规范使用阿司匹林心血管疾病.ppt

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1、规范使用阿司匹林规范使用阿司匹林心血管篇XX医院 XX教授目目 录录心脑血管事件：危及人类健康的首要问题心脑血管事件：危及人类健康的首要问题心脑血管事件：危及人类健康的首要问题心脑血管事件：危及人类健康的首要问题阿司匹林：预防心脑血管事件的基石阿司匹林 vs.其他抗血小板药物阿司匹林在中国的应用不足现状规范使用阿司匹林的若干问题总结心脑血管事件是全球首要死亡原因心脑血管事件是全球首要死亡原因暴力自伤卒卒卒卒中中中中交通事故结核冠冠冠冠心心心心病病病病HIV/AIDS高血压心脏病糖尿病气管、支气管、肺病下呼吸道感染慢性气道阻塞性疾病卒卒卒卒中中中中冠冠冠冠心心心心病病病病15-59岁岁60岁以上

2、岁以上 78.3万 133.2万 468.9万 582.5万2002年全球因各种原因死亡人数对比（万人）WHO统计数据 20022002年中国年中国因心脏病死亡人数为因心脏病死亡人数为70.370.3万万人人 因卒中死亡人数为因卒中死亡人数为165.3165.3万万人人全球第全球第2全球第全球第1心脑血管事件是中国首要死亡原因心脑血管事件是中国首要死亡原因WHO统计数据触目惊心的数字触目惊心的数字每15秒钟就有一位中国人被心脑血管疾病夺去生命每22秒钟就有一位中国人因此失去工作能力卫生部副部长高强在2004北京国际心血管病论坛的讲话上医医未病之病上医医未病之病重在预防重在预防 一级预防是减少心

3、脑血管疾病负担的关键措施一级预防是减少心脑血管疾病负担的关键措施一级预防是减少心脑血管疾病负担的关键措施一级预防是减少心脑血管疾病负担的关键措施美国哈佛大学的一项研究显示，改善高危因素改善高危因素：85%75%Majid ezzati.Lancet;2003.目目 录录心血管事件：危及人类健康的首要问题心血管事件：危及人类健康的首要问题阿司匹林：预防心血管事件的基石阿司匹林：预防心血管事件的基石阿司匹林：预防心血管事件的基石阿司匹林：预防心血管事件的基石阿司匹林阿司匹林 vs.其他抗血小板药物其他抗血小板药物阿司匹林在中国的应用不足现状阿司匹林在中国的应用不足现状规范使用阿司匹林的若干问题规范

4、使用阿司匹林的若干问题总结总结血栓形成血栓形成心脑血管事件共同发病土壤心脑血管事件共同发病土壤血栓形成血栓形成心脑血管事件共同发病土壤心脑血管事件共同发病土壤阿司匹林阿司匹林抑制血小板聚集，防止血栓形成抑制血小板聚集，防止血栓形成细胞膜磷脂花生四烯酸内过氧化物PGG2、PGH2血小板活化血管收缩平滑肌细胞增生刺激阿司匹林阿司匹林环氧化酶环氧化酶PGI2抑制抑制促进促进血管内皮血管内皮血小板血小板TXA2作用机制作用机制22,07122,071名名名名男性医师男性医师男性医师男性医师既往无心既往无心既往无心既往无心肌梗死、肌梗死、肌梗死、肌梗死、卒中、卒中、卒中、卒中、TIATIA病史病史病史病

5、史随随随随机机机机化化化化分分分分组组组组0 随访期 60.2月研究设计研究设计N Engl J Med 1989,321:129-35阿司匹林组：阿司匹林组：n=11,037;325mg/次次,1次次/隔日隔日安慰剂组：安慰剂组：n=11,034;1次次/隔日隔日一级预防研究内科医生健康研究一级预防研究内科医生健康研究Physicians Health Study(PHS)Physicians Health Study(PHS)试验药物包装试验药物包装Physicians Health Study 高质量的临床研究高质量的临床研究一项高质量、令人信服的大规模临床研究一项高质量、令人信服的大规

6、模临床研究研究对象全部为临床医生、用药依从性极高研究对象全部为临床医生、用药依从性极高随访率极高：事件随访率随访率极高：事件随访率99.7%，死亡随访率，死亡随访率100%威尼斯N Engl J Med 1989,321:129-35希腊在世界每个角落，都随身携带、服用研究药物Physicians Health Study 阿司匹林显著降低健康男性首次心肌梗死危险阿司匹林显著降低健康男性首次心肌梗死危险阿司匹林显著降低健康男性首次心肌梗死危险阿司匹林显著降低健康男性首次心肌梗死危险N Engl J Med 1989,321:129-35 首次心肌梗死首次心肌梗死 4444 首次致死性心肌梗死首

