系统性红斑狼疮.pptx

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1、系 统 性 红 斑 狼 疮概述病因及发病机制病理 临床表现实验室和其他辅助检查 诊断与鉴别诊断治疗方案及原则 预后第1页/共63页定 义多个系统、多器官受累多种自身抗体自身免疫介导病程以病情缓解和急性发作交替为特点死亡率较高常见的一种弥漫性结缔组织病 不是传染病，不是肿瘤，不是性病第2页/共63页流行病学 年龄：多见于年青女性，尤其是2040岁育龄妇女，占SLESLE病人的9095%。性别：在发病人群中男女=179。患病率：我国高于西方国家约/0，美国黑人为白人的3倍，这说明其患病与种族、遗传有一定关系。第3页/共63页系 统 性 红 斑 狼 疮概述病因及发病机制病理 临床表现实验室和其他辅助

2、检查 诊断与鉴别诊断治疗方案及原则 预后第4页/共63页病 因 遗传：HLADR2、DR3，近亲发病率高；雌激素：妊娠及使用雌激素类的避孕药诱发本病；感染：病毒、细菌；日光：紫外线使DNADNA变性为胸腺嘧啶二聚体；药物：磺胺类、异烟肼、氯丙嗪、肼苯哒嗪、普鲁 卡因酰胺等；食物：脂肪种类、蛋白的含量、能量水平。第5页/共63页免免 疫疫 系系 统统遗传遗传环境因素环境因素体液免疫体液免疫 自身免疫异常自身免疫异常抗原抗原性激素性激素细胞细胞 免疫免疫T抑制细胞抑制细胞T辅助细胞辅助细胞“失能失能”细胞因子细胞因子 B细胞细胞 自身抗体产生自身抗体产生 免疫复合物免疫复合物 形成形成SLE发病发

3、病发 病 机 制第6页/共63页系 统 性 红 斑 狼 疮概述病因及发病机制病理 临床表现实验室和其他辅助检查 诊断与鉴别诊断治疗方案及原则 预后第7页/共63页基 本 病 理 变 化结缔组织纤维蛋白样变性结缔组织基质粘液性水肿血管炎基本病理改变第8页/共63页肾脏病理改变分型 1982年WHO对狼疮性肾炎病理提出6种分类:正常或轻微病变型 系膜病变型 局灶增殖型 弥漫增殖型 膜性病变型 肾小球硬化型 第9页/共63页肾脏病理改变活动性与慢性的判断 活动性炎症的病理改变：细胞增生、坏死、核破碎、细胞性新月体、白细胞浸润、透明样血栓、间质性炎症慢性终末期病理改变：肾小球硬化、纤维性新月体、肾小管

4、萎缩、肾间质纤维化第10页/共63页系 统 性 红 斑 狼 疮概述病因及发病机制病理 临床表现实验室和其他辅助检查 诊断与鉴别诊断治疗方案及原则 预后第11页/共63页临床表现 诱因：日光照射、感染、药物、妊娠、分娩、手术、劳累。全身症状：发热、乏力、体重下降等。皮肤粘膜：蝶形红斑、盘状红斑、脱发、口腔溃疡、雷诺现象、光过敏、各式各样的皮疹 第12页/共63页狼 疮 皮 肤粘膜 表 现DLE 口腔溃疡蝶形红斑雷诺现象SLE血管炎狼疮发第13页/共63页临床表现 关节与肌肉：非侵蚀性关节炎（肘、髋关节较少受累）、肌痛、肌炎、肌酶升高。浆膜炎：/出现单侧或双侧胸膜炎、30%出现心包炎、少数有腹膜炎

5、，多表现为渗出液。肾：肾活检几乎100%100%有肾损，但临床上仅有75%出现狼疮性肾炎，主要以肾炎、肾病综合征为表现。第14页/共63页SLE关节炎LN SLE心包炎SLE胸膜炎第15页/共63页临床表现 心血管：心肌炎、心内膜炎、冠状动脉粥样硬化、周围血管病变等。肺：间质性肺炎、肺纤维化、肺血管炎、肺动脉高压、肺梗塞、肺功能异常等。消化：恶心、呕吐、腹泻、腹痛、急性胰腺炎、急性腹膜炎、肠梗阻，肝、脾肿大第16页/共63页弥漫出血性肺泡炎CT表现SLE出血性肺泡炎SLE疣状心内膜炎SLE肠系膜血管炎第17页/共63页临床表现神经系统：脑、脊髓、周围神经均可受累。主要表现有头痛、精神障碍、癫痫

