肾病综合症肾病综合症.ppt

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1、肾病综合症肾病综合症NS教学目标教学目标l能够列出原发性肾病综合症的病因、发病机制能够列出原发性肾病综合症的病因、发病机制及病理类型。及病理类型。l能够知道原发性肾病综合症的临床表现及治疗能够知道原发性肾病综合症的临床表现及治疗要点。要点。l能够对此类患者进行护理及健康宣教。能够对此类患者进行护理及健康宣教。定义定义 肾病综合征指由肾病综合征指由各种各种肾脏疾病所致的，肾脏疾病所致的，以以大量蛋白尿大量蛋白尿(尿蛋白尿蛋白3.5g/d)3.5g/d)、低蛋白血症低蛋白血症（血浆清蛋白（血浆清蛋白30g/L3.5g/d）u以清蛋白为主以清蛋白为主典型表现典型表现v低蛋白血症低蛋白血症低蛋白血症与

2、蛋白尿排出量之间并非完全一致，只低蛋白血症与蛋白尿排出量之间并非完全一致，只有当肝脏合成不足弥补丢失时出现；有当肝脏合成不足弥补丢失时出现；胃肠道粘膜水肿致食欲减退、蛋白质摄入不足、吸胃肠道粘膜水肿致食欲减退、蛋白质摄入不足、吸收不良等因素可进一步加重低蛋白血症。收不良等因素可进一步加重低蛋白血症。u血浆清蛋白血浆清蛋白3.5g/d3.5g/dl尿中可有红细胞、颗粒管型尿中可有红细胞、颗粒管型实验室检查实验室检查v血液检查血液检查l血清血清清蛋白清蛋白30g/L60 60 一般不受限制一般不受限制 不限制不限制 252560 0.6g/kg60 0.6g/kgd(d(其中包括其中包括0.35g

3、/kg0.35g/kgd 10d 10 的优质蛋白的优质蛋白)5 525 0.6g/kg25 0.6g/kgd(d(其中包括其中包括0.35g/kg0.35g/kgd 10d 10 的优质蛋白的优质蛋白)或者或者0.3g/kg0.3g/kgd(d(同时补充必需氨基酸同时补充必需氨基酸 99 或酮酸或酮酸)60(1g/d)(1g/d)的血压目标值的血压目标值 125/75mmHg(125/75mmHg(平均动脉压平均动脉压92mmHg)92mmHg)推荐的药物推荐的药物应用利尿剂使血容量至正常应用利尿剂使血容量至正常 对糖尿病肾病或伴有蛋白尿的慢性肾脏疾病对糖尿病肾病或伴有蛋白尿的慢性肾脏疾病可

4、单独应用血可单独应用血 管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂,上述两种药上述两种药 物也可与利尿剂合用物也可与利尿剂合用 对其他病因的慢性肾脏疾病对其他病因的慢性肾脏疾病,也可选用钙通道阻滞剂、也可选用钙通道阻滞剂、受体受体 阻滞剂和阻滞剂和受体阻滞剂受体阻滞剂治疗要点治疗要点 对症治疗对症治疗降脂治疗降脂治疗高脂血症可加速肾小球疾病的发展，增加心、脑高脂血症可加速肾小球疾病的发展，增加心、脑血管病的发生率血管病的发生率低脂饮食；降脂药低脂饮食；降脂药治疗要点治疗要点 抑制免疫与炎症抑制免疫与炎症肾上腺糖皮质激素肾上腺糖皮质激素-药理作用药理作用

5、l抑制免疫反应抑制免疫反应l抑制炎症反应抑制炎症反应l抑制醛固酮和抗利尿激素分泌抑制醛固酮和抗利尿激素分泌l影响肾小球基底膜通透性影响肾小球基底膜通透性利尿利尿消除蛋白尿消除蛋白尿根据对下丘脑垂体根据对下丘脑垂体-肾上腺皮质轴抑制时间肾上腺皮质轴抑制时间 短效短效(12h)(48h)(48h)：地塞米松地塞米松应用原则应用原则l起始足量：起始足量：泼尼松泼尼松1mg/kg/d1mg/kg/d，服，服812812周；周；l缓慢减药：缓慢减药：足量治疗后每足量治疗后每2323周减量周减量10%10%，减，减至至20mg/d 20mg/d 左右时易反复应更加缓慢减量；左右时易反复应更加缓慢减量；l长