7、次致死性心肌梗死 66666666P65岁的健康女性N Engl J Med 2005,352:1295首次心脑血管事件危险降低首次心脑血管事件危险降低首次心脑血管事件危险降低首次心脑血管事件危险降低 26%(p=0.008)心肌梗死危险降低心肌梗死危险降低心肌梗死危险降低心肌梗死危险降低 34%34%(p=0.04)缺血性卒中危险降低缺血性卒中危险降低缺血性卒中危险降低缺血性卒中危险降低 30%30%(p=0.05)小剂量阿司匹林不增加出血性卒中危险和胃肠道不良事件发生率Womens Health Study 小剂量阿司匹林安全性良好小剂量阿司匹林安全性良好%N Engl J Med 200

8、5,352:1295阿司匹林阿司匹林安慰剂安慰剂P=NS患者比率P=NS%患者比率出血性卒中出血性卒中胃肠道不良事件胃肠道不良事件 “本研究(WHS)的重要发现是证实了阿司匹林可显著降低首次卒中的发生。我们已经在既往有冠心病或卒中的患者中看到了这一益处，但在健康人群中还是首次。在未来10-15年，心血管疾病将成为世界头号杀手。因此，有效、相对安全和廉价的药物对公众健康有重要的促进作用。所以，在一级预防中恰当地使用阿司匹林，可以降低心肌梗死和卒中的发生危险。”Womens Health Study 一级预防的里程碑式研究：应用启示一级预防的里程碑式研究：应用启示一级预防的里程碑式研究：应用启示一

9、级预防的里程碑式研究：应用启示Charles Hennekens佛罗里达亚特兰大大学教授佛罗里达亚特兰大大学教授WHS主要研究者主要研究者PHSPHS和和和和WHSWHS阿司匹林降低健康人群心脑血管事件危险阿司匹林降低健康人群心脑血管事件危险阿司匹林降低健康人群心脑血管事件危险阿司匹林降低健康人群心脑血管事件危险l 阿司匹林可使健康男性阿司匹林可使健康男性 首次心肌梗死发生危险降低首次心肌梗死发生危险降低44l 阿司匹林可使健康女性阿司匹林可使健康女性 首次缺血性卒中危险降低首次缺血性卒中危险降低24%l 阿司匹林可使健康老年女性双重受益阿司匹林可使健康老年女性双重受益 首次心肌梗死发生危险降

10、低首次心肌梗死发生危险降低34 首次缺血性卒中危险降低首次缺血性卒中危险降低30%l 小剂量阿司匹林的出血性卒中小剂量阿司匹林的出血性卒中 及胃肠道不良事件发生率与安慰剂无差异及胃肠道不良事件发生率与安慰剂无差异结论结论一级预防作用的荟萃分析一级预防作用的荟萃分析Hayden M,et al.Ann Intern Med 2002;136:161-72BMD：英国男性医生试验；HOT：高血压最佳治疗国际研究；PHS：美国男性医师健康研究；PPP：一级预防方案TPT：血栓预防试验；CHD：冠心病基线期基线期5 5年冠心病风险年冠心病风险结果结果1%3%5%总死亡率总死亡率无变化无变化无变化无变化

11、无变化无变化避免的冠心病事件数避免的冠心病事件数3(1 to 4)8(4 to 12)14(6 to 20)增加的出血性卒中事件数增加的出血性卒中事件数1(0 to 2)1(0 to 2)1(0 to 2)增加的消化道出血事件数增加的消化道出血事件数 3(2 to 4)3(2 to 4)3(2 to 4)1000例患者使用阿司匹林1年避免、增加的事件数阿司匹林获益随冠心病风险增加而增加阿司匹林获益随冠心病风险增加而增加阿司匹林获益随冠心病风险增加而增加阿司匹林获益随冠心病风险增加而增加一级预防指南一级预防指南Chest.2004;126:609S-626S.如何评估如何评估1010年冠心病风险

12、年冠心病风险简易评估法：满足下列条件的人群简易评估法：满足下列条件的人群简易评估法：满足下列条件的人群简易评估法：满足下列条件的人群10101010年冠心病风险多在年冠心病风险多在年冠心病风险多在年冠心病风险多在10101010以上以上以上以上 男性：男性：男性：男性：40404040岁以上，合并下述岁以上，合并下述岁以上，合并下述岁以上，合并下述2 2 2 2项危险因素者项危险因素者项危险因素者项危险因素者 女性：女性：女性：女性：50505050岁以上，合并下述岁以上，合并下述岁以上，合并下述岁以上，合并下述2 2 2 2项危险因素者项危险因素者项危险因素者项危险因素者 *吸烟吸烟吸烟吸烟

