循证医学报告.pdf

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1、 word 文档 可自由复制编辑 循证医学报告 外科学 孙树本 学号 一临床病例简述：病史：患者女性，55 岁，因“体检发现右肾多发占位 1 周”入院。1 周前单位体检时 B 超发现“右肾占位，约 4.0*3.5cm”，考虑“右肾错构瘤”，患者无血尿，无发热，无尿频、尿急、尿痛，无腰酸、腰痛。拟“右肾占位收住入院”。体格检查：体温：37.2；脉搏：85 次/分；呼吸：20 次/分；血压：114/72mmHg。一般情况尚好，自动体位。皮肤巩膜无明显黄染，心肺（）。腹部平坦，腹部无明显压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肝区扣痛。双侧下肢无水肿，神经系统体征（）。入院后检查：CT 提示：右肾占位，位于肾

2、脏表面，约 4.0*3.5cm，实质性，周缘伴钙化，增强 CT 后强化不明显。IVP 提示：双肾无明显压迫征象。诊断：慢性胆囊炎，胆囊结石，胆总管结石 收入我院拟进行手术治疗 二提出明确的临床问题 一、肾肿瘤，以往多以疼痛、血尿为首发症状就医。近年来，随着人们对自身健康的关注不断加强，体检发现的肾肿瘤越来越多。临床上 90%以上的肾肿瘤为恶性肿瘤，在 CT、MRI、MRA 上可表现为血流丰富，强化明显。良性多为“错构瘤”即“血管平滑肌脂肪瘤”。B 超对其较为敏感。问题：肾肿瘤，特别是小肾癌，小于或等于 4.0cm，均位于肾脏表面，腹腔镜是否优于开放手术。三收集证据 1.确定关键词：肾细胞癌（r

3、enal cell carcinoma）；内镜（endoscopic）；腹腔镜（laparoscopic）。2.选择数据库，制定检索策略：首先选择 Cochrane搜索共得到结果 11 篇文章，其中Cochrane Reviews一篇，如下 Surgical managment of localised renal cell carcinoma Mike Shelley,David Gillatt,Ghulam Nabi,James MO NDow,Samuel McClinton Year:2007。This version first published online:18 July 20

4、07 in Issue 3,2007.在 PubMed中输入关键词，限定 Humans,Humans,Clinical Trial,English,Chinese，得到结果 17 个，前三篇如下；1:Pathologic upstaging after laparoscopic radical nephrectomy.Goel MC,Mohammadi Y,Sethi AS,Brown JA,Sundaram CP.J Endourol.2008 Oct;22(10):2257-61.2:Robotic assisted laparoscopic partial nephrectomy for

5、 suspected renal cell carcinoma:retrospective review of surgical outcomes of 35 cases.Bhayani SB,Das N.BMC Surg.2008 Sep 24;8:16.word 文档 可自由复制编辑 Robotic assisted laparoscopic partial nephrectomy for suspected renal cell carcinoma:retrospective review of surgical outcomes of 35 cases.Bhayani SB,Das N

6、.Department of Surgery,Division of Urology,Washington University School of Medicine,Saint Louis,MO,USA.bhayaniwustl.edu BACKGROUND:A standard of care for the treatment of small renal masses is partial nephrectomy.The open and laparoscopic approaches have been well described in the literature.Robotic

7、 assistance may augment partial nephrectomy by aiding in dissection and renal reconstruction.In this communication we describe the surgical outcomes of 35 patients undergoing robotic partial nephrectomy.METHODS:Patient records and databases were reviewed for 35 consecutive patients undergoing RPN.Cl

8、inical,pathological,and radiographic data were obtained.The data was deidentified.RESULTS:Thirty five patients successfully underwent RPN.An additional 2 patients were converted to other nephron sparing procedures.Mean tumor size was 2.8 cm,and mean OR time was 142 minutes.Mean warm ischemia time wa

9、s 20 minutes.All margins were negative.There were 4 complications,and no patients required reoperation.CONCLUSION:Robotic partial nephrectomy can produce excellent initial results.Further studies should be performed to compare the outcomes to laparoscopic and open operations.Related Articles Free ar

10、ticle in PMC|at journal site 3:Comparison of percutaneous and surgical approaches to renal tumor ablation:metaanalysis of effectiveness and complication rates.Hui GC,Tuncali K,Tatli S,Morrison PR,Silverman SG.J Vasc Interv Radiol.2008 Sep;19(9):1311-20.Epub 2008 Jul 21.Related Articles 四分析评价相关证据 Coc

