河南省医保局2020版药品目录(整理版)15313.pdf

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1、药品名称分类代码编号剂型分级备注药品大类复方硼砂XA011外用液体剂甲消化道和代谢方面的药物糠甾醇XA012口服常释剂型乙消化道和代谢方面的药物克霉唑XA013口服常释剂型乙消化道和代谢方面的药物氯己定XA014外用液体剂乙消化道和代谢方面的药物替硝唑XA015外用液体剂乙消化道和代谢方面的药物西吡氯铵XA016外用液体剂乙消化道和代谢方面的药物复方氯己定XA017外用液体剂乙限工伤保险消化道和代谢方面的药物复方氢氧化铝XA02A8口服常释剂型甲消化道和代谢方面的药物枸橼酸铋钾XA02A9口服常释剂型甲消化道和代谢方面的药物枸橼酸铋钾XA02A（9）颗粒剂甲消化道和代谢方面的药物碳酸氢钠XA0

2、2A10口服常释剂型甲消化道和代谢方面的药物西药部分胶体果胶铋XA02A11口服常释剂型甲消化道和代谢方面的药物胶体果胶铋XA02A（11）颗粒剂乙消化道和代谢方面的药物复方铝酸铋XA02A12颗粒剂乙消化道和代谢方面的药物铝碳酸镁XA02A13口服常释剂型乙消化道和代谢方面的药物铝碳酸镁XA02A（13）咀嚼片乙消化道和代谢方面的药物胶体果胶铋XA02A（11）口服液体剂乙消化道和代谢方面的药物磷酸铝XA02A14凝胶剂乙消化道和代谢方面的药物法莫替丁XA02BA15口服常释剂型甲消化道和代谢方面的药物法莫替丁XA02BA（15）注射剂甲消化道和代谢方面的药物雷尼替丁XA02BA16口服常释

3、剂型甲消化道和代谢方面的药物雷尼替丁XA02BA（16）注射剂甲消化道和代谢方面的药物罗沙替丁醋酸酯XA02BA17注射剂乙限有消化性溃疡诊断且有禁食医嘱或吞咽困难的患者消化道和代谢方面的药物奥美拉唑XA02BC18口服常释剂型甲消化道和代谢方面的药物埃索美拉唑（艾司奥美拉唑）XA02BC19口服常释剂型乙消化道和代谢方面的药物埃索美拉唑（艾司奥美拉唑）XA02BC（19）注射剂乙限有说明书标明的疾病诊断且有禁食医嘱或吞咽困难的患者消化道和代谢方面的药物艾普拉唑XA02BC20口服常释剂型乙限有十二指肠溃疡、反流性食管炎诊断患者的二线用药消化道和代谢方面的药物奥美拉唑XA02BC（18）注射剂

4、乙限有说明书标明的疾病诊断且有禁食医嘱或吞咽困难的患者消化道和代谢方面的药物兰索拉唑XA02BC21口服常释剂型乙消化道和代谢方面的药物兰索拉唑XA02BC（21）注射剂乙限有说明书标明的疾病诊断且有禁食医嘱或吞咽困难的患者消化道和代谢方面的药物雷贝拉唑XA02BC22口服常释剂型乙消化道和代谢方面的药物泮托拉唑XA02BC23口服常释剂型乙消化道和代谢方面的药物泮托拉唑XA02BC（23）注射剂乙限有说明书标明的疾病诊断且有禁食医嘱或吞咽困难的患者消化道和代谢方面的药物雷贝拉唑XA02BC（22）注射剂乙限有说明书标明的疾病诊断且有禁食医嘱或吞咽困难的患者消化道和代谢方面的药物奥美拉唑碳酸氢

5、钠XA02BC24口服常释剂型乙消化道和代谢方面的药物吉法酯XA02BX25口服常释剂型乙消化道和代谢方面的药物硫糖铝XA02BX26口服常释剂型乙消化道和代谢方面的药物硫糖铝XA02BX（26）口服液体剂乙消化道和代谢方面的药物硫糖铝XA02BX（26）混悬凝胶剂乙消化道和代谢方面的药物瑞巴派特XA02BX27口服常释剂型乙消化道和代谢方面的药物替普瑞酮XA02BX28口服常释剂型乙消化道和代谢方面的药物依卡倍特XA02BX29颗粒剂乙消化道和代谢方面的药物醋氨己酸锌XA02X30口服常释剂型乙消化道和代谢方面的药物匹维溴铵XA03A31口服常释剂型甲消化道和代谢方面的药物二甲硅油XA03A