13、 *高血压高血压高血压高血压 *血脂异常血脂异常血脂异常血脂异常 *糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病 *肥胖（肥胖（肥胖（肥胖（BMIBMIBMIBMI25252525）*冠心病家族史（男性冠心病家族史（男性冠心病家族史（男性冠心病家族史（男性55555555岁，女性岁，女性岁，女性岁，女性65656565岁以下冠心病史）岁以下冠心病史）岁以下冠心病史）岁以下冠心病史）糖尿病患者如何应用阿司匹林糖尿病患者如何应用阿司匹林一、男性及女性糖尿病患者有以下大血管病变证据者阿司匹林(75m-162mg)治疗用作二级预防措施 (A)心肌梗死病史 血管手术 脑卒中或一过性缺血发作 周围血管病变，间歇性跛行及(或)

14、心绞痛Aspirin Therapy in Diabetes;Diabetes Care 2004;27(suppl.1):S72-S73糖尿病患者如何应用阿司匹林糖尿病患者如何应用阿司匹林二、男性及女性2型糖尿病患者，除了需治疗已明确的心血管危险因素外，对于以下高危者，考虑用阿司匹林(75mg 162mg)作为一级预防措施 (A)冠心病家族史 肥胖(120%理想体重，吸烟者 或BMI 27.3(女性)高血压 27.8(男性)微量或明显白蛋白尿 血脂异常Aspirin Therapy in Diabetes;Diabetes Care 2004;27(suppl.1):S72-S73 血脂异常

15、 总胆固醇200 mg/dl LDL-胆固醇100 mg/dl HDL-胆固醇 45 mg/dl(男性)55 mg/dl(女性)甘油三酯 200 mg/dl 年龄 40岁 糖尿病患者如何应用阿司匹林糖尿病患者如何应用阿司匹林Aspirin Therapy in Diabetes;Diabetes Care 2004;27(suppl.1):S72-S73阿司匹林在动脉硬化性心血管阿司匹林在动脉硬化性心血管疾病中的临床应用疾病中的临床应用 中国专家共识中国专家共识建议下列髙危人群应用阿司匹林（建议下列髙危人群应用阿司匹林（75100mg/d）进行一级预防）进行一级预防阿司匹林在动脉硬化性心血管疾

16、病中的临床应用阿司匹林在动脉硬化性心血管疾病中的临床应用 2005 中国专家共识建议下列髙危人群应用阿司匹林（建议下列髙危人群应用阿司匹林（75100mg/d）进行一级预防）进行一级预防阿司匹林在动脉硬化性心血管疾病中的临床应用阿司匹林在动脉硬化性心血管疾病中的临床应用 2005 中国专家共识阿司匹林在动脉硬化性心血管阿司匹林在动脉硬化性心血管疾病中的临床应用疾病中的临床应用 中国专家共识中国专家共识建议下列髙危人群应用阿司匹林（建议下列髙危人群应用阿司匹林（75100mg/d）进行一级预防）进行一级预防阿司匹林在动脉硬化性心血管疾病中的临床应用阿司匹林在动脉硬化性心血管疾病中的临床应用 20

17、05 中国专家共识阿司匹林在动脉硬化性心血管阿司匹林在动脉硬化性心血管疾病中的临床应用疾病中的临床应用 中国专家共识中国专家共识问问 题题下述哪些患者是使用阿司匹林一级预防心脑血管事件下述哪些患者是使用阿司匹林一级预防心脑血管事件的对象（多选）：的对象（多选）：1 4545岁男性，肥胖，合并高血男性，肥胖，合并高血压 2 50岁男性，吸烟，糖尿病患者男性，吸烟，糖尿病患者 3 52岁女性，糖尿病患者，具有冠心病家族史女性，糖尿病患者，具有冠心病家族史 4 25岁男性，吸烟男性，吸烟小结：一级预防对象小结：一级预防对象肥胖肥胖家族史家族史高血脂高血脂吸烟吸烟糖尿病糖尿病高血压高血压缺乏运动缺乏运

18、动高龄高龄问问 题题临床工作中，下述那些患者应该使用阿司匹林（多选）：1 心绞痛/心肌梗死患者 2 脑梗死/TIA患者 3 冠心病PCI术后 4 脑出血患者阿司匹林阿司匹林心血管事件二级预防研究心血管事件二级预防研究Antithrombotic Trialists Collaboration.BMJ 2002;324:71-86 ATC荟萃分析荟萃分析 287287287287项研究荟萃分析项研究荟萃分析项研究荟萃分析项研究荟萃分析 135,000135,000135,000135,000例例例例抗血小板治疗与安慰剂比较抗血小板治疗与安慰剂比较抗血小板治疗与安慰剂比较抗血小板治疗与安慰剂比较

