《典型事故案例》PPT课件.ppt

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1、烯烃公司典型事故案例烯烃公司典型事故案例典型事故案例目录典型事故案例目录一、烯烃公司气化车间一、烯烃公司气化车间5#气化炉气化炉F-22503煤粉着火未遂事故煤粉着火未遂事故二、烯烃公司二、烯烃公司3.25 气化装置气化装置1#气化炉主烧嘴跳车事故气化炉主烧嘴跳车事故三、烯烃公司丙烯车间三、烯烃公司丙烯车间MTP装置装置T-60351及及D-60940外排废水带油、外排废水带油、COD超标事件超标事件四、烯烃公司四、烯烃公司1#气化炉给料器煤粉泄漏事件气化炉给料器煤粉泄漏事件五、五、2.21烯烃公司丙烯压缩机出口管线氮气窒息事故烯烃公司丙烯压缩机出口管线氮气窒息事故六、烯烃公司六、烯烃公司“5

2、30”事故事故七、烯烃公司七、烯烃公司2#气化炉检修人员气化炉检修人员CO中毒事故中毒事故 八、烯烃公司八、烯烃公司1.18 罐区不合格甲醇外送事故罐区不合格甲醇外送事故 九、烯烃公司丙烯泄漏事故九、烯烃公司丙烯泄漏事故十、烯烃公司甲醇回收塔十、烯烃公司甲醇回收塔T-60351塔底排污超标事故塔底排污超标事故十一、烯烃公司水中心外供除盐水十一、烯烃公司水中心外供除盐水PH超标事故超标事故十二、烯烃公司十二、烯烃公司“6.27”2#空分装置跳车事故空分装置跳车事故十三、烯烃公司丙烯车间十三、烯烃公司丙烯车间MTP装置装置T-60351及及D-60940外排废水带油、外排废水带油、COD超标事件超

3、标事件一、烯烃公司气化车间一、烯烃公司气化车间5#气化炉气化炉F-22503煤粉着火未遂事故煤粉着火未遂事故（一）事故经过（一）事故经过2011年1月2日，烯烃公司气化车间5#气化炉计划检修给料器过滤器，检查F-22503烧结金属及衬板。工艺人员在确认无煤粉后工艺交出，设备人员联系安检公司工作人员进行 F-22503封头拆除，当打开封盖后发现有少量煤粉附着在设备法兰口，由于设备检修任务重，人员少。当天没有完成该设备的检修任务。2011年1月3日凌晨4点50时左右，框架巡检工边听见报警即告知中控询问报警地点，中控告之五号炉框架5楼和11楼CO报警。随即洪上11楼检查，边上五楼检查，发现进料仓过滤

4、器F-22503内有少量煤粉自燃，立即汇报班长任和组长王，然后拿灭火器进行灭火。班长和组长立即赶到一边组织班组成员边、高、院、南、吴、许、洪进行灭火，一边通知车间值班技术员曹和调度。班长安排边与许打开高压氮气三道手动阀，洪与南拉软管接高压氮气管线放空倒淋处，院拉皮管放入过滤器中，班长任通知中控人员孙确认四个锁斗和进料容器完全隔离，打开225XV0932、225XV0933、225FV0905、225FV0906向给料容器输送高压氮气维持惰性环境，王和许接蒸汽通入F-22305进行灭火，拉铁皮盖在F-22305顶部防止火星蔓延。车间值班技术员曹、安全员孙随后赶到现场组织协助班组进行灭火，5点15

5、左右自燃火星基本扑灭。公司领导、调度、安环部、消防队赶到现场后，看事态已控制，公司领导安排车间人员以及安环部和消防人员组织善后工作，班长任安排南、高从伴热倒淋接皮管冲洗周围煤粉防止残余煤粉自燃，安排班组其他成员对2200单元进行彻底检查，6点30分左右善后工作处理完毕，给料器D-22505和过滤器F-22503继续通氮气维持惰性环境，现场派专人监护防止死灰复燃。（二）原因分析（二）原因分析1直接原因直接原因（1）进料容器进入检修人孔打开，过滤器顶盖打开，空气流通形成烟囱效应，导致其中残留的煤粉发生自燃。（2）由于D-22504A下路冲压管线有焊缝，导致大量煤粉泄露至5-11楼管线、设备、仪表阀

