规避风险安全介入.ppt

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1、冠脉介入治疗规范系列之二规避风险，安全介入伍贵富伍贵富中山大学附属第一医院中山大学附属第一医院卫生部辅助循环重点实验室卫生部辅助循环重点实验室u医生风险防范u病人风险防范u术前风险与防范u术中风险与防范u术后风险与防范 内容提要按风险主体划分按风险主体划分按手术过程划分按手术过程划分医生的风险u有手术适应症吗？u与病人和家属沟通好了吗？u病人有手术支付能力吗？u签知情同意书了吗？u如果上述都OK，再问一下自己吧：1.能独立完成手术吗？如果“NO”,寻求上级医师协助 2.有准备手术预案吗？！介入医生：高风险行业PCI 术前的准备与处理 设备 医护人员要求 病人准备 应急准备设备高清晰度X线心脏专

2、用C臂、DSA装备 X 线量 1000毫安 12964.5寸 每秒24帧幅 大角度、光盘刻录、实时回放 实时的冠脉血管内压力监测 心电、血压监测、血氧饱和度监测等 多种已注册的PCI材料 JudkinsJudkins、AmplatzAmplatz、CoaxialCoaxial、DC CurveDC Curve、Q Curve,XBQ Curve,XB、JFRJFR、VodaVoda、侧孔、大腔、标准及长短头等；导引导丝、球囊、支架等；侧孔、大腔、标准及长短头等；导引导丝、球囊、支架等；非离子造影剂运用：优维显、欧乃派克、碘必乐等导管手术包准备：抢救设备准备：药品：肾上腺素、异丙肾上腺素、多巴胺

3、、阿拉明、阿肾上腺素、异丙肾上腺素、多巴胺、阿拉明、阿托品、西地兰、利多卡因、硝酸甘油、肾上腺皮质托品、西地兰、利多卡因、硝酸甘油、肾上腺皮质激素等激素等 体外除颤仪：没有它病人发室颤就是等死！心包穿刺包：临时起搏器：供氧设备：呼吸机：吸引器：病人准备：抗血小板聚集药物：术前72小时口服阿司匹林300mg/日、及/或氯吡格雷75mg/日、或紧急时术前6小时以上口服氯吡格雷3片。完善的实验室及相关辅助检查：麻醉剂、造影剂、青霉素过敏实验：备皮：高危患者准备（见后）：签手术同意书：医生，这个手术有没有风险啊？术前谈话术前谈话:大学问！大学问！病人:有没有风险啊？医生：你今天怎么来医院的？病人：坐车

4、来的。医生：坐车安全吗？有可能出车祸。病人（笑）：概率很小啦！采用类比，让病人去评估和接受风险！施拉普納：如果你确实不知道怎么踢，就把球往对方的球门里送吧！所有介入医生必须牢记：u确保：所有器械在血管腔内！u确保：器械内无气泡！术中风险与防范术中风险与防范穿刺相关风险术中风险与防范穿刺相关风险u经桡动脉入路u经股动脉入路u经其他入路?还是少去尝试好！还是少去尝试好！术中风险与防范穿刺相关风险u定位准确，不要让针头在皮下去探索定位定位准确，不要让针头在皮下去探索定位u相信你的眼睛，而不是感觉！：相信你的眼睛，而不是感觉！：See and Gou用手去感觉用手去感觉术中风险与防范穿刺相关风险u假如

5、你不能肯定导丝去到了血管真腔？假如你不能肯定导丝去到了血管真腔？术中风险与防范穿刺相关风险u假如你不能肯定导丝去到了血管真腔？假如你不能肯定导丝去到了血管真腔？1、不能肯定导丝进真腔2、前送针套3、回撤导丝见动脉回血正确的穿刺方法单次单次,前壁穿刺前壁穿刺检查透视和触诊标志检查透视和触诊标志-穿刺过于靠近端穿刺过于靠近端 腹膜后血肿腹膜后血肿-穿刺过于靠远端穿刺过于靠远端 假性动脉瘤假性动脉瘤等待强烈、跳动、喷射的血流等待强烈、跳动、喷射的血流在透视下推送在透视下推送“J”型头导丝缓型头导丝缓慢进入并在有任何阻力情况下停慢进入并在有任何阻力情况下停止推送止推送ACC Guidelines Ci

