消化系肿瘤的诊治诊治进展.pptx

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1、任重而道远胃癌、食管癌、肝癌仍然是我国发病率最高的恶性肿瘤大肠癌有急剧上升的趋势胰腺癌亦有进一步上升之势第1页/共83页分子研究揭示分子研究揭示肿瘤发生为多步骤（基因改变积累肿瘤发生为多步骤（基因改变积累和渐进形成过程）、多途径（多种和渐进形成过程）、多途径（多种功能途径：凋亡、血管新生）、多功能途径：凋亡、血管新生）、多灶性（多克隆、单克隆灶性（多克隆、单克隆-基因不稳定基因不稳定性）性）第2页/共83页提高生存期的关键早期诊断早期治疗第3页/共83页内镜检查仍然是胃癌、食管癌早期诊断的主要方法第4页/共83页色素内镜、放大内镜、超声内镜的应用，取得了很大的进展染色原理：对比原理：一些染料不

2、能使胃粘膜着色，而是沉积在胃小窝内或其他异常凹陷面，与桔红色的胃粘膜形成明显的对比。使表面的微细凹凸性变化更突出。靛胭脂和伊文思蓝。吸收原理：胃在吸收染料的过程中逐渐被着色，根据染色与否及染色的形态特征，所用染料即吸收染色剂，有美蓝、甲笨胺蓝。功能原理：染料喷洒在胃粘膜上，由于胃粘膜面泌酸量的不同，染料与胃酸反应呈现的不同染色，标志分泌胃酸量的不同，为功能性染色剂，如刚果红。荧光原理：具有荧光性能的染料口服或静脉注入人体后，通过相应滤光片激发产生光，或用激光后胃粘膜上呈现荧光。所用荧光有荧光素钠、吖啶橙和血卟啉等第5页/共83页染色内镜检查有助于判断病变的良恶性能显示普通内镜检查不易发现的病灶

3、能观察癌瘤浸润范围及深度，有助于决定采取何种手术方式进行胃酸分泌功能的研究第6页/共83页5mm的微小胃癌的检出率明显增加第7页/共83页EMR日本广泛应用，国内亦开展ESD正在逐步替代EMR第8页/共83页超超声声内内镜镜(小小探探头头、大大探探头头)对对鉴鉴别别早早期期胃癌、食管癌并指导治疗发挥重要作用胃癌、食管癌并指导治疗发挥重要作用放大内镜放大内镜荧光内镜荧光内镜窄带内镜（窄带内镜（NBI）第9页/共83页胃癌分子诊断胃癌分子诊断免疫组化：免疫组化：DNADNA非整倍体分析非整倍体分析单克隆抗体：单克隆抗体：MG7MG7基因诊断：基因诊断：P53P53、端粒酶、端粒酶第10页/共83页

4、胃癌病因学：1，N-亚硝基化合物（NOC）2，饮食因素：高盐、高淀粉、低脂、少食新鲜蔬菜水果及食用腌熏、发酵、煎炸等食物3，H pylori感染4，吸烟、饮酒5，精神心理因素6，其他第11页/共83页萎缩性胃炎伴肠化（大肠型）、不典型增生、息肉、胃溃疡、残胃被认为是癌前疾病为胃癌的高危人群，作为随访对象第12页/共83页Hp感染与胃癌相关因素 1、胃粘膜上皮细胞的增生性反应 2、抗坏血酸水平降低 3、反复复发的慢性萎缩性胃炎第13页/共83页 幽门螺杆菌（Hp）感染通过诱导细胞因子表达促发炎症反应促进胃粘膜上皮细胞凋亡促进胃粘膜上皮细胞异型增生，最终导致胃癌第14页/共83页可能机制第15页/

5、共83页 正常胃正常胃浅表性胃炎浅表性胃炎 萎缩性胃炎萎缩性胃炎肠化肠化/异型增生异型增生 胃胃 癌癌胃酸减少，细菌过度生长胃酸减少，细菌过度生长N-亚硝基化合物形成亚硝基化合物形成幽幽门门螺螺杆杆菌菌幽门螺杆菌感染在幽门螺杆菌感染在胃癌发生中作用胃癌发生中作用恶性循环恶性循环第16页/共83页Hp感染（特别是CagA+）与非贲门胃腺癌的危险性增加有关，与交界部胃癌（胃贲门及食管腺癌）的关系还没有进行充分的研究。第17页/共83页大肠癌进展很大流行病学、病理学与临床研究表明：大多数是由腺瘤演变而来Vogelstein提出结肠腺瘤-腺癌序列模式第18页/共83页第19页/共83页早期大肠癌检查技

