血流感染诊断金标准正确血培养.pptx

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1、基本概念：血流感染？基本概念：血流感染？n血血流流遭遭受受的的微微生生物物（细细菌菌或或真真菌菌）侵侵入入所所引起的感染引起的感染n患患者者有有发发热热、寒寒战战或或低低血血压压等等临临床床症症状状且且血培养有致病菌血培养有致病菌第1页/共53页基本概念：血培养？基本概念：血培养？n n血血血血培培培培养养养养是是是是一一一一项项项项实实实实验验验验室室室室检检检检查查查查，从从从从患患患患者者者者体体体体内内内内采采采采血血血血，并并并并将将将将其其其其装装装装入入入入含含含含有有有有培培培培养养养养基基基基的的的的瓶瓶瓶瓶中中中中，以此来确定导致患者感染的微生物（细菌或真菌）是否已经侵入患

2、者的血液。以此来确定导致患者感染的微生物（细菌或真菌）是否已经侵入患者的血液。以此来确定导致患者感染的微生物（细菌或真菌）是否已经侵入患者的血液。以此来确定导致患者感染的微生物（细菌或真菌）是否已经侵入患者的血液。第2页/共53页血培养非常重要血培养非常重要n菌血症和真菌血症菌血症和真菌血症 早期诊断早期诊断n阳阳性性血血培培养养：证证实实有有感感染染性性的的病病原原体体 鉴鉴定定病病原原体体 优优化化抗抗菌菌药药物物治治疗疗 改善预后改善预后第3页/共53页什么时候进行血培养什么时候进行血培养?n n脓毒症患者应常规行血培养脓毒症患者应常规行血培养脓毒症患者应常规行血培养脓毒症患者应常规行血

3、培养n n怀疑血流感染患者常规行血培养，如：怀疑血流感染患者常规行血培养，如：怀疑血流感染患者常规行血培养，如：怀疑血流感染患者常规行血培养，如：不明原因的发热不明原因的发热不明原因的发热不明原因的发热(37)37)37)37)或体温过低或体温过低或体温过低或体温过低(36)36)36)36)休克，寒颤，僵直休克，寒颤，僵直休克，寒颤，僵直休克，寒颤，僵直 严重的局部感染严重的局部感染严重的局部感染严重的局部感染(脑膜炎，心内膜炎，肺炎，肾盂肾脑膜炎，心内膜炎，肺炎，肾盂肾脑膜炎，心内膜炎，肺炎，肾盂肾脑膜炎，心内膜炎，肺炎，肾盂肾炎，腹部术后感染，炎，腹部术后感染，炎，腹部术后感染，炎，腹部

4、术后感染，)心率异常加快心率异常加快心率异常加快心率异常加快 低血压或高血压低血压或高血压低血压或高血压低血压或高血压 呼吸频率加快呼吸频率加快呼吸频率加快呼吸频率加快第4页/共53页血培养现状血培养现状假阳性率高假阳性率高n皮肤消毒不彻底皮肤消毒不彻底n采血操作不规范采血操作不规范n临床实践欠规范临床实践欠规范第6页/共53页优化血培养流程、提高检出率优化血培养流程、提高检出率n采血时机采血时机n采血份数采血份数n采血量采血量n规范操作规范操作 第7页/共53页8由于血流感染病原菌种类多，难以根据临床表现鉴别，正确的病原学诊断有赖于早期的血培养及脓液或其他体液标本进行的涂片和培养1血培养是检

5、测患者是否存在血流感染的重要手段，当血培养获阳性结果时，可明确诊断，是诊断的“金标准”，同时也可以为临床靶向治疗提供依据2由于各种原因，目前各医院在血培养的次数以及每次的采血量存在差异。这种差异是否影响血培养的阳性率？血培养是否可以成为判断某些定植率是感染还是定植的方法？1.汪复等.实用抗感染治疗学.2005 2.Hall KK et al.CLINICAL MICROBIOLOGY REVIEWS.2006;19(4):788802第8页/共53页问问题：题：怀疑血流感染，何时采血最佳？怀疑血流感染，何时采血最佳？第9页/共53页03060时间时间(分钟分钟)体温体温血培养血培养细菌浓度细菌

