肾衰双语三鹿案例.pptx

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1、你的朋友中有明显泡沫尿，洗肉水血尿，颜面浮肿吗？Do your friends excrete foamy urineor hematuria or have puffiness of face?你的女性家属中有泡泡眼、黑眼圈、全身浮肿吗？Do your relatives have black eye or puffiness all over the body?要警惕，要推理分析，联想到泌尿系统疾病！Watch out and analyze,they may have troubles with urinary system diseases!第1页/共108页卫生部卫生部2008年年9

2、月日晚指出，近期甘肃等地月日晚指出，近期甘肃等地报告多例，至今为止有报告多例，至今为止有36000多例婴幼儿泌尿系多例婴幼儿泌尿系统结石病例，调查发现患儿多有食用三鹿牌婴幼统结石病例，调查发现患儿多有食用三鹿牌婴幼儿配方奶粉的历史，经相关部门调查，高度怀疑儿配方奶粉的历史，经相关部门调查，高度怀疑石家庄三鹿集团股份有限公司生产的三鹿牌婴幼石家庄三鹿集团股份有限公司生产的三鹿牌婴幼儿配方奶粉受到儿配方奶粉受到三聚氰胺三聚氰胺污染。卫生部专家指出，污染。卫生部专家指出，三聚氰胺是一种化工原料，可导致人体泌尿系统三聚氰胺是一种化工原料，可导致人体泌尿系统产生结石。产生结石。不法分子在牛奶里加水，同时

3、为了保不法分子在牛奶里加水，同时为了保障牛奶中含有合格的蛋白量，加入了三聚氰胺，障牛奶中含有合格的蛋白量，加入了三聚氰胺，虚增了牛奶中蛋白质的含量。虚增了牛奶中蛋白质的含量。三鹿毒奶粉事件三鹿毒奶粉事件第2页/共108页三聚氰胺三聚氰胺会在胃的强酸性环境会在胃的强酸性环境中水解，胺基逐步被羟基取代，中水解，胺基逐步被羟基取代，先生成先生成三聚氰酸二酰胺三聚氰酸二酰胺，进一，进一步水解生成步水解生成三聚氰酸一酰胺三聚氰酸一酰胺，最后生成最后生成三聚氰酸三聚氰酸，三聚氰酸，三聚氰酸随后在肠道内被吸收，从而进随后在肠道内被吸收，从而进入血液，在血液中三聚氰酸能入血液，在血液中三聚氰酸能够和钙离子结合

4、形成够和钙离子结合形成不溶解的不溶解的三聚氰酸钙三聚氰酸钙，肾脏在过滤血液，肾脏在过滤血液杂质的时候三聚氰酸钙就会在杂质的时候三聚氰酸钙就会在肾脏肾脏聚集最终形成聚集最终形成结石结石。三聚氰胺结构式第3页/共108页诊断治疗诊断治疗 患病婴幼儿会出现不明原因哭闹，排尿时尤甚，可伴呕患病婴幼儿会出现不明原因哭闹，排尿时尤甚，可伴呕吐；肉眼或镜下血尿；急性梗阻性肾衰竭，表现为少尿或吐；肉眼或镜下血尿；急性梗阻性肾衰竭，表现为少尿或无尿；尿中可排出结石，如男婴结石阻塞尿道可表现为尿无尿；尿中可排出结石，如男婴结石阻塞尿道可表现为尿痛、排尿困难；可有高血压、水肿、肾区叩击痛。痛、排尿困难；可有高血压、

5、水肿、肾区叩击痛。现对患儿主要采用内科保守治疗、合并急性肾衰竭的现对患儿主要采用内科保守治疗、合并急性肾衰竭的治疗、外科治疗等。在采用外科治疗时，因结石较为松散，治疗、外科治疗等。在采用外科治疗时，因结石较为松散，尿酸成分为主，病人为婴幼儿，体外震波碎石有较大的局尿酸成分为主，病人为婴幼儿，体外震波碎石有较大的局限性，需慎重考虑。多发性结石影响肾功能的概率更高限性，需慎重考虑。多发性结石影响肾功能的概率更高 第4页/共108页 三聚氰胺是否可以加入食物和饲料？此前相关部门没三聚氰胺是否可以加入食物和饲料？此前相关部门没有进行过专门论证。在中国，三聚氰胺没有进入饲料添加有进行过专门论证。在中国，