6、术早期大肠癌检查技术粪便隐血试验内镜检查（乙状结肠镜、结肠镜）仿真结肠镜检查（磁共振结肠成像术）粪便大肠脱落标志物检测第20页/共83页粪便隐血试验化学法（愈创木脂）、免疫法（免疫金标）、卟啉试验（卟化学法（愈创木脂）、免疫法（免疫金标）、卟啉试验（卟 啉荧光检测）啉荧光检测）均有一定的假阳性和假阴性均有一定的假阳性和假阴性免疫法较少食物、药物影响，敏感性较高，适合大肠癌普查免疫法较少食物、药物影响，敏感性较高，适合大肠癌普查主张连续收集三天新鲜粪便标本较为恰当主张连续收集三天新鲜粪便标本较为恰当可作为初筛，为进一步精查提供高危险人群可作为初筛，为进一步精查提供高危险人群第21页/共83页即:

7、愈创木脂隐血实验免疫胶乳血隐血实验肠镜检查北京总院提出：序贯粪隐血实验第22页/共83页有提出互补、序贯结合筛选方案任一项隐血实验阳性，进行相对复杂而特异的检查大肠脱落细胞学检查、粪DNA提取物基因检测、粪便T抗原检测第23页/共83页内镜检查纤维乙状结肠镜：敏感性50-60%结肠镜：大肠癌诊断的金标准第24页/共83页粪便大肠脱落标志物检测粪大肠脱落细胞学检测粪大肠脱落细胞DNA标志物检测（甲基化、基因检测）粪大肠脱落细胞蛋白标志物检测其他（CD44外显子、COX-2）第25页/共83页大肠癌早期诊断策略对癌前患者的随访和预防性切除（息肉内镜下摘除）对无症状人群的普查第26页/共83页结直肠

8、癌最近的结直肠癌指导原则建议高危人群在5年内间断做结肠镜检及大便隐血试验。通过大便潜血试验普查发现病变，对个人有肿瘤史者更有意义。第27页/共83页尽早制定结肠癌筛查指南尽早制定结肠癌筛查指南 结肠癌高发地区或高危人群进行结结肠癌高发地区或高危人群进行结肠息肉和结肠癌的初筛普查，是结肠息肉和结肠癌的初筛普查，是结肠癌的重要防治策略肠癌的重要防治策略 第28页/共83页美国癌症协会的结肠癌筛查指南美国癌症协会的结肠癌筛查指南 无症状也无家族史者初时筛查年龄为无症状也无家族史者初时筛查年龄为5050岁；无症状，但有岁；无症状，但有1 1位或位或1 1位以上患结直肠癌一位以上患结直肠癌一级亲属者，初

9、始筛查年龄为级亲属者，初始筛查年龄为4040岁；有肠道症状者可从岁；有肠道症状者可从2525岁开始筛查；对于家族性多发岁开始筛查；对于家族性多发性结肠息肉病（性结肠息肉病（FAPFAP）及遗传性非腺瘤性结肠癌（）及遗传性非腺瘤性结肠癌（HNPCCHNPCC）家族成员，要在青少年以）家族成员，要在青少年以后就开展后就开展筛筛查。查。第29页/共83页19991999年年中国常见恶性肿瘤中国常见恶性肿瘤筛筛查方查方案案 对于普通人群，推荐以粪便隐血试验结合结肠癌个体危险度评估数量化模型来进行初筛，对于普通人群，推荐以粪便隐血试验结合结肠癌个体危险度评估数量化模型来进行初筛，必要时行结肠镜检查及活组

10、织标本病理学检查作为诊断性检查。粪便隐血试验以每年必要时行结肠镜检查及活组织标本病理学检查作为诊断性检查。粪便隐血试验以每年1 1次次为宜。对于为宜。对于FAPFAP及及HNPCCHNPCC家族成员，则可以直接进行结肠镜检查，开始时每年家族成员，则可以直接进行结肠镜检查，开始时每年1 1次，连续次，连续2 2次阴性后，可改为每次阴性后，可改为每3-53-5年年1 1次；经筛查发现的肠腺瘤患者，应作腺瘤摘除手术，并在次；经筛查发现的肠腺瘤患者，应作腺瘤摘除手术，并在1 1年年内复查，确认无复发者可每隔内复查，确认无复发者可每隔3-53-5年复查年复查1 1次。次。第30页/共83页共聚焦结肠镜显