6、rculation 2001:103-3019-3041不同血管径路对出血事件的影响不同血管径路对出血事件的影响*穿穿 刺刺 部部 位位*P 0.04#不同尺寸穿刺鞘的出血发生率：不同尺寸穿刺鞘的出血发生率：6F/2.2%vs 7F/3.5%(P0.01)术中风险u室颤：冠脉慢血流时的长时间造影剂推送室颤：冠脉慢血流时的长时间造影剂推送 导管插入致右冠开口痉挛导管插入致右冠开口痉挛u器械误入其它部位：器械误入其它部位：导丝：植入动脉鞘管时，行进中（肾脏）导丝：植入动脉鞘管时，行进中（肾脏）u无扩张器引导的鞘管推送无扩张器引导的鞘管推送u器械植入或到位困难：器械植入或到位困难：经桡动脉，经股动脉

7、经桡动脉，经股动脉u正确处理弯曲正确处理弯曲/扭曲血管（桡动脉，股动脉）扭曲血管（桡动脉，股动脉）控制造影剂注射的时间防止心室颤动发生！血管并发症血管并发症:穿刺部位穿刺部位 血肿血肿假性动脉瘤假性动脉瘤 A-V漏漏腹膜后出血腹膜后出血发生率发生率(%)0.5-7 1 1 1临床表现临床表现无痛包块无痛包块无痛包块无痛包块,散播散播持续散播持续散播各种各样各种各样,低血压低血压诊断诊断多普勒多普勒 US多普勒多普勒 US多普勒多普勒 USCT 扫描扫描预防预防CFA 穿刺穿刺不用肝素不用肝素压迫好压迫好CFA 穿刺穿刺不要肝素不要肝素压迫好压迫好CFA 穿刺穿刺CFA 穿刺穿刺不用肝素不用肝素

8、治疗治疗压迫压迫观察观察,3 cm观察观察,手术手术输血输血,压迫器压迫器US=超声超声;USC=超声压迫超声压迫;DTI=直接凝血酶注射直接凝血酶注射;CFA=股总动脉股总动脉出血性并发症出血性并发症 -最常见的并发症最常见的并发症l穿刺部位出血与血肿穿刺部位出血与血肿l假性动脉瘤假性动脉瘤l动脉穿孔动脉穿孔l动动-静脉瘘静脉瘘l腹膜后出血腹膜后出血l出血程度分级分分级级定定义义大出血颅内出血血红蛋白下降5g/dL血细胞比容下降15小出血较重的血尿或呕血有出血源的血红蛋白下降3g/dL无出血源的血红蛋白下降4g/dL有出血源的血细胞比容下降10无出血源的血细胞比容下降12轻微出血其他所有观察

9、到的出血术后出血的危险因素术后出血的危险因素-操作原因操作原因l反复穿刺引起局部渗血反复穿刺引起局部渗血 /动静脉损伤；动静脉损伤；l穿刺口过高穿刺口过高 -在腹股沟韧带以上在腹股沟韧带以上 -致压迫困难；致压迫困难；l穿透动脉后壁、血液渗出或形成血肿；穿透动脉后壁、血液渗出或形成血肿；l延迟拔除鞘管者延迟拔除鞘管者l拔管时压迫不当或压迫时间过短；拔管时压迫不当或压迫时间过短；l拔管后病人过早下床活动；拔管后病人过早下床活动；术后出血的危险因素术后出血的危险因素-病人与药物病人与药物uSTEMI病人术前使用溶栓剂病人术前使用溶栓剂u使用抗凝抗血小板药物使用抗凝抗血小板药物 u老年人老年人/女性

10、女性u肾功能不全肾功能不全u高血压患者高血压患者u糖尿病患者糖尿病患者u肥胖者肥胖者u外周血管硬化者外周血管硬化者 发生率据国外报导为发生率据国外报导为8.5%国内报导为国内报导为7%2002-2003年,美国430家医院74271例NSTE-ACS患者中9.4%需输注红细胞 其预测因素为：u年龄 75岁(OR 2.82)u肾功能不全(OR 2.35)uEF 5%；腹部；腹部CT和超声波有助于确诊（和超声波有助于确诊（若血压允许，直接CT甚至手术探查可减低死亡风险！）u治疗治疗u可尝试超声指引下压迫止血，但较困难可尝试超声指引下压迫止血，但较困难u停用抗凝药物停用抗凝药物u输液扩容，必要时输红

