湖南省小餐饮经营许可现场核查表、许可证申请书、申请表、补办申请表、注销申请表及登记表.docx

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1、湖南省小餐饮经营许可现场核查表、许可证申请书、申请表、补办申请表、注销申请表及登记表附 1 湖南省小餐饮经营许可现场核查表 经营者名称： 核查时间： 年 月 日 项目 编号 核查内容 核查结果 选址 1 选址合理。距离粪坑、污水池、暴露垃圾场（站）、旱厕等污染源 25 米以上。符合 不符合 场所设置、布局 2 地面墙壁平整、干净卫生。符合 不符合3 加工经营场所均应设在室内，厨房内不得设置卫生间。符合 不符合4 厨房与就餐场全部明显区分或隔断 符合 不符合5 冷荤凉菜配制应设置操作专间。制作冷素凉菜（如拍黄瓜、凉拌海带丝等）、水果拼盘、现榨果蔬汁，应设置专用操作场所，有专用的案板、刀和工用具。

2、符合 不符合 合理缺项食品原料清洗水池 6 至少设置 2 个用于食品原料清洗水池或容器，水池或容器以明显标识标明其用途。符合 不符合餐用具清洗消毒保洁 7 设置餐用具清洗消毒专用水池或容器。符合 不符合8 配备消毒柜等消毒设施。符合 不符合9 设置存放消毒后餐用具的保洁设施，标记明显。符合 不符合卫生防护设施 10 拖把、抹布等清洁用具须有专用的清洗设施或容器，其位置不会污染加工制作的食品。符合 不符合11 有相应的通风、防尘、防蝇、防鼠、防虫设施。符合 不符合食品及原料储存 12 配备必要的冰箱等冷藏（冻）设施，原料、半成品和成品能分开存放，并有明显区分标识。符合 不符合 合理缺项13 设置

3、能满意食品原辅材料贮存的货柜或货架。符合 不符合14 运用食品添加剂的，应设置食品添加剂贮存专用存放柜（位）。符合 不符合 合理缺项人员管理 15 接触干脆入口食品从业人员持有有效合格健康证明。符合 不符合专间（经营冷荤凉菜必需设置）16 专间内无明沟，地漏带水封，墙裙应铺设到墙顶。符合 不符合 合理缺项17 专间的门应坚实、不吸水、易清洗。专间的门、窗闭合严密、无变形、无破损。专间的门能自动关闭。专间的窗户为封闭式（用于传递食品的除外）。专间内外运输食品的窗口应专用、可开闭。符合 不符合 合理缺项18 专间应设立独立专用的空调设施、空气消毒设施、工用具清洗消毒设施、冷藏设施，温度不得高于 2

4、5。符合 不符合 合理缺项19 专间入口处设置独立的洗手、消毒、更衣设施。符合 不符合 合理缺项20 废弃物容器盖子为非手动开启式。符合 不符合 合理缺项核查看法经现场核查，核查看法如下：1、核查项目总数项，其中不符合要求的关键项 项，不符合要求的一般项项。2、核查结论： 核查通过 限期整改比照现场核查表不符合项目于 年月日前完成整改，并提出复核申请，逾期未提出复核申请的，重新提交许可申请。 核查不通过比照核查内容和评价标准整改后重新提交许可申请。核查人员签字：年 月日申请人承诺：本单位已知晓核查看法内容，并承诺在未取得小餐饮经营许可证前不从事餐饮经营活动。 申请人签字：年 月 日注：1.核查

5、事项要求在核查结果的内进行勾选，项目中的内容如部分不符合，判定为不符合。2.本表共 20 项，分关键项和一般项，项目前标有的为关键项，共 4 项，其余为一般项。判定原则：关键项不符合数=0，一般项不符合数≤5，则判定为核查通过，否则依据整改难度判定为限期整改或核查不通过。附 2湖南省小餐饮经营许可证申请书申 请 单 位 （ 盖 章 ）：申 请 日 期 ： 年 月日 敬告1申请人在签署文件和填写本申请书前，请仔细阅读中华人民共和国食品平安法、湖南省食品生产加工小作坊小餐饮和食品摊贩管理条例和湖南省小餐饮经营许可和食品摊贩登记管理方法，并确知享有的权利和应担当的义务。2申请人所提交的材料应当