6、期维持：长期维持：最小有效剂量（最小有效剂量（10mg/d10mg/d）；）；l个体化治疗个体化治疗给药方法给药方法l每日给药法每日给药法：大多数采用中效：大多数采用中效l隔日给药法隔日给药法：维持期：维持期l冲击疗法冲击疗法：甲泼尼松龙：甲泼尼松龙治疗要点治疗要点 抑制免疫与炎症抑制免疫与炎症细胞毒药物细胞毒药物l防治肾小球硬化和肾间质纤维化防治肾小球硬化和肾间质纤维化l用于用于“依赖型依赖型”或或“激素抵抗型激素抵抗型”，与激素合用，与激素合用l环磷酰胺环磷酰胺治疗要点治疗要点 抑制免疫与炎症抑制免疫与炎症环孢素环孢素l激素抵抗和细胞毒药物无效激素抵抗和细胞毒药物无效l通过选择性抑制通过选

7、择性抑制T T辅助细胞及细胞毒效应而起作用辅助细胞及细胞毒效应而起作用并发症防治并发症防治感染感染l用激素时不主张并用抗生素来用激素时不主张并用抗生素来预防感染。预防感染。l发生感染，选择敏感、强效及无肾毒性抗生素。发生感染，选择敏感、强效及无肾毒性抗生素。l严重感染时激素是否减量视患者的具体情况决定。严重感染时激素是否减量视患者的具体情况决定。l免疫增强剂效果不肯定。免疫增强剂效果不肯定。并发症防治并发症防治血栓及栓塞血栓及栓塞l血浆白蛋白低于血浆白蛋白低于20g/L20g/L时，存在高凝状态，可给予时，存在高凝状态，可给予抗凝剂（肝素、阿司匹林等）抗凝剂（肝素、阿司匹林等）预防预防；l一旦

8、发生血栓、栓塞，及时给予尿激酶或链激酶一旦发生血栓、栓塞，及时给予尿激酶或链激酶溶溶栓治疗（栓治疗（6h6h内效果最佳，但内效果最佳，但3 3天内仍可望有效）天内仍可望有效），同时配合抗凝治疗半年以上同时配合抗凝治疗半年以上并发症防治并发症防治急性肾衰竭急性肾衰竭-及时给与正确处理，大多数可以恢复及时给与正确处理，大多数可以恢复l袢利尿剂袢利尿剂l血液透析血液透析l原发病治疗原发病治疗l碱化尿液碱化尿液并发症防治并发症防治蛋白质和脂肪代谢紊乱蛋白质和脂肪代谢紊乱饮食治疗饮食治疗其他措施其他措施lACEIACEI、ARBARBl中药黄芪中药黄芪l降降脂脂药药：HMG-HMG-CoACoA还还原原

9、酶酶抑抑制制剂剂，如如洛洛伐伐他他汀汀、普普伐伐他他汀汀或或辛辛伐伐他他汀汀等等；降降甘甘油油三三脂脂为为主主的的氯氯贝贝丁丁酯酯类，如非诺贝特、苯扎贝特等类，如非诺贝特、苯扎贝特等 中医中药治疗中医中药治疗l辨证论治：脾肾阳虚辨证论治：脾肾阳虚l与激素及细胞毒药物合用，减轻其不良反应与激素及细胞毒药物合用，减轻其不良反应l雷雷公公藤藤：抑抑制制免免疫疫，抑抑制制肾肾小小球球系系膜膜细细胞胞增增生生，改善肾小球滤过膜通透性。改善肾小球滤过膜通透性。护理诊断护理诊断体液过多体液过多营养失调营养失调有感染的危险有感染的危险 有皮肤黏膜完整性受损的危险有皮肤黏膜完整性受损的危险护理措施护理措施 体液

10、过多体液过多 v钠、水钠、水l限钠；入水量根据病情而定限钠；入水量根据病情而定v观察水肿转归观察水肿转归l记录记录24h24h出入液量出入液量l定期测量体重、定期评估水肿程度定期测量体重、定期评估水肿程度l监测有无急性左心衰、高血压脑病表现监测有无急性左心衰、高血压脑病表现护理措施护理措施 体液过多体液过多v用药护理用药护理l利尿剂、肾上腺糖皮质激素、细胞毒等药物利尿剂、肾上腺糖皮质激素、细胞毒等药物l观察疗效及不良反应观察疗效及不良反应l用药注意事项：用药注意事项：l不可随意增量、减量或停药不可随意增量、减量或停药l口服糖皮质激素饭后服用，应用口服糖皮质激素饭后服用，应用CTXCTX多饮水多