6、门等处，由于过滤器顶盖打开，这些残留的煤粉落进过滤器中。（3）工艺交出不严格，交出方案不完善。（4）设备检修不能及时完成，未通知工艺进行监护。2间接原因间接原因（1）班组长责任心不强、遇事不够沉着冷静。（2）工艺人员对粉煤气化工艺煤粉特性风险辨识不足，经验不足。（3）过滤器打开检修以后没有及时清理检修复位。（三）防范和整改措施（三）防范和整改措施1对于停车检修的煤粉管线及设备在维修前的工艺交出进行仔细检查，必须要保证容器中干净无煤粉。2组织车间人员学习事故上报程序、要求每位员工熟知上报程序。3组织员工对本次事故认真学习，吸取教训，防止同类事故的发生。二、烯烃公司二、烯烃公司3.25 气化装置气

7、化装置1#气化炉主烧嘴跳车事故气化炉主烧嘴跳车事故（一）事故经过（一）事故经过2011年3月25日凌晨2时57分，因2#气化炉煤粉管线气密和煤粉标定需要，烯烃公司气化车间工艺操作人员办理了联锁工作票，要求对2#气化炉煤粉管线3个三通阀222XV1145/1245/1345进行强制关闭操作，对煤粉管线进行卸压。仪表车间气化班技术员范错误进入了1#气化炉的SIS程序，强制关闭了1#炉的三通阀221XV1145，触发了气化炉MB_OFF联锁，导致1#气化炉主烧嘴跳车。（二）原因分析（二）原因分析1直接原因直接原因仪表车间气化班技术员范在对2#气化炉煤粉管线三通阀联锁操作时，没有认真核对和确认需要强制

8、关闭的三通阀的仪表位号，误操作强制关闭了1#炉的三通阀221XV1145，触发了气化炉MB_OFF联锁，导致1#气化炉主烧嘴跳车。2间接原因间接原因（1）在操作过程中，仪表车间技术员呼监护不到位，没有及时发现范错误进入了1#气化炉的SIS程序，没有起到监护作用。（2）1#气化炉和2#气化炉的SIS程序在SIS工程师站上同时打开，容易造成进入程序错误。（3）仪表车间范、呼连续19个小时持续工作、配合1#气化炉投料试车和2#气化炉调试，过度疲劳，精力不集中。（4）仪表车间试车人员值班安排不合理，控制系统值班人员为24小时连续工作，人员易疲劳。（5）仪表车间联锁操作监护制度执行不严格。（三）防范和整

9、改措施（三）防范和整改措施1仪表车间将本次事故通报全车间各班组，并组织车间全体员工进行学习，牢固树立“重视一伸手、严防误操作”的工作理念。2仪表车间修订联锁操作和监护的管理制度，细化工作流程和步骤，做到每一步操作，操作人、监护人都能够执行到位，杜绝误操作。3仪表车间气化装置今后运行中，在SIS工程师站只能同时打开一台气化炉的SIS程序，处理完毕仪表问题后，及时关闭程序，避免进入程序错误。4合理安排员工作时间，尽可能避免员工疲劳作战。5为认真吸取教训，按照事故“四不放过”原则，要求当事人写出书面检查，在车间班组现身说法，谈认识，找不足，深刻检讨，以避免类似事故的再次发生。三、烯烃公司丙烯车间三、

10、烯烃公司丙烯车间MTP装置装置T-60351及及D-60940外排废水带油、外排废水带油、COD超标事件超标事件（一）事故经过（一）事故经过2011年8月3日16时10分，烯烃公司丙烯车间工艺二班接调度通知停止D-60940外排废水，并要求质检中心对D-60940废水进行加样分析COD指标、含油量，结果显示T-60351及D-60940外排废水带油、COD超标，随即丙烯车间领导要求班组将P-60940停运并排查现场各排凝点，同时要求班组内操加强对甲醇回收塔的操作，经调整后甲醇回收塔废水指标得以控制。（二）原因分析（二）原因分析1直接原因直接原因（1）换热器E-60567B内漏，为防止污染低压凝

11、液系统，当班人员将设备壳体内的含油凝液排至D-60940。（2）夏季天气气温高空冷器负荷大，激冷水冷后温度偏高。2间接原因间接原因（1）操作人员对排放点监控不利。（2）岗位人员对激冷水温度调整不及时。（3）车间对岗位操作人员操作培训不到位，环保意识淡薄。（三）防范和整改措施（三）防范和整改措施1加强对各有关参数的监控力度，发现异常波动立即处理并汇报车间。2岗位内操应加强责任心，发现问题及时调节处理，不能存在侥幸心理。3对有疑问的样品，要主动询问化验和调度及时对操作调整。四、烯烃公司四、烯烃公司1#气化炉给料器煤粉泄漏事件气化炉给料器煤粉泄漏事件（一）事件经过（一）事件经过2011年9月8日上午

