入院病历.pdf

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1、 入 院 病 历 姓名：高五生 出生地：鸟江镇 性别：男 职业：农民 年龄：成年 民族：汉 婚姻：已婚 住址：鸟江镇 电话号码：无 电子邮箱：无 入院时间：2011 年 11 月 13 日 记录时间：2011 年11 月 13 日 病史陈述者：本人 院情况：步行 主诉：头昏头痛伴呕吐乏力 10 天加重 1 天。现病史：患者于 10 天前出现了头昏头痛伴呕吐乏力，加重 1天，来我院住院治疗，起病来神清，呐差。大小便可。既往史：既往有脑动脉硬化病史，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。无输血史，无手术及外伤史。个人史：出生本地，未去过外地，生活起居尚可。无烟酒等不良嗜好。过敏史：自诉无过敏史，否认其他

2、食物过敏史。家族史：否认家族遗传病史。体 格 检 查：T37 度 P82 次/分 R20 次/分 Bp130/90mmHg 发育正常，营养中等，自动体位，神志清楚，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、出血点、瘀斑、蜘蛛痣、皮下结节，周身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官无畸形，眼睑无水肿，巩膜无黄染，结膜无充血、，两侧瞳孔等大正圆，对光反射灵敏，耳鼻未见异常，口唇无发绀，咽部无充血，两侧扁桃体不大，颈两侧对称，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，颈无抵抗，气管居中，甲状腺不大。胸廓无畸形，两侧呼吸动度一致，语颤无增强及减弱，双肺叩清音，肺肝浊音界位于右锁骨中线第 5 肋间，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，心尖搏动不明显，未触及震颤，心界不大，心率 82 次/分，心律整齐，各瓣膜听诊区未听及杂音，腹平坦，未见肠型及蠕动波，腹软，无压痛无反跳痛，肝脾未触及，叩鼓音，肝区无扣击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，肛门、外生殖器未见异常，脊柱、四肢无畸形，双肾无扣击痛，腰背部无压痛，关节无红肿，双下肢可见浮肿，双侧肌张力正常，活动自如，双侧肱二、三头、膝腱反射存，双侧巴氏征、克氏征、布氏征阴性。初步诊断：1、脑动脉硬化 医生：陈波 ，13