11、微镜和内镜结合：结肠镜加活检即时确定典型的组织结构，获得深达皮下200m的组织细胞图像，研究细胞和组织和之间的功能关系正确鉴别组织学改变，检测结肠新生物，检测UC、Barrett食管等疾病中的不典型增生程度第31页/共83页CT 仿真内镜的应用是一新的结肠影像学检查方法借助于先进的计算机软件对CT扫描所获得的全结肠资料进行处理，产生横断面和矢状面的二维图象（2D），以及类似肠镜检查所见的三维模拟图象（3D）观察结肠病变第32页/共83页原发性肝癌：AFP和B型超声检查普通人群或高危人群（40岁以上，HbsAg阳性，或有慢性肝病史）应用亚临床型肝癌的识别第33页/共83页高分辨率的B超及影像技术

12、的进步，检出率明显提高第34页/共83页肝癌的早期发现、早期诊断肝癌的早期发现、早期诊断 1 1）高高危危人人群群的的筛筛查查是是主主要要途途径径。高高危危人人群群每每6 6个个月月监监测测AFPAFP和和B B超超，有有助助于于发发现现早早期期肝肝癌癌，2 2）影影像像技技术术进进展展，使使诊诊断断1cm1cm以以下下的的小小HCCHCC不不再再困困难难，超超声声造造影影有有助助于于评评价价HCCHCC的的血血管管分分布布和和血血供供情情况况。三三维维成成像像技技术术的的发发展展为为诊诊断断和和治治疗疗提提供供了了新新的的手手段段。3 3）探探索索AFPAFP阴阴性性HCCHCC的的诊诊断断

13、标标志志物物是是一一热热点点。IL-6IL-6、IL-10IL-10有有助助于于识识别别低低AFPAFP的的HCCHCC。GPC3GPC3可可用用于于HCCHCC的的早早期期诊诊断断和和筛筛查查，诊诊断断伴伴肝肝硬硬化化HCCHCC的的阳阳性性率率为为90%90%。GPC3GPC3、IGSF1IGSF1、PSK-1PSK-1是是表表达达上上调调最最明显的膜蛋白，可作为诊断标志物和治疗靶点。明显的膜蛋白，可作为诊断标志物和治疗靶点。第35页/共83页肝癌的分子诊断肝癌的分子诊断肝癌特异肝癌特异AFPAFP与与AFP-mRNAAFP-mRNAGGT-IIGGT-IIIGF-II mRNAIGF-I

14、I mRNA异常凝血酶原异常凝血酶原转化生长因子转化生长因子11VEGFVEGFCD44CD44变异体变异体第36页/共83页肝癌病因及预防肝癌病因及预防 预防措施：预防措施：1 1）接种疫苗，避免感染；）接种疫苗，避免感染；2 2）治疗慢性肝病；）治疗慢性肝病；3 3）降低黄曲霉菌）降低黄曲霉菌素素B1B1的摄入量；的摄入量；4 4）加强血色病的筛查。）加强血色病的筛查。第37页/共83页食 管 癌几乎100%为中晚期60年代河南发明食管拉网法取得脱落细胞80年代内镜和碘染色 发现早期食管癌已成为可能定义：局限于原位癌、粘膜内癌内镜下改变：粘膜局部颜色改变，有红区和白区之分粘膜浑浊，增厚和血

15、管结构紊乱粘膜形态改变、糜烂、斑块、结节和不规则等第38页/共83页Barrett食管食管下段鳞状上皮被单层柱状上皮所取代，以齿状线为界，在齿状线2cm以上，3cm为长段型BE，3cm为短段型BE食管腺癌发生的癌前病变，长期胃食管反流是重要的因素药物、内镜下治疗（激光、消融、APC、EMR）等第39页/共83页EMR的适应证原位癌和粘膜内癌病灶最大径小于3cm病灶侵及食管周径2/4，2/4-3/4为相对适应证同期可切除1-4个病灶最佳部位是中下段的后侧壁第40页/共83页胰腺癌早期诊断率低尚不明确那些是胰腺癌的危险因素无特异的临床表现和肿瘤标志物影像学特征亦不明确胰腺位于腹腔深部，影像诊断和细

16、胞学诊断都较困难第41页/共83页胰腺癌的早期诊断仍是一大难题进展期胰腺癌中仅有10-30%可以根治，3年生存率为60%，总的5年生存率仅1-5%第42页/共83页重视高危人群重视高危人群,提高早期诊断率提高早期诊断率 胰腺癌高危人群包括：(1)年龄大于40岁，有上腹部非特异症状的患者；(2)有胰腺癌家族史；(3)突发糖尿病患者，40%的胰腺癌患者在确诊时并发糖尿病；(4)慢性胰腺炎患者；(5)导管内乳头状黏液腺瘤患者；(6)家族性腺瘤息肉病患者；(7)良性病变行胃大部切除者，特别是术后20年以上的人群；(8)有吸烟、饮酒史，以及长期接触有害化学物质者 第43页/共83页肿瘤标志物：CA19-