6、三聚氰胺没有进入饲料添加剂名录，但也没有法律法规明令禁止。在美国，剂名录，但也没有法律法规明令禁止。在美国，FDA此前此前也未对该物质有特别的规定。法律的空隙是否预留了什么也未对该物质有特别的规定。法律的空隙是否预留了什么空间？空间？对于食品添加剂的法律法规完善迫在眉睫。对于食品添加剂的法律法规完善迫在眉睫。质检总局日公布第号总局令，决定自公布质检总局日公布第号总局令，决定自公布之日起，对之日起，对产品免于质量监督检查管理办法产品免于质量监督检查管理办法（国家质（国家质量监督检验检疫总局令第号）予以废止。量监督检验检疫总局令第号）予以废止。法律？法规？第5页/共108页下腔静脉inferior

7、 vena cava 肾上腺adrenal gland输尿管ureter 肾脏kidney 腹主动脉abdominal aorta膀胱urinary bladder 尿道urethra第6页/共108页1.肾主水主“内”稳定内环境 Internal Environment Stabilization排出代谢产物维持水,电解质和酸碱平衡 2内分泌功能 Internal Secretion 肾素 Renin促红细胞生成素 Erythropoietin,EPO 1.25（OH)VD3前列腺素 Prostaglandin,PG第7页/共108页PeritubularcapillaryRenaltubu

8、leH2OH2OH2Ov肾小球滤过肾小球滤过Glomerularfiltrationv肾小管重吸收肾小管重吸收Tubularreabsorptionv肾小管分泌肾小管分泌Tubularsecretion第8页/共108页肾功能不全的发病后果Consequence 肾小球滤过率下降 Glomerular Filtration Rate Degression、近曲小管功能障碍 Roximal Convoluted Tubule Dysfunction 肾性糖尿 Renal Glycosuria 氨基酸尿 Ammo-aciduria 水、钠平衡失调 Disorders of Water and So

9、dium Metabolism重碳酸盐重吸收障碍 Dysfunction of Bicarbonate Reabsorption 第9页/共108页髓袢功能障碍 Medullary Loop Dysfunction多尿(Hyperdiuresis)低渗尿(Hyposthenuria)等渗尿(Isosthenuria)第10页/共108页远曲小管和集合管功能障碍 Distal Convoluted Tubule and Collecting Tube Dysfunction Na+、K+代谢障碍 酸碱平衡失调 Disturbance of Acid-base Balance第11页/共108页5

10、肾脏内分泌功能障碍 Renal Endocrine Dysfunction）肾素释放肾素-血管紧张素-醛固酮系统(Renin-Angiotensin-Aldosterone System,RAAS)）促红细胞生成素(Erythropoietin,EPO)促进骨髓造血干细胞分化、成熟肾性贫血:EPO 网织红入血、加速Hb合成第12页/共108页）VitDVitD3活化1-1-羟化酶（肝、肾）1.251.25（OHOH）2VD2VD3CaCa2+肾性骨营养不良）前列腺素 PGE2PGE2、A2 A2 扩血管、降低外周阻力、促肾小管排水、排NaNa+第13页/共108页肾功能不全(Renal Ins

11、ufficiency)概念各种原因引起的肾功能障碍，使代谢产物和毒性物质在体内蓄积，以至水、电解质、及酸碱平衡紊乱，并伴有肾脏内分泌功能障碍的临床表现的病理过程。第14页/共108页Renal InsufficiencyA pathological process in which the functions of kidney are severely damaged bilaterally,and thus lead to the cumulation of metabolic products,drugs and poisons,and disorders of water,electr

12、olyte metabolism,acid-base imbalance,and renal endocrine function.第15页/共108页第二节 急性肾功能不全(Acute Renal Insufficiency)一概念指由多种病因导致肾功能急剧下降所引起的一组临床综合征，其主要临床表现为短时内发生的肾功能进行性减退，氮质代谢废物的蓄积，水电解质代谢紊乱及酸碱平衡失调，常伴有少尿或无尿。第16页/共108页Acute Renal InsufficiencyA pathological process,which is characterized by a deterioratio

