相。即故意虚构未曾发生的保险事 故，或者对发生的保险事故编造虚假的原因或者夸大损失程度，以达到骗取医疗保 险基金或医疗保险待遇的目的。重点表现在两个方面：（1）在履行参保缴费义务上虚构事实，隐瞒真相，以骗取医保权益。即用人单位 为了小团体利益，

16、采取出具伪证、编制假的劳动工资报表、财务报表或工资台帐的 办法，少报、瞒报缴费基数、人数，以欺骗社会保险经办机构，达到少缴医疗保险 费，换取享受医疗保险待遇的权利。 （2）在医疗行为上虚构事实，隐瞒真相，以骗取医保基金或医保待遇。主要是参 保人或者医疗机构、医生以故意编造虚假的保险事故，或者隐瞒保险事故真相为主 要手段，欺骗社会保险经办机构，以达到非法占有医保基金或获取医保待遇。 通过对目前发生的欺诈行为分析，具有以下五个特点：一是实施欺诈的行为人较为复杂。受利益驱使，既有参保人，也有医疗机构，还 有用人单位。 在利益趋同的条件下，往往参保人与医疗机构人员共同合谋欺诈，以达到非法获 利的目的。

17、在欺诈过程中，医疗机构工作人员的作用十分明显，即使参保个人想实 施欺诈，往往也要得到医疗机构工作人员的支持、纵容和配合。甚至有的欺诈行为 就是医疗机构有组织、有领导进行的，带有集体欺诈或法人欺诈的性质，如就医资 格作假、病因作假、票据作假、处方作假、医疗明细作假、医疗文书作假、住院床 位作假、医疗证明作假等等，无不与医疗机构的工作人员有关。如某职工医院领导 与医护人员合谋欺诈，手段恶劣，触目惊心，查实涉案金额高达 132.02 万元。 二是欺诈手法繁多。据不完全统计，竟达 28 种之多。其中比较常见的包括：就医资格作假。即冒名顶替，如非参保人员以参保人员名义就医；未过门诊起付 线的参保患者，以

18、已过起付线的参保患者名义就医。参保单位的经办人员利用职务 之便，使用参保人年度内可享受的医疗费用余额冒名看病报销。医务人员在参保患 者不知情的情况下，利用患者身份证、医保证办理虚假住院，并编造医疗费用手续， 向医保机构申报。病因作假。将非医保支付病种（如车祸、工伤、打架斗殴、自杀 等）改按医保支付病种。票据作假。定点医院开阴阳票、大头小尾、虚开票据，甚 至不就医也开票或卖票（将医保票据卖给个体诊所或非定点医院、社区服务站。或 者以承包形式搞“院中院”，将诊室出租给无医保资格人员行医，使用本院医保票据） 。处方作假。将非医保支付的项目如美容、保健、镶牙等换成医保支付的项目，或 以物充药、以药换药

19、。医生将保健品、滋补品、化妆品等其他生活用品开成医保药； 将非医保药开成医保药；将普通门诊药写成门诊特殊病用药，以提高报销比例。医 疗明细作假。多申报就医费用，如做一次 ct申报成两次，用三天药申报成十天，等 等。凭空捏造，未进行的医疗检查项目、未使用的设施却开出检查费、治疗费和使 用费等，进行申报结算。医疗文书作假。为了骗取医疗保险待遇，伪造、编造住院 和门诊病历、各种检查治疗记录、报告单等等。住院床位作假。即挂床住院。办理 住院手续后不实际住院治疗，只在应进行检查治疗时回医院。摞床住院。一张病床 同时收治数名住院病人。证明作假：定点医院向医保部门提供与实际不符的证明材料。参保患者私刻医院药

20、品外购章， 自行到定点药店购药或购其他物品。 三是作案手段隐蔽。医保改革初期，在管理工作没跟上的情况下，医保欺诈行为 较为明目张胆，几年来经过不断加强和规范医保管理，特别是加大对医保违规欺诈 的行政处罚力度，包括取消医保定点资格、暂停医保协议、依法追回非法所得和运 用典型案例进行媒体曝光，开展社会舆论宣传等，欺诈行为有所抑制，但手法在不 断翻新，行为更加隐蔽，依靠医保机构稽核检查已较难发现严重的违规欺诈问题， 有些重点案件的查处主要是通过群众举报的线索进行的，一般情况下，医保管理机 构只有通过暗访的办法才能了解到真实情况，获取到相关证据。 四是甄别困难。主要是由于缺乏行业标准，使医保管理机构在