17、9、CA50、CA242、CEA的联合筛选有一定的敏感性和特异性影像诊断:B超、CT、MRI、MRCP、ERCP仍然是诊断的主要方法ERCP:北京协和医院报告261例胰腺癌，行ERCP188例，阳性率92%，假阴性率8%第44页/共83页超声内镜国外文献报道，能清晰显示胰腺各部并发现其中的占位性病变，对胰腺癌的显示率为97%尤其是对2.5cm、淋巴结转移、低分化腺癌及疼痛。第50页/共83页EUS与IDUS进行比较 EUS IDUS P值 敏感性 54%85%0.10 特异性 87%87%0.16 准确性 67%86%0.13第51页/共83页MRCP与ERCP MRCP ERCP 敏感性 9

18、3%67%特异性 94%90%第52页/共83页肿瘤标志物 血清CA19-9多数升高 K-ras突变 80-90%胰腺癌患者出现K-ras突变，胰管内细胞刷检查可提高敏感性。十二指肠液K-ras突变率为62%，血中K-ras突变检测与肿瘤大小有关。第53页/共83页CT是胰腺癌诊断的首选方法EUS用于CT阴性但高度怀疑胰腺癌的患者PET也用于CT阴性的可疑患者其诊断程序为CT、ERCP或MRCP、EUS、IDUS。肿瘤标志物可同时检查第54页/共83页胰腺癌影像诊断的核心确定病灶位置、对病灶进行分期、及良恶性诊断的鉴别。第55页/共83页影像学共同特征：胰腺轮廓形态异常、胰腺肿块界线不清或向周

19、围蟹足样侵润、肿块密度降低、肿块内有液化坏死、胆管胰管受累的表现。主胰管阻塞、狭窄、不规则充盈缺损及走行异常，分支僵直或排列不规则，主胰管或胆总管截然中断，出现双管征等。第56页/共83页胰腺癌诊治流程胰腺癌诊治流程第57页/共83页新的诊断技术管腔内内镜超声IDUS腹腔镜超声LUS经口胰管镜检查第58页/共83页正电子发射断层摄影PET原理：用标记的F18脱氧葡萄糖（FDG）作为增强剂，利用肿瘤组织摄取葡萄糖能力强和己糖激酶活性增强，肿瘤组织一较正常及炎性组织保留更多的FDG显示肿瘤。准确性和敏感性为92%，特异性84%第59页/共83页PETPET特异性和敏感性优于特异性和敏感性优于CTC

20、T、内镜、内镜USUS可发现可发现CTCT、内镜、内镜USUS所不能发现的淋巴结和所不能发现的淋巴结和小的肝脏转移病灶，并与慢性胰腺炎鉴别。小的肝脏转移病灶，并与慢性胰腺炎鉴别。第60页/共83页ChemopreventionIntentional chemical interfernce with the process of carcinogenesis by inducing a variety of biological mechannisms Chemoprevention can be achieved by preventing the onset of carcinogenes

21、is by protecting against initiation or by arresting or reversing later stages of carcinogenesis at various in the processes of promotion and progression 第61页/共83页消化道肿瘤化学预防1，补充硒、-胡萝卜素和维生素E，胃癌发病率和死亡率显著下降。2，根除H pylori 3，根除H pylori+抗氧化剂、微量元素（C、E、硒）和或大蒜素第62页/共83页4，非甾体类消炎药NSAIDs长期服用胃癌的发病率下降50%诱导细胞凋亡COX-2的

22、认识和应用第63页/共83页第64页/共83页第65页/共83页治 疗手术放射治疗化学治疗介入治疗免疫治疗肿瘤单克隆抗体的导向治疗基因治疗第66页/共83页靶向药物治疗就是使药物瞄准肿瘤部位，在局部保存相对高的浓度，延长药物的时间，提高对肿瘤的杀伤力，而对正常组织细胞作用较小第67页/共83页缓释化疗药物缓释剂型有固体缓释粉剂和液体缓释凝胶是指将不同药物包埋于某种聚合物，由不同辅料和制备工艺限制药物的溶出和扩散速度，通过聚合物的溶释和水解，将药物缓慢、持续、稳定地释放并发挥作用药物：顺铂、卡氮芥、紫杉醇、喜树碱、5-FU材料：聚合固化物、微球、纳米药物载体、脂质体等第68页/共83页分子靶向药