6、浓度研究表明：细菌通常在病人寒战和发热前研究表明：细菌通常在病人寒战和发热前1h1h进入血流进入血流寒战寒战第10页/共53页采集血培养样本的最佳时间？采集血培养样本的最佳时间？n n尽可能在患者寒战或开始发热时采血尽可能在患者寒战或开始发热时采血尽可能在患者寒战或开始发热时采血尽可能在患者寒战或开始发热时采血n n如患者已经应用抗菌药物进行治疗，应在下一次用药之前采血培养如患者已经应用抗菌药物进行治疗，应在下一次用药之前采血培养如患者已经应用抗菌药物进行治疗，应在下一次用药之前采血培养如患者已经应用抗菌药物进行治疗，应在下一次用药之前采血培养 第11页/共53页第12页/共53页13u血培养

7、次数对阳性率的影响u采血体积及培养皿孵化时间对血培养阳性率的影响u正确的血培养对判断常见定植菌感染的意义第13页/共53页研究简介研究简介14对2004年1月-2005年12月入住Robert Wood Johnson大学附属医院及Duke大学医疗中心且血培养阳性的成人患者进行回顾性分析，患者在24h内均接受 3次血培养研究旨在评估血培养次数与阳性率的相关性3.Lee A et al.JOURNAL OF CLINICAL MICROBIOLOGY.2007;45(11):35463548第14页/共53页单一病原体感染：多次血培养可提高阳性率单一病原体感染：多次血培养可提高阳性率1524小时

8、血培养次数3次或4次的患者，前两次血培养的阳性率99%阳性率3.Lee A et al.JOURNAL OF CLINICAL MICROBIOLOGY.2007;45(11):35463548第15页/共53页混合感染：多次血培养可提高阳性率混合感染：多次血培养可提高阳性率16研究期间，共发生58例由多种病原体导致的血流感染，该类患者前三次血培养的阳性率为100%阳性率3.Lee A et al.JOURNAL OF CLINICAL MICROBIOLOGY.2007;45(11):35463548N=58例第16页/共53页混合感染：多次血培养可提高所有病原体的检出率混合感染：多次血培养

9、可提高所有病原体的检出率1758例混合感染检出的病原体共121株，所有病原体在前4次血培养可获得阳性结果阳性率3.Lee A et al.JOURNAL OF CLINICAL MICROBIOLOGY.2007;45(11):35463548N=121株第17页/共53页多次血培养可提高多次血培养可提高G-菌的检出率菌的检出率导致血流感染的常见G-菌，首次血培养即可获得阳性结果的比率较低，仅60-78%，尤其是铜绿假单胞菌。但大多数可在前3次血培养中获得阳性结果阳性率行4次血培养阳性率行3次血培养3.Lee A et al.JOURNAL OF CLINICAL MICROBIOLOGY.2

10、007;45(11):35463548第18页/共53页多次血培养可提高多次血培养可提高G+菌的检出率菌的检出率19导致血流感染的金黄色葡萄球菌在首次血培养即可获得阳性结果的比率在90%左右，其他常见G+菌，大多数可在前3次血培养中获得阳性结果阳性率肠球菌链球菌行4次血培养阳性率肠球菌链球菌行3次血培养3.Lee A et al.JOURNAL OF CLINICAL MICROBIOLOGY.2007;45(11):35463548第19页/共53页结论结论2024h内进行4次血培养，导致血流感染的病原体阳性检出率高达99%各种不同病原体血培养的阳性检出率略有差异，金黄色葡萄球菌在首次血培养