13、n of renal function over a period of hours to days,resulting in failure of kidney to excrete nitrogenous waste products and to maintain fluid,electrolyte homeostasis and acid-base balance.ARF is either oliguric or non-oliguric.第17页/共108页发病率 欧洲 28.9人/百万人 中国发病率 常用指标血肌酐(serum creatinine)88.4 176.8 umol

14、/L尿素氮(urea nitrogen)3.6 10.7 mmol/L第18页/共108页二、病因与分类Causes and Classification 第19页/共108页 分分 类类 Classification （解剖位置（解剖位置)病病 因因 Causes肾前性肾前性Prerenal(Renal Hypoperfusion)肾灌流肾灌流，可逆性血容量不，可逆性血容量不足足 ,心输出量心输出量,肝肾综合征肝肾综合征肾性（急性肾实质损肾性（急性肾实质损伤）伤）Intrarenal(Intrinsic Renal Injury)肾小管坏死肾小管坏死75%75%；如中毒性：氨；如中毒性：氨基

15、糖苷、两性霉素基糖苷、两性霉素B B、肌红蛋白、肌红蛋白、血红蛋白等。肾小球肾炎血红蛋白等。肾小球肾炎7%7%。间质性肾炎间质性肾炎9%9%。肾后性肾后性Postrenal(Obstructive Uropathy)75%75%为尿路阻塞：输尿管结为尿路阻塞：输尿管结石，肾乳头坏死组织，前列石，肾乳头坏死组织，前列腺肥大。腺肥大。第20页/共108页三、临床表现Clinical Manifestation v 少尿型(Oliguric)v 非少尿型(Non-Oliguric)第21页/共108页(一)少尿型急性肾功能衰竭(Oliguric Acute Renal Failure)v 少尿期少尿

16、期(Oliguric Stage)v 多尿期多尿期(Diuretic Stage)v 恢复期恢复期(Recovery Stage)第22页/共108页 少尿期 (Oliguric Stage)时程 7-14天,最长21天 短症状轻好 长症状重 差 提示有广泛的肾皮质坏死,肾小球肾炎第23页/共108页多尿期(Diuretic Stage)714天后出现时程:2周尿量大于400ml/d第24页/共108页恢复期(Recover Stage)1个月后出现时程:1周尿量及尿的成分恢复基本正常第25页/共108页(二二)非少尿型急性肾功能不全 (Nonoliguric Acute Renal Fail

17、ure)特点:尿量不减少,可在4001000ml/d 程度轻,尿比重低而固定,尿钠也低有氮质血症非少尿型与少尿型可相互转换病例增多第26页/共108页 四少尿的发病机制(Pathogenesis of Oliguria)中心环节:肾小球滤过率GFRGFR肾缺血 Renal Ischemia肾小管阻塞的损伤作用 Obstruction of Renal Tubules 肾小管原尿返流 Reflux of Urine第27页/共108页肾缺血(Renal Ischemia)实验研究和临床观察发现 所有的急性肾小管坏死均有肾血流量减少1）肾灌注不足Insufficiency of Renal Per

18、fusion2）肾血管收缩Contraction of Renal Vessels3）血液流变学的变化 Alteration of Hemorheology第28页/共108页）肾灌注不足 Insufficiency of Renal Perfusion)mmg肾血流失去自身调节 (Autoregulation)降低第29页/共108页2）肾血管收缩(Contraction of Renal Vessels)肾入球小动脉收缩,肾血流重分配第30页/共108页休克休克 创伤创伤 肾中毒肾中毒交感交感-肾上腺髓质系统兴奋肾上腺髓质系统兴奋肾皮质外层血流肾皮质外层血流皮质肾单位入球皮质肾单位入球小动

19、脉对小动脉对CA敏感性高敏感性高血儿茶酚胺血儿茶酚胺 (CA)v原因原因:v儿茶酚胺儿茶酚胺 Catecholamine,CA 第31页/共108页v 肾素-血管紧张素系统激活 Renin-Angiotensin System,RAS 第32页/共108页肾缺血或肾中毒肾缺血或肾中毒近曲小管近曲小管重吸收重吸收Na+远曲小管液远曲小管液Na+致密斑分泌肾素致密斑分泌肾素肾素分泌肾素分泌肾血管收缩肾血管收缩肾灌注压肾灌注压入球小动脉管入球小动脉管壁张力壁张力 血管紧张素血管紧张素II第33页/共108页前列腺素（PGsPGs）PGEPGE2 内皮素与一氧化氮（NONO）的产生失衡 发现：通过输注