19、77,00077,00077,00077,000例例例例 不同抗血小板治疗方案的比较不同抗血小板治疗方案的比较不同抗血小板治疗方案的比较不同抗血小板治疗方案的比较 阿司匹林治疗使所有严重血管事件的联合终点减少阿司匹林治疗使所有严重血管事件的联合终点减少阿司匹林治疗使所有严重血管事件的联合终点减少阿司匹林治疗使所有严重血管事件的联合终点减少1/41/41/41/4，非致死性心肌梗死减少，非致死性心肌梗死减少，非致死性心肌梗死减少，非致死性心肌梗死减少1/31/31/31/3,非致死性卒中减少非致死性卒中减少非致死性卒中减少非致死性卒中减少1/41/41/41/4 BMJ2002;324:7186

20、 ATC荟萃分析荟萃分析阿司匹林保护各种血管事件高危患者阿司匹林保护各种血管事件高危患者36 3836 9 22每每1000例患者受益例患者受益平均治疗时间（月）平均治疗时间（月）27 129 0.7 22P值0.001 0.001 0.001 0.009 0.001校正后的血管事件发生率阿司匹林阿司匹林安慰剂安慰剂Antithrombotic Trialists Collaboration.BMJ 2002;324:71-86ATCATC荟萃分析荟萃分析荟萃分析荟萃分析阿司匹林显著降低既往心肌梗死患者的血管事件危险阿司匹林显著降低既往心肌梗死患者的血管事件危险阿司匹林显著降低既往心肌梗死患者

21、的血管事件危险阿司匹林显著降低既往心肌梗死患者的血管事件危险P值 0.001 0.002 0.0006 0.02 校正后的血管事件发生率阿司匹林阿司匹林安慰剂安慰剂阿司匹林使心脑血管事件危险降低阿司匹林使心脑血管事件危险降低 25%Antithrombotic Trialists Collaboration.BMJ 2002;324:71-86ATCATC荟萃分析荟萃分析荟萃分析荟萃分析阿司匹林显著降低急性心肌梗死患者的血管事件危险阿司匹林显著降低急性心肌梗死患者的血管事件危险阿司匹林显著降低急性心肌梗死患者的血管事件危险阿司匹林显著降低急性心肌梗死患者的血管事件危险P值 0.001 0.02

22、 0.001 0.001 校正后的血管事件发生率阿司匹林阿司匹林安慰剂安慰剂阿司匹林使心脑血管事件危险降低阿司匹林使心脑血管事件危险降低 30%Antithrombotic Trialists Collaboration.BMJ 2002;324:71-86ATCATC荟萃分析荟萃分析荟萃分析荟萃分析阿司匹林为冠状动脉疾病患者带来收益阿司匹林为冠状动脉疾病患者带来收益阿司匹林为冠状动脉疾病患者带来收益阿司匹林为冠状动脉疾病患者带来收益00.51.01.52.0不稳定心绞痛不稳定心绞痛冠状动脉血运重建冠状动脉血运重建稳定型心绞痛稳定型心绞痛总体总体危险比（可信区间）阿司匹林 vs.对照组危险降低

23、P0.0001有利于阿司匹林有利于对照组Antithrombotic Trialists Collaboration.BMJ 2002;324:71-86阿司匹林使严重血管事件风险下降约阿司匹林使严重血管事件风险下降约1/4阿司匹林使非致死性心肌梗死风险下降约阿司匹林使非致死性心肌梗死风险下降约1/3ATC荟萃分析结论荟萃分析结论阿司匹林使非致死性卒中风险下降约阿司匹林使非致死性卒中风险下降约1/4阿司匹林使血管性死亡风险下降约阿司匹林使血管性死亡风险下降约1/6Antithrombotic Trialists Collaboration.BMJ 2002;324:71-86阿司匹林在动脉硬化