11、细胞和输液扩容，必要时输红细胞和/或血小板或血小板u80%以上病人可以内科方法治愈，但需密切监测以上病人可以内科方法治愈，但需密切监测u内科治疗无效、应及时外科修补止血内科治疗无效、应及时外科修补止血/介入治疗介入治疗术中风险与防范导管与器械操作相关u导管打结u导管断裂u支架脱载u血管穿孔导管打结l单根导管自身打结 l导管与心内结构打结 预防原则l透视下将心导管送至心脏大血管的适当位置 l经股动脉推送导管前进中,应避免导管打弯 l避免只往同一方向旋转导管l如果怀疑导管打结，应多体位透视观察 导管打结处理导管打结处理导管打结处理导管打结处理支架脱载u易患因素：u钙化、近端血管迂曲、指引导管支撑力

12、差；u预防措施：u指引导管：支撑好、到位好、同轴好u导丝：尽量放远u病变准备：球囊预扩张或去斑术u直接支架：避免对最小径3mm支架未受损可用2.0mm球囊将其取出；u支架与血管直径相当可就地释放；u支架不能展开，可将其推送至血管远端；u抓取器脑栓塞脑栓塞u发生率：发生率：0.07%u原因：导管内、动脉内、或心原因：导管内、动脉内、或心腔内的血栓腔内的血栓/斑块斑块/赘生物赘生物/小小气泡脱落造成，多发生于术中气泡脱落造成，多发生于术中u高危因素：心房颤动者高危因素：心房颤动者/术中发术中发生急性闭塞或休克者生急性闭塞或休克者u预防：规范轻柔的操作预防：规范轻柔的操作/术中预术中预防其他心律失常

13、，防其他心律失常，避免导管进避免导管进入颈总动脉及其分支入颈总动脉及其分支u治疗：一旦发生、立即溶栓，治疗：一旦发生、立即溶栓，使用扩血管药使用扩血管药/介入介入肺栓塞肺栓塞l发生率约发生率约810%；l多发生于术后多发生于术后2448小时，患者解小时，患者解除加压包扎下床活动时；除加压包扎下床活动时；l长时间卧床、加压包扎压迫静脉长时间卧床、加压包扎压迫静脉使静脉血栓形成并脱落是其发生使静脉血栓形成并脱落是其发生的主要原因；的主要原因；l患者突发胸闷、气短、头晕甚至患者突发胸闷、气短、头晕甚至晕厥，低血压、紫绀、心率加快，晕厥，低血压、紫绀、心率加快，ECG/肺通气灌注显像肺通气灌注显像/M

14、R可明可明确诊断确诊断l加压包扎适度，早下床活动，延加压包扎适度，早下床活动，延长长LMWH是有效预防方法是有效预防方法l一旦发生立即溶栓一旦发生立即溶栓/LMWH抗凝抗凝空气栓塞l气体进入冠脉内并滞留形成栓子 l造影示：造影剂包绕的边缘清晰的圆形透亮区 l造影剂注射系统空气排除不彻底处理l嘱患者用力咳嗽l尽量回抽l造影剂或生理盐水反复推注造影剂所致并发症造影剂所致并发症-过敏反应过敏反应过敏反应过敏反应 研究总例数研究总例数=302,082 过敏反应的程度过敏反应的程度 例数例数 发生率（发生率（%）轻度轻度 14,301 3.3 中度中度 9,943 1.4 重度重度 216 0.07 致

15、命性致命性 19 0.006l轻度轻度：感觉异常、皮疹、红斑、搔痒、恶心、呕吐；：感觉异常、皮疹、红斑、搔痒、恶心、呕吐；l中度中度：寒颤、气促、气管痉挛、喉头水肿、心动过速、低血压；：寒颤、气促、气管痉挛、喉头水肿、心动过速、低血压；l重度重度：过敏性休克、心跳骤停、呼吸停止：过敏性休克、心跳骤停、呼吸停止l广泛应用非离子造影剂后，过敏反应发生率已大大减少广泛应用非离子造影剂后，过敏反应发生率已大大减少Goldberg M:Anesthesiology.1984,60:46-56严重造影剂反应严重造影剂反应表现表现发生发生治疗治疗过敏反应过敏反应 (心血心血管衰竭或严重低管衰竭或严重低血压血