20、液体增加肾脏灌注或应用血管活性药物不能改善GFR的持续下降。认为：肾缺血时的内皮细胞损伤导致内皮素和NO生成的不平衡是引起肾脏血管收缩的原因 第34页/共108页3 3）血液流变学的变化(Alteration of Hemorheology)血液黏滞度血液黏滞度BloodViscosityIncrease白细胞阻塞微血管白细胞阻塞微血管AggregationandBlockadeofWBCinMicrocirculation微血管痉挛、增厚微血管痉挛、增厚VasospasmandThickeningofMicrangium血流阻力血流阻力Resistance of Blood Flow Inc

21、rease肾血流量肾血流量Renal Blood Flow Decrease 第35页/共108页2.2.肾小管阻塞的损伤作用肾小管阻塞的损伤作用(ObstructionofRenalTubules)肾活检、尸检、ATNATN证实肾小管细胞的缺失、肾小管的局灶性坏死以及远端小管管型的形成肾小管阻塞：坏死的肾小管上皮细胞和Tamm-HorsfallTamm-Horsfall蛋白结成的团块或管型，可造成肾小管管腔的阻塞、尿液排出不畅通。第36页/共108页UrineflowDenudedtubularmembraneInjuredtubularcellsObstructionfromdebrisa

22、ndnecroticcells第37页/共108页压迫肾小管压迫肾小管肾小管阻塞肾小管阻塞Obstruction of Renal Tubules原尿反流至原尿反流至肾间质肾间质Reflux of Urine间质水肿间质水肿Renal Interstitium Rdema 少尿少尿Oliguria压迫管周压迫管周Cap.肾小管血供肾小管血供3.原尿反流原尿反流(RefluxofUrine)肾小管坏死肾小管坏死Renal Tubule Necrosis 基底膜断裂基底膜断裂Fragmentation of Basilar Membrane 第38页/共108页肾小管阻塞及原尿反流示意图肾小管阻塞

23、及原尿反流示意图第39页/共108页五少尿期的代谢紊乱（“水”“电”“酸”）“水”的变化(1)尿的变化氮质血症 Azotemia水中毒 Water Intoxication 第40页/共108页尿量:少尿少尿 Oliguric 400ml/24h 400ml/24h 无尿无尿 A Anuresis 100ml/24h 40mml/L 40mml/L 尿蛋白尿蛋白 +-+-+管型管型 Cast +(1)尿的变化第41页/共108页功能性肾衰功能性肾衰Functional Renal Failure器质性肾衰器质性肾衰Intrinsic Renal Failure尿比重尿比重 1.020 500

24、mmol/L 400 mmol/L 尿钠含量尿钠含量 40 mmol/L 尿蛋白尿蛋白阴性或微量阴性或微量蛋白蛋白(+)+)尿沉渣镜检尿沉渣镜检轻微轻微显著，褐色颗粒管型，显著，褐色颗粒管型，RBC(+)、WBC(+)、补液后补液后反应反应尿量尿量症状改善症状改善尿量持续尿量持续症状恶化症状恶化第42页/共108页(2)氮质血症(Azotemia)概念:肾功能衰竭时，由于GFR 降低,尿素、肌酐、尿酸等含氮的代谢产物在体内蓄积，血中非蛋白氮含量增加，称为氮质血症。常用指标：血浆尿素氮常用指标：血浆尿素氮BUN逐日升高逐日升高0.51.0mg/dL第43页/共108页AzotemiaIn a n

25、ormal person,the blood urea nitrogen(BUN)is 10mg%15mg%.The marked increase of non protein nitrogen(NPN)content,such as urea,creatinine,uric acid,etc.,is called azotemia.Index:increase 0.51.0mg/dL/day第44页/共108页(3)水中毒(WaterIntoxication)少尿、无尿肾排水分解代谢内生水输液过多血容量水中毒第45页/共108页“电”解质的变化(1)高钾血症 Hyperkalemia 排钾