23、物利用肿瘤细胞与正常细胞之间分子生物学上的差异（包括基因、酶、信号传导等不同特性），抑制肿瘤细胞的生长增殖，最后使其死亡。作用途径：细胞增殖的传导途径、调节血管生成的传导途径、肿瘤抑制基因丢失功能的传导等。第69页/共83页表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂吉菲替尼（肺癌）制剂吉菲替尼（肺癌）利妥昔单抗（非霍奇金淋巴瘤）利妥昔单抗（非霍奇金淋巴瘤）曲妥珠单抗（乳腺癌）曲妥珠单抗（乳腺癌）甲磺酸伊马替尼（慢粒、甲磺酸伊马替尼（慢粒、GISTGIST）第70页/共83页血管介入疗法经动脉灌注化疗术（TACI）经动脉肿瘤栓塞术（TAE）经皮血管内化疗泵（PPCS）第71页/

24、共83页超声介导靶向经皮给药超声介导靶向经皮给药采用电致孔、超声空化、离子导入等高端物理技术，使药物直达体内病变组织，促进药物向细胞内转运，直接发挥药物治疗作用适用于各类可透皮吸收的化疗药物，不打针、不输液，将化疗药物经皮无创导入瘤体内，大大提高靶向瘤体内的药物浓度和存留时间，提高疗效第72页/共83页多学科综合治疗（multimodality therapy）根据病人的身心状况、肿瘤的具体部位、病理类型、侵犯范围（病期）和发展趋势，结合分子生物学的改变，有计划、合理的应用现有的多学科各种有效的治疗手段，以最适当的费用取得最好的治疗效果，同时最大限度的改善病人的生活质量。第73页/共83页目前

25、消化道肿瘤治疗的特点大部分肿瘤而言，有效的治疗，目前仍然是主要是针对局部的外科手术为主的治疗放射治疗并不敏感。食管癌的应用肿瘤化学发展相当迅速，但对局部性病灶，也有局限肿瘤生物治疗，如过继性免疫治疗、细胞因子疗法、基因瘤苗疗法的应用仍然是理论的巨人，效果的矮子第74页/共83页原则:局部与全身并重的原则分期治疗的原则个体化治疗的原则 肿瘤异质性 患者个体心理功能状况生存率与生活质量并重的原则成本与效果并重的原则中西医病并重的原则第75页/共83页基因治疗自杀基因治疗：向瘤细胞中导入“自杀基因”，其产物为一种酶，可将无细胞毒的药物前体转化为毒性代谢产物，将细胞杀死。免疫基因治疗：导入使机体产生抗

26、病毒或肿瘤免疫力的基因以达到治疗目的抑癌基因治疗：p53反义基因治疗：将反义寡核苷酸或反义RNA导入细胞，在转录和翻译水平阻断某些异常基因的表达，以阻断异常信号传导，使瘤细胞进入正常轨道或引起凋亡，或抑制自分泌生长因子的分泌，封闭其受体以改变肿瘤的生物学特性，达到治疗肿瘤。第76页/共83页生物治疗IL-2、IFN、LAK细胞、单克隆抗体导向治疗、细胞因子、过继性细胞免疫治疗等第77页/共83页免疫治疗过继性输入有抗肿瘤活性的免疫细胞（LAK或TIL细胞）输入表达抗原细胞（如树突状细胞）于荷瘤宿主，激发宿主产生针对肿瘤细胞的免疫反应全身或局部免疫刺激物质肿瘤疫苗促进产生抗肿瘤活性的免疫淋巴样细

27、胞全身或局部转染含某基因物质的肿瘤细胞，引起肿瘤分化、引起直接细胞毒活性、局部细胞因子分泌，或增强MHC受体表达第78页/共83页分子靶向治疗：分子靶向治疗：COX-2COX-2表皮生长因子受体表皮生长因子受体端粒酶端粒酶HER2/neuHER2/neu核心因子核心因子BB基质金属蛋白酶基质金属蛋白酶血管内皮生长因子血管内皮生长因子VEGFVEGF等等等等第79页/共83页另外包括药物靶向改变基因级别、功能性信号途径基因不稳定性（肿瘤发生的异质性），旨向单或多分子靶点的联合应用有可能克服耐药性问题第80页/共83页新的诊疗技术基因芯片技术毛细血管电泳NDA测序技术PET诊断技术质子治疗技术第81页/共83页第82页/共83页感谢您的观看！第83页/共83页