16、压)可能发生于单次注射可能发生于单次注射造影剂后即刻造影剂后即刻 威胁生命需要积极关注威胁生命需要积极关注.1)1)肾上腺素经静脉或气管肾上腺素经静脉或气管内内 (0.5-1.0 mg (0.5-1.0 mg 每每 5 min5 min给药一次给药一次.按需要按需要),),2)2)类固醇类固醇 (氢化可的松氢化可的松 100 mg IV 100 mg IV 或琥钠甲强龙或琥钠甲强龙 125 125 mg IV),mg IV),3)3)苯海拉明苯海拉明 (50 mg IV),(50 mg IV),4)4)可能需插管可能需插管.肾上腺素的剂量对中度或严重过敏反应是相同的肾上腺素的剂量对中度或严重过

17、敏反应是相同的;稀释方法稀释方法,注射量注射量,和给药途径是各种各样的和给药途径是各种各样的.造影剂反应的风险造影剂反应的风险相对风险相对风险相对风险相对风险:花粉热花粉热花粉热花粉热:2x2x过敏症过敏症过敏症过敏症:2x2x既往反应既往反应既往反应既往反应:3x3x哮喘哮喘哮喘哮喘:4x4xPalmer FJ.Australas Radiol 1988;32:8-11术后风险与防范造影剂肾病造影剂肾病lPCI术后的肾功能不全除少数为术后的肾功能不全除少数为PCI术中并发症术中并发症(休克、无复流、休克、无复流、心衰、心律失常心衰、心律失常)引起外，多为造影剂所致。引起外，多为造影剂所致。l

18、诊断：术后诊断：术后24-48小时内血清肌酐升高小时内血清肌酐升高 25%或升高或升高 0.5mg/dl，可诊断造影剂肾病可诊断造影剂肾病l发生率：发生率：lRihal等分析等分析1996-2000年年5861例介入治疗病人，例介入治疗病人，209例例(3.6%)术后肌酐水平升高术后肌酐水平升高 0.5 mg/dllAK Imass(ACC,2005)对对2000年年-2003年间，年间，129,493例例 PCI 病病人的分析表明，新的人的分析表明，新的需作透析的肾功能衰竭的发生率为需作透析的肾功能衰竭的发生率为0.82%-0.89%;高危患者高危患者l高龄（高龄（65岁）岁）l急性心肌梗死

19、（急性心肌梗死（25.4%vs 16.9%,p=0.0008）l心力衰竭病史（心力衰竭病史（39.9%vs 14.1%,p0.0001）l高血压（高血压（77.3%vs 60.0%,p0.0001）l糖尿病（糖尿病（39.7%vs 22.1%,p2.0 mg/dl者，者，PCI术后肾功能恶化的发生率高达术后肾功能恶化的发生率高达42%l术中造影剂用量术中造影剂用量300 ml者者l其中，其中，糖尿病、肾功能不全和造影剂用量过多是糖尿病、肾功能不全和造影剂用量过多是三大危险因素三大危险因素造影剂肾病危险因素造影剂肾病危险因素确定的确定的可能的可能的 基础基础 Cr 1.5 mg/dL*基础基础

20、Ccr 65岁岁)心梗病史心梗病史*最重要的最重要的*安全限值安全限值:CigarroaCigarroa造影剂用量计算公式造影剂用量计算公式:5ml5ml体重体重(kg)/(kg)/Cr(mgCr(mg/dl)/dl)最大用量不得超过最大用量不得超过300ml300ml。基线肾功能与造影剂肾病基线肾功能与造影剂肾病肾肾功功能能恶恶化化的的危危险险性性（%）基基 础础 血血 肌肌 酐酐 水水 平（平（mg/dl）防治造影剂肾病防治造影剂肾病确定受益确定受益没有受益没有受益/有害的有害的 Fenoldopam+盐水水合作用盐水水合作用*非离子型造影剂非离子型造影剂*N-乙酰半胱胺酸乙酰半胱胺酸+甘

21、露醇甘露醇 多巴胺多巴胺 强利尿剂强利尿剂 钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂*注意注意 CHF 患者患者;可能需要利尿剂可能需要利尿剂*水化：水化：0.45%NS 术前术后各术前术后各12h静脉滴注，速度静脉滴注，速度 1.0-1.5 ml/kg.h*糖尿病伴随糖尿病伴随 Cr患者患者明确受益明确受益,非其它人非其它人 +Fenoldopam:0.01-0.1 mcg/kg/min+N-乙酰半胱胺酸乙酰半胱胺酸:600 mg po 4 hrs 术前和术后术前和术后高危病人的预防与治疗高危病人的预防与治疗高危病人的预防与治疗高危病人的预防与治疗对糖尿病及肾功能不全等高危病人对糖尿病及肾功能不全等高危病人