11、hrane 图书馆Meta分析文章指出：美国及欧洲几家较大的泌尿外科研究中心近几年的研究资料指出：肾细胞癌（RCC）占肾癌的85%，在美国、（欧洲）苏格兰等地近70年发病率明显上升，男性发病高于女性。RCC是男性恶性肿瘤的第8 位和女性恶性肿瘤的第14位。近年来约50%为体检偶然发现。手术切除是治疗局限性肾癌的首选方法，Robson1969创立的“根治性肾切除术”，是外科治疗局限性肾癌的金标准。然而近年来，随着腹腔镜的开展，对局限性肾癌开展腹腔镜下根治性肾切除（LRN）或腹腔镜下肾部分切除术（LPN）越来越多，发现两者在术后肿瘤学上无明显差异，包括术后复发率、5 年生存率，术后并发症发生率等。

12、近年来有一些微创治疗：比如经皮射频消融等治疗微小肾癌，效果较好，但长期疗效缺乏大样本研究，目前不被公 word 文档 可自由复制编辑 认。腹腔镜手术有损伤小、住院日减少、回复快等优点。在Pubmed上另外一篇文章中，作者总结了35例局限性肾癌病人，均采用腹腔镜下手术，术后再次手术没有，切缘全部阴性，肿瘤直径平均2.8cm。有两例中转。手术时间平均142分钟，与开放手术均没有明显区别，且随着手术熟练程度增加，手术时间会更短。结论是：腹腔镜肾部分切除手术与开放手术效果没有区别。我国最新的泌尿外科指南2007版，对局限性的肾癌的治疗，腹腔镜手术已经被列为首选之一，并指明腹腔镜手术与开放手术在治疗局限

13、性肾癌中没有差别。（后附2007版中国泌尿外科疾病诊疗指南 肾细胞癌诊疗指南部分内容）由于临床诊治指南的制定是一项严密的科学工作，需要参考国内外近10年相关疾病的文献报道，因此需要根据参考文献的级别判断其可参考价值。对参考文献级别的判断标准在不同的研究中有所不同6-8,在我们的文献评判过程中根据以下标准判断具体文献的证据级别：大规模随机对照结果明确的临床研究 小规模随机对照结果明确的临床研究 非随机，有同期对照的临床研究 非随机，有前期对照的临床研究 无对照的临床回顾性研究 通过确定检索手段、关键词以及检索期间后收集指南推荐意见相关的循证医学证据。按照证据级别评价各项研究结果在相关疾病诊断与治

14、疗中的价值，最终明确其对指南的指导意义。在疾病的诊断以及治疗篇中对初始评价手段以及各种治疗手段推荐意见的定义为：1）推荐：已经被临床实践验证，并且得到广泛认可的内容。2）可选择：在部分临床实践中得到了验证。3）不推荐：尚未得到临床验证。中国泌尿外科疾病诊断治疗指南 2007 版 肾细胞癌诊断治疗指南 局限性肾癌的治疗 外科手术是局限性肾癌首选治疗方法。行根治性肾切除术时，不推荐加区域或扩大淋 word 文档 可自由复制编辑 巴结清扫术。根治性肾切除手术 是目前唯一得到公认可能治愈肾癌的方法18-20。经典的根治性肾切除范围包括：肾周筋膜、肾周脂肪、患肾、同侧肾上腺、肾门淋巴结及髂血管分叉以上输

15、尿管。现代观点认为,如临床分期为或期，肿瘤位于肾中、下部分，肿瘤8cm、术前CT 显示肾上腺正常，可以选择保留同侧肾上腺的根治性肾切除术21-23。但此种情况下如手术中发现同侧肾上腺异常，应切除同侧肾上腺24。根治性肾切除术可经开放性手术或腹腔镜手术进行。开放性手术可选择经腹或经腰部入路，没有证据表明哪种手术入路更具优势25。根治性肾切除术的死亡率约为 2%26，局部复发率 1%2%27-29。保留肾单位手术(nephron sparing surgery，NSS)推荐按各种适应证选择实施 NSS，其疗效同根治性肾切除术 30-33。NSS 肾实质切除范围应距肿瘤边缘 0.51.0cm34-3