6、发作、脑出血或脑梗塞者可有偏瘫、昏迷、脊髓受损可有大小便失禁、感觉、运动障碍，出现中枢神经损害表现常提示病变活动，病情危重，预后不良。血液系统：自身免疫性溶血性贫血、严重血小板减少性紫斑、白细胞下降等。第18页/共63页SLE引起的脑梗塞第19页/共63页临床表现 淋巴结肿大，坏死性淋巴结炎；眼：15%累及视网膜及角膜，严重可致失明；月经与妊娠：月经常不规则，或量多，或两者兼有，习惯性流产；腮腺炎；干燥综合征；抗磷脂抗体综合征（ASP）。第20页/共63页SLE合并干燥综合症SLE眼底病变第21页/共63页临 床 特 点 多样性及无固定模式：急性、暴发性或隐匿性，一个系统或多个系统受累；常有发

7、热、关节痛；儿童症状重：肾炎、心包炎、肝脾肿大、血液系受累更多见；年长患者症状较轻：肾和中枢受累较少；男性患者血小板减少，肾病多见。第22页/共63页系 统 性 红 斑 狼 疮概述病因及发病机制病理 临床表现实验室和其他辅助检查 诊断与鉴别诊断治疗方案及原则 预后第23页/共63页系统性红斑狼疮常用自身抗体 自身抗体自身抗体 敏感性敏感性 特异性特异性 临床意义临床意义ANAANA抗核抗体高、95%差SLE筛选试 验抗双链DNA抗体（抗ds-DNA）高、70%高、95%效价与活动成正比抗Sm抗体低、25%高、99%回顾性诊断的重要依据抗核糖体抗体低、15%高常有狼疮神经系统损害抗磷脂抗体易形成

8、动脉与静脉的血栓第24页/共63页补 体C3、C4下降，与病情活动有关第25页/共63页免 疫 病 理 检 验 肾穿刺活组织检查：对治疗和估计预后有价值皮肤狼疮带试验（）：阳性率5070%，IgE沉着较IgM沉着更有意义，LBT阳性提示SLE活动。第26页/共63页系 统 性 红 斑 狼 疮概述病因及发病机制病理 临床表现实验室和其他辅助检查 诊断与鉴别诊断治疗方案及原则 预后第27页/共63页SLE的分类诊断标准的分类诊断标准(ACR,1997)1、颊部红斑、颊部红斑2、盘状红斑、盘状红斑3、光过敏、光过敏4、口腔溃疡、口腔溃疡5、关节炎、关节炎6、浆膜炎：、浆膜炎：胸膜炎或心包炎胸膜炎或心

9、包炎7、肾损害：、肾损害：尿蛋白小时或尿蛋白小时或3+或细胞管型或细胞管型8、神经系统异常：抽搐或精神病、神经系统异常：抽搐或精神病9、血液学异常：、血液学异常：溶贫或白细胞溶贫或白细胞4000/mm3 或淋巴细胞或淋巴细胞1500或血小板或血小板 103/mm310、免疫学异常：、免疫学异常：dsDNA抗体抗体+或抗心磷脂抗体或抗心磷脂抗体+或或Sm抗体抗体+11、抗核抗体阳性、抗核抗体阳性*以上以上11项中先后或同时至少项中先后或同时至少4项阳性者可诊断。项阳性者可诊断。敏感性敏感性97、特异性、特异性89第28页/共63页鉴 别 诊 断其他自身免疫病，特别是单器官损害的自身免疫病；其他结

10、缔组织病；有多系统损害的疾病，如感染、中毒、癌症等。药物性狼疮：有服药史，很少出现系统性损害，血清ANA100%阳性，但抗ds-DNA，抗Sm抗体均阴性，补体水平正常。第29页/共63页病情活动性的判定 提示SLE活动的临床症状 提示SLE活动的实验室指标 评定SLE活动的标准 第30页/共63页临床症状中枢神经系统受累（可表现为癫痫、精神病、器质性脑病、视觉异常、颅神经病变、狼疮性头痛、脑血管意外等，但须排除中枢神经系统感染），肾脏受累（包括管型尿、血尿、蛋白尿、脓尿），血管炎，关节炎，肌炎，皮肤黏膜表现（如新发红斑、脱发、黏膜溃疡），胸膜炎，心包炎，发热，血三系减少（需除外药物所至的骨髓抑