12、9时50分左右，烯烃公司气化车间1#炉操作工张在巡检时发现2200单元4层有煤粉飘落，马上给片区主操李打电话汇报。李用对讲机向组长施汇报。汇报后主操李就开始在五楼和上下两层间检查泄漏部位及原因，两分钟后组长施赶到现场进行检查。由于2200单元粉尘比较多人无法进入只能在门口看，在三楼半听见有喷气的声音，经初步判断泄漏部位是给料容器D-22105上部位置，但不能确定具体位置。施马上通知了控制室，控制室通知车间领导和调度，同时通知现场人员准备好警戒带和空气呼吸器并且停止炉子上所有动火作业，安排人员将炉子无关人员撤离。车间领导到达现场后进一步对漏点部位进行判断。认为漏点就在给料容器，10时10分左右王

13、主任果断下达停炉指令。之后停主烧嘴，进料容器泄压。10时30分左右，给料容器压力泄至0.5Mpa左右时泄漏停止，室内煤粉消散，车间指派赵、胡佩戴空气呼吸器进去检查，二分钟后二人出来汇报：确认泄漏点在放射源顶部。（二）原因分析（二）原因分析 1直接原因直接原因给料器内测量料位的放射源套管法兰泄漏，导致高压煤粉进入射源套管内，从不承压的套管顶部法兰处漏出。2间接原因间接原因（1）对给料容器内的放射源套管法兰的泄漏估计不足，未能辨识出套筒发生煤粉泄漏的风险。（2）放射源及附件的维护不到位，缺少放射源定期检修计划及实施细则。（三）防范和整改措施（三）防范和整改措施1根据泄漏的原因，对1#给料容器放射源

14、套管法兰密封焊。对其他给料容器内的放射源套管，安排进行检查，并对法兰进行密封焊。2定期对车间放射源进行检查。3对介质是煤粉的高压管线、容器的法兰、人孔进行一次彻底的气密检查，防止类似泄漏再次发生。五、烯烃公司五、烯烃公司2011年年1月月26日高空坠落事故日高空坠落事故（一）事故经过（一）事故经过2011年1月26日中午11时10分河南新纪元保温队作业人员高在MA管廊18轴19米处高空作业时未按规范使用五点式双挂钩安全带（移动时将挂钩摘除）发生高空坠落造成人身伤害事故。高空坠落事故发生后丙烯车间工艺监护人张及时发现并立即报告班长马，班长马一边到现场确认一边立即将事故逐级上报，丙烯车间党支部书记

15、程立即联系救护工作并将伤员高送往银川市附属医院救治。（二）原因分析（二）原因分析1直接原因直接原因河南新纪元保温队作业人员高在MA管廊18轴19米处高空作业时未按规范使用五点式双挂钩安全带（移动时将单钩摘除）发生高空坠落造成事故。2间接原因间接原因（1）河南新纪元保温队对作业人员高平时安全教育不到位，自身安全意识淡薄。（2）河南新纪元保温队作业人员高作业时防滑措施不到位。（3）丙烯车间在高空作业前虽然进行了详细口头安全技术交底，但没有除冰作业“一事一方案”相关书面内容，同时也没有对作业人员高不按规范操作的情况进一步采取防滑措施（如：在作业下方张挂安全网或管廊拴挂生命线）。（4）丙烯车间装置管廊

16、无生命线，造成高空作业时安全带挂钩选点困难。（三）防范和整改措施（三）防范和整改措施1在丙烯车间装置管廊各层拉设生命线。2丙烯车间进一步落实各类作业“一事一方案”的方针，加强监督管理，执行到位，规范高空作业，加强高空作业过程的管控。3严格票证办理，车间现场负责人及监护人落实安全措施。4车间必须对作业人员进行详细的安全技术交底，作业人员必须在了解到辩识的作业风险后确认签字，并书面承诺安全防范措施落实到位方可进行作业。5针对本次事故，对全体人员进行教育，增强高空坠落事故的安全防范意识。6高空作业时必须建立通道，正确使用五点式双挂钩安全带。7现场负责人和监护人要严格落实安全措施，监护人对违章作业人员

17、要及时提醒，并制止违章作业。五、五、2.21烯烃公司丙烯压缩机出口管线氮气窒息事故烯烃公司丙烯压缩机出口管线氮气窒息事故（一）事故经过（一）事故经过2011年2月21日下午14时50分在MA管廊顶部，安检公司检修人员梁在未办理有限空间作业票的情况下，私自拆下丙烯压缩机出口管线新切口上包裹的塑料保护膜，探入半身至管内清理焊渣，发生氮气窒息，附近共同作业人员发现后及时将其救下。烯烃公司丙烯车间员工对氮气窒息人员进行了及时有效的人工心肺复苏，并将窒息人员送往灵武市宁东镇医院救治，经过短时吸氧后氮气窒息人员恢复正常。（二）原因分析（二）原因分析1直接原因直接原因安检公司作业人员在未办理有限空间作业票的