22、l尽量减少术中造影剂用量尽量减少术中造影剂用量 -避免左室造影，以其他无创方法了解心室功能避免左室造影，以其他无创方法了解心室功能 -避免冠脉造影与介入治疗一次完成避免冠脉造影与介入治疗一次完成l术后密切监测肾功能至少术后密切监测肾功能至少7272小时小时l所有病人术前术后输液，进行所有病人术前术后输液，进行水化治疗水化治疗 -研究表明低渗研究表明低渗(0.45%)(0.45%)盐水或盐水或5%5%碳酸氢钠比用多巴胺更碳酸氢钠比用多巴胺更 有益于造影剂肾病的恢复有益于造影剂肾病的恢复l术前、后一天口服乙酰半胱氨酸术前、后一天口服乙酰半胱氨酸 600 mg,bid.600 mg,bid.可减少肾

23、功能可减少肾功能不全病人的术后血肌酐水平升高不全病人的术后血肌酐水平升高l钙离子拮抗剂、茶碱类药物治疗可能有一定的疗效钙离子拮抗剂、茶碱类药物治疗可能有一定的疗效l无效者考虑透析治疗无效者考虑透析治疗合并左心功不全冠心病者以下视为该类患者PCI指征：ACS合并左心功能不全；左心功能不全，有不能药物控制的心绞痛者；左心功能不全，检查提示有病变区域存活心肌；左心功能不全，病变血管支配大面积心肌供血；左心功能不全，存在CABG禁忌症；以下视为该类患者PCI禁忌症：多支血管病变，适合CABG者；无IABP支持，或不能平卧者；左主干病变；等。左心功不全冠心病者左心功不全冠心病者PCIPCI术前准备：心力

24、衰竭心力衰竭NYHA NYHA 级，亦先抗心衰药物控制，必须级，亦先抗心衰药物控制，必须时应有时应有IABPIABP支持；支持；分次进行介入手术；分次进行介入手术；PCIPCI前：空腹前：空腹1212小时，使用镇静剂，至少小时，使用镇静剂，至少2 2天前即已使天前即已使用阿司匹林用阿司匹林300mg/qd300mg/qd、氯吡格雷、氯吡格雷75mg/qd75mg/qd（或噻氯吡（或噻氯吡啶啶250mg/bid250mg/bid）,或术前或术前1 1小时嚼服小时嚼服300mg300mg、或、或5 5小时前小时前顿服氯吡格雷顿服氯吡格雷300mg300mg；常规准备常规准备IABPIABP，LCX

25、LCX、LADLAD病变益置入临时起搏器；病变益置入临时起搏器；尽量减少造影剂用量，缩短手术时间；尽量减少造影剂用量，缩短手术时间；（附：（附：IABPIABP应用指征：应用指征：PCIPCI处理的靶血管供应大部分心处理的靶血管供应大部分心肌，肌，LVEF20LVEF2030%30%，冠脉危险积分，冠脉危险积分33，动脉收缩压，动脉收缩压100mmHg20mmHg20mmHg，左心功能不全合并复，左心功能不全合并复杂冠脉病变等。）杂冠脉病变等。）急性急性/亚急性闭塞亚急性闭塞l急性闭塞：发生于急性闭塞：发生于PCI术后术后24小时小时内；发生率内；发生率2%11%，大规模应用，大规模应用支架后

26、发生率降至支架后发生率降至2%以下；常导以下；常导致心性猝死或急性心肌梗死致心性猝死或急性心肌梗死l亚急性闭塞：发生于亚急性闭塞：发生于PCI术术24小时小时后后1个月内个月内(多在多在311天内天内)；随支；随支架和抗凝抗血小板药的应用，发生架和抗凝抗血小板药的应用，发生率降至率降至1%以下；常导致急性冠脉以下；常导致急性冠脉综合症综合症手术对支架内血栓的影响手术对支架内血栓的影响手术对支架内血栓的影响手术对支架内血栓的影响Predictors and outcomes of stent thrombosis(POST):Predictors and outcomes of stent th