6、32口服常释剂型乙消化道和代谢方面的药物二甲硅油XA03A（32）口服散剂乙消化道和代谢方面的药物二甲硅油XA03A（32）口服液体剂乙限胃肠镜检查和腹部影像学检查消化道和代谢方面的药物西甲硅油XA03A33口服液体剂乙限胃肠镜检查和腹部影像学检查消化道和代谢方面的药物间苯三酚XA03A34注射剂乙消化道和代谢方面的药物曲美布汀XA03A35口服常释剂型乙消化道和代谢方面的药物罂粟碱XA03A36口服常释剂型乙消化道和代谢方面的药物罂粟碱XA03A（36）注射剂乙消化道和代谢方面的药物屈他维林XA03A37注射剂乙消化道和代谢方面的药物曲美布汀XA03A（35）口服液体剂 缓释控释剂型乙消化道

7、和代谢方面的药物阿托品XA03B38口服常释剂型甲消化道和代谢方面的药物阿托品XA03B（38）注射剂甲消化道和代谢方面的药物颠茄XA03B39口服常释剂型甲消化道和代谢方面的药物颠茄XA03B（39）口服液体剂甲消化道和代谢方面的药物山莨菪碱XA03B40口服常释剂型甲消化道和代谢方面的药物山莨菪碱XA03B（40）注射剂甲消化道和代谢方面的药物丁溴东莨菪碱XA03B41口服常释剂型乙消化道和代谢方面的药物丁溴东莨菪碱XA03B（41）注射剂乙消化道和代谢方面的药物东莨菪碱XA03B42口服常释剂型乙消化道和代谢方面的药物东莨菪碱XA03B（42）注射剂乙消化道和代谢方面的药物多潘立酮XA0

8、3F43口服常释剂型甲消化道和代谢方面的药物甲氧氯普胺XA03F44口服常释剂型甲消化道和代谢方面的药物甲氧氯普胺XA03F（44）注射剂甲消化道和代谢方面的药物莫沙必利XA03F45口服常释剂型甲消化道和代谢方面的药物多潘立酮XA03F（43）口服液体剂乙限儿童或吞咽困难患者消化道和代谢方面的药物溴米那普鲁卡因XA03F46注射剂乙消化道和代谢方面的药物伊托必利XA03F47口服常释剂型乙消化道和代谢方面的药物昂丹司琼XA0448口服常释剂型甲消化道和代谢方面的药物昂丹司琼XA04（48）注射剂乙限放化疗且吞咽困难患者消化道和代谢方面的药物多拉司琼XA0449注射剂乙限放化疗且吞咽困难患者的

9、二线用药消化道和代谢方面的药物格拉司琼XA0450口服常释剂型乙消化道和代谢方面的药物格拉司琼XA04（50）注射剂乙限放化疗且吞咽困难患者消化道和代谢方面的药物帕洛诺司琼XA0451注射剂乙限放化疗且吞咽困难患者的二线用药消化道和代谢方面的药物托烷司琼XA0452口服常释剂型乙消化道和代谢方面的药物托烷司琼XA04（52）口服液体剂乙消化道和代谢方面的药物托烷司琼XA04（52）注射剂乙限放化疗且吞咽困难患者消化道和代谢方面的药物阿扎司琼XA0453注射剂乙限放化疗且吞咽困难患者的二线用药消化道和代谢方面的药物熊去氧胆酸XA05A54口服常释剂型甲消化道和代谢方面的药物去氢胆酸XA05A55