26、 组织分解引起钾释放 酸中毒 H+-K+交换 低血钠原尿中钠远曲小管K+-Na+交换(2)低钙血症 Hypocalcemia？高磷血症 Hyperphosphatemia？第46页/共108页3.代谢性“酸”中毒(MetabolicAcidosis)GFR 酸性产物排出肾小管泌H+及泌NH3能力NaHCO3重吸收分解代谢 固定酸产生代谢性酸中毒第47页/共108页六肾细胞损伤及其机制Renal Cell Injury and its Mechanismsv肾小管上皮损伤 Renal Tubular Epithelial Cell Injury v 内皮细胞损伤 Endothelial Cell

27、 Injury v系膜细胞损伤Intercapillary Cells Injury 缺血、中毒受损引起ATATII、ADHADH释放使系膜细胞收缩第48页/共108页小管细胞受损机制Mechanisms responsible for Cell Damages)能量代谢障碍 Redution of ATP Synthesis原因：缺血缺氧及代谢底物缺乏;线粒体功能障碍.影响：细胞内ATPATP储备不足 细胞内钙离子浓度影响NaNa+/Ca/Ca2+交换 导致细胞肿胀第49页/共108页 Na+-K+-ATP酶活性降低 Na+-K+-ATPase Dysfunction 磷脂酶、蛋白酶的异常激

28、活、活性氧的损伤、细胞骨架改变第50页/共108页2)细胞膜功能障碍 Cell Membrane Dysfunction GSH(还原型谷胱甘肽)减少 GSH(Reduced Glutathione Hormone)的作用：清除自由基;维持膜的正常功能;减少时，磷脂酶激活引起细胞膜结构破坏。第51页/共108页自由基(Free Radical)的产生增多与清除减少蛋白质核酸大分子及细胞膜的功能障碍磷脂酶(Phospholipase)活性增加 破坏细胞骨架，膜稳定性降低第52页/共108页七 .肾小管细胞损伤的修复及其机制Reparation and its Mechanisms 肾小管细胞受损

29、后细胞增生与修复加强,在在肾小管细胞受损后 细胞增生与修复中起作用的生长因子主要有EGF、TGF、IGF、PDGF等。他们与细胞膜特异性受体结合，激活细胞内酪氨酸激酶、丝裂原蛋白激酶或磷脂酰肌醇系统，促进细胞增生和组织修复。第53页/共108页 EGF信号通路第54页/共108页八 急性肾功能不全防治原则Treatment Principles(一）原发病的治疗 Treat Protopathy 补充血容量 Blood Volume Supplementary 纠正低灌 Hypoperfusion Rectification 避免使用肾毒性药物 Avoid Renal Toxicity Med

30、icine第55页/共108页（二）少尿期 Oliguria StageARFARF 早期透析 1.控制水、钠摄入 入液量=尿量+400ml+400ml 2饮食 蛋白质少于40g/d40g/d 3代酸 NaHCONaHCO3 4高K K+高渗葡萄糖,葡萄糖酸钙第56页/共108页（三）多尿期 Diuretic Stage 纠正 水钠缺失 低钾（四）恢复期 Recover Stage 注意加强营养第57页/共108页透析指征Dialysis Indicatio 急性肺水肿血钾高于7.65mmol/LNPN高于21.4mmol/L,肌酐高于442mmol/LNPN每日超过8.9mmol/L和肌酐高

31、于176.8 mmol/L 或血钾每日升高1 mmol/L以上 无尿两天以上或少尿四天以上pH低于7.25，CO2CP低于13 mmol/L 少尿两天伴以下情况之一者：体液潴留；尿毒症症状；血钾高于6 mmol/L；ECG变化第58页/共108页第三节 慢性肾功能不全（Chronic Renal Insufficiency)第59页/共108页患者李某，患者李某，3535岁，因发热，全身浮肿，岁，因发热，全身浮肿，少尿周入院。入院时显得病例情很重少尿周入院。入院时显得病例情很重,面色苍白面色苍白,BP180/110mmHg,BP180/110mmHg,肾功能衰竭肾功能衰竭,有大量腹水。胸片提示