24、性心血管疾病中的临床应用阿司匹林在动脉硬化性心血管疾病中的临床应用 2005 中国专家共识阿司匹林在动脉硬化性心血管阿司匹林在动脉硬化性心血管疾病中的临床应用疾病中的临床应用 中国专家共识中国专家共识阿司匹林在动脉硬化性心血管疾病中的临床应用阿司匹林在动脉硬化性心血管疾病中的临床应用 2005 中国专家共识阿司匹林在动脉硬化性心血管阿司匹林在动脉硬化性心血管疾病中的临床应用疾病中的临床应用 中国专家共识中国专家共识阿司匹林在动脉硬化性心血管疾病中的临床应用阿司匹林在动脉硬化性心血管疾病中的临床应用 2005 中国专家共识阿司匹林在动脉硬化性心血管阿司匹林在动脉硬化性心血管疾病中的临床应用疾病中

25、的临床应用 中国专家共识中国专家共识阿司匹林在动脉硬化性心血管疾病中的临床应用阿司匹林在动脉硬化性心血管疾病中的临床应用 2005 中国专家共识阿司匹林在动脉硬化性心血管阿司匹林在动脉硬化性心血管疾病中的临床应用疾病中的临床应用 中国专家共识中国专家共识阿司匹林：防治心血管事件的基石阿司匹林：防治心血管事件的基石药物避免1例心血管事件综合费用（英镑）阿司匹林3500氯吡格雷60000降压药物 18300 辛伐他汀61400 心血管事件防治成本效益学分析：阿司匹林的效益心血管事件防治成本效益学分析：阿司匹林的效益心血管事件防治成本效益学分析：阿司匹林的效益心血管事件防治成本效益学分析：阿司匹林的

26、效益/费用比最佳费用比最佳费用比最佳费用比最佳 Tom Marshall,Andrew Rouse.BMJ 2002;325;197-756 对对10年心血管事件风险为年心血管事件风险为10的患者：的患者：权威指南推荐阿司匹林权威指南推荐阿司匹林权威指南推荐阿司匹林权威指南推荐阿司匹林100mg100mg长期用于心脑血管疾病一级长期用于心脑血管疾病一级长期用于心脑血管疾病一级长期用于心脑血管疾病一级/二级预防二级预防二级预防二级预防冠状动脉疾病以及动脉粥样硬化性血管疾病的患者冠状动脉疾病以及动脉粥样硬化性血管疾病的患者均应长期服用阿司匹林均应长期服用阿司匹林100mg/日（日（75-150mg

27、/日日)美国心脏协会美国心脏协会欧洲心脏病协会欧洲心脏病协会欧洲动脉粥样硬化协会欧洲动脉粥样硬化协会欧洲高血压协会欧洲高血压协会美国糖尿病协会美国糖尿病协会美国医师学会美国医师学会正在进行的临床研究正在进行的临床研究-AAAT评价小剂量阿司匹林能否预防无症状动脉粥样硬化患者的新发CV事件，包括致死性和非致死性冠状动脉事件和脑血管事件，以及全因死亡。研究目的研究目的研究设计研究设计阿司匹林：100mg/d，8年安慰剂无症状动脉粥样硬化人群(50-79岁）随机双盲随访期8年主要终点：主要终点：心肌梗死和卒中（致死性和非致死性）AAAT：Aspirin Asymptomatic Atheroscle

28、rosis Trial,阿司匹林无症状性动脉粥样硬化研究正在进行的临床研究正在进行的临床研究-ASPREEASPREE观察小剂量肠溶阿司匹林对老年人严重观察小剂量肠溶阿司匹林对老年人严重CV事件事件一级预防作用的随机安慰剂对照研究。次要目的包括观察一级预防作用的随机安慰剂对照研究。次要目的包括观察该年龄段重要疾病的发病率，如痴呆、认知减低和癌症该年龄段重要疾病的发病率，如痴呆、认知减低和癌症研究目的研究目的研究设计研究设计本研究将对本研究将对70岁的岁的20,500例受试者进行例受试者进行5年随访研究，年随访研究，观察小剂量肠溶阿司匹林对老年患者心脑血管事件的预防观察小剂量肠溶阿司匹林对老年患

29、者心脑血管事件的预防作用。作用。ASPREE将对年龄将对年龄70岁的岁的20,500例受试者平均随访例受试者平均随访5年年 ASPREE:ASPirin in Reducing Events in the Elderly,阿司匹林减少老年人事件率正在进行的临床研究正在进行的临床研究-J-PAD首次研究小剂量阿司匹林对2型糖尿病患者血管事件一级预防作用的大规模、随机、对照研究。同时也是日本最大的内科医生发起的研究。研究目的研究目的研究设计研究设计ASA 81mg/d或阿司匹林100mg/d(n=1225)无ASA (n=1225)2型糖尿病男性或女性(30岁,85岁)心电图无Q波或缺血ST段改变