21、甄别医疗机构、医 生和参保人员是否有欺诈行为时，有时难以判定，如卫生部门没有制定统一的诊疗规范、出入院标准，使医院和医生即使有故意扩大住院指征，降低住院条件，欺骗 医保机构的问题，也难以按欺诈定论。 五是社会危害性大。由于医疗保险涉及社会方方面面的利益，医保欺诈行为对社 会的影响已不仅局限于医保本身，甚至已影响到人们的思想意识和对医保改革的信 心。首先，严重侵害了公共利益。医疗保险基金是广大参保职工共同缴纳的，用于 保障职工基本医疗的公共基金，是老百姓的保命钱，不择手段骗取医疗保险基金直 接侵害了广大职工群众的利益。其次，违背了社会公平和正义。用人单位和参保人 员按照政策规定缴纳医疗保险费，享

22、受医疗保险待遇，其权利与义务是相对应的， 体现了社会公平。容忍骗保行为的存在，就是对绝大多数参保人员的不公平，社会 也就没有正义可言。再次，破坏了社会诚信原则。市场经济是信用经济，医疗保险 是市场经济的产物，诚实信用是促进公平竞争，建立良好的医疗秩序的基础条件。 以欺骗手段牟取不正当利益，不仅侵害了广大参保人员的利益，而且败坏了社会风 气。总之，医保欺诈行为，不仅造成了基金流失，削弱了医疗保险的保障能力，影 响 了职工的基本医疗，而且造成了社会的不和谐，必然阻碍医疗保险制度的稳健 运行和经济社会持续协调健康发展。 二、产生医保欺诈行为的动因 一是利益驱动。医疗保险涉及参保人、参保单位、医疗机构

23、和社保机构四方利益。 医保欺诈行为之所以屡禁不止，主要原因是受利益驱动的结果。参保单位以牺牲参 保职工利益为代价，希望尽可能地降低经营成本，从而不缴或少缴保险费。参保人 希望获取尽可能多和尽可能好的医疗保障服务，甚至不履行缴费义务也能够得到医 疗保障服务。医疗单位作为医疗服务的提供者，无论是营利性或非营利性医疗机构， 都希望通过提供服务得到更多的经济补偿，“分配与医疗费收入挂钩”、“以药养医” 的机制与现状，使利益最大化成为医院法人和医务人员追求的重要目标。医保机构 作为医疗保障管理者负有管理医保基金的责任，掌握着一定的审核支付医保基金的 权利，受利益的诱惑，个别意志薄弱者以权谋私，也可能成为

24、医保欺诈的帮凶。综 上所述，利益的诱惑，使医保基金成了欺诈者想方设法蚕食的唐僧肉。 二是社会道德缺失。医保欺诈行为的出现，反映出社会道德意识的淡漠与轻视， 有的欺诈者并不认为这是一种违背社会公德的问题，即使明知违法，但法不责众的 心理状态使得人们对此有恃无恐；价值观的颠倒和社会责任感的丧失，使得有的人 把以不正当手段为小团体获取效益或为个人谋得利益，看成是一种能力和本事，不 以为耻，反以为荣。从社会学角度分析，改革的过程是利益调整的过程，面对社会 发展变化，贫富差距的加大和利益上的落差，造成有些人心理失衡。甚至有的人， 对公费医疗、劳保医疗时积累的医药费，一直未能报销；对社会腐败现象，贫富差

