无创通气技术.pptx

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1、无创机械通气的概念无须建立有创人工气道（气管插管、气管切开）所进行的机械通气无创正压通气无创负压通气目前无创通气主要是指经口/鼻面罩实施的正压机械通气第1页/共47页成功应用无创通气成功应用无创通气的基础全面了解无创通气之“能”与“不能”规范的临床操作操作无创通气的应用是技术性与艺术性的结合第2页/共47页无创通气与有创通气的关系第3页/共47页何谓正压机械通气肺内压正 0 负吸气 吸气 吸气呼气 呼气 呼气肺内压吸气 吸气 吸气呼气 呼气 呼气正 0 负无创和有创通气的正压通气原理相同第4页/共47页PEEPi=7cmH2OPEEP=5cmH2O正压通气的治疗作用吸气相正压是决定通气量的主要

2、因素呼气相正压的作用（1）（2）第5页/共47页无创通气和有创通气的区别两者的根本区别：呼吸机与患者的连接方式不同，无创通气：以口/鼻面罩和患者相连有创通气：需建立有创人工气道（气管插管或气管切开）这是正确理解和掌握无创通气的基本点第6页/共47页无创通气和有创通气优劣的比较无创通气不建立有创人工气道无创通气不建立有创人工气道 呼吸机相关肺炎等严重并呼吸机相关肺炎等严重并 发症明显减少发症明显减少 患者易于接受患者易于接受 上、停呼吸机调节余地大上、停呼吸机调节余地大 无法提供有效的气道管理无法提供有效的气道管理 不能确保通气支持水平不能确保通气支持水平第7页/共47页无创呼吸机与有创呼吸机的

3、区别（1）无创呼吸机高流量低压力，漏气补偿能力较好监测报警系统简单通气模式少多无空-氧混合器有创呼吸机低流量高压力，漏气补偿能力较差监测报警系统完善通气模式多多有空-氧混合器第8页/共47页无创呼吸机与有创呼吸机的区别（2）无创、有创呼吸机不宜互换使用新一代涡轮呼吸机在一定程度上克服了传统无创呼吸机的不足，可兼作无创、有创通气 第9页/共47页无创通气的模式BiPAP（BILEVEL）是最常用的模式 BiPAP（BILEVEL）相当于PSV+PEEPPCV作为背景通气模式胸内压 吸气 吸气 吸气呼气 呼气 正 0 负呼气IPAPIPAP EPAPEPAP第10页/共47页无创通气对机械通气治疗

4、的影响(1)将人工气道与正压通气的作用区分开有创人工气道的治疗作用气道保护（呼吸道分泌物引流、防止误吸）保证强有力的通气支持正压通气的治疗作用从“插管上机、撤机拔管”到“上机不插管、拔管不撤机”第11页/共47页无创通气对机械通气治疗的影响(2)机械通气治疗地点的变化从ICU扩展至普通病房机械通气治疗呼吸功能不全时机的变化正压通气更早地介入呼吸负荷增高、呼吸肌疲劳、呼吸功能不全轻中度低氧血症、呼吸衰竭第12页/共47页无创通气的应用指征第13页/共47页行无创通气的基本条件行无创通气时要求患者具备一些基本条件神志清楚，合作治疗无需人工气道保护（气道分泌物、误吸）血流动力学稳定无影响使用鼻/面罩

5、的面部损伤第14页/共47页无创通气在急性呼吸衰竭中的应用（1）对COPD急性加重的治疗最富于成功经验COPD呼吸衰竭的原因气流受限呼吸肌疲劳痰液引流障碍何时使用无创通气？COPD急性加重早期插管上机后行序贯通气策略第15页/共47页早期应用无创正压通气治疗急性加重期慢性阻塞性肺疾病的多中心前瞻性随机对照研究中华医学会呼吸病学分会全国无创机械通气协作组 A组（对照组）组（对照组）B组（无创组）组（无创组）P值值汇总分析汇总分析15.2%(26/171)4.7%(8/171)0.002分层分析分层分析pH7.3026.7%(8/30)7.0%(3/43)0.042pH7.3012.8%(18/1

6、41)3.9%(5/128)0.015气管插管率在A组和B组之间的比较 第16页/共47页PICCOPD有创-无创序贯通气策略序贯通气的概念实施的可能性：正压通气与建立有创人工气道不再必然联系实施的必要性：有创人工气道的副作用序贯通气切换点的选择 肺部感染控制窗（肺部感染控制窗（PIC windowPIC window）出现“PIC窗”时患者痰液引流问题已得到较好解决，严重呼吸衰竭得以纠正，但仍存在呼吸肌疲劳。VAPVAP第17页/共47页以“肺部感染控制窗”为切换点行有创与无创序贯机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病所致严重呼吸衰竭的多中心前瞻性随机对照研究中华医学会呼吸病学分会全国无创机械通气协作

7、组组别组别例数例数有创通气天数有创通气天数总机械通气天数总机械通气天数VAP发生例数发生例数院内死亡例数院内死亡例数住住ICU天数天数序贯通气组序贯通气组476.44.413.37.631128常规通气组常规通气组4311.36.211.36.21271611P值值0.0000.1010.0060.0190.047第18页/共47页北京呼吸疾病研究所4 4年来收入RICURICU的COPDCOPD急性加重患者行NIPPVNIPPV及序贯通气统计第19页/共47页无创通气在急性呼吸衰竭中的应用（2）在支气管哮喘急性发作支气管哮喘急性发作中的应用 在ALI/ARDSALI/ARDS中的应用 早期有