10、口服常释剂型乙消化道和代谢方面的药物牛磺熊去氧胆酸XA05A56口服常释剂型乙消化道和代谢方面的药物联苯双酯XA05B57口服常释剂型甲消化道和代谢方面的药物联苯双酯XA05B（57）滴丸剂甲消化道和代谢方面的药物促肝细胞生长素XA05B58注射剂乙限肝功能衰竭消化道和代谢方面的药物多烯磷脂酰胆碱XA05B59口服常释剂型乙消化道和代谢方面的药物多烯磷脂酰胆碱XA05B（59）注射剂乙限抢救或肝功能衰竭消化道和代谢方面的药物复方甘草甜素（复方甘草酸苷XA05B60口服常释剂型乙消化道和代谢方面的药物复方甘草甜素（复方甘草酸苷XA05B（60）注射剂乙限肝功能衰竭或无法使用甘草酸口服制剂的患者消

11、化道和代谢方面的药物甘草酸二铵XA05B61口服常释剂型乙消化道和代谢方面的药物甘草酸二铵XA05B（61）注射剂乙限肝功能衰竭或无法使用甘草酸口服制剂的患者消化道和代谢方面的药物谷胱甘肽XA05B62口服常释剂型乙限肝功能衰竭消化道和代谢方面的药物还原型谷胱甘肽XA05B63注射剂乙限药物性肝损伤或肝功能衰竭消化道和代谢方面的药物硫普罗宁XA05B64口服常释剂型乙消化道和代谢方面的药物硫普罗宁XA05B（64）注射剂乙消化道和代谢方面的药物门冬氨酸鸟氨酸XA05B65注射剂乙限肝功能衰竭消化道和代谢方面的药物葡醛内酯XA05B66口服常释剂型乙消化道和代谢方面的药物葡醛内酯XA05B（66

12、）注射剂乙消化道和代谢方面的药物双环醇XA05B67口服常释剂型乙消化道和代谢方面的药物水飞蓟宾XA05B68口服常释剂型乙消化道和代谢方面的药物水飞蓟宾葡甲胺XA05B69口服常释剂型乙消化道和代谢方面的药物水飞蓟素XA05B70口服常释剂型乙限中毒性肝脏损害消化道和代谢方面的药物异甘草酸镁XA05B71注射剂乙限肝功能衰竭或无法使用甘草酸口服制剂的患者消化道和代谢方面的药物复方二氯醋酸二异丙胺XA05B72口服常释剂型乙消化道和代谢方面的药物复方二氯醋酸二异丙胺XA05B（72）注射剂乙限肝功能衰竭或无法口服复方二氯醋酸二异丙胺口服制剂的患者消化道和代谢方面的药物复方甘草酸单铵XA05B7

13、3注射剂乙限肝功能衰竭或无法口服甘草酸口服制剂的患者消化道和代谢方面的药物复方甘草酸单铵SXA05B74注射剂乙限肝功能衰竭或无法口服甘草酸口服制剂的患者消化道和代谢方面的药物复方牛胎肝提取物XA05B75口服常释剂型乙消化道和代谢方面的药物核糖核酸XA05B76注射剂乙限胰腺癌、肝癌、胃癌、肺癌患者消化道和代谢方面的药物苦参碱XA05B77注射剂乙消化道和代谢方面的药物亮菌XA05B78口服液体剂乙消化道和代谢方面的药物聚乙二醇XA0679口服散剂甲消化道和代谢方面的药物开塞露XA0680外用液体剂甲消化道和代谢方面的药物开塞露XA06（80）灌肠剂甲消化道和代谢方面的药物开塞露（甘油）XA

14、06（80）外用液体剂甲消化道和代谢方面的药物开塞露（甘油）XA06（80）灌肠剂甲消化道和代谢方面的药物硫酸镁XA0681口服散剂甲消化道和代谢方面的药物多库酯钠XA0682口服常释剂型乙消化道和代谢方面的药物复方聚乙二醇电解质 复方聚乙二醇电解质 复方聚乙二醇电解质 复方聚乙二醇电解质XA0683口服散剂乙消化道和代谢方面的药物甘油XA0684栓剂乙消化道和代谢方面的药物甘油XA06（84）灌肠剂乙消化道和代谢方面的药物聚卡波非钙XA0685口服常释剂型乙消化道和代谢方面的药物普芦卡必利XA0686口服常释剂型乙限二线用药消化道和代谢方面的药物乳果糖XA0687口服液体剂乙消化道和代谢方面

