胸膜疾病诊断.pptx

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1、内容提要内容提要概述胸腔积液临床表现诊断方法胸腔积液诊断常见疾病 肺炎旁胸腔积液和脓胸 结核性胸膜炎 恶性胸腔积液第1页/共55页一、概述一、概述定义：胸腔积液（Pleural effusion）指胸腔内液体的异常积聚，是全身性疾病及胸部常见疾病的临床表现第2页/共55页发生机制发生机制正常人胸腔内有3-15ml液体，呼吸运动时起润滑作用，并保持一个动态平衡，由于全身或局部病变破坏了此种动态平衡，致使胸膜腔内液体形成过快或吸收过慢，临床产生胸腔积液。第3页/共55页第4页/共55页病病 因因胸腔积液胸腔积液胸膜毛细血管胸膜毛细血管静水压静水压毛细血管管壁毛细血管管壁通透性通透性血浆胶体渗透压血

2、浆胶体渗透压胸膜淋巴回流障碍胸膜淋巴回流障碍胸部外伤胸部外伤第5页/共55页胸腔积液的主要病因和积液性质胸腔积液的主要病因和积液性质漏出液漏出液渗出液（浆液渗出液（浆液性或血性）性或血性）脓胸脓胸血胸血胸乳糜胸乳糜胸感染性疾病感染性疾病胸膜炎（结核、胸膜炎（结核、各类肺炎）、各类肺炎）、膈下炎症膈下炎症肺结核、各类肺结核、各类肺感染肺感染肺结核肺结核肿瘤、循环系肿瘤、循环系统疾患统疾患上腔静脉受阻、上腔静脉受阻、充血性心力衰充血性心力衰竭、缩窄性心竭、缩窄性心包炎包炎癌肿、胸膜间癌肿、胸膜间皮细胞瘤、肺皮细胞瘤、肺梗塞梗塞癌肿、血管瘤癌肿、血管瘤破裂、肺梗塞破裂、肺梗塞胸导管受阻胸导管受阻低蛋

3、白血症低蛋白血症肾病综合症、肾病综合症、肝硬化肝硬化其他疾患其他疾患腹膜透析、粘腹膜透析、粘液性水肿、药液性水肿、药物过敏、放射物过敏、放射反应反应风湿热、系统风湿热、系统性红斑狼疮、性红斑狼疮、胸部手术后、胸部手术后、气胸气胸外伤、食管瘘、外伤、食管瘘、胸腔穿刺术后胸腔穿刺术后继发化脓性感继发化脓性感染染外伤、气胸外伤、气胸（伴胸膜粘连（伴胸膜粘连带撕裂）带撕裂）外伤致胸导管外伤致胸导管破裂、破裂、丝虫病丝虫病第6页/共55页胸腔积液分类胸腔积液分类漏出液：与体循环因素改变相关，漏出液体可起源于：肺、胸膜或腹膜，胸液形成区域内，毛细血管通透性正常。常见于充血性心力衰竭、肺不张、肝硬化、粘液性

4、水肿、肾病综合征、非栓塞、腹膜透析、尿液胸。渗出液：与毛细血管和胸膜渗透性增强相关。常见于恶性胸腔积液、感染、非感染性胃肠疾病、胶原血管疾病、淋巴疾病、药物等原因诱发的胸腔积液。第7页/共55页胸腔积液的外观胸腔积液的外观漏出液漏出液透明清凉、静置不凝固，比重透明清凉、静置不凝固，比重1.018血性胸水：呈洗肉水样血性胸水：呈洗肉水样或静脉血样或静脉血样多见于肿瘤、多见于肿瘤、结核、肺栓塞结核、肺栓塞乳状胸水乳状胸水多为乳糜胸多为乳糜胸巧克力色胸水巧克力色胸水考虑阿米巴肝考虑阿米巴肝脓肿破溃入胸脓肿破溃入胸腔腔黑色胸水黑色胸水可能为曲霉感可能为曲霉感染染黄绿色胸水黄绿色胸水见于风湿关节见于风湿

5、关节炎炎第8页/共55页二、胸腔积液的临床表现二、胸腔积液的临床表现发热胸痛呼吸困难（决定于胸水的多少）原发疾病的表现胸腔积液的体征：视、触、叩、听第9页/共55页发发 热热胸膜炎症表现，癌性胸水一般无发热第10页/共55页胸痛、呼吸困难胸痛、呼吸困难胸痛：早期纤维素性渗出，呼吸时两层胸膜摩擦引起疼痛，与呼吸相关。胸水出现后，疼痛缓解呼吸困难：大量胸水表现呼吸困难和胀痛第11页/共55页胸腔积液的体征胸腔积液的体征视：患侧胸廓饱满、呼吸运动减弱触：气管偏向健侧、患侧触觉语颤减弱或消失；叩：积液区为浊音或实音听：积液区呼吸音和语音传导减弱或消失纤维素性胸膜炎可扪及胸膜摩擦感及胸膜摩擦音第12页/