11、即可获得阳性结果的比例较高；而铜绿假单胞菌首次血培养即可获得阳性结果的比例较低3.Lee A et al.JOURNAL OF CLINICAL MICROBIOLOGY.2007;45(11):35463548第20页/共53页第21页/共53页问问题：题：标本须间隔多久采集标本须间隔多久采集?第22页/共53页标本须间隔多久采集标本须间隔多久采集?n n对对对对于于于于非非非非持持持持续续续续性性性性菌菌菌菌血血血血症症症症，同同同同时时时时或或或或短短短短时时时时间间间间内内内内采采采采集集集集2 2 2 23 3 3 3套套套套血血血血培培培培养养养养，因因因因为为为为体体体体内内内内

12、巨巨巨巨细细细细胞胞胞胞吞吞吞吞噬噬噬噬系系系系统统统统会会会会在在在在1515151530min30min30min30min内内内内清清清清除掉进入人体内的细菌除掉进入人体内的细菌除掉进入人体内的细菌除掉进入人体内的细菌n n可可可可疑疑疑疑急急急急性性性性心心心心内内内内膜膜膜膜炎炎炎炎患患患患者者者者要要要要立立立立即即即即取取取取血血血血作作作作血血血血培培培培养养养养，30303030分分分分钟钟钟钟内内内内完完完完成成成成3 3 3 3套套套套血血血血培培培培养养养养的的的的采采采采集集集集，采采采采集集集集后后后后立立立立即即即即进进进进行行行行抗抗抗抗菌菌菌菌药药药药的的的的

13、经经经经验验验验治治治治疗疗疗疗。如如如如果果果果24242424小小小小时时时时内内内内报报报报告告告告阴阴阴阴性性性性，则则则则继继继继续续续续采采采采集集集集2 2 2 2套套套套血血血血培培培培养养养养n n可可可可疑疑疑疑的的的的亚亚亚亚急急急急性性性性心心心心内内内内膜膜膜膜炎炎炎炎患患患患者者者者每每每每间间间间隔隔隔隔30303030分分分分钟钟钟钟至至至至1h1h1h1h采采采采集集集集1 1 1 1套套套套，连连连连续续续续采采采采集集集集3 3 3 3套套套套标标标标本本本本。如如如如果果果果24242424小小小小时时时时内内内内报报报报告告告告阴阴阴阴性性性性，则则则

14、则继继继继续续续续采采采采集集集集2 2 2 2套血培养套血培养套血培养套血培养 第23页/共53页24u血培养次数对阳性率的影响u采血体积及培养皿孵化时间对血培养阳性率的影响u正确的血培养对判断常见定植菌感染的意义第24页/共53页问问题：题：应该采集多少血液应该采集多少血液?第25页/共53页研究简介研究简介26对Wisconsin医院1988-1990年期间自成年患者获得的的血标本进行回顾性分析对Mayo医疗中心1996-1997年期间自成年患者获得的的血标本进行回顾性分析4.Mermel LA et al.Ann Intern Med.1993;119:270-272.5.F.R.Co

15、ckerill III et al.Clinical Infectious Diseases 2004;38:172430第26页/共53页病原体血培养的阳性率与采血体积相关病原体血培养的阳性率与采血体积相关27导致血流感染的G-菌、G+菌、厌氧菌及真菌，其血培养的阳性率均与采血体积相关阳性率标准体积：采血量为7-10ml,平均8.7ml;低体积：采血量3.5ml;平均2.7ml4.Mermel LA et al.Ann Intern Med.1993;119:270-272.第27页/共53页采血量不足，明显降低血培养的阳性率采血量不足，明显降低血培养的阳性率28采血量达标准体积(7-10m

16、l)时，血培养的阳性率显著增加阳性率4.Mermel LA et al.Ann Intern Med.1993;119:270-272.标准体积：采血量为7-10ml,平均8.7ml;低体积：采血量3.5ml;平均2.7mlP0.001第28页/共53页要采集多少血液要采集多少血液?n n采血量是影响灵敏度最关键因素采血量是影响灵敏度最关键因素采血量是影响灵敏度最关键因素采血量是影响灵敏度最关键因素n n血培养物每增加血培养物每增加血培养物每增加血培养物每增加1ml1ml1ml1ml，真性菌血症成年人微生物的检出率增加，真性菌血症成年人微生物的检出率增加，真性菌血症成年人微生物的检出率增加，真