11、饮水护理措施护理措施 营养失调营养失调v饮食护理饮食护理l蛋白质蛋白质：正常量的优质蛋白，正常量的优质蛋白，肾功能不全时肾功能不全时l热量热量：126126147kJ(30147kJ(3035kcal)/35kcal)/（kgkgd d）l脂肪脂肪：少食动物脂肪，少食动物脂肪，多食植物油及鱼油多食植物油及鱼油l纤维素纤维素：多食燕麦、豆类等富含可溶性纤维食物多食燕麦、豆类等富含可溶性纤维食物l补充微量元素补充微量元素：铁、钙铁、钙护理措施护理措施 营养失调营养失调v营养监测营养监测l记录进食情况记录进食情况 -评估饮食结构是否合理，热量是否充足评估饮食结构是否合理，热量是否充足l定期测量血浆蛋

12、白、血红蛋白定期测量血浆蛋白、血红蛋白 -评估机体的营养状态评估机体的营养状态 护理措施护理措施 有感染的危险有感染的危险v预防感染预防感染l减少环境中的细菌减少环境中的细菌l保持全身皮肤黏膜的清洁保持全身皮肤黏膜的清洁l健康指导：告知病人预防感染的重要性；指导其加健康指导：告知病人预防感染的重要性；指导其加强休息和营养，注意保暖强休息和营养，注意保暖护理措施护理措施 有感染的危险有感染的危险v病情观察病情观察l监测生命体征，注意监测生命体征，注意体温体温有无升高有无升高l观察有无咳嗽、咳痰、肺部湿啰音、尿路刺激征、观察有无咳嗽、咳痰、肺部湿啰音、尿路刺激征、皮肤红肿等感染征象皮肤红肿等感染征

13、象健康指导健康指导“慢性肾脏病慢性肾脏病 一种生活方式疾病一种生活方式疾病”健康指导健康指导v休息与运动休息与运动 注意休息，避免劳累；适当活动，预防血栓注意休息，避免劳累；适当活动，预防血栓v饮食调理饮食调理优质蛋白、高热量、低脂、高膳食纤维和低盐饮食优质蛋白、高热量、低脂、高膳食纤维和低盐饮食重要性重要性指导按病情选择合适食物，并合理安排每日饮食指导按病情选择合适食物，并合理安排每日饮食健康指导健康指导v预防感染预防感染避免受凉、感冒，注意个人卫生避免受凉、感冒，注意个人卫生v用药指导用药指导 告知不可擅自减量或停用激素告知不可擅自减量或停用激素介绍各类药物的使用方法、注意事项及可能的不良

14、介绍各类药物的使用方法、注意事项及可能的不良反应反应v定期随访定期随访怎样控制盐的摄入？怎样控制盐的摄入？l让病人了解盐摄入控制的重要性，取得家人的配合让病人了解盐摄入控制的重要性，取得家人的配合l评估每天盐的摄入量评估每天盐的摄入量l每天加的盐量不超过每天加的盐量不超过3g3gl不进或少进高盐的食物，如味精、蚝油、咸菜、熟食不进或少进高盐的食物，如味精、蚝油、咸菜、熟食l用醋、葱、蒜、辣椒、芥末等替代食盐，增加食欲用醋、葱、蒜、辣椒、芥末等替代食盐，增加食欲l分餐：先盛出少盐或无盐的饮食，再加盐家人吃分餐：先盛出少盐或无盐的饮食，再加盐家人吃l用用15ml15ml酱油代替酱油代替3g3g盐盐l尽量少去餐馆吃饭尽量少去餐馆吃饭怎样限制蛋白的摄入？怎样限制蛋白的摄入？l蛋白摄入的量的确定蛋白摄入的量的确定l食谱的制定食谱的制定l用实物交换份用实物交换份l简单计算食谱的蛋白含量简单计算食谱的蛋白含量l记录饮食，与营养师核对记录饮食，与营养师核对预后预后v肾病综合征的预后取决于肾病综合征的预后取决于肾小球疾病的病理类型肾小球疾病的病理类型有无并发症有无并发症是否复发及用药的疗效是否复发及用药的疗效临床因素临床因素v局灶性节段性肾小球硬化、系膜毛细血管性肾炎、重度局灶性节段性肾小球硬化、系膜毛细血管性肾炎、重度系膜增生性肾炎预后差。系膜增生性肾炎预后差。