机械通气模式幻灯修改.pptx

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1、定义和概念（一）通气模式控制变量时相变量条件变量种类繁多、命名不统一新模式不断出现第1页/共87页定义和概念（二）IPPV（间歇气道正压通气）CMV（常规指令通气）PCV（压力控制通气）VCV（容量控制通气）（P）IMV/（P）SIMV（间歇指令通气/同步间歇指令通气）PSV（压力支持通气）CPAP/PEEP、autoPEEP/PEEPiSighAPRV、BiPAP、BIPAP、Bi-Level、PRVC、VSV、VAPS、PAV 第2页/共87页定义和概念（三）指令呼吸与自主呼吸（Mandatory/Spontaneous）辅助/控制（Assist/Control）支持（supported）

2、“open-loop control”and“closed-loop control”Dual control第3页/共87页常用呼吸机的分类及原理动力和控制部分电动（马达、涡轮、活塞等）气动（空气压缩机、医用高压气体）输出控制阀（各种电磁阀、气动阀、比例阀等）电动电控、气动电控、电动气控控制程序（流程）管路控制（通过机械、气体、电或电子原理控制呼吸管路）控制变量和波形（压力、容量或流量中的一项）时相变量（触发、限制、切换及基础变量）通气模式输出部分以不同的波形输出压力、容量、流速等变量报警系统动力报警、控制管理系统报警、输出变量报警、吸入气体报警第4页/共87页 条件变量 P、VT、Flow

3、、MVV 控制变量 压力 容量 流速 时相变量 触发变量 吸气开始 限制变量 吸气维持 切换变量 呼气开始 基础变量 维持FRC控制部分切换部分第5页/共87页Control variablesVolume VentilationPressure VentilationPressureFlowtimePressureFlowtime第6页/共87页Phase Variables in Mechanical VentilationPressureTimeTriggerLimitCycleBaseline第7页/共87页Phase VariablesA/Trigger:Patient(assist

4、ed)Machine(controlled)B/Limit:FlowPressureC/Cycle:VolumeTimeABC第8页/共87页不同通气模式的时相 分类 模式 触发 限制 切换Mandatory CMV Time Flow Volume PCV Time Pressure Time IMV Time Flow VolumeAssisted ACV Patient Flow Volume PACV Patient Pressure TimeSupported PSV Patient Pressure Flow Spontaneous CPAP Patient Pressure Pr

5、essure第9页/共87页第10页/共87页 通通气气模模式式的的分分类类按是否需要病人的触发 完全控制和辅助/控制通气按患者和呼吸机承担呼吸功的多少 完全或部分通气支持第11页/共87页完全通气支持CMVSIMV（设定呼吸频率接近正常呼吸频率时）压力调节容量控制通气（PRVC）部分通气支持低频率的SIMV 或SIMV+PSVPSV、VSV、APRV、CPAP第12页/共87页CMV,SIMV,PSV,PAV,ASV,BIPAP,APRV,CPAP100%MV100%SB自主呼吸触发的辅助通气模式优于控制通气模式第13页/共87页通气模式选择的原则通气模式选择的原则高碳酸血症性呼吸衰竭初期多

6、选择完全通气支持模式及时改为部分通气支持低氧性呼吸衰竭自主通气功能良好，多采用部分通气支持加PEEP第14页/共87页 间间歇歇正正压压通通气气（CMV CMV,IPPV,IPPV）容量为目标（Volume-targeted）以压力为目标（Pressure-targeted）第15页/共87页Volume Controlled Ventilation第16页/共87页Pressure Controlled Ventilation第17页/共87页容量目标通气调节参数潮气量吸气流速吸气流速呼吸频率吸气时间呼气时间吸呼比第18页/共87页压力目标通气调节参数吸气时间吸气压力设置压力与PEEP差决定