11、制）等。第31页/共63页实验室指标抗dsDNA、ESR、补体C3 是否升高或下降。第32页/共63页评定SLE活动的标准目前有多种评估方法，常用SLEDAI方法：抽搐（分）、精神异常（分）、脑器质性症状（分）、视力下降（分）、颅脑神经受累（分）、狼疮头痛（8分）、脑血管意外（分）、血管炎（分）、关节炎（分）、肌炎（分）、管型尿（分）、血尿（分）、蛋白尿（分）、脓尿（分）、新出皮疹（分）、脱发（分）、粘膜溃疡（2分）、胸膜炎（2分）、心包炎（2分）、低补体（2分）、抗DS-DNA（2分）、发热（分）、血小板减少（分）、白细胞减少（分）。第33页/共63页评定SLE活动的标准凡总分在0-4分者考

12、虑基本无活动；5-9分者考虑轻度活动；10-14分者考虑中度活动；大于（包括等于）5分者考虑重度活动。第34页/共63页病情轻重程度的评估 轻型SLE 重型SLE 狼疮危象 第35页/共63页轻型SLE 诊断明确或高度怀疑者，但临床稳定，所累及的靶器官（包括肾脏、血液系统、肺脏、心脏、消化系统、中枢神系统、皮肤、关节）功能正常或稳定，呈非致命性。第36页/共63页重型SLE（一）心脏：冠状动脉血管受累，Libman-Sacks心内膜炎，心肌炎，心包填塞，恶性高血压；肺脏：肺动脉高压，肺出血，肺炎，肺萎缩，肺间质纤维化；消化系统：肠系膜血管炎，急性胰腺炎；血液系统：溶血性贫血，粒细胞减少（WBC

13、1000/mm3，血小板减少（5000/mm3），血栓性血小板减少性紫癜，动静脉血栓形成；第37页/共63页重型SLE（二）肾脏：肾小球肾炎持续不缓解，急进性肾小球肾炎，肾病综合征；神经系统：抽搐，急性意识障碍，昏迷，脑卒中，横贯性脊髓炎，单神经炎。多神经炎，精神性发作，脱髓鞘综合征；其他：包括皮肤血管炎，弥漫性严重的皮损、溃疡、大疱，肌炎，非感染性高热有衰竭表现等。第38页/共63页狼疮危象 是指急性的危及生命的重症SLE。包括急进性狼疮性肾炎、严重的中枢神经系统损坏、严重的溶血性贫血、血小板减少性紫癜、粒细胞缺乏症、严重心脏损坏、严重狼疮性肺炎、严重狼疮性肝炎、严重的血管炎等。第39页/共

14、63页SLE活动性和病情轻重的评估是治疗方案拟订的先决条件。第40页/共63页系 统 性 红 斑 狼 疮概述病因及发病机制病理 临床表现实验室和其他辅助检查 诊断与鉴别诊断治疗方案及原则 预后第41页/共63页一般原则 急性活动以卧床休息为主，慢性病或病情稳定的患者可适当参加社会活动或工作，注意劳逸结合；预防感染；避免日晒及使用可能诱发狼疮的药物等；积极治疗并发症；心理治疗 第42页/共63页药物治疗 非甾体抗炎药 抗疟药 肾上腺糖皮质激素 免疫抑制剂 雷公藤多甙 静脉注射大剂量丙种球蛋白 其他治疗方法第43页/共63页非 甾 体 抗 炎 药 适应症：发热、关节肌肉酸痛、关节炎、浆膜炎、无明显

15、内脏或血液病变的轻症患者（对于有肾炎者应慎用）。副作用：注意胃肠道、肾脏、血液等系统损害。第44页/共63页抗 疟 药常用药：氯喹0.25g qd 或羟氯奎0.1 0.2g Bid适应症：皮疹，光敏感，关节症状，盘状狼疮的SLE患者。与强的松合用可减少其剂量及副作用，目前有学者建议将其作为治疗SLE的基础用药。副作用：视网膜退行性病变、甚至失明，心肌损害等。第45页/共63页肾上腺糖皮质激素适应症：SLE首选药物，尤其是伴有明显内脏损害。常用药：强的松（泼尼松）、强的松龙、地塞米松（鞘内注射时用）第46页/共63页肾上腺糖皮质激素-应用原则临床用药要个体化；减量速度要缓慢；维持剂量要小、时间要