6、真实、合法、有效，符合相关法律、法规规定，并对因提交虚假文件、证件等所引发的一切后果担当相应的法律责任。3提交的申请文件、证件应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与与原件一样，并由申请人或者托付代理人签字（盖章）。4提交的申请文件、证件应当运用 A4 纸。5申请书应当运用碳素笔填写或者打印，但签字必需由本人书写。填写应当字迹工整，空格处以无字填写。 湖南省市场监督管理局制 填报须知 一、经营者名称、统一社会信用代码、法定代表人（负责人）、经营场所按营业执照对应栏目填写。二、经营面积，指与食品加工制作、供应干脆或间接相关的区域的面积，包括食品处理区和就餐等场所的面积。经营面积在五十平

7、方米以上的，不适用本申请书。三、填写业务办理类型、主体类别、经营范围、网络经营，请在内勾选相应的申请项。四、如因内容过多，表内无法填写，可后续页。提交材料书目 新办 1、主体资格证明文件复印件（能实现网上核验的，无需供应复印件）； 2、经营场所设备布局和卫生设施说明（可采纳图片等方式供应）； 3、食品平安的管理制度。变更 1、小餐饮经营许可证原件；2、变更法定代表人（负责人）的，供应变更后的法定代表人（负责人）的身份证明复印件（查验原件）； 3、变更经营场所地址名称的，提交派出所或居委会出具的地址变更证明原件。持续 1、小餐饮经营许可证原件； 2、主体资格证明文件复印件（能实现网上核验的，无需

8、供应复印件）； 其它资料 托付他人办理的，代理人应当提交授权托付书以及托付代理人的身份证明文件。 附 3 湖南省小餐饮经营许可证申请表 经营者 名称统一社会信用代码业务办理 类型 新办持续变更经营者名称 变更法定代表人（负责人）变更经营场所地址名称 变更主体类别变更经营范围变更网络经营 居处 （与经营场所不一样时填写）经营场所 地址经营场所面积m 2法定代表人（负责人）姓名固定电话/手机证件类型证件号码主体类别 餐馆 小吃店 饮品店 其它 经营范围 1、是否含冷素凉菜： 含不含 2、是否含冷荤凉菜： 含不含 3、是否含现榨果蔬汁： 含不含 网络经营 通过网络经营不通过网络经营 流程布局、设施设

9、备等经营条件改变声明 （变更、持续、仅经营主体改变时填写）有（另附改变状况说明材料）无申请人承诺，本申请书所填写内容及所附资料均真实、合法、有效，复印件均与原件一样。如有不实之处，本人（单位）愿负担相应的法律责任，并担当由此产生的一切后果。 申请人签字（盖章）： 托付代理人签字：年 月 日年 月 日附 4湖南省小餐饮经营许可证补办申请表经营者名称许可证编号法定代表人 （负责人）联系电话申请补证 缘由 小餐饮经营许可证遗失 小餐饮经营许可证损坏 提交资料 1、小餐饮经营许可证遗失或损坏的，申请人应当提交书面遗失声明或受损坏的小餐饮经营许可证。2、托付他人办理的，代理人应当提交授权托付书以及托付代

10、理人的身份证明文件。3、核验主体资格证明。 申请人承诺，本申请书所填写内容及所附资料均真实、合法、有效，复印件均与原件一样。如有不实之处，本人（单位）愿负担相应的法律责任，并担当由此产生的一切后果。申请人签字（盖章）：托付代理人签字： 年 月 日年 月 日 附 5小餐饮经营许可证注销申请表 经营者名称许可证编号法定代表人（负责人）联系电话注销缘由申请资料 1、小餐饮经营许可证原件；2、托付他人办理的，代理人应当提交授权托付书以及托付代理人的身份证明文件 。3、 核验主体资格证明。申请人承诺，本申请书所填写内容及所附资料均真实、合法、有效，复印件均与原件一样。如有不实之处，本人（单位）愿负担相应的法律责任，并担当由此产生的一切后果。申请人签字（盖章）：托付代理人签字： 年 月 日年 月 日小餐饮经营许可证注销登记表 经营者名称许可证编号法定代表人（负责人）联系电话注销缘由注销资料 1、 依法注销的，提交相关文件资料。2、 小餐饮不再经营的，提交监管部门现场调查及公示资料（现场检查记录；经营场所的现场照片；网站公示的截图等）。审核看法附 6 小餐饮经营许可证式样说明：小餐饮经营许可证为 A3 纸张规格大小。各地应根据湖南省市场监督管理局供应的电子模板印制。 附 7 食品摊贩登记证式样说明：食品摊贩登记证为 A4 纸张规格大小。各地应根据湖南省市场监督管理局供应的电子模板印制。