7、潮气量呼吸频率第19页/共87页 辅助辅助/控制通气（控制通气（A/CA/C）第20页/共87页 A/CA/C的调节方法的调节方法当选择容量目标通气时需设定VT（810ml/kg，ARDS时58ml/kg）、吸气流速（6080L/min）I：E（1：2）流速波形触发灵敏度（12cmH2O）和指令通气的频率（68次/分）当选择压力为目标的ACV时需设定压力水平（一般在2040cmH2O之间）吸气时间指令通气的次数触发灵敏度第21页/共87页 应用应用ACVACV的注意事项的注意事项自主呼吸过强时，容易导致过度通气和呼吸性碱中毒，此时多需给镇静或肌松剂在COPD患者ACV模式有加重气体在肺内陷闭的

8、可能吸气流速和触发灵敏度设置不当在患者呼吸驱动强时可增加病人的呼吸功，应用压力控制通气能减少呼吸功耗设定好备用通气频率则没有必要担心发生窒息。第22页/共87页 IMV/SIMV 第23页/共87页IMV/SIMV与CMV比较避免或减少镇静剂或肌松剂的应用减少呼吸性碱中毒的发生预防呼吸肌萎缩加速撤机过程？减少对循环功能的干扰和气压伤的发生率与CPAP/PEEP联合应用时能保持肺开放肺内气体分布更加均匀减少发生对呼吸机精神依赖的可能第24页/共87页 IMV/SIMVIMV/SIMV临床适应证临床适应证主要用于呼吸机的撤机过程中急性呼吸衰竭的早期治疗，对此存在较大的争议（特别是COPD患者）可能

9、加重呼吸肌疲劳第25页/共87页 IMV/SIMVIMV/SIMV的的调节方法调节方法潮气量设置一般为潮气量设置一般为10ml/kg10ml/kg左右左右频率的设定原则为在保持病人有一定程度的呼吸频率的设定原则为在保持病人有一定程度的呼吸做功和动脉血气大致正常的前提下使用最低的支做功和动脉血气大致正常的前提下使用最低的支持频率持频率最初最初IMV/SIMVIMV/SIMV频率应稍高，在病情相对平稳后频率应稍高，在病情相对平稳后8 81010次次/分的通气频率病人就很少需要自主呼吸分的通气频率病人就很少需要自主呼吸如果病人的自主呼吸频率超过如果病人的自主呼吸频率超过25253030次次/分，或分

10、，或潮气量降低至潮气量降低至250ml250ml左右，提示呼吸功能不良，左右，提示呼吸功能不良，应增加应增加IMV/SIMVIMV/SIMV频率或换为辅助频率或换为辅助/控制模式控制模式第26页/共87页 应用应用IMV/SIMVIMV/SIMV的的注意事项注意事项当病人呼吸衰竭严重，自主呼吸功能不良时，IMV/SIMV很容易使患者发生呼吸肌疲劳和呼吸困难提供IMV的持续气流储存系统和SIMV的按需阀供气有时落后于病人的自主吸气努力，主要是由呼机本身性能所决定，此时也容易增加呼吸功和导致患者疲劳在撤机过程中过快降低IMV/SIMV频率或不能及时减少机械支持的频率均可延长撤机时间第27页/共87

11、页 压压力力支支持持通通气气（PSVPSV）第28页/共87页 PSVPSV的优点的优点PSV能最大限度地发挥患者的自主呼吸功能与呼吸机的同步性好，病人感觉舒适吸气压力支持通过减轻呼吸肌负荷和克服人工气道的阻力降低了呼吸功耗第29页/共87页 PSVPSV的的适适应应证证有自主呼吸能力，但需要通气支持的病人当f超过20次/分且分钟通气量需求超过10L/min有自主呼吸的COPD患者或其他呼吸肌疲劳患者需长时间机械通气（大于48小时）治疗已经使用SIMV或CPAP模式进行通气支持时第30页/共87页 PSVPSV的设定的设定 低水平PSV压力支持范围在730cmH2O之间，主要用于克服气管插管、