15、的药物小檗碱XA07A88口服常释剂型甲消化道和代谢方面的药物小儿小檗碱XA07A89口服常释剂型甲消化道和代谢方面的药物利福昔明XA07A90口服常释剂型乙消化道和代谢方面的药物利福昔明XA07A（90）口服液体剂乙消化道和代谢方面的药物新霉素XA07A91口服常释剂型乙消化道和代谢方面的药物蒙脱石XA07B92口服散剂甲消化道和代谢方面的药物药用炭XA07B93口服常释剂型甲消化道和代谢方面的药物蒙脱石XA07B（92）颗粒剂乙消化道和代谢方面的药物蒙脱石XA07B（92）口服液体剂乙限儿童消化道和代谢方面的药物补液盐 补液盐 补液盐XA07C94口服散剂甲消化道和代谢方面的药物洛哌丁胺X

16、A07D95口服常释剂型甲消化道和代谢方面的药物洛哌丁胺XA07D（95）颗粒剂乙限儿童消化道和代谢方面的药物柳氮磺吡啶XA07E96口服常释剂型甲消化道和代谢方面的药物柳氮磺吡啶XA07E（96）栓剂甲消化道和代谢方面的药物美沙拉秦（美沙拉嗪）XA07E97口服常释剂型乙消化道和代谢方面的药物美沙拉秦（美沙拉嗪）XA07E（97）缓释控释剂型乙消化道和代谢方面的药物美沙拉秦（美沙拉嗪）XA07E（97）缓控释颗粒剂乙消化道和代谢方面的药物美沙拉秦（美沙拉嗪）XA07E（97）栓剂乙消化道和代谢方面的药物美沙拉秦（美沙拉嗪）XA07E（97）灌肠剂乙消化道和代谢方面的药物地衣芽孢杆菌活菌XA0

17、7F98口服常释剂型乙消化道和代谢方面的药物地衣芽孢杆菌活菌XA07F（98）颗粒剂乙消化道和代谢方面的药物枯草杆菌、肠球菌二联活菌XA07F99口服常释剂型乙消化道和代谢方面的药物枯草杆菌二联活菌XA07F100口服常释剂型乙消化道和代谢方面的药物双歧杆菌活菌XA07F101口服常释剂型乙消化道和代谢方面的药物双歧杆菌乳杆菌三联活菌XA07F102口服常释剂型乙消化道和代谢方面的药物双歧杆菌三联活菌XA07F103口服常释剂型乙消化道和代谢方面的药物双歧杆菌三联活菌XA07F（103）口服散剂乙消化道和代谢方面的药物双歧杆菌四联活菌XA07F104口服常释剂型乙消化道和代谢方面的药物布拉氏酵

18、母菌XA07F105口服散剂乙消化道和代谢方面的药物蜡样芽孢杆菌活菌XA07F106口服常释剂型乙；限菌群失调消化道和代谢方面的药物乳酸菌素XA07F107口服常释剂型乙；限菌群失调消化道和代谢方面的药物酪酸梭菌活菌XA07F108口服常释剂型乙限菌群失调消化道和代谢方面的药物消旋卡多曲XA07X109口服常释剂型乙消化道和代谢方面的药物消旋卡多曲XA07X（109）颗粒剂乙消化道和代谢方面的药物消旋卡多曲XA07X（109）口服散剂乙消化道和代谢方面的药物乳酶生XA09110口服常释剂型甲消化道和代谢方面的药物复方阿嗪米特XA09111口服常释剂型乙消化道和代谢方面的药物干酵母XA09112

19、口服常释剂型乙消化道和代谢方面的药物米曲菌胰酶XA09113口服常释剂型乙消化道和代谢方面的药物胰酶XA09114口服常释剂型乙消化道和代谢方面的药物多酶XA09115口服常释剂型乙消化道和代谢方面的药物维酶素XA09116口服常释剂型乙消化道和代谢方面的药物胃蛋白酶XA09117口服常释剂型乙消化道和代谢方面的药物重组人胰岛素XA10AB118注射剂甲消化道和代谢方面的药物生物合成人胰岛素XA10AB119注射剂甲消化道和代谢方面的药物胰岛素XA10AB120注射剂甲消化道和代谢方面的药物重组赖脯胰岛素XA10AB121注射剂乙限1型糖尿病患者；限其他短效胰岛素或口服药难以控制的2型糖 尿病