6、共55页三、影像学及其他实验检查三、影像学及其他实验检查1、影像学检查X-Ray胸部CT超声检查MRI正电子发射体层摄影术（PET）第13页/共55页X线胸片线胸片少量积液（0.3-0.5L），X线仅见肋膈角变钝，（最少约150ml）侧位胸片对少量胸腔积液尤为重要，第14页/共55页大、中量胸腔积液表现：大片致密度影，为外高内低的弧形积液影。大量积液可见气管和纵隔偏向健侧中等量恶性胸腔积液，X线表现与良性胸腔积液相反，即上缘成内高外低的弧形曲线，近肺门区密度高第15页/共55页包裹性胸腔积液，边缘光滑饱满，不随体位而变动第16页/共55页CT 表现表现肺外周与胸壁平行的弧形、新月形、半月形影，

7、密度均匀，呈液性密度第17页/共55页胸部胸部CTCT能检出常规胸片分辨困难的病变，显示肿块、结节、胸膜斑块，钙化和包裹性积液的程度和部位，壁层胸膜增厚往往是渗出液的征象，特异性达96%以上，但敏感性较低。对明确纵隔包裹性积液与支气管胸膜瘘和肺脓肿，CT有独特价值。CT检查还有助于诊断恶性肿瘤胸膜转移。可在CT引导下行胸腔穿刺、胸膜活检、肿块穿刺等。第18页/共55页超声检查超声检查B超可发现少于150ml的胸腔积液，对包裹性胸腔积液和肿块鉴别有重要意义。超声检查引导下行胸腔穿刺，正确性高、安全性好，特别适于积液量少或包裹性积液病人，也是引导放置胸腔引流管的有效方法。第19页/共55页磁共振成

8、像（磁共振成像（MRI）显示胸壁分层，明确炎性及恶性胸腔积液胸膜的浸润，特别对肺尖的病变更有意义。漏出液、癌性、炎性渗出液的MRI信号特征有明显不同。肺炎旁胸腔积液的病例，影像学上胸壁无明显改变，有助于鉴别良性和恶性胸腔积液。第20页/共55页正电子发射体层摄影术（正电子发射体层摄影术（PET）PET：是一种无创性高分辨影像技术，通过发射正电子放射性示踪元素来测定病灶代谢活性，通常选用荧光18F-氟脱氧葡萄糖（FDG）作为示踪剂机制：由于肿瘤细胞葡萄糖代谢加速，导致FDG的转运、摄取和累积增加。扫描结果可进行定性或定量分析缺点：炎症、感染、良性肿瘤、生理性因素、医源性或创伤性因素可引起假阳性结

9、果。病变范围小、高血糖和某些低代谢病灶（如支气管肺泡细胞癌，瘢痕癌或类癌）可引起假阴性结果。第21页/共55页2、胸腔积液理化性状及细菌学检查、胸腔积液理化性状及细菌学检查（1）胸水常规检查：气味颜色透明度Rivalta试验第22页/共55页胸腔积液细胞分类胸腔积液细胞分类中性粒细胞为主，并伴有肺实质浸润：肺炎旁胸腔积液肺栓塞、支气管肺癌及早期结核性胸膜炎。单核细胞为主：慢性胸膜病变可能性大，如：结核、恶性肿瘤、肺栓塞或吸收期病毒性胸膜炎。小淋巴细胞为主：结核和恶性肿瘤均有可能。第23页/共55页嗜酸性粒细胞10%，可能包括：1）肺吸虫病、Churg-strauss综合征以及石棉、药物所致胸腔

10、积液。可诱发嗜酸性粒细胞的药物：丹曲林、溴隐亭、呋喃妥因等 2）胸腔内存在空气或血液第24页/共55页（2）胸水的生物化学检查）胸水的生物化学检查A 葡萄糖：脓胸、结核、恶性、SLE、RA 30g/L,胸水/血清0.5,Rivalta试验C PH：正常约7.6，对感染鉴别诊断价值优于葡萄糖，如PH500U/l），如进行性增高，表明胸腔炎症加重；如逐渐下降，良性病变可能性大，预后良好。第26页/共55页淀粉酶：胰腺疾病、转移性腺癌和食管破裂，10%恶性胸腔积液-唾液型 测定胸腔积液淀粉酶同工酶可以区别恶性肿瘤与胰腺疾病酸性磷酸酶：前列腺癌致恶性胸腔积液腺苷脱氨酶（ADA）：结核性-大多ADA45