25、距不满，将欺诈医保基金作为一种心理宣泄和经济补偿。另外，医疗费用高，令一 些社会弱势群体面临着心理和经济的双重压力，个别人甚至陷入无钱就医、因病致 贫的困境。这些都是产生医保欺诈行为的社会因素。 三是法律制度建设滞后。医疗保险改革步伐较快，但是相应的法律制度尚不健全， 法治的力度也不够。社会保险虽然是强制性保险，但是立法层次低，执法的强制力不够，即使情节与后果严重，构成具有刑事违法性的欺诈行为也未有得到刑法的有 力支持。从刑事处罚方面看，刑法虽然对保险诈骗犯罪作了界定，但没有明确 社会保险诈骗罪，按照我国“罪刑法定”的原则，刑法没有明文规定为犯罪行为的， 不得定罪处刑，因此对打击社会保险诈骗行

26、为并不适用。其他相应法律，如劳动 法对社保欺诈行为的处罚没有涉及，保险法中对保险欺诈行为追究刑事责任 有相应规定，但只能调整商业保险行为。因此，司法机关对采取欺诈手段骗取社会 保险基金的行为的处理处于无法可依，进而无法立案侦察、审理和处罚的状态，以 至于即使骗保行为情节严重，在刑事处罚上也缺乏法律依据。从行政处罚方面看， 国务院颁布的社会保险费征缴暂行条例，对社保欺诈行为如何适用法律也没有 明确的规定。医疗保险制度最高级别的文件是国务院关于建立城镇职工基本医疗 保险制度的决定，天津市医保改革的正式文件是由市政府批转的市劳动保障局制 定的天津市城镇职工基本医疗保险的规定，仅是政策层面的规定，立法

27、的层次 低，法的强制力不够。现行政策对不依法参保缴费、以非法手段骗取社保基金的行 为，对行政处罚手段规定较多，但在实际落实处罚上并不尽如人意。虽然规定了对 情节严重的移交司法部门处理，实际上没有配套法律，不具有可操作性。刑事与行 政处罚上的力度不够，给社会带来负面影响，在客观上，给恶意骗保者提供了“宽 松”的环境，甚至有的行为人存在“我就骗了，能奈我何？”的心理。 四是监督管理不到位。医疗保险基金风险与医保参保人和医疗机构、药店工作人 员的就医行为和医疗、医药服务行为有直接关系，对于任何一个管理如果涉及到社 会几百万就医患者和医疗服务人员，其管理难度可想而知。天津市现有参保人员 274.5 万

28、人，2017 年医保住院就医达 18.5 万人次以上， 门诊就医 46 万人次以上， 有定点医疗机构 477家，医生几万人，而社会保险基金管理机构专事医保管理的人 员仅有百余人，即使加上劳动保障行政管理人员，力量也有限。这几年，医保管理 机构在创新管理、规范医疗行为、改进结算方式、强化审核监督、提高计算机管理 水平方面进行了全面规划和治理，取得了很大的成绩，但是面对如此庞大的管理对 象，如此众多的医疗行为，要管住、管好，其难度可想而知。另外，医保管理机构 对欺诈行为调查取证，需要得到卫生、公安、交管、药监、120急救中心和街道居 委会等有关方面的配合，但是由于没有法定的工作协调机制，调查取证往

29、往得不到 应有的支持。 五是政策设计缺陷。客观分析，医保欺诈和违规行为的大量出现，主要是人们趋 利心理作祟，但是也与政策制度设计有关，主要是由于一些政策规定不够完善，客 观上不利于抑制人们的私欲膨胀。如目前医保政策没能很好地体现义务与权利的对 应，由于参保人缴费基数不同，缴费比例相同，所交保险费不同，但是享受的待遇 标准是一样的，使一些用人单位和个人故意瞒报缴费基数，想办法少缴费；门特病 准入标准不够严，按规定只要凭任何一个二级以上定点医院或具有专科特色的一级 定点医院进行诊断，由副主任医师以上资格的医生开具诊断证明就可办理，对应建 立复查制度和退出门特病管理的条件没做规定，为欺诈者作假埋下隐