12、呼吸机按需阀及管路的阻力高水平PSV压力支持范围在530cmH2O或能为病人提供1012ml/kg的潮气量给患者提供近乎完全的呼吸支持，使病人得到休息PSV大于40 cmH2O的支持通气主要用于对分钟通气量需求很大的急性呼衰患者的治疗第31页/共87页 PSVPSV的调节的调节反复调节压力支持水平，使呼吸频率保持在15152525次/分超过3030次/分多提示呼吸肌负荷过重或有呼吸肌疲劳的存在调节气流和压力上升的速度，使气流和压力的上升速度能满足患者的需要呼气灵敏度调节第32页/共87页 持续气道正压通气（持续气道正压通气（CPAP/PEEPCPAP/PEEP）Ventilator or Re

13、spiratorInfluence on gas exchangeRequire further research 第33页/共87页Continuous Positive Airway PressurePressure Support VentilationPawCPAPPawPSSpontaneous Modes第34页/共87页 PEEPPEEP的生理学分类的生理学分类least PEEPleast PEEP：指在FiOFiO2 2 50%60mmHg60mmHg的PEEPPEEP值best PEEPbest PEEP：是指肺顺应性达最大时的PEEPPEEP值optimal PEEPop

14、timal PEEP：使肺内分流最小时的PEEPPEEPpreferred PEEPpreferred PEEP：指达到最大组织氧输送的PEEP PEEP PEEPPEEP水平超过15cmH2O15cmH2O，对循环功能产生干扰第35页/共87页第36页/共87页 PEEP主主要要生生理理效效应应和和不不良良作作用用表：中等水平以上PEEP对机体的主要生理学效应 有利的作用有利的作用 不利的作用不利的作用增加功能残气量增加功能残气量 心输出量降低心输出量降低使闭陷的肺泡重新开放 右心前负荷降低改善氧合改善氧合 右心后负荷右心后负荷增加增加改善肺顺应性改善肺顺应性 室间隔左移室间隔左移减少分流减

15、少分流 左心室功能改左心室功能改变变 使肺泡内水重新分布 尿量减少 肺泡腔内液体减少 颅内压增高 肺间质内液体增加 气压伤危险增加第37页/共87页第38页/共87页第39页/共87页 PEEPPEEP的临床应用指征（1 1）ARDSARDS（2 2）急性肺水肿（3 3）重症哮喘时（4 4）COPDCOPD呼衰时 用低水平PEEP PEEP（PEEPiPEEPi的75%75%）（5 5）充血性心力衰竭时可试用低水平PEEP/CPAPPEEP/CPAP（7 7）手术后应用预防术后肺不张（8 8）严重的双侧弥漫性肺部炎症（9 9）胸壁多发性骨折第40页/共87页 PEEPPEEP应用的呼吸生理指标

16、应用的呼吸生理指标达到下述标准之一者应采用PEEPPEEP治疗FiOFiO2 2为0.80.8时 PaOPaO2 2始终低于60mmHg60mmHg者FiOFiO2 2为1.01.0时P(A-a)OP(A-a)O2 2低于300 mmHg300 mmHg者肺内分流大于30%30%肺顺应性显著降低者第41页/共87页 PEEPPEEP的禁忌症 绝对禁忌证未经治疗的气胸或张力性气胸其它各种类型的气压伤支气管胸膜瘘相对禁忌证低血容量状态单侧肺损伤近期内行肺切除术后颅内高压 第42页/共87页 PEEPPEEP的的 应应 用用 和和 调调节节低水平PEEP：15cmH2O，主要适用于（1）存在auto

17、PEEP的COPD患者（2）拔管前(3)预防肺不张中等水平PEEP：520cmH2O，是临床应用最多的治疗水平，主要用于ALI/ARDS患者高水平PEEP：20cmH2O，大约对20%左右的严重ALI/ARDS患者可能有效第43页/共87页 调整调整PEEPPEEP的原则和方法的原则和方法ARDSARDS时应尽量确立最佳PEEPPEEP，绝大多数ARDSARDS患者的最佳PEEPPEEP值在10-15 cmH10-15 cmH2 2O O之间先从低水平开始，每次调节升高2-5cmH2-5cmH2 2O O，稳定1515分钟后判断是否合适PEEPPEEP值一般不超过20cmH20cmH2 2O