16、6，不推荐选择肿瘤剜除术治疗散发性肾癌36-38。对肉眼观察切缘有完整正常肾组织包绕的病例，术中不必常规进行切缘组织冷冻病理检查39,40。NSS 可经开放性手术或腹腔镜手术进行。保留肾单位手术后局部复发率 010%，而肿瘤4cm 手术后局部复发率 03%41。需向患者说明术后潜在复发的危险。NSS 的死亡率为 1%2%41。NSS 适应证1，8：肾癌发生于解剖性或功能性的孤立肾，根治性肾切除术将会导致肾功能不全或尿毒症的患者，如先天性孤立肾、对侧肾功能不全或无功能者以及双侧肾癌等。NSS 相对适应证1，8：肾癌对侧肾存在某些良性疾病，如肾结石、慢性肾盂肾炎或其他可能导致肾功能恶化的疾病（如高

17、血压、糖尿病、肾动脉狭窄等）患者。NSS 适应证和相对适应证对肿瘤大小没有具体限定。NSS 可选择适应证：临床分期 T1a期（肿瘤4cm），肿瘤位于肾脏周边，单发的无症状肾癌，对侧肾功能正常者可选择实施 NSS42。腹腔镜手术 手术方式包括腹腔镜根治性肾切除术和腹腔镜肾部分切除术。手术途径分为经腹腔、腹膜后及手助腹腔镜。切除范围及标准同开放性手术。腹腔镜手术适用于肿瘤局限于肾包膜内，无周围组织侵犯以及无淋巴转移及静脉瘤栓的局限性肾癌患者，其疗效与开放性手术相当43，44。但对T3期的肾癌、曾有患肾手术史以及其他非手术适应证的患者应视为腹腔镜手术的禁忌证。腹腔镜手术也有一定的死亡率。微创治疗 射

18、频消融（radio-frequency ablation，RFA）、高强度聚焦超声（high-intensity focused ultrasound，HIFU）、冷冻消融（cryoablation）治疗肾癌处于临床研究阶段，尚无循证医学级证据水平的研究结果，远期疗效尚不能确定，应严格按适应证慎重选择，不推荐作为外科手术治疗的首选治疗方案。如进行此类治疗需向患者说明。word 文档 可自由复制编辑 适应证：不适于开放性外科手术者、需尽可能保留肾单位功能者、有全身麻醉禁忌者、肾功能不全者、有低侵袭治疗要求者。多数研究认为适于4cm位于肾周边的肾癌45，46。肾动脉栓塞 对于不能耐受手术治疗的患者

19、可作为缓解症状的一种姑息性治疗方法。术前肾动脉栓塞可能对减少术中出血、增加根治性手术机会有益，但尚无循证医学级证据水平证明。肾动脉栓塞术可引起穿刺点血肿、栓塞后梗死综合征、急性肺梗死等并发症。不推荐术前常规应用。术后辅助治疗 局限性肾癌手术后尚无标准辅助治疗方案。pT1a肾癌手术治疗 5 年生存率高达 90%以上，不推荐术后选用辅助治疗。pT1bpT2期肾癌手术后 12 年内约有20%30%的患者发生转移47，48。手术后的放、化疗不能降低转移率，不推荐术后常规应用辅助性放、化疗。五运用证据指导临床实践 很显然，Cochrane图书馆的 Meta分析文章、Pubmed上的文献及泌尿外科指南，均

20、是经过严格的筛选，研究证据是相当可靠的，均应属于一级证据。所以：对于局限性肾癌，腹腔镜手术无论是行根治性肾切除或肾部分切除，在肿瘤学上与开放手术都没有区别，并有手术损伤小。术后回复快、住院日短等优点。该病人年龄不大，无伴发疾病，即使术前考虑恶性肿瘤也应选择行“腹腔镜下右肾部分切除术（LPN）”。六小结 通过提出问题、寻找证据、分析讨论，我得到这样的结果：面对局限性肾肿瘤病人，非孤立肾，若考虑良性肿瘤，毫无疑问可以选择开腹或腹腔镜的手术手段解决问题；但肾肿瘤大多术前无法明确性质，故需要循证医学，证据说明腹腔镜手术与开放手术，在术后肿瘤学上并无区别。现不论国外的文献还是国内经过循证医学验证的诊疗指南，都指明腹腔镜手术可作为首选。方案的选择取决于医院的设备、医生的技术掌握程度、病人的意愿等。（在经济情况上按总住院费用来看相差也不大）。至于选择行 LRN 还是 LPN 则需严格按照诊疗指南上的治疗原则来作。