30、患；现行制度 实行退休人员与在职人员缴费挂钩，使一些用人单位不择手段，通过企业人员调整， 改变企业在职缴费人员与退休人员的数量，用较少的人员缴费，换取退休人员能够 享受医保待遇；现行政策对违规欺诈行为在行政处罚上力度不够，刑法处罚上又没有对医保诈骗罪做明确规定，使违规欺诈者的违规成本很低，不足以起到震慑违规 欺诈行为的作用。 三、解决医保欺诈问题的对策意见 鉴于医保管理的复杂性和欺诈形式的多样性， 加强医保管理，遏制医保欺诈行为必须标本兼治，打防并举，综合治理。既要对深 层问题从深化改革上找出路，又要从实际出发，研究当前医保欺诈的防范办法；既 要从司法介入上有所突破，坚决查处大要案，又要从制度

31、建设入手，寻求建立有效 的管理机制；既要依靠医保机构自身力量加强监管，又要注重调动和发挥医疗机构 和参保患者的积极性。总之，对涉及医疗机构和参保人的医保欺诈行为，要采取行 政的、法律的、科技的、教育的等多种手段进行综合治理。 一要坚持“三改“并举，联动推进。要解决体制上的问题。当前医疗保险进展较快， 但是医疗体制改革与医药流通领域改革的步伐相对滞后，国家对医疗机构投入不足， 补偿机制不完善，面对逐步市 一要坚持“三改”并举，联动推进。要解决体制上的 问题。当前医疗保险进展较快，但是医疗体制改革与医药流通领域改革的步伐相对 滞后，国家对医疗机构投入不足，补偿机制不完善，面对逐步市场化的医疗市场，

32、 使医院在依法行医，自觉控制医疗费用与追求生存和发展两者之间陷入两难选择。 医院作为提供医疗服务的主体，也是控制费用，解决欺诈行为的主体。（1）要在维护医保改革大局，加强领导和思想教育的前提下，通过改革合理调整 利益机制和必要的行政手段，协调好医疗机构、药店与医保机构三方的利益关系， 兼顾公平与效益，使医疗机构和药店主动参与医保改革，端正医疗行为和经营行为。（2）要通过医保政策调节，合理分配医疗保险市场，使不同等级的医院能够在为 患者提供良好服务 的前提下，在经济利益上得到相对合理的补偿。（3）通过管理，引进竞争机制，实行医疗保险市场准入制度和定点医疗机构服务 招标制度，对未达到医保管理要求和

33、条件的医疗机构，不给予定点医疗机构资格。（4）试办由医保管理机构管理的社会保险医疗机构，不以营利为目的，专门为医 保患者提供服务。 二要提高立法层次，加大处罚力度。尽快制定颁布社会保险法；修改刑法 ，增加“社会保险诈骗罪”的罪名，规定定罪量刑依据。还可参照刑法和保险 法的定罪量刑的规定，通过最高人民法院，结合典型案件的判例，对社保欺诈行 为的刑事处罚作出司法解释，以加大司法机关介【定点医院医疗保险反欺诈专项行 动实施方案】 入打击医保欺诈行为的力度。如果上述条件不成熟，建议地方加强 行政处罚立法，制定社会保险反欺诈处罚办法，对医保欺诈行为调查办法、处罚标 准以及“骗保”人违法取得的利益如何承担

34、经济责任等等作出明确的可操作的规定。 对医保管理机构难以调查取证的案件，建立公安部门介入的工作衔接机制和相关职 能部门协调配合工作的机制。同时，对政策制度设计不完善、不合理的问题进行修 改与调整，使政策和制度导向有利于避免或减少欺诈行为的发生。 三要建立社会保险诚信体系。诚实信用原则是保证社会保险良性发展的重要基础 和维护公平正义，构筑和谐社会的重要条件。要以规范医疗行为和加强基金支付管 理为重点，以实现医保管理机构与医院信息联网为技术支撑，以形成定点医疗机构 竞争机制为目标，建立定点医院、医生诚信评估体系。 （1）评价内容包括：刑法虽然对保险诈骗犯罪作了界定，但没有明确社会保险 诈骗罪，按照