30、(n=2450)随机随访期两组出现显著差异时终止主要终点：主要终点：CV死亡，直接或间接与心肌梗死或缺血性心脏病相关J-PAD:Japanese Primary prevention of atherosclerosis with Aspirin for Diabetes,日本一级预防：阿司匹林预防糖尿病动脉粥样硬化目目 录录心脑血管事件：危及人类健康和生命的首要问题阿司匹林：预防心脑血管事件的基石阿司匹林阿司匹林 vs.其他抗血小板药物其他抗血小板药物阿司匹林在中国的应用不足现状规范使用阿司匹林的若干问题总结抗栓：阿司匹林抗栓：阿司匹林 vs.氯吡格雷氯吡格雷0 随访期 36月缺血性卒中、缺

31、血性卒中、MI或有症状的动脉或有症状的动脉粥样硬化性外周粥样硬化性外周动脉疾病患者动脉疾病患者随随随随机机机机化化化化分分分分组组组组阿司匹林组：n=9586;325mg/天+安慰剂,氯吡格雷组：n=9599;75mg/天+安慰剂唯唯 阿司匹林和氯吡格雷的直接对照研究阿司匹林和氯吡格雷的直接对照研究CAPRIE研究研究 CAPRIE Steering Committee.Lancet 1996;348:132939.CAPRIE研究研究阿司匹林预防阿司匹林预防MI效果优于氯吡格雷效果优于氯吡格雷CAPRIE研究亚组分析-40 -30 -20 -10 0 10 20 30 40 MI卒中卒中PA

32、DP=0.66P=0.26 P=0.0028有利于阿司匹林有利于阿司匹林 有利于氯吡格雷有利于氯吡格雷相对危险降低（）亚组间疗效具有显著差异（p=0.042）近80差异源于PAD（周围动脉疾病）卒中组无统计学差异MI组无统计学差异，且阿司匹林有优 于氯吡格雷的趋势 CAPRIE Steering Committee.Lancet 1996;348:132939.15603名名45岁或以上或以上心心脑血管事件血管事件高危患者高危患者*随随随随机机机机化化化化分分分分组组组组0 随访期 28月阿司匹林阿司匹林75162mg/d氯吡格雷氯吡格雷75mg/d；n=7,802;阿司匹林阿司匹林75162

33、mg/d，n=7,801;进一步确定阿司匹林在心脑血管疾病防治中的基石地位进一步确定阿司匹林在心脑血管疾病防治中的基石地位进一步确定阿司匹林在心脑血管疾病防治中的基石地位进一步确定阿司匹林在心脑血管疾病防治中的基石地位 *心脑血管事件高危患者：具有多个动脉粥样硬化危险因素人群，冠心病患者，脑血管病患者，症状性外周动脉疾病患者N Engl J Med 2006,354:10 6 12 18 24 301086420月主要终点累积发生率（）阿司匹林组阿司匹林组阿司匹林氯吡格雷组阿司匹林氯吡格雷组P=0.22疗效分析疗效分析阿司匹林组与阿司匹林氯吡格雷组主要疗效无显著性差异阿司匹林组与阿司匹林氯吡格

34、雷组主要疗效无显著性差异N Engl J Med 2006,354:1疗效主要终点：心肌梗死、卒中、心血管死亡安全性分析安全性分析氯吡格雷组出血并发症显著高于单纯阿司匹林组氯吡格雷组出血并发症显著高于单纯阿司匹林组安全性终点安全性终点 RR（95CI）P值值重度出血重度出血 1.25(0.97-1.61)0.09中度出血中度出血 1.62(1.27-2.10)0.001中度出血：需要输血治疗，但尚未到达重度出血程度重度出血：致命性出血，颅内出血，或导致血流动力学障碍、需要补充容量、强心或手术治疗的出血25%62%结论结论N Engl J Med 2006,354:1一级预防一级预防：阿司匹林疗

35、效优于阿司匹林氯吡格雷：阿司匹林疗效优于阿司匹林氯吡格雷二级预防二级预防：心血管疾病患者，阿司匹林疗效：心血管疾病患者，阿司匹林疗效 优于阿司匹林氯吡格雷优于阿司匹林氯吡格雷中重度出血中重度出血：阿司匹林氯吡格雷显著高于单纯：阿司匹林氯吡格雷显著高于单纯 阿司匹林阿司匹林 问问 题题关于阿司匹林和氯吡格雷，您认为下列那些说法是正确的（多选）：1 阿司匹林是抗血小板治疗的“基石”2 冠心病患者应该长期使用阿司匹林 3 对于部分高危冠心病患者，在长期使用阿司匹林的基础上短期合并使用氯吡格雷 4 所有冠心病患者都应该合并使用阿司匹林和氯吡格雷目目 录录心血管事件：危及人类健康和生命的首要问题阿司匹林