27、rombosis(POST):N.G.Uren,etN.G.Uren,et al.al.EurEur Heart J.2002;23:124-132 Heart J.2002;23:124-132 IVUS CAIVUS CA 扩张不足扩张不足(80%(0)49%11%0)49%11%支架位置不合适支架位置不合适 49%49%Inflow/outflow 30%15%Inflow/outflow 30%15%支架内血栓或充盈缺损支架内血栓或充盈缺损 23%13%23%13%边缘撕裂或夹层边缘撕裂或夹层 26%2%26%2%斑块突出支架内斑块突出支架内 19%19%TIMI 3TIMI 3级血流

28、级血流 6%6%IVUSIVUS在在94%94%的病人中发现异常，而的病人中发现异常，而CACA只在只在32%32%的病人中发现异常的病人中发现异常:冠脉急性闭塞与无闭塞者的恶性事件发生率冠脉急性闭塞与无闭塞者的恶性事件发生率冠脉急性闭塞与无闭塞者的恶性事件发生率冠脉急性闭塞与无闭塞者的恶性事件发生率恶性事件恶性事件 发生率（发生率（%）急性闭塞急性闭塞 无急性闭塞无急性闭塞死亡死亡 5 1心肌梗塞心肌梗塞 10-50 2紧急紧急CABG术术 25-60 3围手术期死亡围手术期死亡 5-20 -围手术期心肌梗塞围手术期心肌梗塞 40 -药物洗脱支架内血栓药物洗脱支架内血栓(ACC,2005)(

29、ACC,2005)lF.Meucci 报导报导2495例植入例植入DES病人中，急性和亚急性血栓发生率病人中，急性和亚急性血栓发生率为为3%lI.Iakovou 报导报导2229例例DES成功植入者，随访成功植入者，随访9.3个月，个月，1.2%发生发生支架内血栓支架内血栓其预测因素为：其预测因素为：l肾功能衰竭肾功能衰竭(OR=11.48,P0.0001)l分叉病变分叉病变(OR=7.19,p0.0001)l糖尿病糖尿病(OR=3.36,p=0.002)l过早停用抗血小板药物过早停用抗血小板药物(OR=2.9,p0.001)lEF下降下降10%(OR=0.91,p0.0001)l支架重叠支架

30、重叠/无支架重叠：无支架重叠：0.7%vs 5.3%拔管综合症拔管综合症l多发生于股动脉穿刺及术后拔除鞘管时，发生率多发生于股动脉穿刺及术后拔除鞘管时，发生率3%-5%3%-5%l与精神紧张、疼痛、血容量低、压迫不当致下肢缺血、迷走与精神紧张、疼痛、血容量低、压迫不当致下肢缺血、迷走神经反射亢进有关神经反射亢进有关l表现为低血压、心率缓慢、面色苍白、大汗、恶心、呕吐；表现为低血压、心率缓慢、面色苍白、大汗、恶心、呕吐；多为良性过程，可迅速恢复；但亦有后果严重甚至于死亡者多为良性过程，可迅速恢复；但亦有后果严重甚至于死亡者l拔管前充分镇静、麻醉止痛、建立静脉通道、扩充容量拔管前充分镇静、麻醉止痛

31、、建立静脉通道、扩充容量l拔管时动作轻柔、注意监测心率和血压拔管时动作轻柔、注意监测心率和血压l一旦发生，快速补液、给以阿托品一旦发生，快速补液、给以阿托品 (1mg iv.),(1mg iv.),多巴胺多巴胺(3-(3-5mg iv.5-10 g/kg iv drip)5mg iv.5-10 g/kg iv drip)治疗治疗危险因素：不同冠脉病变危险等级患者的危险因素：不同冠脉病变危险等级患者的危险因素：不同冠脉病变危险等级患者的危险因素：不同冠脉病变危险等级患者的PCIPCI术后并发症发生率术后并发症发生率术后并发症发生率术后并发症发生率死死亡亡/MACE/CABG(%)*冠脉病变危险因素：完全性闭塞冠脉病变危险因素：完全性闭塞/长长/小血管小血管/严重钙化严重钙化/扭曲成角扭曲成角/血栓性病血栓性病变变 低危低危：无上述危险因素；：无上述危险因素；中危中危：12项危险因素项危险因素 高危高危：3项危险因素；项危险因素；极高危极高危：非慢性完全闭塞：非慢性完全闭塞+退化的大隐静脉桥退化的大隐静脉桥N=2146Ellis SG.et al.Circulation.1999;100:1971术前、术中、术后，三个环节一起抓术前、术中、术后，三个环节一起抓规避风险，安全介入