11、u/ml 艾滋病病人出现结核性胸膜炎-大多ADA1.24mmol/l），胆固醇含量不高，见于胸导管破裂假性乳糜胸（胆固醇性胸液）：胸水呈淡黄或暗褐色，含有胆固醇结晶和大量退变细胞（淋巴细胞、红细胞），胆固醇5.18mmol/l，甘油三至含量正常。见于各种陈旧性胸腔积液。第28页/共55页F 其他生化检查透明质酸：由胸膜间皮细胞合成并释放，胸腔积液中8ug/ml，支持间皮瘤诊断第29页/共55页（3）胸腔积液涂片和培养胸腔积液涂片和培养:漏出液：无细菌生长化脓性胸膜炎：需氧和厌氧菌培养结核性胸膜炎：结核菌培养阳性率约25%第30页/共55页（4）胸腔积液免疫学检查）胸腔积液免疫学检查癌胚抗原（C

12、EA）：当CEA20ug/l，胸液与血清CEA之比1时，诊断恶性胸腔积液特异性92%，但敏感性较低。T淋巴细胞亚群分析：结核性胸腔积液中T细胞含量、CD3、CD4细胞百分数和绝对数明显高于外周血；而恶性胸腔积液中CD3、CD4及CD8细胞百分数显著低于外周血。第31页/共55页r-干扰素、TNF：结核性胸腔积液其水平增加。抗PPD-IgG抗体测定：结核病人胸腔积液及血清中可查到较高滴度该抗体抗核抗体、抗DNA抗体阳性、RF效价升高：有助于结缔组织病诊断第32页/共55页3、胸腔积液脱落细胞学检查、胸腔积液脱落细胞学检查恶性肿瘤细胞：阳性率9%-44%，与原发肿瘤的类型、部位及标本收集有关，并随

13、检查次数增多有所提高。大量变形间皮细胞：警惕恶性肿瘤间皮细胞0.52).胸腔积液LDH与血清LDH比值0.63).胸腔积液LDH正常血清LDH的2/3上限标准，敏 感性、特异性99%Light标准存在问题：部分CHF导致漏出液，符合渗出液标准，应同时检测血清和胸液白蛋白水平那个，血清与胸液白蛋白差值0.174mmol/l，仍考虑为漏出液。第40页/共55页（三）胸腔积液的病因诊断（三）胸腔积液的病因诊断胸腔积液胸腔积液葡萄糖、淀粉酶；脱落细胞学；葡萄糖、淀粉酶；脱落细胞学；白细胞分类；细菌涂片、培养；白细胞分类；细菌涂片、培养；TB标记物（标记物（ADA等）；闭式胸膜活检等）；闭式胸膜活检不满

14、足任一条件不满足任一条件症状改善：随诊观察症状改善：随诊观察无阳性结果无阳性结果症状未改善，考虑：症状未改善，考虑：胸腔镜，开胸活检胸腔镜，开胸活检抗痨抗痨治疗治疗肺栓塞肺栓塞螺旋螺旋CT或或V/Q扫描扫描TB标记物标记物检测检测（ADA等）等）葡萄糖葡萄糖0.52、LDH/血浆血浆LDH0.63、LDH2/3血浆血浆LDH正常高限正常高限诊断性穿刺（检测胸腔积液中的蛋白质、诊断性穿刺（检测胸腔积液中的蛋白质、LDH）满足任一条件，对渗出满足任一条件，对渗出液进一步检查，明确病因液进一步检查，明确病因第41页/共55页五、常见疾病五、常见疾病（一）、类肺炎性胸腔积液和脓胸发生率：40%，双侧胸

15、腔积液或单侧中量以上死亡率为不合并的7.0倍和3.4倍病原菌：G-菌为主，占40%（以铜绿假单胞菌及大肠埃希菌最常见），其次为金黄色葡萄球菌（20%），肺炎链球菌（10%）感染途径：1）肺部感染直接蔓延至胸腔 2）败血症通过血行播散到胸腔第42页/共55页2、临床表现及检查：、临床表现及检查：病史：发热、咳嗽、胸痛发病史，部分年老体弱者和免 疫功能低下者可无急性发病。查体：体温升高，可闻及肺部湿罗音及胸腔积液体征。实验室检查：血常规、痰培养、胸腔积液分析：早期无菌性浆液性渗出（以多核白 细胞为主，LDH水平低，葡萄糖、PH正常）脓性 渗出，LDH水平能够进行性升高，葡萄糖、PH下 降。X线胸片

