医院病历书写基本规范与管理制度5.docx

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1、医院病历书写基本规范与管理制度（5）医院病历书写基本规范与管理制度(五)为切实提高我院医疗质量、管理水平和医务人员的业务素质，促进医务人员以严肃认真、实事求是的科学态度书写病历，确保病历资料的完整性和客观公正性，为临床、教学、科研、预防及法律诉讼工作提供客观资料和重要依据，根据卫生部和卫生厅新修定的病历书写基本规范和住院病历质量评价标准，特制定我院病历书写基本规范与管理制度。一、病历书写规范病历是对疾病发生、发展的客观、全面、系统的科学记载，是医务人员进行正确诊断、治疗和护理的科学依据，是医务人员将通过问诊、查体、辅助检查等方式获得的有关资料进行归纳、分析、整理后形成的医疗活动记录。因此要求医

2、务人员书写病历必须严肃认真、实事求是、客观公正。病历包括门诊病历、急诊病历和住院病历。病历书写的基本要求如下：(一)病历书写应当采用蓝黑墨水、碳素墨水(整份病历应当尽量维持同一颜色，须要撷取、修正的除外)。门(着急)切脉历和须要撷取的资料可以采用蓝色或黑色油水的圆珠笔，计算机列印的病历应合乎病历留存的建议。(二)病历书写应当采用中文和医学术语(部分需用外文简写)。未有正式宣布译名的外文需用外文原名。药名采用中文书写，杜预译名时方可采用拉丁文或英文书写。简化字按1964年中国文字改革委员会、文化部和教育部联手发布的简化汉字总表之规定书写，严禁自行杜撰。数字一律采用阿拉伯数字书写。(三)各项记录必

3、须存有完备日期。统一采用公历，按年、月、日顺序核对，必要时标明时刻。病历书写一律采用阿拉伯数字书写日期和时间，使用24小时制记录。(四)病历书写应客观、真实、精确、及时、完备，重点注重，逻辑性弱，文字工整，字迹准确，标点恰当。病历书写过程中发生错字时，应用领域双线划出在错字上，留存原记录确切、依稀，并标明修正时间，修正人亲笔签名严禁使用擦、黏、涂抹等方法掩饰或除去原来的字迹。(五)病案首页和各种表格记录的栏目，必须逐项认真填写，不得遗漏。无内容者划-。每张记录表格楣栏的患者姓名、住院号、科别、床号和用纸页数均需填写齐全。(六)对须要获得患者书面同意方可展开的医疗活动，应由患者本人签订知情同意书

4、。患者不具备全然民事行为能力时，应由其法定代理人盖章;患者因病无法盖章时，应由其许可的人员盖章;为救治患者，在法定代理人或被授权人无法及时盖章的情况下，可以由医疗机构负责人或者许可的负责人盖章。因实行保护性医疗措施不必向患者表明情况的，应将有关情况知会患者近亲属，由患者近亲属签订知情同意书，并及时记录。患者并无近亲属的或者患者近亲属无法签订同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签订同意书。(七)病历应当按规定内容书写，并由医务人员签下全名。1、进修、试用期医务人员书写的病历，应当经过我院具备执业资格的医务人员校对、修正并亲笔签名。2、深造医务人员应当由其发送科室根据其胜任本专业工作的实际情况，

5、经科主任判定报医务科批准后书写病历。3、入院严重不足24小时出院的病人(包含死亡者)无法随便中止住院号，但可不书写入院记录，应当详尽书写24小时进出院(丧生)记录及首次病程记录(如为特定项目，可向医务科书面申报，批准后才可以免写首记)，内容包含患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、丧生时间、泌尿系统、入院情况、入院确诊、用药经过(救治经过)、丧生原因、丧生确诊，医师亲笔签名等，患者没有办理入院相关手续在送来病房途中或病房、手术室丧生，门诊或出席现场救治的医务人员应当在门诊或门诊病历上书写记录，患者归属于门诊或门诊丧生统计数据。4、入院记录中的病史陈述者医师核对后，例如存有必要(例如：病人出售了

6、商业保险等的)如为患者在其后亲笔签名，以防止医疗纠纷出现。5、术前必须存有手术者查阅患者的记录，必须存有麻醉师查阅病人的麻醉师书写的记录。所有记录建议写下具体内容，无法只写下看完病人。之术前一天理应病程记录，主要记录术前准备工作情况及患者有没有崭新情况发生等。6、救治：指有具备生命危险(生命体征不稳定)病人的救治，每一次救治都必须存有特别记录和病程记录(包含救治初始时间和救治经过)，并无记录者不按救治排序。救治顺利次数：(1)危、着急重病人的连续性救治，并使其病情获得减轻，按一次救治顺利排序。(2)经救治的病人，病情平衡24小时以上重现危急情况须要救治，按第二次救治计。(3)如果病人存有数次救

7、治，最后一次救治失利而丧生，则前几次救治再加救治顺利，最后一次为救治失利。(4)慢性消耗性疾病病人的临终前急救，不按救治排序。(5)救治记录就是指患者病情危重，实行救治措施时作的记录。因救治急危患者，没能及时书写病历的，有关医务人员应在救治完结后6小时内据实补记，并予以标明。内容包含病情变化情况、救治时间及措施、出席救治的医务人员姓名及专业技术职称等。记录救治时间应具体内容至分钟。(八)上级医务人员存有审查和修正下级医务人员书写的病历的责任。修正时应标明修正日期，修正人员姓名，并维持原记录确切依稀。修正内容和亲笔签名必须用红色钢笔或水笔。(九)各种症状和体征必须用医学术语记录。对患者提到的既往

8、疾病名称应当提引号。疾病诊断使用通用型的疾病名称，译名应当以英汉医学词汇和全国高等医学院校统一教材的名称为依据。严禁写下化学分子式(如NaCL)，严禁写下不恰当的缩写(例如支倍增、高心等)。(十)计量单位：一律使用中华人民共和国法定计量单位。(十一)确诊名称应当清楚，必须合乎疾病命名规定的标准。疾病名称必须分清主次，按顺序排列。主要疾病Toothukudi于最前，其他确诊列于于主要疾病之后。确诊代交疾病全称，应当尽可能包含病因、病理和病理生理的确诊。1、确诊名称采用初步确诊、入院确诊与修正确诊。住院医师书写入院记录时的确诊为初步确诊，主治医师首次验血所确认的确诊为入院确诊，代交在初步确诊下方，例如入院诊