18、O，过高其生理效应不再继续增加病情稳定后应逐渐撤消PEEPPEEP，每次递减2-5cmH2-5cmH2 2O O，每次间隔1-61-6小时第44页/共87页第45页/共87页autoPEEP or PEEPi克服PEEPi所用呼吸功占总呼吸功43%5%COPD缓解期PEEPi平均2.41.6cmH2OCOPD加重期PEEPi平均6.52.5cmH2O哮喘严重发作时PEEPi平均9-11cmH2O第46页/共87页auto PEEP临床迹象不能解释的心动过速、低血压，特别是机械通气治疗刚开始时（由人工通气过度为机械通气时）患者触发每次呼吸非常费力患者的吸气努力并非每次都能触发呼吸下一次吸气开始时

19、呼气（喘鸣音）仍在进行压力流速图形显示异常第47页/共87页autoPEEP的处理第48页/共87页auto PEEP的处理改变呼吸机参数增加呼气时间减少通气频率减少潮气量降低病人的通气需要减少碳水化合物的摄取，减少死腔通气，治疗焦虑、寒战、疼痛、发热减低呼吸道阻力（用大口径的气管插管，经常吸痰避免分泌物潴留，应用支气管扩张剂）加用适当的外源性PEEP，一般为PEEPi的75%左右第49页/共87页主要疾病通气模式和参数的选择病种 模式 VT f I：E PEEP重症哮喘 CMV，A/C，IMV/SIMV 5-10 8-12 1：4 2.5-10 PHC 5-8 6-10 1：4 2.5-10

20、 COPD呼衰 CMV，A/C，IMV/SIMV 5-10 10-12 1：3 2.5-10 PHC 5-8 8-12 1：3 2.5-10ARDS CMV，A/C，IMV，SIMV 6-8 20-25 1：2 2.5-10 PHC，IRV心性肺水肿 CMV，A/C，IMV，SIMV 8-10 10-12 1：2 2.5-15药物中毒 CMV，A/C，IMV，SIMV 8-10 10-12 1：2 0-5第50页/共87页Why do we need new modes?Current modes often:Allow patient-ventilator dissynchronyInapp

21、ropriately load ventilatory musclesCause hazardous PIP,mean Paw,and COAllow tidal volume to varyDelay liberation from the ventilatorDo not respond to varied effortCannot maintain adequate gas exchange第51页/共87页第52页/共87页 其他几种新的通气模式其他几种新的通气模式比例辅助通气（PAV）压力增强通气分钟指令通气（MVV）气道压力释放通气（APRV）压力调节容量控制通气（PRVCV）容积

22、支持通气（VSV）Adaptive Support Ventilation(ASV)第53页/共87页Then What Is APRV?APRV is similar but utilizes a very short expiratory time for PRESSURE RELEASEthis short time at low pressure allows for ventilationAPRV always implies an inverse I:E ratioAll spontaneous breathing is done at upper pressure levelSp

23、ontaneous BreathsPT“Release”第54页/共87页Clinical Advantages To APRV Results in lower PIP at similar MAP(CPAP w/release)Spontaneous breathing and synchronized transitions can lead to increased Patient Comfort and SynchronySubstantially more literature than any other new modeSynchronized TransitionsSpont

24、aneous BreathPTPEEPHPEEPL第55页/共87页APRV Literature ResultsAll studies but one showed similar gas exchange and pulmonary mechanicsresulted in lower PIP at similar MAP(CPAP w/release)Other studies utilized I.T.2 sec.was used-resultedin deteriorationof gas exchangePTRelease Time?第56页/共87页Potential Reaso