35、我国“罪刑法定”的原则，刑法没有明文规定为犯罪行为的，不得定罪 处刑，因此对打击社会保险诈骗行为并不适用。其他相应法律，如劳动法对社 保欺诈行为的处罚没有涉及，保险法中对保险欺诈行为追究刑事责任有相应规 定，但只能调整商业保险行为。因此，司法机关对采取欺诈手段骗取社会保险基金 的行为的处理处于无法可依，进而无法立案侦察、审理和处罚的状态，以至于即使 骗保行为情节严重，在刑事处罚上也缺乏法律依据。从行政处罚方面看，国务院颁 布的社会保险费征缴暂行条例，对社保欺诈行为如何适用法律也没有明确的规 定。医疗保险制度最高级别的文件是国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度 的决定，天津市医保改革的正式文件

36、是由市政府批转的市劳动保障局制定的天 津市城镇职工基本医疗保险的规定，仅是政策层面的规定，立法的层次低，法的 强制力不够。现行政策对不依法参保缴费、以非法手段骗取社保基金的行为，对行 政处罚手段规定较多，但在实际落实处罚上并不尽如人意。虽然规定了对情节严重 的移交司法部门处理，实际上没有配套法律，不具有可操作性。刑事与行政处罚上 的力度不够，给社会带来负面影响，在客观上，给恶意骗保者提供了“宽松”的环境， 甚至有的行为人存在“我就骗了，能奈我何？”的心理。 四是监督管理不到位。医疗保险基金风险与医保参保人和医疗机构、药店工作人 员的就医行为和医疗、医药服务行为有直接关系，对于任何一个管理如果涉

37、及到社 会几百万就医患者和医疗服务人员，其管理难度可想而知。天津市现有参保人员 274.5 万人，2017 年医保住院就医达 18.5 万人次以上， 门诊就医 46 万人次以上， 有定点医疗机构 477 家，医生几万人，而社会保险基金管理机构专事医保管理的人 员仅有百余人，即使加上劳动保障行政管理人员，力量也有限。这几年，医保管理 机构在创新管理、规范医疗行为、改进结算方式、强化审核监督、提高计算机管理 水平方面进行了全面规划和治理，取得了很大的成绩，但是面对如此庞大的管理对 象，如此众多的医疗行为，要管住、管好，其难度可想而知。另外，医保管理机构 对欺诈行为调查取证，需要得到卫生、公安、交管

38、、药监、120 急救中心和街道居 委会等有关方面的配合，但是由于没有法定的工作协调机制，调查取证往往得不到 应有的支持。 五是政策设计缺陷。客观分析，医保欺诈和违规行为的大量出现，主要是人们趋 利心理作祟，但是也与政策制度设计有关，主要是由于一些政策规定不够完善，客 观上不利于抑制人们的私欲膨胀。如目前医保政策没能很好地体现义务与权利的对 应，由于参保人缴费基数不同，缴费比例相同，所交保险费不同，但是享受的待遇 标准是一样的，使一些用人单位和个人故意瞒报缴费基数，想办法少缴费；门特病 准入标准不够严，按规定只要凭任何一个二级以上定点医院或具有专科特色的一级 定点医院进行诊断，由副主任医师以上资

39、格的医生开具诊断证明就可办理，对应建 立复查制度和退出门特病管理的条件没做规定，为欺诈者作假埋下隐患；现行制度 实行退休人员与在职人员缴费挂钩，使一些用人单位不择手段，通过企业人员调整， 改变企业在职缴费人员与退休人员的数量，用较少的人员缴费，换取退休人员能够 享受医保待遇；现行政策对违规欺诈行为在行政处罚上力度不够，刑法处罚上又没有对医保诈骗罪做明确规定，使违规欺诈者的违规成本很低，不足以起到震慑违规 欺诈行为的作用。 三、解决医保欺诈问题的对策意见 鉴于医保管理的复杂性和欺诈形式的多样性， 加强医保管理，遏制医保欺诈行为必须标本兼治，打防并举，综合治理。既要对深 层问题从深化改革上找出路，

40、又要从实际出发，研究当前医保欺诈的防范办法；既 要从司法介入上有所突破，坚决查处大要案，又要从制度建设入手，寻求建立有效 的管理机制；既要依靠医保机构自身力量加强监管，又要注重调动和发挥医疗机构 和参保患者的积极性。总之，对涉及医疗机构和参保人的医保欺诈行为，要采取行 政的、法律的、科技的、教育的等多种手段进行综合治理。 一要坚持“三改“并举，联动推进。要解决体制上的问题。当前医疗保险进展较快， 但是医疗体制改革与医药流通领域改革的步伐相对滞后，国家对医疗机构投入不足， 补偿机制不完善，面对逐步市 一要坚持“三改”并举，联动推进。要解决体制上的 问题。当前医疗保险进展较快，但是医疗体制改革与医