17、性菌血症成年人微生物的检出率增加3 3 3 3n n一一一一份份份份标标标标本本本本2 2 2 2个个个个瓶瓶瓶瓶子子子子，每每每每瓶瓶瓶瓶10ml10ml10ml10ml，共共共共20ml20ml20ml20ml；要要要要求求求求至至至至少少少少采采采采两两两两份份份份血血血血，2 2 2 2份份份份4 4 4 4个个个个瓶瓶瓶瓶子子子子，共共共共40ml40ml40ml40ml 第29页/共53页第30页/共53页采血量（采血量（ml）与检出率的关系）与检出率的关系 Overall/Mayo第31页/共53页培养皿孵化时间越长，血培养阳性率越培养皿孵化时间越长，血培养阳性率越高高研究显示，

18、血培养时培养皿的孵化时间为72h时，可获得96%的阳性率；当孵化时间延长至5-6天时，可获得100%的阳性率阳性率325.F.R.Cockerill III et al.Clinical Infectious Diseases 2004;38:172430第32页/共53页结论结论33病原体血培养的阳性率与采血体积相关，采血量每增加1ml，阳性率随之增加3%此外，血培养时培养皿的孵化时间也同样影响血培养的阳性率。血培养时培养皿的孵化时间达72h时，可获得96%的阳性率综上所述，血培养的采血次数及采血体积等影响培养结果的阳性率。因此，权威指南对血培养的操作进行推荐4.Mermel LA et a

19、l.Ann Intern Med.1993;119:270-272.5.F.R.Cockerill III et al.Clinical Infectious Diseases 2004;38:172430第33页/共53页问问题：题：强调医护的沟通与合作强调医护的沟通与合作第34页/共53页严格执行无菌技术严格执行无菌技术第35页/共53页先采那种标本？先采那种标本？n n先采生化、凝血标本先采生化、凝血标本先采生化、凝血标本先采生化、凝血标本？先？先？先？先采血培养标本采血培养标本采血培养标本采血培养标本？n n血培养对无菌操作的要求比注射、采集生化、凝血等其它标本要高血培养对无菌操作的要

20、求比注射、采集生化、凝血等其它标本要高血培养对无菌操作的要求比注射、采集生化、凝血等其它标本要高血培养对无菌操作的要求比注射、采集生化、凝血等其它标本要高n n所以要最先采集血培养标本所以要最先采集血培养标本所以要最先采集血培养标本所以要最先采集血培养标本 第36页/共53页夜班血培养怎么办？夜班血培养怎么办？n n4444冷藏或放入冷藏或放入冷藏或放入冷藏或放入35353535的温箱？还是室温下即可？的温箱？还是室温下即可？的温箱？还是室温下即可？的温箱？还是室温下即可？n培培培培养养养养瓶瓶瓶瓶夜夜夜夜班班班班未未未未能能能能及及及及时时时时送送送送到到到到检检检检验验验验科科科科，存存存

21、存在在在在室室室室温温温温即即即即可可可可，不不不不能能能能冷冷冷冷藏藏藏藏也也也也不不不不能能能能放放放放入入入入35353535的的的的温温温温箱箱箱箱，过过过过夜夜夜夜不不不不会会会会对对对对检检检检测造成影响，但仍需尽快送检测造成影响，但仍需尽快送检测造成影响，但仍需尽快送检测造成影响，但仍需尽快送检 n冷藏可能导致对温度敏感的耐瑟氏菌等死亡冷藏可能导致对温度敏感的耐瑟氏菌等死亡冷藏可能导致对温度敏感的耐瑟氏菌等死亡冷藏可能导致对温度敏感的耐瑟氏菌等死亡n温温温温箱箱箱箱会会会会导导导导致致致致细细细细菌菌菌菌进进进进入入入入生生生生长长长长对对对对数数数数期期期期，从从从从而而而而错