36、：预防心脑血管事件的基石阿司匹林 vs.其他抗血小板药物阿司匹林在中国应用不足现状阿司匹林在中国应用不足现状规范使用阿司匹林的若干问题总结近近20多年来，美国心肌梗死入院患者多年来，美国心肌梗死入院患者阿司匹林使用增加阿司匹林使用增加Elizabeth A et al Am Heart J 2002;144:259-68.0 020204040606080801001001975197519781978198119811984198419861986198819881990199019911991199319931996199619971997前十年前十年 20%90%90%心肌梗死入院患者百

37、分比中国阿司匹林的使用率中国阿司匹林的使用率CHD：14.38%*卒中卒中:14%*IMS:diary in Shanghai in 2003*Comments from president of CMA in Tiantan Intl.Stroke Congress 中国阿司匹林使用率低得令人忧心中国阿司匹林使用率低得令人忧心对应用阿司匹林的益处认识不足对应用阿司匹林的益处认识不足医生对指南的实践不足医生对指南的实践不足对阿司匹林长期应用的重要性认识不足对阿司匹林长期应用的重要性认识不足阿司匹林剂量应用不足阿司匹林剂量应用不足中国仍有半数以上医生中国仍有半数以上医生处方极低剂量阿司匹林处方极

38、低剂量阿司匹林（75mg以下）以下）阿司匹林应用不足原因分析阿司匹林应用不足原因分析目录目录心血管事件：危及人类健康和生命的首要问题阿司匹林：预防心脑血管事件的基石阿司匹林 vs.其他抗血小板药物阿司匹林在中国的应用不足现状规范使用阿司匹林的若干问题规范使用阿司匹林的若干问题总结问问 题题 您认为冠心病二级预防长期应用阿司匹林的最您认为冠心病二级预防长期应用阿司匹林的最佳剂量为：佳剂量为：1 25mg1 25mg 2 50mg 2 50mg 3 100mg 3 100mg 4 500mg 4 500mg阿司匹林长期使用最佳剂量阿司匹林长期使用最佳剂量100mg 500-1500 160-325

39、 75-150 75 0 -5-10-15-20-25-30-3532%阿司匹林剂量阿司匹林剂量阿司匹林剂量阿司匹林剂量(mg/d)(mg/d)血管事件风险降低比例%小剂量阿司匹林小剂量阿司匹林（75-150mg/d）可以有效可以有效用于高危患者严重血管事件的长期预防ATC ATC 荟萃分析证实：小剂量阿司匹林发挥最大效应荟萃分析证实：小剂量阿司匹林发挥最大效应Antithrombotic Trialists Collaboration.BMJ 2002;324:71-86P0.0001100mg 阿司匹林阿司匹林/天天100mg200mg 300mg 400mg 500mg血小板释放反应（%

40、）100mg80604020血小板释放反应血小板释放反应阿司匹林（阿司匹林（mg）阿司匹林在阿司匹林在100mg100mg时抑制血小板聚集作用最明显时抑制血小板聚集作用最明显阿司匹林长期使用最佳剂量阿司匹林长期使用最佳剂量100mg阿司匹林使用剂量不足我国常见问题阿司匹林使用剂量不足我国常见问题研究样本量阿司匹林剂量过低的患者比例（）研究110065%研究224063%杨靖等，中国医药导刊2005;7(2)：116-119张涓等，中华全科医师杂志2005;4(7)：412-415我国门诊服用阿司匹林的患者超过我国门诊服用阿司匹林的患者超过60%剂量不足，剂量不足，仅仅25-74mg/日日阿司匹

41、林剂量过低的原因阿司匹林剂量过低的原因非心内科医生指导错误非心内科医生指导错误18%的医生尚不了解阿司匹林的最佳剂量的医生尚不了解阿司匹林的最佳剂量门诊随访中忽略询问使用情况门诊随访中忽略询问使用情况20%的医生门诊随访时未询问阿司匹林的剂量的医生门诊随访时未询问阿司匹林的剂量患者担心不良反应患者担心不良反应杨靖等，中国医药导刊2005;7(2)：116-119张涓等，中华全科医师杂志2005;4(7)：412-415问问 题题冠心病患者使用阿司匹林的时间为：冠心病患者使用阿司匹林的时间为：1 长期应用长期应用 2 仅在急性期使用仅在急性期使用 3 应用应用12月后停药月后停药长期使用阿司匹林