20、患者消化道和代谢方面的药物谷赖胰岛素XA10AB122注射剂乙限1型糖尿病患者；限其他短效胰岛素或口服药难以控制的2型糖 尿病患者消化道和代谢方面的药物赖脯胰岛素XA10AB123注射剂乙限1型糖尿病患者；限其他短效胰岛素或口服药难以控制的2型糖 尿病患者消化道和代谢方面的药物门冬胰岛素XA10AB124注射剂乙限1型糖尿病患者；限其他短效胰岛素或口服药难以控制的2型糖 尿病患者消化道和代谢方面的药物低精蛋白锌胰岛素XA10AC125注射剂甲消化道和代谢方面的药物精蛋白锌重组人胰岛素XA10AC126注射剂甲消化道和代谢方面的药物精蛋白重组人胰岛素XA10AC127注射剂甲消化道和代谢方面的药

21、物精蛋白生物合成人胰岛素XA10AC128注射剂乙消化道和代谢方面的药物精蛋白锌胰岛素(30R)XA10AD129注射剂甲消化道和代谢方面的药物30/70混合重组人胰岛素XA10AD130注射剂甲消化道和代谢方面的药物50/50混合重组人胰岛素XA10AD131注射剂甲消化道和代谢方面的药物精蛋白生物合成人胰岛素(预 混30R)XA10AD132注射剂甲消化道和代谢方面的药物精蛋白生物合成人胰岛素(预 混50R)XA10AD133注射剂甲消化道和代谢方面的药物精蛋白重组人胰岛素(预混 30/70)XA10AD134注射剂甲消化道和代谢方面的药物精蛋白重组人胰岛素混合(30/70)XA10AD1

22、35注射剂甲消化道和代谢方面的药物精蛋白重组人胰岛素混合(50/50)XA10AD136注射剂甲消化道和代谢方面的药物精蛋白锌重组人胰岛素混合XA10AD137注射剂甲消化道和代谢方面的药物精蛋白重组人胰岛素混合(40/60)XA10AD138注射剂甲消化道和代谢方面的药物精蛋白锌重组赖脯胰岛素混合(50R)XA10AD139注射剂乙限1型糖尿病患者；限其他短效胰岛素或口服药难以控制的2型糖 尿病患者消化道和代谢方面的药物精蛋白锌重组赖脯胰岛素混合(25R)XA10AD140注射剂乙限1型糖尿病患者；限其他短效胰岛素或口服药难以控制的2型糖 尿病患者消化道和代谢方面的药物门冬胰岛素30XA10

23、AD141注射剂乙限1型糖尿病患者；限其他短效胰岛素或口服药难以控制的2型糖 尿病患者消化道和代谢方面的药物门冬胰岛素50XA10AD142注射剂乙限1型糖尿病患者；限其他短效胰岛素或口服药难以控制的2型糖 尿病患者消化道和代谢方面的药物精蛋白锌胰岛素XA10AE143注射剂甲消化道和代谢方面的药物重组甘精胰岛素XA10AE144注射剂乙限1型糖尿病患者；限中长效胰岛素难以控制的2型糖尿病患者消化道和代谢方面的药物地特胰岛素XA10AE145注射剂乙限1型糖尿病患者；限中长效胰岛素难以控制的2型糖尿病患者消化道和代谢方面的药物甘精胰岛素XA10AE146注射剂乙限1型糖尿病患者；限中长效胰岛素

24、难以控制的2型糖尿病患者消化道和代谢方面的药物德谷胰岛素XA10AE147注射剂乙限中长效胰岛素难以控制的2型糖尿病患者消化道和代谢方面的药物二甲双胍XA10BA148口服常释剂型甲消化道和代谢方面的药物二甲双胍 二甲双胍XA10BA（148）缓释控释剂型乙消化道和代谢方面的药物格列本脲XA10BB149口服常释剂型甲消化道和代谢方面的药物格列吡嗪XA10BB150口服常释剂型甲消化道和代谢方面的药物格列美脲XA10BB151口服常释剂型甲消化道和代谢方面的药物格列喹酮XA10BB152口服常释剂型甲消化道和代谢方面的药物格列齐特XA10BB153口服常释剂型甲消化道和代谢方面的药物格列吡嗪X