16、长；可采取全日量顿服或在维持用药阶段两日量隔日一次顿服；使用过程中应严密监测其副作用。第47页/共63页免 疫 抑 制 剂 适应症：减激素者复发；并肾炎、脑病等难以控制的重症SLE。常用药物：环磷酰胺、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、环孢素、霉酚酸酯等。第48页/共63页环磷酰胺作用：能抑制B细胞增殖和抗体生成，是治疗重症SLE的有效的药物之一。环磷酰胺与糖皮质激素联合治疗能有效地诱导疾病缓解，阻止和逆转病变的发展，改善远期预后。用法：体表面积，加入生理盐水中静脉滴注，每月1次。多数病人612个月可以缓解病情而进入巩固治疗阶段。治疗时应根据病人的具体情况，掌握好剂量、冲击间隔期和疗程。第49页/共63页环

17、磷酰胺注意事项：用药期间应密切注意血象、肝功能监测。环磷酰胺冲击治疗的副作用：骨髓抑制、诱发感染、性腺抑制、胃肠道反应、脱发、肝功能损害、出血性膀胱炎、远期可致癌作用。第50页/共63页其他用于治疗SLESLE的免疫抑制剂 免疫抑制剂免疫抑制剂 适应症适应症 用法用法 副作用副作用硫唑嘌呤浆膜炎、皮疹、血液系统50100mg/d口服骨髓抑制、胃肠道反应、肝功能损害甲氨蝶呤关节炎、肌炎、浆膜炎和皮肤损害15mg/w口服胃肠道反应、口腔黏膜糜烂、肝功能损害、骨髓抑制，偶见甲氨蝶呤肺炎环孢素难治性SLE、LN 35mg/kg/d口服，Bid 肝、肾损害、高血压、高尿酸血症霉酚酸酯IV型LN 2g/d

18、Bid orTid 消化道症状、贫血、粒细胞降低、机会性感染第51页/共63页雷 公 藤 多 甙对SLE有一定疗效。用法：常用剂量为20mg，每日3次。副作用：骨髓抑制、胃肠道反应、肝功能损害、性腺抑制等。第52页/共63页大 剂 量 丙 种 球 蛋 白 适应症：病情严重而体质极度衰弱或（和）并发全身性严重感染者，对危重的难治性SLE有一定的效果。用法：ivgtt 3-5天/疗程。第53页/共63页其他治疗方法如靶向性生物制剂、造血干细胞移植、免疫吸附等方法也逐步在临床上应用于治疗SLE。第54页/共63页妊 娠 避免使用含雌激素避孕药，以免诱发SLE病情稳定1年或1年以上无心肾功能损害可考虑

19、妊娠妊娠前6个月停用除激素外的免疫抑制剂妊娠期用药以肾上腺皮质激素（强的松）对胎儿最安全有习惯性流产或抗磷脂抗体阳性者，妊娠时应服低剂量阿斯匹林严密监测SLE在妊娠时的活动情况产后避免哺乳 第55页/共63页不同类型的SLE治疗原则 轻型SLE：无重要脏器损伤，可用非甾体消炎药，以皮疹为主者首选氯喹或羟氯喹，控制不佳者可给予小剂量糖皮质激素每日10mg或，必要时考虑使用硫唑嘌呤、甲氨蝶呤等免疫抑制剂。第56页/共63页不同类型的SLE治疗原则重型SLE：糖皮质激素每日1mg/kg加免疫抑制剂（细胞毒药物）。狼疮危象：甲强龙冲击治疗加CTX冲击治疗，NP狼疮同时需加鞘内注射地塞米松10mg及MT

20、X10mg，每周一次。第57页/共63页不同类型的SLE治疗原则缓解期：病情控制后，尚需接受长期的维持性治疗。原则：使用不良反应最少和用量最小剂量的药物，如每日晨服泼尼松。抗磷脂抗体综合征：加用抗血小板药物、华法令等抗凝药物。第58页/共63页SLE诊断治疗思路多系统受累临床表现自身免疫证据是否诊断SLE是否存在病情活动？活动性评估慢性损害评估合并感染？轻重有无重要脏器功能损害大剂量GC大剂量GC+CTX对症治疗抗疟药NSAID小剂量GC4-6 周后评估是否有效GC 减量CTX是否4-12 周后评估是否有效GC 减量使用其他免疫抑制剂是否保护脏器功能避免免疫抑制是对症治疗避免免疫抑制剂否是否第59页/共63页系 统 性 红 斑 狼 疮概述病因及发病机制病理 临床表现实验室和其他辅助检查 诊断与鉴别诊断治疗方案及原则 预后第60页/共63页预 后 5年存活率85%，10年存活率75%，20年存活率68%。死因多见于感染、肾功能衰竭、中枢神经系统病、心力衰竭者。第61页/共63页祝大家学有所用！祝大家学有所用！第62页/共63页感谢您的观看！第63页/共63页