16、和胸部CT：可确定肺内病变和胸液情况B超：确定胸腔积液的量、有无分割等，定位穿刺。第43页/共55页3、诊断标准、诊断标准有细菌性肺炎或肺脓肿、支气管扩张等肺部感染存在胸腔积液为渗出性，细胞分类以中性粒细胞为主，革兰染色或培养可能细菌阳性抗炎治疗有效 以上三项，并排除肺结核、肺脓肿、肺栓塞以及非感染性疾病可诊断肺炎旁胸腔积液第44页/共55页4、诊断流程、诊断流程肺肺 炎炎X线胸片示胸腔积液线胸片示胸腔积液侧卧位胸腔积液厚度侧卧位胸腔积液厚度鉴别诊断鉴别诊断除外其他原因除外其他原因胸痛胸痛/呼吸困难呼吸困难/胸膜摩擦音胸膜摩擦音无临床意义无临床意义胸腔积液胸腔积液胸部胸部B超超诊断性胸穿诊断性

17、胸穿（胸腔积液性状、糖、（胸腔积液性状、糖、PH、革兰染色和细菌培养）革兰染色和细菌培养）2.24mmol/l,PH2.24mmol/l,7.0PH10mm有脓液形成有脓液形成无分隔无分隔无分隔无分隔有分隔有分隔有分隔有分隔混合复杂性混合复杂性胸腔积液胸腔积液混合性混合性脓胸脓胸单纯性脓胸单纯性脓胸糖糖2.24mmol/l,PH7.0,革兰染色和细菌培养阴性革兰染色和细菌培养阴性抗生素抗生素抗生素抗生素+胸腔穿刺胸腔穿刺抗生素抗生素+插管引流插管引流插管引流插管引流+溶栓溶栓药物胸腔药物胸腔内注射内注射插管插管引流引流+胸膜胸膜剥脱术剥脱术插管引流插管引流+溶栓溶栓药物药物+胸膜剥脱术胸膜剥脱

18、术第45页/共55页5、治疗抗感染治疗胸腔积液的引流纤维蛋白溶解术外科手术治疗全身支持治疗第46页/共55页（二）、结核性胸膜炎（二）、结核性胸膜炎（TPE）1、临床特点：急性发病，1/3患者1周内出现症状，2/3患者1月内出现最常见症状：胸膜性疼痛（75%）及干咳（70%），其次是呼吸困难既往结核病史或结核病接触史，发病前或发病时可能有关节痛、疱疹性结膜角膜炎、结节性红斑等结核超敏感症候群。第47页/共55页2、实验室检查和其他检查、实验室检查和其他检查实验室：渗出液，细胞计数（0.1-0.5）109/L,以淋巴细胞为主，间皮细胞45u/L，或胸腔积液ADA/血1.0；胸腔积液结核菌检查阳性

19、(7%-11%),胸膜针吸活检或开胸活检-肉芽肿改变；并发肺结核，痰菌可阳性，PPD皮试（+）或强阳性，少数阴性。X-Ray，CT胸腔B超：显示液性暗区，或包裹性分隔腔，或局部胸膜增厚。第48页/共55页3、治疗、治疗抗结核药物治疗胸腔穿刺抽液：有助于诊断；可解除患者压迫症状，改善呼吸，防止胸膜粘连；减轻毒性症状，体温下降，有助于压迫肺复张。糖皮质激素：大量胸水或毒性症状明显着，强的松20-30mg/day,3-4周，可减轻症状，加速胸水吸收，减少胸膜粘连和胸膜增厚等。第49页/共55页第50页/共55页（三）（三）恶性胸腔积液恶性胸腔积液占所有胸腔积液的20%原发肿瘤：肺癌-38%52%乳腺

20、癌-24%淋巴瘤-13%卵巢癌-4%恶性间皮瘤-1.46%10%第51页/共55页以下征象提示恶性胸腔积液以下征象提示恶性胸腔积液40岁以上病人，大量吸烟史，有肿瘤病史或家族史者出现持续性胸痛、咯血，短期内出现消瘦、乏力、杵状指者胸片显示：内高外低积液以及大量胸腔积液伴有纵隔移位。B超、CT或MRI发现胸膜不规则增厚，CT发现淋巴结肿大。血性胸腔积液或乳糜胸积液量大，增长快胸水中发现大量间皮细胞胸水淀粉酶增高，尤以唾液型怎高为主胸水LDH明显增高，CEA、染色体、透明质酸酶、酸性磷酸酶检查异常者第52页/共55页恶性胸腔积液的治疗恶性胸腔积液的治疗1、恶性胸腔积液的处理：胸腔穿刺抽液胸腔内置引流术胸腔镜引流术2、胸腔内药物注射3、恶性胸腔积液放疗4、胸膜部分切除术5、靶向治疗第53页/共55页 Thanks！第54页/共55页感谢您的观看！第55页/共55页