32、两肺弥漫性炎症有大量腹水。胸片提示两肺弥漫性炎症,有胸腔积液。有胸腔积液。该患者经初步检查该患者经初步检查,诊断为尿毒症并肺诊断为尿毒症并肺部感染部感染,似乎要进行全身透析了。但是似乎要进行全身透析了。但是经过住院详细检查经过住院详细检查,证实该患者患的是证实该患者患的是狼疮性肾炎。经过积极使用免疫抑制剂狼疮性肾炎。经过积极使用免疫抑制剂和临时性透析支持治疗和临时性透析支持治疗,两个月后患者两个月后患者肾功能逐渐恢复。肾功能逐渐恢复。第60页/共108页 提出问题:患者为什么会出现全身水肿，少尿？影响慢性肾衰发生发展的因素是什么？慢性肾衰如何防治？第61页/共108页一慢性肾衰概念：各种疾病导

33、致肾单位进行性破坏，肾小球滤过率的下降，各种代谢废物在体内的潴留，导致终未期肾脏病人的症状和体征。尿毒症：终末期肾衰竭第62页/共108页Chronic Renal InsufficiencyA pathological process characterized by progressive and irreversiblc loss of large numbers of functioning nephrons.Serious clinical symtoms often do not occur until the number of functional nephrons falls

34、 to at least 70 per cent below normal.第63页/共108页二、病 因 Causes 1）肾血管疾患(全身性疾病)Renal Vasculature Injury(Systemic Disease)如高血压性肾小A硬化、糖尿病肾小动脉硬化症 2）肾疾患(由急性肾衰转化而来)Renal Diseases(Transformed from ARF)如慢性肾小球肾炎(占50%)、慢性间质性肾炎、狼疮性肾炎 3）尿路慢性梗阻Chronic Obstruction of Urinary Passage 尿路结石、肿瘤、前列腺肥大第64页/共108页三发展过程Clini

35、cal Course代偿期代偿期Stage of Decreased Renal Reserve or Compensatory肾功能不全期肾功能不全期Stage of Renal Insufficiency肾功能衰竭期肾功能衰竭期Stage of Renal Failure尿毒症期尿毒症期Stage of End-Stage Renal Failure or Uremia第65页/共108页 分分分分 期期期期内生肌酐内生肌酐内生肌酐内生肌酐清除率清除率清除率清除率(ml/min)(ml/min)(ml/min)(ml/min)血浆肌酐血浆肌酐血浆肌酐血浆肌酐(mol/L)mol/L)mol

36、/L)mol/L)主要临床表现主要临床表现主要临床表现主要临床表现 代代代代 偿偿偿偿 期期期期50505050178178178178无，但肾脏储备功能无，但肾脏储备功能无，但肾脏储备功能无，但肾脏储备功能减低失代偿期减低失代偿期减低失代偿期减低失代偿期失失失失 代代代代 偿偿偿偿 期期期期肾功能肾功能肾功能肾功能不全期不全期不全期不全期2020202050505050186186186186442442442442轻度贫血，乏力，轻度贫血，乏力，轻度贫血，乏力，轻度贫血，乏力，食欲减退食欲减退食欲减退食欲减退肾功能肾功能肾功能肾功能衰竭期衰竭期衰竭期衰竭期10101010202020204

37、51451451451707707707707酸中毒，贫血，高磷、酸中毒，贫血，高磷、酸中毒，贫血，高磷、酸中毒，贫血，高磷、低钙血症，多尿、夜低钙血症，多尿、夜低钙血症，多尿、夜低钙血症，多尿、夜尿尿尿尿尿毒症期尿毒症期尿毒症期尿毒症期10101010707707707707低蛋白血症，全身中低蛋白血症，全身中低蛋白血症，全身中低蛋白血症，全身中毒症状，各脏器系统毒症状，各脏器系统毒症状，各脏器系统毒症状，各脏器系统功能障碍功能障碍功能障碍功能障碍第66页/共108页第67页/共108页l四发病机制的学说(Pathogenesis)急性向慢性转变期健存肾单位减少(IntactNephronT