25、n Why APRV Is Gaining Clinical InterestCan result in nearly constant airway pressures,helping to keep alveoli stableVentilation enhanced in the fast compartments due to the short release timeReduced deviation from an optimal lung volume maintains higher MAP at lower peak alveolar pressures第57页/共87页E

26、ndpointsSurvivalVentilator daysICU daysHospital daysDays alive off ventilatorComplicationsVentilationGas exchangeCardiac functionRespiratory mechanicsMuscle functionValve performanceAccuracyCapabilitiesEase of useNoiseDurabilityCostClinical outcomePhysiologicEngineering第58页/共87页What Does This Mean?E

27、ngineering endpoints are easily demonstrated in the manufacturers laboratoryPhysiologic endpoints are demonstrated in the animal laboratory or hospitalWhat really matters is,how does a new mode effect clinical outcomes and at what price?第59页/共87页SummaryA variety of new modes and adjuncts are availab

28、leEngineering endpoints support their safetyAdditional studies are needed to demonstrate clinical outcome endpointsAssure your competence in using these innovations在LPRCT研究结果出来以前，所有机械通气辅助措施及新的通气模式均处于研究阶段第60页/共87页机械通气的辅助措施一氧化氮/前列腺素吸入气道或胸壁震荡气管内吹气部分液体通气体外膜肺体外二氧化碳清除血管内氧合容许性高碳酸血症俯卧位机械通气第61页/共87页临床病例讨论 重症

29、哮喘的机械通气治疗 第62页/共87页病情介绍患者男性，69岁因阵发性喘息伴咳嗽30余年，加重5天入院既往曾多次住院诊断为支气管哮喘、高血压病、陈旧性肺结核平日自服氨茶碱、强地松等药物治疗5天前受凉后喘憋加重，自服平喘药、抗生素治疗无效，急诊来院入院日期2003年3月5日第63页/共87页体 检T36.9，P116次/分，R24次/分，BP170/90mmHg，喘憋貌，强迫端坐位，大汗淋漓单音节发音，言语不连贯口唇紫绀，吸气三凹征明显颈静脉充盈怒张桶状胸，叩诊呈过清音，双肺满布哮鸣音心音低钝，心律齐，无杂音双下肢中度凹陷性水肿第64页/共87页化验及辅助检查化验：血常规正常，血生化正常心电图示

30、：窦性心动过速、肺型P波胸片示双肺过度充气，严重肺气肿ABG：PH7.41，PaCO238.6mmHg，PaO279.4 mmHg治疗甲基强地松龙80mg，1次/6h，氨茶碱0.5/天，爱喘乐+喘乐宁雾化吸入，肝素50mg，1/日，普米克雾化液雾化吸入，补液、补充电解质、营养支持等治疗病情无好转。持续喘息，强迫坐位，不能进食及言语双肺呼吸音明显减低，静默肺心电图：频发交界性期前收缩，低电压，肺型P波，T波改变第65页/共87页第66页/共87页第67页/共87页第68页/共87页诊断重症哮喘哮喘持续状态第69页/共87页病情轻重的判断指标 临床指标临床指标 以单音节方式说话以单音节方式说话 因

31、呼吸困难不能说话因呼吸困难不能说话 低血压低血压 辅助呼吸肌运动辅助呼吸肌运动 大汗淋漓大汗淋漓 紫绀紫绀 精神错乱精神错乱 嗜睡或昏迷嗜睡或昏迷 疲劳、衰竭、伴静胸、脱水疲劳、衰竭、伴静胸、脱水 皮下气肿、纵隔气肿或气胸皮下气肿、纵隔气肿或气胸 呼吸急促，频率呼吸急促，频率4040次次/分或呼吸节律异常分或呼吸节律异常 心动过速，心率心动过速，心率120120次次/分或伴严重心律失常分或伴严重心律失常 奇脉，吸气与呼气时血压差奇脉，吸气与呼气时血压差2.4KPa2.4KPa（18mmHg18mmHg）第70页/共87页3月7日上午10：00 持续喘息，意识模糊、烦躁不安PH7.280，PaC