18、情况下将身体探入存有氮气的管道内进行清理铁屑是导致事故的直接原因。2间接原因间接原因（1）烯烃公司丙烯车间在装置检修期间安全工艺交出不彻底，方案编制针对性不强。（2）丙烯车间对存有危险介质的管线、设备虽然采取了封口措施，但没有设置明显的警示标志。（3）丙烯车间对不需要氮气保护的管线、设备没有及时用空气置换。（4）丙烯车间对于外来人员作业一定会违章的风险没有辨识到位，消减措施针对性不强，监管不到位。（三）防范和整改措施（三）防范和整改措施1丙烯车间进行全员事故教育学习，进行事故反思，增强氮气窒息事故的安全意识和防范意识。2丙烯车间加强现场监督管理，落实现场监管负责人，规范作业，加强岗位巡检责任制

19、。3丙烯车间严格检修期间阀门、设备管理，加挂禁动牌、危险警示牌。分类标注管线、设备内存在的介质。（如对有氮气等窒息、中毒介质的管线、设备标注清楚，写清危害。）4丙烯车间必须在作业前对作业人员进行详细安全技术交底，告知作业危险。5丙烯车间必须制定作业方案，落实安全措施，作业人员必须学习作业方案清楚作业风险。6丙烯车间加强检修任务书的审批，检修任务书审批后作业前必须进行现场安全条件三级确认。7丙烯车间加强属地管理，严格外来人员的安全培训，使其了解装置存在的危害。8丙烯车间加强安全管理水平，严格考核责任人，强化责任主体。9丙烯车间加强反“三违”力度，狠抓现场管理，及时有效制止违章作业。六、烯烃公司六

20、、烯烃公司“530”事故事故（一）事故经过（一）事故经过2011年5月30日19时，烯烃公司气化车间会议安排，技术员需对辖区内设备进行确认。技术员范得知气化炉破渣机未试、1#和2#气化炉内脚手架已拆除、准备人孔复位的情况后，约20时50分上气化1#框架8楼检查1#、2#气化炉的人孔封闭情况，看到2#气化炉人孔盖正在紧螺栓，1#气化炉人孔小盖已装上，随即范下到7楼。首先对2#破渣机进行了试车，确认运行正常后停2#破渣机，接着检查1#破渣机，确认具备启动条件后，对1#破渣机进行试车，启动1#破渣机（DCS显示开启时间为21时3分）。启动后发现1#破渣机油压高，认为破渣机内有异物，随即停1#破渣机。

21、在此期间，气化四班根据车间安排，中班要完成1#、2#炉点火前的确认工作，接班后班长原安排操作员徐、蒋对1#、2#炉拆脚手架工作进行监护。19时40分左右，徐发现2#炉行灯灯头被拉断，汇报给班长，班长安排徐进行了清理。20时30分左右徐对1#炉炉内进行了查看，发现破渣机上有几根铁丝，然后向班长汇报。班长原安排徐进行清理，并安排蒋到现场监护。徐发现操作员胡也在现场，便请示班长原同意由胡作监护人后，徐和在场检修人员取下了人孔小盖。21时徐在胡的监护下进入1#炉，21时3分徐下至距破渣机2米时，破渣机启动，绳梯被破渣机卷住拉紧，徐立即上爬，并同时大喊:“破渣机转起来了”。当爬至离人孔1米左右时，徐抓住

22、气化炉内扶手，监护人胡从人孔跌落，徐也被胡砸掉至破渣机底部，胡被卡在破渣机中，徐立即向班长汇报该情况。与此同时，范停1#破渣机后上8楼，碰见班组人员蒋，告知1#破渣机需内部检查，然后和蒋一块走向1#气化炉人孔处，发现人孔小盖已经拿掉，人孔处有软梯。蒋探入人孔向内查看，发现炉内有人，范随即进入气化炉内施救，随后相关人员相继到达现场，逐级向上汇报，应急救援人员很快到达现场进行救援，胡于23时50分被救出，经送往医院抢救无效死亡。（二）原因分析（二）原因分析1直接原因直接原因无设备操作权限的气化车间工艺技术员范擅自启动1#气化炉破渣机。2间接原因间接原因（1）气化车间未对1#、2#气化炉工艺交出进行

23、确认，致使1#、2#气化炉破渣机未断电。（2）气化车间四班班长原违章指挥，在没有办理有限空间作业票的情况下，安排胡和没有上岗证的徐进行1#气化炉有限空间作业。（3）徐、胡进行有限空间作业未办理有限空间作业票。徐进入有限空间作业未系挂安全绳和安全带。（4）气化车间先后两次办理了进入1#气化炉的有限空间作业票。一次对“转动设备转动造成伤害”的风险没有辨识出；一次辨识出了“转动设备转动造成伤害”的风险，但防范措施（转动设备断电挂牌）没有落实。造成破渣机未断电。（5）气化车间未对1#气化炉履行检修验收手续。（6）气化车间对本次检修未制定专项停车工艺交出方案，而是沿用2010年4#（3#）气化炉工艺交出