22、错错错过过过过检检检检测测测测的最佳时期的最佳时期的最佳时期的最佳时期第37页/共53页问题八：问题八：怀疑导管相关血行感染如何送培养怀疑导管相关血行感染如何送培养第38页/共53页导管相关血行感染：筛选指征导管相关血行感染：筛选指征n n在在在在ICUICUICUICU病房内携带中心静脉导管超过病房内携带中心静脉导管超过病房内携带中心静脉导管超过病房内携带中心静脉导管超过48h48h48h48h，出现原因不明的发烧或低血压的患者，出现原因不明的发烧或低血压的患者，出现原因不明的发烧或低血压的患者，出现原因不明的发烧或低血压的患者，儿童出现低体温者儿童出现低体温者儿童出现低体温者儿童出现低体温

23、者 第39页/共53页导管相关血行感染：送检方法导管相关血行感染：送检方法n n临床医生首先判断导管是否仍有保留的必要性临床医生首先判断导管是否仍有保留的必要性临床医生首先判断导管是否仍有保留的必要性临床医生首先判断导管是否仍有保留的必要性n n按导管保留与否分别采用不同的送检方法按导管保留与否分别采用不同的送检方法按导管保留与否分别采用不同的送检方法按导管保留与否分别采用不同的送检方法 第40页/共53页送检方法：保留情况送检方法：保留情况n n采采采采取取取取至至至至少少少少2 2 2 2份份份份血血血血培培培培养养养养，其其其其中中中中至至至至少少少少1 1 1 1份份份份来来来来自自自

24、自外外外外周周周周静静静静脉脉脉脉，并并并并做做做做好好好好标标标标志志志志，另另另另外外外外至至至至少少少少1 1 1 1份份份份则则则则从从从从导导导导管管管管中中中中心心心心或或或或硅硅硅硅酮酮酮酮隔隔隔隔膜膜膜膜无无无无菌菌菌菌采采采采获获获获，两两两两个个个个来来来来源源源源的的的的采采采采血血血血时时时时间间间间必必必必须须须须接接接接近近近近（5min5min5min5min），各自做好标记各自做好标记各自做好标记各自做好标记第41页/共53页送检方法：不保留情况送检方法：不保留情况n n从独立的外周静脉无菌采集从独立的外周静脉无菌采集从独立的外周静脉无菌采集从独立的外周静脉无菌

25、采集2 2 2 2对血培养对血培养对血培养对血培养n n无无无无菌菌菌菌状状状状态态态态下下下下取取取取出出出出导导导导管管管管并并并并剪剪剪剪下下下下5cm5cm5cm5cm导导导导管管管管尖尖尖尖端端端端或或或或近近近近心心心心端端端端交交交交付付付付实实实实验验验验室室室室进进进进行行行行MakiMakiMakiMaki半半半半定定定定量量量量平板滚动培养或者定量培养（平板滚动培养或者定量培养（平板滚动培养或者定量培养（平板滚动培养或者定量培养（Following VortexFollowing VortexFollowing VortexFollowing Vortex或超声降解）或超

26、声降解）或超声降解）或超声降解）第42页/共53页第43页/共53页IDSA指南对血培养次数及采血体积的推荐442010年IDSA粒缺指南推荐：至少在两个部位采血进行血培养存在中心静脉插管(CVC):中心静脉及外周血管同时取血无CVC：2个不同部位取血若患者体重40kg，采血体积应总血容量的1%（一般人体血容量为70ml/kg）6.Freifeld AG et al.Clinical Infectious Diseases.2011;52(4):e56e93第44页/共53页CLSI指南对血培养次数及采血体积的推荐45CLSI指南推荐：菌血症的患者行4次血培养，且每次采血量为10ml，可获得9