8、限使用在充血性心力衰竭合并呼吸衰竭充血性心力衰竭合并呼吸衰竭中的应用 是较好的适应证 第20页/共47页无创通气在慢性呼吸功能不全中的应用阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）疗效肯定胸廓畸形/神经肌肉疾病所致限制性通气障碍效果较好稳定期COPD患者疗效尚需进一步研究第21页/共47页无创通气在SARS所致呼吸衰竭中的应用第22页/共47页SARS的基本特点传染病病毒感染Pneumonia-ALI-ARDS自限性第23页/共47页SARS呼吸支持治疗的策略病毒感染病毒感染自限性自限性呼吸衰竭呼吸衰竭有效的有效的呼吸支持治疗呼吸支持治疗传染病传染病安全的安全的呼吸支持治疗呼吸支持治疗第24页/共4

9、7页无创通气在SARS治疗中的安全性香港、加拿大将无创通气列为对医务人员具有高度感染危险的操作在北京罕有医务人员因无创通气被感染的报告防护病房设置：通风、风向呼吸机管路的处理个人防护第25页/共47页SARS所致呼吸衰竭的特点发病一周后病情加重，出现呼吸衰竭型呼吸衰竭CO 2处于正常偏高水平患者有明显的肌肉酸痛、无力呼吸肌疲劳较突出低氧血症难以纠正气胸发生率高第26页/共47页无创通气在SARS中的应用SARS呼衰特点呼吸肌疲劳明显气道分泌物少患者多无神志障碍型呼吸衰竭病情进展迅速低氧难以纠正是否适用无创通气？第27页/共47页无创通气在SARS治疗中的有效性今年4、5月间，北京约2530的S

10、ARS患者需接受加强监护治疗其中大部分出现ALI-ARDS表现为型呼吸衰竭 对这些患者进行了大量无创通气治疗，而有创通气治疗极少对安全性的顾虑？医疗资源不足？无创通气疗效尚难以评价第28页/共47页WHO公布的截至6月24日全球SARS累计发病人数为8458例第29页/共47页SARS复发可能可控SARS重症患者的呼吸支持治疗有效与安全的统一第30页/共47页对无创通气应用的把握在与非机械通气治疗的对比中动态把握应用指征在与有创通气的对比中动态把握应用指征 关键词：对比 动态 孰更有效/好用？代价、副作用更小？无创通气无创通气无创通气无创通气有创通气有创通气有创通气有创通气非机械通气非机械通气

11、非机械通气非机械通气第31页/共47页无创通气的操作第32页/共47页成功操作的原则循序渐进床旁监测充分交流第33页/共47页行无创通气前的准备工作维护保养好呼吸机，保证其处于备用状态滤网的清洗，更换 呼吸机、管路、鼻/面罩配套 人员培训第34页/共47页面 罩面罩是否合用是无创通气治疗成败的关键因素之一第35页/共47页呼气装置及漏气孔平台型呼气阀漏气孔第36页/共47页选择合适的病人适合行无创通气的患者可以尝试无创通气的患者不宜行无创通气的患者第37页/共47页患者教育接受无创通气的必要性行无创通气后可能出现的问题及相应措施 强调：尽可能长时间行无创通气 不能因无创通气而影响排痰 教会患者

12、和家属如何迅速摘下面罩第38页/共47页适应性连接准备工作 患者半卧位、选择合适的鼻/面罩和呼吸机三个步骤 1、将面罩正确置于患者面部 2、连接、开动呼吸机 3、正确地用固定带固定鼻/面罩 三个步骤间紧密配合，勿使鼻/面罩漏气第39页/共47页参数调节 低 高、逐步调节初始EPAP 4cmH2O、IPAP8-12cmH2O，经过5-20分钟逐步增加至合适的水平第40页/共47页通气效果判断呼吸困难症状缓解辅助呼吸肌动用消失/减少可见较明显的胸廓起伏、呼吸音清晰呼吸频率及心率减慢SpO2及血气指标改善第41页/共47页床旁监测鼻/面罩与面颊接触部是否漏气漏气的危害：影响人-机协调性人-机协调性判

13、断主要是指患者呼吸气时相与呼吸机高低压力转换是否一致望、闻、问、切通气效果及时调整、与患者交流第42页/共47页终止无创通气的标准出现如下情况需加用有创人工气道的保护和支持行无创通气后2小时内呼吸困难症状无缓解，指标无改善出现呕吐、严重上消化道出血气道分泌物增多，排痰困难出现低血压、严重心律失常等循环系统异常表现无创通气的撤机较有创通气更为灵活第43页/共47页与无创通气操作有关的几个问题（1）患者不能耐受鼻/面罩所致的不适感IPAP水平不合适 EPAP水平不合适 触发及切换不灵敏排痰不畅 误吸血流动力学不稳定 意识状态、基础肺功能等过差调整还是还是停用第44页/共47页与无创通气操作有关的几个问题（2）给氧 温湿化 重复呼吸：100-200ml 镇静剂的使用CO2潴留所致意识障碍第45页/共47页第46页/共47页感谢您的观看！第47页/共47页