放射性药品使用许可申请表.pdf

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1、1/8 放射性药品使用许可申请表 申请单位：（盖章）申请许可证类别：申请日期：国家食品药品监督管理局 2/8 填表需知 1 请用正楷书写或打字填写本表，一式四份。字迹不清，填写项目不全恕不受理。2 申请表内“使用放射性药品科（室）主要情况”栏以科（室）为单位分别填写。如一家医疗机构的使用放射性药品科（室）超过两个时，可以复印（制）此页使用。3 申请表内所填各栏空格如不够时，可另附加。3/8 医疗机构名称：法人代表：地址：使用放药科（室）名称 使用放药类别 科（室）联系 医疗机构自检情况 4/8 使用放射性药物科（科）主要情况（一）使用科（室）名称 使用放药类别 XX 年龄 职务 技术职称 学历

2、学位 全日制教育 毕业院校系及专业 在职教育 XX 年龄 职务 技术职称 学历学位 全日制教育 毕 业院 校系 及专业 在职教育 人员情况 主任医师（人）副主任医师（人）主治医师（人）医师（人）药师（人）技师（人）人员培训情况 科（室）总面积（）制剂配制室面积（）质检室面积（）检验、诊断、病房面积（）5/8 放 射 性 药 品 使 用 情 况 药品名称 使用（配制、研制）方式 药品名称 使用（配制、研制）方式 配 制 设 备 仪 器 质 检 仪 器 6/8 省、自治区、直辖市环境保护部门意见：省、自治区、直辖市卫生行政部门意见：省、自治区、直辖市食品药品监督管理部门意见：许可证编号：核发日期：备注：7/8 使用放射性药物科（科）主要情况（二）使用科（室）名称 使用放药类别 XX 年龄 职务 技术职称 学历学位 全日制教育 毕业院校系及专业 在职教育 XX 年龄 职务 技术职称 学历学位 全日制教育 毕 业院 校系 及专业 在职教育 人员情况 主任医师（人）副主任医师（人）主治医师（人）医师（人）药师（人）技师（人）人员培训情况 科（室）总面积（）制剂配制室面积（）8/8 质检室面积（）检验、诊断、病房面积（）放 射 性 药 品 使 用 情 况 药品名称 使用（配制、研制）方式 药品名称 使用（配制、研制）方式 配 制 设 备 仪 器 质 检 仪 器