38、heory)病因病因肾单位不断破坏肾单位不断破坏健存肾单位日益健存肾单位日益肾功能代偿仍不全肾功能代偿仍不全肾功能衰竭第68页/共108页l四发病机制的学说l内分泌紊乱期矫枉失衡(Trade-OffTheory)血中某物质血中某物质(P)(矫枉矫枉)浓度正常浓度正常某因子某因子(PTH)机体损害机体损害(失衡失衡)(促进排泄促进排泄)长期超量第69页/共108页四发病机制的学说尿毒症期尿素症尿素学说肾小球过度滤过 (Glomerular Hyperfiltration Theory)健存肾单位过健存肾单位过度滤过度滤过(代偿代偿)肾小球硬化肾小球硬化肾功能衰竭肾功能衰竭第70页/共108页新进

39、展New Progression肾小管间质损害RenalTubule-InterstitialTissueInjury 尿蛋白尿蛋白 炎症介质炎症介质 细胞因子细胞因子 补体血管活性物质补体血管活性物质 趋化因子趋化因子 生长因子生长因子 细胞因子细胞因子 肾小管肥大萎缩肾小管肥大萎缩RenalTubuleHypertrophyandAtrophy间质炎症纤维化间质炎症纤维化InterstitialTissueFibrosis肾小管管腔堵塞肾小管管腔堵塞ObstructionofRenalTubule第71页/共108页（一）原发疾病未能得到控制，如狼疮性肾炎、糖尿病肾病（二）感染：加重氮质血

40、症（三）肾毒性药物：氨基苷类抗生素 X X线造影剂（四）高血压（五）循环血量不足：水、钠潴留，水、电解质酸碱平衡紊乱五、影响慢性肾衰发生发展的因素Influencing Factor 第72页/共108页六、对机体机能和代谢的影响Alterations of Metabolism and Function（“水”“电”“酸”“病”）第73页/共108页（一）“水”的变化 1.尿量的变化 （1）夜尿（Nocturia）（2）多尿（Polyuria）尿量大于2000ml/天 机制：代偿性血量GFR；溶质性利尿；髓质高渗环境破坏浓缩功能（慢性 肾盂肾炎)（3)少尿 尿量低于400ml/天。残存肾单位

41、太少 第74页/共108页 2.尿渗透压的变化 （2）等渗尿）等渗尿Isosthenuria固定在固定在1.0081.012（1）低渗尿）低渗尿Hyposthenuria：只能达到：只能达到1.020(正常尿相对密度为正常尿相对密度为1.0011.035)第75页/共108页3.尿成分的改变（1）蛋白尿Proteinuria（2）血尿和脓尿HematuriaandPyuria血尿：镜下血尿MicroscopicHematuria新鲜尿沉渣光镜下3个RBC/HP或或10万万/小时尿小时尿肉眼血尿GrossHematuria外观呈洗肉水样、血样、酱油样或有血凝块第76页/共108页（二)“电”解质

42、紊乱 1.Na+肾保钠功能Na+排出“失盐性肾”肾保钠功能+低盐（禁盐）低钠 某些伴高血压的CRI病人+高盐（补钠）高 钠充血性心衰 故对此类病人应控制钠盐的摄入 第77页/共108页晚期:少尿 严重酸中毒 并发感染 钾盐应用过多 钾的摄入过多 高钾血症高钾血症 (Hyperkalemia)低钾血症低钾血症(Hypokalemia)2.K+早期:血钾可正常（只要尿量不减少）钾的摄入过少 腹泻第78页/共108页原因 渗透性利尿(Osmotic Diuresis)残存肾单位溶质性利尿（尿素）；残存肾单位尿流快,妨碍重吸收 甲基胍的蓄积 抑制肾小管对钠的重吸收 第79页/共108页（)血磷Ca2+

43、GFR排磷血磷血钙继发性甲状旁腺功能亢进PTH 高血磷刺激甲状旁腺C细胞释放降钙素，抑制肠道吸收，引起血钙降低；体内毒素聚集损害肠粘膜影响肠道吸收功能。影响手足搐搦*避免快速纠正酸中毒，以免引起搐搦。第80页/共108页（三)代 谢 性“酸”中 毒（Metabolic Acidosis）原因:早期 1.HPO42-,SO42-等尚不发生滁留 2.肾小管泌NH3、H+障碍，NaHCO3重吸收减 少，同时伴有NaCl滞留，引起高氯性代酸。晚期 固定酸排出减少引起正常血氯型或混合型代酸。第81页/共108页（四）“病”(其他病理生理变化).肾性高血压（Renal Hypertension）:发生率高