25、A10BB（150）缓释控释剂型乙消化道和代谢方面的药物格列齐特XA10BB（153）缓释控释剂型乙消化道和代谢方面的药物吡格列酮二甲双胍XA10BD154口服常释剂型乙消化道和代谢方面的药物二甲双胍格列吡嗪XA10BD155口服常释剂型乙消化道和代谢方面的药物瑞格列奈二甲双胍 瑞格列奈二甲双胍XA10BD156口服常释剂型乙消化道和代谢方面的药物二甲双胍维格列汀 二甲双胍维格列汀XA10BD157口服常释剂型乙限二线用药消化道和代谢方面的药物利格列汀二甲双胍 利格列汀二甲双胍XA10BD158口服常释剂型乙限二线用药消化道和代谢方面的药物西格列汀二甲双胍 西格列汀二甲双胍XA10BD159口

26、服常释剂型乙限二线用药消化道和代谢方面的药物沙格列汀二甲双胍 沙格列汀二甲双胍 沙格列汀二甲双胍XA10BD160缓释控释剂型乙限二线用药消化道和代谢方面的药物二甲双胍格列本脲XA10BD161口服常释剂型乙消化道和代谢方面的药物阿卡波糖XA10BF162口服常释剂型甲消化道和代谢方面的药物伏格列波糖XA10BF163口服常释剂型乙消化道和代谢方面的药物米格列醇XA10BF164口服常释剂型乙消化道和代谢方面的药物吡格列酮XA10BG165口服常释剂型乙消化道和代谢方面的药物罗格列酮XA10BG166口服常释剂型乙消化道和代谢方面的药物阿格列汀XA10BH167口服常释剂型乙限二线用药消化道和

27、代谢方面的药物利格列汀XA10BH168口服常释剂型乙限二线用药消化道和代谢方面的药物沙格列汀XA10BH169口服常释剂型乙限二线用药消化道和代谢方面的药物维格列汀XA10BH170口服常释剂型乙限二线用药消化道和代谢方面的药物西格列汀XA10BH171口服常释剂型乙限二线用药消化道和代谢方面的药物米格列奈钙XA10BX172口服常释剂型乙消化道和代谢方面的药物那格列奈XA10BX173口服常释剂型乙消化道和代谢方面的药物瑞格列奈XA10BX174口服常释剂型乙消化道和代谢方面的药物依帕司他XA10X175口服常释剂型乙消化道和代谢方面的药物硫辛酸XA10X176注射剂乙限有明确神经电生理检

28、查证据的痛性糖尿病外周神经病变诊断的 患者消化道和代谢方面的药物维生素B1XA11177注射剂甲消化道和代谢方面的药物维生素B2XA11178口服常释剂型甲消化道和代谢方面的药物维生素B6XA11179口服常释剂型甲消化道和代谢方面的药物维生素CXA11180注射剂甲消化道和代谢方面的药物维生素D2XA11181口服常释剂型甲消化道和代谢方面的药物维生素D2XA11（181）注射剂甲消化道和代谢方面的药物维生素D3XA11182注射剂甲消化道和代谢方面的药物维生素B6XA11（179）注射剂甲消化道和代谢方面的药物阿法骨化醇XA11183口服常释剂型乙限中、重度骨质疏松；肾性骨病；甲状旁腺功能

29、减退症消化道和代谢方面的药物阿法骨化醇XA11（183）口服液体剂乙限新生儿低钙血症消化道和代谢方面的药物复合维生素BXA11184口服常释剂型乙消化道和代谢方面的药物骨化三醇XA11185口服常释剂型乙限中、重度骨质疏松；肾性骨病；甲状旁腺功能减退症消化道和代谢方面的药物骨化三醇XA11（185）注射剂乙限肾透析并有低钙血症的患者消化道和代谢方面的药物水溶性维生素XA11186注射剂乙限与脂肪乳、氨基酸等肠外营养药物配合使用时支付，单独使用 不予支付消化道和代谢方面的药物碳酸钙D3XA11187口服常释剂型乙消化道和代谢方面的药物碳酸钙D3XA11（187）颗粒剂乙消化道和代谢方面的药物维生