42、带来最大收益长期使用阿司匹林带来最大收益中途停用阿司匹林导致心脑血管事件发生率显著升高中途停用阿司匹林导致心脑血管事件发生率显著升高中途停用阿司匹林导致心脑血管事件发生率显著升高中途停用阿司匹林导致心脑血管事件发生率显著升高p=0.001ST段抬高急性冠脉综合征发生率%Ferrari E et al.J Am Coll Cardiol.2005 Feb 1;45(3):456-9长期应用长期应用使用越久，生存优势越显著使用越久，生存优势越显著 Califf RM et al.Am J Cardiol.2002 15;89(6):653-661 一直服用阿司匹林开始服用后来未坚持服用从未用过者0

43、51015200.20.40.60.801.0时间（年）20年生存率0.20.40.60.800510时间（年）10年生存率1.0使用阿司匹林越久使用阿司匹林越久总体医疗费用节省愈多总体医疗费用节省愈多Global Health Economics&Outcomes Research从服用ASA第一年起，即开始节省总的医疗开支-600-600-500-500-400-400-300-300-200-200-100-1000 01年3年5年10年15年20年-7-73-34-202-349-491节省的花费（）时间问问 题题 您认为您认为拜阿司匹灵精确拜阿司匹灵精确肠溶的概念包括溶的概念包括(多

44、多选)：1.独特的包衣技独特的包衣技术，水，水为介介质 2.抗酸性抗酸性强，胃内不崩解，胃内不崩解 3.小小肠内内缓慢慢释放，完全吸收放，完全吸收 4.与普通与普通肠溶阿司匹林无区溶阿司匹林无区别 选择最佳剂型选择最佳剂型-拜阿司匹灵拜阿司匹灵拜阿司匹灵：精确肠溶的阿司匹林拜阿司匹灵：精确肠溶的阿司匹林拜阿司匹灵：精确肠溶的阿司匹林拜阿司匹灵：精确肠溶的阿司匹林拜阿司匹灵包衣水为介质抗酸能力强肠内释放其他阿司匹林包衣有机介质抗酸能力弱胃内部分溶解拜阿司匹灵拜阿司匹灵胃内不溶解，不损伤胃粘膜胃内不溶解，不损伤胃粘膜酸性环境酸性环境中中溶出率为溶出率为0拜阿司匹灵仿制品阿司匹林1仿制品阿司匹林2仿

45、制品阿司匹林3体外酸性环境中的溶出率%拜阿司匹灵拜阿司匹灵肠道内缓慢释放，不损伤肠粘膜肠道内缓慢释放，不损伤肠粘膜溶解点溶解点与普通阿司匹林比较胃肠道不良反应减少与普通阿司匹林比较胃肠道不良反应减少60%精确肠溶的拜阿司匹灵，最大限度降低胃肠道不良反应精确肠溶的拜阿司匹灵，最大限度降低胃肠道不良反应拜阿司匹灵拜阿司匹灵精确肠溶，更多受益精确肠溶，更多受益大多数患者因其他大多数患者因其他ASA不耐受不耐受转而接受拜阿司匹灵转而接受拜阿司匹灵100mg治疗治疗患者改服拜阿司匹灵患者改服拜阿司匹灵100mg 两年的顺应性达到两年的顺应性达到 84.3时间：时间：1995年年11月至月至1998年年5

46、月月目的：评估拜阿司匹灵目的：评估拜阿司匹灵100mg肠肠溶片在预防心脑血管发病疗效和长溶片在预防心脑血管发病疗效和长期应用时的耐受性期应用时的耐受性拜阿司匹灵拜阿司匹灵100mg上市后临床监测研究上市后临床监测研究拜阿司匹灵拜阿司匹灵精确肠溶，更多受益精确肠溶，更多受益预预防防心心血血管管事事件件总总 结结“对来就诊的患者对来就诊的患者,我会处方阿司匹林我会处方阿司匹林,并叮嘱其坚持长期服用并叮嘱其坚持长期服用”尚有尚有尚有尚有5050的患者未从他们的医生那里的患者未从他们的医生那里的患者未从他们的医生那里的患者未从他们的医生那里获得关于接受阿司匹林治疗的益处的忠告获得关于接受阿司匹林治疗的益处的忠告获得关于接受阿司匹林治疗的益处的忠告获得关于接受阿司匹林治疗的益处的忠告“对来就诊的患者对来就诊的患者,我会处方阿司匹林我会处方阿司匹林,并叮嘱其坚持长期服用并叮嘱其坚持长期服用”尚有尚有50的患者未从他们的医生那里的患者未从他们的医生那里获得关于接受阿司匹林治疗的益处的忠告获得关于接受阿司匹林治疗的益处的忠告Thank You