24、方案；也未统一组织进行开车条件确认。（7）车间、相关职能部门管理人员对本次作业没有指导和监控，规章制度执行落实不力，安全生产管理、检修管控、安全监管不到位。（三）防范和整改措施（三）防范和整改措施1在公司内对施工、检修全面进行停工整顿，采取各单位自检和公司检查验收方式，重点开展票证风险辨识、防范措施落实确认，对查出的问题举一反三，按照闭环管理的原则进行彻底整改。2开展全员风险再识别活动。在公司范围内开展风险识别再培训，提高各级人员识别风险的能力，按照岗位作业任务开展风险再识别，对找出的危险、危害因素进行评价，分类制定控制。3进一步规范直接作业环节作业票证管理，带电设备和进入带电设备内的作业，必

25、须进行断电，并上锁挂签；检维修作业必须做到工完料净场地清，由当班班长进行确认签字；对于各类作业方案制定风险确认表下发执行，凡缺少风险确认表的作业方案不予审批、禁止作业。4加强公司规章制度的落实，提高各级人员的执行力，杜绝违章操作。严肃操作纪律，对岗位操作人员违反操作纪律和无操作指令擅自作业的行为，按照三违管理办法有关规定提高一个级别严肃处理。5强化员工的自保、互保意识。制定针对性的培训计划，强化作业人员熟练掌握安全生产知识，培养良好的操作习惯，做好自保、互保工作。6利用事故警示室，在全公司范围内开展事故反思活动，举一反三，使广大员工充分认识事故危害的严重性，从而达到提高员工安全素质，避免重复事

26、故发生。七、烯烃公司七、烯烃公司2#气化炉检修人员气化炉检修人员CO中毒事故中毒事故（一）事故经过（一）事故经过2011年9月27日晚20时左右，烯烃公司气化四班中班操作工蒋于2#炉5F接到检修任务书“252XV5201后球阀前法兰加临时盲板”，现场确认252XV5201关，252XV5201后球阀关。现场向检修人员交出作业内容，并强调拆法兰时缓慢些，脸部侧开法兰面。检修人员登上平台开始作业，检修人员松开1条螺栓时有气漏出，检修人员告知管道有压，蒋上去摸了下法兰，感觉有少量气体沿法兰面溢出，要求检修人员撤离平台，此时检修人员龚以回去拿扳手为由离开现场。蒋再次返回6楼见252XV5202后法兰脱

27、开，于是联系中控要求双开252XV5201、252XV5202（时间大约20时36分），此时少量气体从后脱开的法兰泄出，返回至5楼后确认管道已泄压完毕，此时确认具备安全检修条件，于是告知剩下的一名检修人员李开始作业，并指派郝、刘二人对作业点进行监护，此后，龚返回继续拆螺栓，当松开螺栓10条，将第十一条螺栓拆下时，检修人员龚晕倒，并伴有呕吐现象。随即将龚送往医院治疗。（二）原因分析（二）原因分析1直接原因直接原因阀门内漏，导致有毒气体从阀后松开的法兰处泄漏。2间接原因间接原因（1）工艺交出时，未能确认管内有压，交出不彻底。（2）检修任务书中风险评价人和审核人未能识别出检修时存在中毒的风险。（3）

28、当检修人员发现压力不能泄完并告知后，交出人没能充分重视会产生的中毒风险。（4）新员工对现场不熟，没有辨识出中毒风险。对新员工工艺培训不到位。（三）防范和整改措施（三）防范和整改措施1气化车间加强工艺交出的管理（交出可能存在有毒有害物质的设备、管道时，风险识别由工艺员完成）、完善交出程序、落实作业措施（由具备资质者现场落实）。2气化车间加强安全培训（针对性的短期培训）、强化安全意识和员工的责任心。3在有毒有害介质管道、设备进行打开作业时，作业人必须佩戴防护器材（过滤式防毒面具或空气呼吸器）。4气化车间择机对内漏的阀门进行更换。5工艺人员与安检人员加强横向沟通，必须双方派专人负责交底。八、烯烃公司