27、0-95%的阳性检出率当血培养次数增加到6次时，阳性率可增加至95-99%7.Towns ML et al.J Microbiol Immunol Infect 2010;43(4):347349第45页/共53页46u血培养次数对阳性率的影响u采血体积及培养皿孵化时间对血培养阳性率的影响u正确的血培养对判断常见定植菌感染的意义第46页/共53页47当痰标本中培养出鲍曼不动杆菌，是否可确定为不动杆菌感染？随着现代医疗技术的飞速发展，各种抗菌药物的大量使用，由条件致病菌引起的感染在不断增多，已成为院内感染的重要致病菌条件致病菌的致病性是相对的，临床无法完全通过患者的宏观表现(症状和体征)经验诊断

28、至属或种实验室亦无法单纯依赖培养鉴定技术确定其是感染病原菌还是口咽部定植菌由于长期应用广谱抗菌药物、皮质激素和免疫抑制剂、气管插管、气管切开、呼吸机的应用、静脉导管的留置等有创介入，使鲍曼不动杆菌感染的机会增加，临床中分离到的鲍曼不动杆菌越来越多鲍曼不动杆菌是常见的条件致病菌，也是最容易在体表定植的革兰阴性杆菌；据调查，约1/4的正常成人可以定植该菌第47页/共53页住院患者不动杆菌定植率高48研究显示，入住ICU的患者50%以上存在细菌定植，而鲍曼不动杆菌的定植率达39%细菌定植53.1%N=96例鲍曼不动杆菌39%N=51例70%的患者在入住ICU时已入院48h患者在入住ICU时取鼻腔、口

29、腔、直肠拭子培养，1个部位细菌培养阳性为定植对印度一家医院2008年-2009年ICU患者的前瞻性研究8.Azim A et al.Journal of Medical Microbiology.2010;59:955960第48页/共53页痰培养出的不动杆菌可能为定植菌49p痰标本易受口咽部菌群的污染1p对ICU患者鲍曼不动杆菌分布的调查结果显示，体表定植鲍曼不动杆菌的患者中，73.7%痰培养结果显示为鲍曼不动杆菌阳性9该研究认为同一患者在同一部位两次分离到同一细菌则为定植,患者4 个体表部位(鼻前庭、额头、腋窝、腹股沟)任1 个有定植均认为有定植1.汪复等.实用抗感染治疗学.人民卫生出版社

30、.2005年第一版 9.陈丽丹等.中华医院感染学杂志.2010;20(8):1091-1093第49页/共53页判断不动杆菌定植抑或感染的思路501.汪复等.实用抗感染治疗学.人民卫生出版社.2005年第一版 9.陈丽丹等.中华医院感染学杂志.2010;20(8):1091-1093应结合实验室检查结果及患者临床特点综合考虑致病菌可能。或采取其他标本进行培养(如血培养等)以确定诊断，从而选择适当药物治疗采取其他标本进行培养(如血培养等)以确定诊断，从而选择适当药物治疗血培养方法：24h内4次血培养，每次采血量为10ml第50页/共53页总 结51血培养次数对阳性率的影响24小时血培养次数3次或

31、4次的患者，前两次血培养的阳性率99%各种不同病原体血培养的阳性检出率略有差异，金黄色葡萄球菌在首次血培养即可获得阳性结果的比例较高；而铜绿假单胞菌首次血培养即可获得阳性结果的比例较低采血体积及培养皿孵化时间对血培养阳性率的影响采血量每增加1ml，阳性率随之增加3%血培养时培养皿的孵化时间在72h时，可获得96%的阳性率；而孵化5-6天，可获得100%阳性率 正确的血培养对判断常见定植菌感染的意义正确的血培养对判断常见定植菌感染的意义的成年人可定植不动杆菌痰培养出的不动杆菌可通过正确的血培养来判断是定植还是感染：24h内4次血培养，每次采血量为10ml第51页/共53页52谢 谢第52页/共53页53感谢您的观看！第53页/共53页