44、 Definition:Renal Hypertension is a hypertension caused by intrinsic renal diseases.Classification:Renin-Dependent Hypertension Sodium-Dependent Hypertension第82页/共108页Mechanism:sodium and water retention increased excretion of renindecreased blood pressure-decreasing substance from kidney第83页/共108页G

45、FR肾灌注量肾灌注量肾实质破坏肾实质破坏Na,HO2排出排出 舒血管物质舒血管物质（PGE2等）等）肾素分泌肾素分泌Na,HO2潴留潴留ATADS血容量血容量CO外周阻力外周阻力高血压高血压肾脏疾病肾脏疾病第84页/共108页 2.肾性贫血（Renal Anemia）Definition:A progressive anemia and a common complication of advanced renal disease.There is a low reticulocyte count,but there is not a change in platelet count or n

46、eutrophil count.Mechanism:“来”源促红细胞生成素 “去”红细胞破坏血液中毒性物质（如甲基胍抑制红细胞生成；溶血；出血）红细胞破坏加速 第85页/共108页 3.出血倾向（Hemorrhagic Tendency）机制 “来”源骨髓内血小板生成受抑 “去”毒性物质（胍琥珀酸）抑制PF3 的释放抑制凝血 血小板质的改变（粘附性下降，与血肌酐相关）第86页/共108页 4.肾性骨营养不良（Renal Osteodystrophy）定义：是指CRI时，由于钙磷代谢障碍，继发性甲状旁腺功能亢进，VitD3活化障碍和酸中毒引起的骨病，包括幼儿的肾性佝偻病；成人骨软化、纤维性骨炎，

47、骨质疏松和骨硬化，转移性钙化等。第87页/共108页Renal OsteodystrophyA serious complication of CRF,which includes Renal Rickets,adult Osteomalacia,Osteitis Fibrosa,Osteoporosis,Osteosclerosis,etc.They are caused by:Calcium-Phosphate Imbalance and Secondary HyperparathyroidismHypocalcemiaAcidosis第88页/共108页机制“来”VitD代谢障碍“去”钙

48、磷代谢障碍致甲旁腺功能亢进 PTHPTH 骨质疏松和硬化 酸中毒促进骨盐溶解第89页/共108页第90页/共108页概念：尿毒症是肾功能不全这个病理过程的终末期所导致的症状和体征，除水电解质、酸碱平衡紊乱和肾脏内分泌功能失调外，还出现内源性毒性物质蓄积而引起的一系列自身中毒症状。因此，尿毒症可看作是肾衰竭的表现。第四节 尿毒症(Uremia)第91页/共108页UremialAclinicalandbiochcmicalsyndromethatoccurseitherabruptlyorgraduallyasrenalfunctiondecreascsacutelyorchronically.

49、Initsextremeexpressionasuremiccoma,thepatientbehavesasifpoisoned,hypothermia,intermittentseizures,ableedingdiathesis,cardiacarrhythmias,vomiting,andrapid,shallowrespirationsmayappear.第92页/共108页二、功能代谢变化1.神经系统 尿素症性脑病，周周神经病变出现运动障碍2.心血管系统 50%病人有充血性心衰、尿毒症性心包炎3.肺部感染、尿毒症肺炎、肺水肿第93页/共108页4.消化系统表现食欲、恶心、呕吐、口腔溃

50、疡、出血5.内分泌系统 甲状腺，性功能障碍（阳萎）、闭经、流产、胰岛素,胰高血糖素,甲状旁腺素增加第94页/共108页三 、发病机制Mechanism尿毒症毒素1）PTHPTH：引起肾性骨营养不良,皮肤瘙痒,促进胃溃疡发生2）胍类化合物：甲基胍：毒性最强的小分子 胍基琥珀酸：抑制血小板功能，促进 溶血等3）尿素：可引起头痛、厌食、恶心、呕吐、出血等，参与诸症状的发生。4）苯丙氨、酪酪氨、多胺（精胺、腐胺、尸胺）5）中分子毒性物质 500-5000500-50006）其它:肌酐,酚第95页/共108页临床表现：尿量 500-2500 ml/d 氮质血症 水、电解质紊乱 高钾、代酸 酸碱平衡紊乱