29、八、烯烃公司1.18 罐区不合格甲醇外送事故罐区不合格甲醇外送事故（一）事故经过2010年11月3日烯烃公司MTP装置因反应器出口烟道泄漏停工检修，进入系统的甲醇需退料。考虑到MTP退出甲醇再次开车时可回用，决定接临时线将D-95602甲醇转移至罐区甲醇罐TK-97102A，以尽量回收MTP退料甲醇，减少甲醇损失。12月27日，为保证MTP开车条件达到鲁奇专家确认要求，烯烃公司生产技术部要求质检中心出具了TK-97102A甲醇合格的分析单，并将分析单交烯烃公司调度存放。2011年1月18日接煤化工公司调度通知，烯烃公司罐区向大甲醇输送甲醇（自10日后一直未再进行分析）。经过三方检尺完外送前，罐

30、区内操刘电话告诉调度：甲醇厂询问是否有最近的甲醇质量检测分析单调度李答复最近是1月10日做的分析，甲醇是优等品。13时40分罐区开始向大甲醇输送甲醇，19日13时20分停止外送（煤化工调度通知甲醇不合格），共计输送不合格甲醇6911.01吨，造成了44万元的经济损失。（二）原因分析1直接原因11月18日烯烃公司罐区向甲醇厂输送甲醇没有严格执行调度管理规定，对外送物料当天再未做产品质量分析，仅凭之前（1月10日）的分析单就认为外送甲醇应是合格的，结果把不合格甲醇误认为合格甲醇外送。2间接原因（1）车间管理和操作人员明知TK-97102A是废甲醇，存在记录不清，在长达两个月的时间内TK-97102

31、A存有废甲醇未在记录上持续交接，且在外送时未向上级汇报反映实际情况。（2）烯烃公司生产技术部调度管理规定中对外送产品的质量控制不够明确，聚合车间对不合格产品管理未做相关规定和要求。在将MTP退料甲醇与TK-97102A合格甲醇掺混后，生产技术部和聚合车间均未制定相应的处置方案和管理规定，在公司要求将库存甲醇外送时存在调度指挥随意，车间管理和操作人员在甲醇外送时无章可循，不能正确管理和操作。（3）烯烃公司生产技术部要求质检中心对TK-97102A不合格甲醇出具合格分析单（12月27日），是出于烯烃公司整体利益考虑，但却未要求将此分析单与其它真实分析单分开存放，对调度和车间生产人员的分析判断造成干

32、扰。（4）烯烃公司生产技术部领导、调度及聚合车间罐区管理和操作人员质量意识差，对外送甲醇的质量未能进行认真确认，未坚持原则见分析单外付物料。（三）防范和整改措施1烯烃公司生产技术部完善相关管理规定、制度，并加强管理制度的规范执行及考核，杜绝无章可循和违章指挥。2烯烃公司聚合车间制定相应的处置方案和管理规定，严格按规定和方案进行管理和操作，并加强内部考核，杜绝此类错误再次发生。3烯烃公司质量部完善质量管理规定，体现质量管理与生产调度管理的统一性，实现二者的无缝对接。同时加强对质量管理的监督和考核力度，减少此类事故。九、烯烃公司丙烯泄漏事故九、烯烃公司丙烯泄漏事故（一）事故经过（一）事故经过201

33、1年1月25日13时20分左右，烯烃公司丙烯车间三班人员在装置巡检时，发现MA管廊F-60491处有一大块冰掉落，随之听到有异样的声音并看到F60491出口管线发生泄漏。经确认后，发现是因为MA管廊挂冰融化后掉落在F-60491出口采样器引出管线上，砸断采样引出线接口从而造成了管线内的丙烯发生泄漏。班组人员迅速将事故情况报告车间领导和当班调度，并且开始进行工艺处理，展开应急抢险。关闭F-60491进出口阀，从脱丁烷顶部放火炬泄压同时打开脱丙烷塔进料阀。安排外操现场用蒸汽、消防水进行保护，停止所有动火作业，围设安全警戒线，装置人员在南北道路处设车辆拦截线，防止车辆通过造成不良后果。经过公司各方讨

34、论后，操作人员和安检公司两次使用削尖的木棒进行堵漏，于14时40分左右在管线压力下降到5公斤的情况下堵住泄漏点。（二）原因分析（二）原因分析1直接原因直接原因由于MA管廊挂冰严重融化后掉落在F-60491出口采样器引出管线上，砸断了采样引出线从而造成了管线内的丙烯发生泄漏。2间接原因间接原因（1）没有除冰方案，未能意识到冰块对设备造成的损害。（2）取样管为丝扣连接，连接处管壁较薄。（3）工艺流程存在不足，缺少相关切断阀，对事故的处理造成一定困难。（三）防范和整改措施（三）防范和整改措施1车间制订除冰方案，要有一定的安全防范措施，并在方案中要有对设备的安全风险识别。2在大检修中针对装置内其它取样