41、药流通领域改革的步伐相对 滞后，国家对医疗机构投入不足，补偿机制不完善，面对逐步市场化的医疗市场， 使医院在依法行医，自觉控制医疗费用与追求生存和发展两者之间陷入两难选择。 医院作为提供医疗服务的主体，也是控制费用，解决欺诈行为的主体。（1）要在维护医保改革大局，加强领导和思想教育的前提下，通过改革合理调整 利益机制和必要的行政手段，协调好医疗机构、药店与医保机构三方的利益关系， 兼顾公平与效益，使医疗机构和药店主动参与医保改革，端正医疗行为和经营行为。（2）要通过医保政策调节，合理分配医疗保险市场，使不同等级的医院能够在为 患者提供良好服务 的前提下，在经济利益上得到相对合理的补偿。（3）通

42、过管理，引进竞争机制，实行医疗保险市场准入制度和定点医疗机构服务 招标制度，对未达到医保管理要求和条件的医疗机构，不给予定点医疗机构资格。（4）试办由医保管理机构管理的社会保险医疗机构，不以营利为目的，专门为医 保患者提供服务。 二要提高立法层次，加大处罚力度。尽快制定颁布社会保险法；修改刑法 ，增加“社会保险诈骗罪”的罪名，规定定罪量刑依据。还可参照刑法和保险 法的定罪量刑的规定，通过最高人民法院，结合典型案件的判例，对社保欺诈行 为的刑事处罚作出司法解释，以加大司法机关介【定点医院医疗保险反欺诈专项行 动实施方案】 入打击医保欺诈行为的力度。如果上述条件不成熟，建议地方加强 行政处罚立法，

43、制定社会保险反欺诈处罚办法，对医保欺诈行为调查办法、处罚标 准以及“骗保”人违法取得的利益如何承担经济责任等等作出明确的可操作的规定。 对医保管理机构难以调查取证的案件，建立公安部门介入的工作衔接机制和相关职 能部门协调配合工作的机制。同时，对政策制度设计不完善、不合理的问题进行修 改与调整，使政策和制度导向有利于避免或减少欺诈行为的发生。 三要建立社会保险诚信体系。诚实信用原则是保证社会保险良性发展的重要基础 和维护公平正义，构筑和谐社会的重要条件。要以规范医疗行为和加强基金支付管 理为重点，以实现医保管理机构与医院信息联网为技术支撑，以形成定点医疗机构 竞争机制为目标，建立定点医院、医生诚

44、信评估体系。 （1）评价内容包括，建立处方管理制度，规范医生行医和参保人员就医行为， 实行就医实名制。（6）针对出现违规问题较多的状况，全面清理整顿和规范管理社区医疗服务站点。五要深入开展宣传教育。要广泛宣传医疗保险改革的重要意义，明确医保改革与 医疗机构、医生和参保患者的关系，从维护医保秩序和医保基金安全，就是维护大 家的共同利益的高度，从改革发展大局上，认清自身在执行医保规定，规范医疗和 就医行为中的社会责任，提高依规守法的自觉性。要进一步宣传普及医保政策和就 医诊疗的相关规定，医疗机构要加强对医护人员的教育培训，宣传和社会保障部门 要加强对职工群众的医保政策和经办知识的宣传，指导医生和参

45、保患者依法行使医 疗保险权利与义务。要充分利用正反两方面典型，加强舆论宣传，弘扬遵纪守法的 社会公德和良好风尚，鞭挞违规欺诈行为，为净化医保环境，更有效地进行医保反 欺诈，创造良好的外部环境。 （本课题组成员：徐远明 赵学军 武金樑 王斌 ） 定点医院医疗保险反欺诈专项行动实施方案(三)：2017 医疗保险反欺诈专项行动方案 为进一步整顿和规范医疗保险基金运行秩序， 严厉打击骗取医保基金违法违规行为，切实保障基金安全完整，维护公民合法权益， 促进社会诚信和法治建设，根据xx 市集中开展医疗保险反欺诈专项行动方案 及相关法律法规，结合 xx实际，制定本专项行动方案。一、工作目标 通过专项行动，建