32、O260.2mmHg，PaO293mmHg 下一步如何处理 NIPPV？Intubation第71页/共87页处 理纤维支气管镜引导下气管插管发现大量粘痰痂堵塞气管、主支气管吸出后连接呼吸机辅助呼吸首选何种通气模式？PSV？A/C？第72页/共87页呼吸机调节PSV模式，人机对抗明显，VT不足改用A/C（VCV）模式后，气道压力为60-70cmH2O，频发高压高呼吸频率报警降低VT至350ml（5ml/kg）仍高压报警，人机同步性差安定30mg静滴，苯巴比妥钠0.2肌注，仙林4mg静滴，实施控制性通气第73页/共87页3月8日PH7.297，PaCO277.7mmHg，PaO2128.5mmH

33、g，FiO20.45,醒来呈人机对抗，高压报警晚21：00再次经气管插管行支气管肺灌洗，吸出大量痰痂吸痰后呼吸机对抗减轻换用泰能，继续间断应用镇静剂及肌松剂甲基强的松龙320mg/天第74页/共87页3月9日患者仍燥动，双肺满布哮喘音CMV+PEEP 4 cmH2O模式间断应用镇静、肌松剂PH7.15，PaCO2106.7mmHg，PaO2115.6mmHg加大潮气量（6-8ml/kg）：PH7.34，PaCO267.8mmHg，PaO2201mmHg,BE7.1第75页/共87页3月10日患者哮鸣音减轻换用PSV后仍人机对抗，继续VCV模式PH7.404，PaCO241.5mmHg，PaO2

34、156mmHg 甲强龙320mg/天第76页/共87页3月11日患者喘鸣进一步减轻SIMV+PSV模式 PH7.375，PaCO269.2mmHg，PaO2130.6mmHg 甲强龙320mg/天第77页/共87页3月16日PSV（16-20cmH2O）+PEEP（4cmH2O）PH7.48，PaCO253.5mmHg，PaO2122.3mmHg甲强龙减至120mg/天第78页/共87页3月17日PH7.454，PaCO255.3mmHg，PaO2171.9mmHg予甲强龙80mg后拔管、撤机撤机4小时后测血气:PH7.335，PaCO274.4mmHg，PaO281.9mmHg无创通气及呼吸

35、兴奋剂PH7.366，PaCO257.6mmHg，PaO267.8mmHg第79页/共87页3月21日病情进一步好转PH7.457，PaCO240mmHg，PaO272.9mmHg甲强龙40mg/天4月5日咯血，胸部CT提示结核复发，抗结核治疗第80页/共87页经验体会重症哮喘患者NIPPV应用有争议，效果不确切当出现呼吸肌疲劳/呼吸泵衰竭迹象时应考虑建立人工气道早期应用控制性低通气策略，合理使用镇静、肌松药物，改善人-机协调性病情稳定后及时换用支持模式，防止呼吸机依赖积极抗炎、抗感染治疗，注意激素的副作用支气管肺灌洗对清除痰拴有一定作用激素副作用问题第81页/共87页撤机问题上机容易撤机难上

36、机之初和机械通气期间应随时想 到撤机问题撤机是一个过程,平均占通气时间42%撤机不是拔管撤机就是将呼吸负荷返还病人自主呼吸才是最完美的第82页/共87页撤机的预测指标临床综合判断优于生理指标的判断主观判断和客观判断相结合呼吸浅速指数对预测撤机的敏感性和特异性较高应努力寻找并祛除撤机失败的因素神经系统因素呼吸系统因素循环系统因素代谢系统因素心理因素 第83页/共87页撤机常用的通气模式自主呼吸试验（SBT）T型管5cmH20 CPAP Fi02 0.4or 5-8cmH20 PSVSBT的敏感性:耐受30-120min,预计 脱机成功77%PSV、PSV+SIMV、ASV、NIPPV第84页/共87页第85页/共87页第86页/共87页感谢您的观看。第87页/共87页