35、管及工艺流程进行改造。十、烯烃公司甲醇回收塔十、烯烃公司甲醇回收塔T-60351塔底排污超标事故塔底排污超标事故（一）事故经过（一）事故经过2011年1月31日，因烯烃公司丙烯车间之前反应器R-60151C再生无法通过烟道C出口取样器采样分析，因担心甲醇回收塔塔压过高可能会造成甲醇循环在反应器C烟道处发生泄漏所以适当降低了甲醇回收塔塔压，且当日低压蒸汽管网压力不稳，持续偏低，造成甲醇回收塔底温度一直低于正常操作温度，塔底甲醇含量超标，随后万邦达污水处理向调度汇报污水处理厂污水COD严重超标，经分析得出是MTP装置甲醇回收塔T-60351塔底排污COD超标，COD9000ppm。随后丙烯车间立即

36、组织当班人员对甲醇回收塔指标进行控制。事后甲醇回收塔塔底排污恢复正常。（二）原因分析（二）原因分析1.直接原因直接原因（1）甲醇回收塔T-60351由于反应器R-60151C再生过程中无法通过烟道C出口取样器取样分析其中是否含有可燃气体，因担心甲醇回收塔塔压过高可能会造成甲醇循环在反应器C烟道处发生泄漏所以适当降低了甲醇回收塔塔压造成甲醇回收塔T-60351塔底排污超标。（2）事故期间由于整个低压蒸汽管网压力不稳定，导致甲醇回收塔再沸器负荷不够，进而使甲醇回收塔塔底温度低于正常操作温度，造成工艺指标不合格塔底排污超标。2.间接原因间接原因（1）丙烯车间未仔细控制本装置工艺指标造成外排污水COD

37、超标。（2）操作人员对工艺指标把关力度不够，未能及时发现塔底排污异常。（三）防范和整改措施（三）防范和整改措施1.工艺班组人员加强巡检，对装置排污发生异常情况及时发现及时汇报处理，做好交接记录。2.规范操作，严格控制各项工艺指标。3.在全体操作人员中进行事故教育，增强对精馏塔操作及外排污水指标控制的意识和责任心。十一、烯烃公司水中心外供除盐水十一、烯烃公司水中心外供除盐水PH超标事故超标事故（一）事故经过（一）事故经过2011年5月10日17时21分，烯烃公司生产调度接到动力中心报告，锅炉补给水PH值降到6以下，随即通知万邦达水中心领导和烯烃公司相关人员到现场调查处理，经对外供除盐水取样分析，

38、外供除盐水PH测值为3.81，操作人员经排查后确认再生液阀门处于关闭状态。对所有运行混床及除盐水箱取样分析。确认5台凝液混床深度失效，4台原水系统混床失效，随即切除失效设备，并将透平冷凝液改进外供水箱，同时对2#除盐水箱进行排水置换。23：00因工业原水制除盐水系统5台混床中 4台失效而被迫停运2#、6#锅炉，空分2#机组、气化3#炉、变换、低洗、合成、PP装置。并对失效床体进行再生。10日23时外供脱盐水PH值达6.8,11日5时透平凝液切除系统，11日4时系统恢复正常。（二）原因分析（二）原因分析1直接原因直接原因（1）万邦达运行岗位和化验人员责任心不强，业务素质低，在工艺异常情况下，对混

39、床的运行监控严重滞后，在凝液混床失效后，没有及时汇报和采取有效措施，是造成事故的直接原因。（2）5台凝液混床深度失效，4台原水系统混床失效是造成外供除盐水PH值低，部分装置被迫停车的直接原因。（3）两台阴床同时失效，出水PH值达到3.9，使工业原水处理一路的PH值达到5.4，加剧了系统PH值的下降。（4）原设计透平凝液直接进除盐水箱回用，工艺凝液进凝液处理系统处理后回用，由于透平凝液水质严重超标，不能直接回用，且水质波动极大，只能进入凝液处理系统处理。经监测平均水质为电导50s/cm左右，严重超出设计要求的电导10s/cm，在11日取样监测中，氯离子浓度甚至达到10mg/l以上，超出设计值，造

40、成凝液混床频繁失效。烯烃全面开车后，除盐水外供量增加，而透平凝液因超标无法直接回用，给运行效果造成了较大影响。2间接原因间接原因（1）万邦达管理人员及操作运行人员技术水平较低，异常情况下反应滞后，化验、除盐水岗位人员定员偏少。（2）万邦达水务公司管理系统存在脱节现象，没有形成有效的生产管理系统。（3）除盐水装置在线监测仪表投运率低，工程遗留问题较多。（4）万邦达运行管理人员对操作培训不到位，操作工对操作内容不清楚，业务不熟练。（5）万邦达工程人员没有按工程完工的验收标准完成尾项施工。（6）烯烃公司工程管理人员对尾项工程整改不到位，质量把关不严，工程尾项未整改完就投入了生产。（7）烯烃公司对生产