46、立部门联动机制，加大医疗保险反欺诈工作力度， 形成高压态势，达到宣传法律法规、强化监督管理、打击和震慑欺诈违法犯罪行为、 促进社会诚信和法治建设的目的。同时，进一步规范定点机构的医疗服务行为及参 保人员的就医配药行为，增强医患双方遵守医保政策的自觉性，健全更加完善的医 保运行和监管体系，打造全方位的阳光监管平台，保障医保基金安全运行。 二、重点任务 （一）全面复查窗口报销的大额票据。对2017 年度以来窗口经办的单次大金额 （1万元及以上）及单人高频次（同一参保人全年报销 4 次及以上）的报销票据作 为重点，进行票据复查，并与就诊医院核实，确保报销票据真实可靠。如发现骗保、 套保行为的向前追溯

47、至所有报销票据。 （二）检查定点医疗机构。检查是否存在留存参保人员医保卡，冒名就诊，串换 药品，挂床住院，分解收费，重复收费或利用医保卡非法谋利等行为。实地抽查面 不低于本县定点医疗机构数量的三分之二。 （三）巡查定点零售药店。重点检查进销存管理以及是否存在日用品、副食品、 保健品等串换行为。实地核查面不低于本县定点零售药店数量的三分之一。 （四）核查部分参保人员。对 2017 年以来门诊特定项目医疗费、住院医疗费由高 到低排名在前的参保人员各取100 名进行重点核查，查询这部分人的病史、病历， 核实其疾病与配药剂量、配药品类的关联度。 （五）核查其他欺诈行为。对用人单位弄虚作假、恶意参保套取

48、医保基金、定点 医疗机构过度医疗或减免费用降低入院标准等其他违规欺诈情况进行核查。 开设举报电话 xx 及邮箱 xx,及时收集整理有关违规违法案件线索。 三、实施步骤 本次专项整治行动从2017 年7 月起至 2017 年 12 月底结束，为期 6 个月。总体分为动员部署、梳理排查、整治处理、规范完善四个阶段。 第一阶段：xx 市集中开展医疗保险反欺诈专项行动方案及相关法律法规，结 合 xx 实际，制定本专项行动方案。一、工作目标 通过专项行动，建立部门联动机制，加大医疗保险反欺诈工作力度， 形成高压态势，达到宣传法律法规、强化监督管理、打击和震慑欺诈违法犯罪行为、 促进社会诚信和法治建设的目

49、的。同时，进一步规范定点机构的医疗服务行为及参 保人员的就医配药行为，增强医患双方遵守医保政策的自觉性，健全更加完善的医 保运行和监管体系，打造全方位的阳光监管平台，保障医保基金安全运行。 二、重点任务 （一）全面复查窗口报销的大额票据。对 2017 年度以来窗口经办的单次大金额 （1 万元及以上）及单人高频次（同一参保人全年报销4 次及以上）的报销票据作 为重点，进行票据复查，并与就诊医院核实，确保报销票据真实可靠。如发现骗保、 套保行为的向前追溯至所有报销票据。 （二）检查定点医疗机构。检查是否存在留存参保人员医保卡，冒名就诊，串换 药品，挂床住院，分解收费，重复收费或利用医保卡非法谋利等行为。实地抽查面 不低于本县定点医疗机构数量的三分之二。 （三）巡查定点零售药店。重点检查进销存管理以及是否存在日用品、副食品、 保健品等串换行为。实地核查面不低于本县定点零售药店数量的三分之一。 （四）核查部分参保人员。对 2017年以来门诊特定项目医疗费、住院医疗费由高 到低排名在前的参保人员各取 100 名进行重点核查，查询这部分人的病史、病历， 核实其疾病与配药剂量、配药品类的关联度。 （五）核查其他欺诈行为。对用人单位弄虚作假、恶意参保套取医