《出生医学证明》补发申请表.pdf

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出生医学证明补发申请表 原证编号 申请补发原因 新生儿姓名 新生儿性别 新生儿母亲 姓名 新生儿母亲有效身份证件类型 新生儿母亲有效身份证件号码 办理户口登记情况 已办理户口登记 未办理户口登记 领证人需提供和提交的证明材料 出生医学证明存根粘贴处 1。新生儿父母的书面申请（）2.原签发机构提供的签发记录复印件或出生医学证明存根复印件（）3.新生儿父母有效身份证件原件和复印件（）4.领证人的有效身份证件原件和复印件（）5.新生儿父母户口登记簿原件和复印件 （）6。其他 领证人 姓名 与新生儿关系 有效身份证件类别 有效身份证件号码 以上内容由领证人填写和提交，请核对正确无误后签字确认,并承担相应法律责任。领证人签字:填表日期：年 月 日