41、运行监管不到位。（三）防范和整改措施（三）防范和整改措施1对凝液回收装置运行参数进行严格控制，化验频次由4小时一次改为2小时一次，重点监控透平凝液、凝液混床的水质。2在中心范围内，组织进行专项强化培训，使管理人员、运行操作人员及化验室人员在短期内技术水平有较大的提高。3尽快完善管理系统，成立万邦达水务公司的生产技术及调度指挥系统，避免生产技术及指挥系统脱节现象发生。4加强对除盐水装置各工段运行参数的监控，对出现的工艺问题能及时发现，及时汇报，及早切除凝液混床。5制定工艺异常情况下的应急处理预案，组织各运行岗位人员学习和演练，提高在异常情况时的应变能力。6与万邦达北京总部进行沟通，要求北京总部必

42、须立刻联系在线仪表厂家人员到现场，解决仪表不能投用的问题，将在线仪表完全、准确的投入运行，指导生产。7与万邦达北京设计院及业主方生产技术部进行协调，对除盐水凝液回收系统进行技术改造。8车间定期组织召开工艺、运行参数分析会，分析参数、指标、运行方式是否合理，以便及时调整。9对2#空分安排停车对凝集器的漏点进行处理，保证合格透平凝液进入除盐水站。10对各装置压缩机透平凝液出口加装就地排放导淋，如发现各压缩机透平凝液不合格可就地排放，不影响整个透平凝液的水质。十二、烯烃公司十二、烯烃公司“6.27”2#空分装置跳车事故空分装置跳车事故（一）事故经过（一）事故经过2011年6月27日16时20分，烯烃

43、公司空分三班中控主操将2#空压机出口流量FIC1294由203000m3/h调节至205000m3/h时，手动输入数值205m3/h后未进行跟踪确认便执行命令，致使2#空压机导叶从68%迅速关小至21%，机组因降负荷过快转速波动引起布朗测试系统动作，造成三组电磁阀XV7925/7926/7927被打开，导致机组跳车，2#空分装置停车。在紧急情况下启动后备系统不及时，造成后续两台气化炉、甲醇合成及聚合等装置大面积停车。（二）事故原因（二）事故原因1直接原因直接原因中控主操在调节2#空压机出口流量FIC1294时，手动输入数值后未进行跟踪确认，使2#空压机导叶从68%迅速关小至21%，机组因降负荷

44、过快，造成2#空分装置停车。2间接原因间接原因中控操作人员在输入阀位控制值时，在没有仔细检查确认输入值的情况，直接按确认键，责任心不强，违反车间规定擅自通过键盘输入控制值。（三）防范和整改措施（三）防范和整改措施1严禁中控操作人员直接输入数值操作。2要求工艺技术员每班至少两次对中控操作人员制度执行情况进行检查。3组织全体人员对空分误操作跳车事故进行深层次学习、反思。4与仪表车间共同商讨对箭头操作的控制量由3500改至1000。5加强班组人员对紧急情况下后备系统启动操作的培训，并组织操作人员进行应急预案演练。十三、烯烃公司丙烯车间十三、烯烃公司丙烯车间MTP装置装置T-60351及及D-6094

45、0外排废水带油、外排废水带油、COD超标事件超标事件（一）事故经过（一）事故经过2011年8月3日16时10分，烯烃公司丙烯车间工艺二班接调度通知停止D-60940外排废水，并要求质检中心对D-60940废水进行加样分析COD指标、含油量，结果显示T-60351及D-60940外排废水带油、COD超标，随即丙烯车间领导要求班组将P-60940停运并排查现场各排凝点，同时要求班组内操加强对甲醇回收塔的操作，经调整后甲醇回收塔废水指标得以控制。（二）原因分析（二）原因分析1直接原因直接原因（1）换热器E-60567B内漏，为防止污染低压凝液系统，当班人员将设备壳体内的含油凝液排至D-60940。（2）夏季天气气温高空冷器负荷大，激冷水冷后温度偏高。2间接原因间接原因（1）操作人员对排放点监控不利。（2）岗位人员对激冷水温度调整不及时。（3）车间对岗位操作人员操作培训不到位，环保意识淡薄。（三）防范和整改措施（三）防范和整改措施1加强对各有关参数的监控力度，发现异常波动立即处理并汇报车间。2岗位内操应加强责任心，发现问题及时调节处理，不能存在侥幸心理。3对有疑问的样品，要主动询问化验和调度及时对操作调整。汇报完毕汇报完毕