30、素AXA11188口服常释剂型乙消化道和代谢方面的药物维生素B1XA11（177）口服常释剂型乙消化道和代谢方面的药物维生素B2XA11（178）注射剂乙消化道和代谢方面的药物维生素CXA11（180）口服常释剂型乙消化道和代谢方面的药物维生素ADXA11189口服液体剂乙限夜盲症、儿童佝偻病消化道和代谢方面的药物硒酵母XA11190口服常释剂型乙；限有硒缺乏检验证据的患者消化道和代谢方面的药物小儿碳酸钙D3XA11191颗粒剂乙限儿童佝偻病消化道和代谢方面的药物烟酰胺XA11192口服常释剂型乙消化道和代谢方面的药物烟酰胺XA11（192）注射剂乙消化道和代谢方面的药物脂溶性维生素 脂溶性维

31、生素XA11193注射剂乙限与脂肪乳、氨基酸等肠外营养药物配合使用时支付，单独使用 不予支付消化道和代谢方面的药物维生素ADXA11（189）口服常释剂型乙消化道和代谢方面的药物复方三维BXA11194注射剂乙消化道和代谢方面的药物核黄素磷酸钠XA11195注射剂乙消化道和代谢方面的药物维生素EXA11196口服常释剂型乙消化道和代谢方面的药物硫酸镁XA12（81）注射剂甲消化道和代谢方面的药物氯化钾XA12197口服常释剂型甲消化道和代谢方面的药物氯化钾XA12（197）缓释控释剂型甲消化道和代谢方面的药物氯化钾XA12（197）颗粒剂甲消化道和代谢方面的药物葡萄糖酸钙XA12198口服常释

32、剂型甲消化道和代谢方面的药物葡萄糖酸钙XA12（198）注射剂甲消化道和代谢方面的药物醋酸钙XA12199口服常释剂型乙限慢性肾功能衰竭所致的高磷血症消化道和代谢方面的药物枸橼酸钾XA12200颗粒剂乙消化道和代谢方面的药物枸橼酸钾XA12（200）口服液体剂乙消化道和代谢方面的药物硫酸锌XA12201口服常释剂型乙；限有锌缺乏检验证据的患者消化道和代谢方面的药物硫酸锌XA12（201）口服溶液剂乙；限有锌缺乏检验证据的患者消化道和代谢方面的药物氯化钙XA12202注射剂乙消化道和代谢方面的药物门冬氨酸钾镁XA12203口服常释剂型乙限洋地黄中毒引起的心律失常患者消化道和代谢方面的药物门冬氨酸

33、钾镁XA12（203）注射剂乙限洋地黄中毒引起的心律失常患者消化道和代谢方面的药物葡萄糖酸钙XA12（198）颗粒剂乙消化道和代谢方面的药物碳酸钙XA12204口服常释剂型乙消化道和代谢方面的药物碳酸钙XA12（204）颗粒剂乙消化道和代谢方面的药物葡萄糖酸钙XA12（198）口服液体剂乙消化道和代谢方面的药物小儿四维葡钙XA12205颗粒剂乙消化道和代谢方面的药物复方锌铁钙XA12206口服液体剂乙消化道和代谢方面的药物甘草锌XA12207颗粒剂乙消化道和代谢方面的药物葡萄糖酸锌XA12208口服液体剂乙消化道和代谢方面的药物司坦唑醇XA14209口服常释剂型乙消化道和代谢方面的药物缓解消化

34、道不适症状的复方 OTC制剂XA16210乙；消化道和代谢方面的药物加贝酯XA16211注射剂乙消化道和代谢方面的药物乌司他丁XA16212注射剂乙限急性胰腺炎、慢性复发性胰腺炎患者 消化道和代谢方面的药物腺苷蛋氨酸XA16213口服常释剂型乙限肝硬化所致肝内胆汁淤积患者或妊娠期肝内胆汁淤积患者消化道和代谢方面的药物腺苷蛋氨酸XA16（213）注射剂乙限肝硬化所致肝内胆汁淤积或妊娠期肝内胆汁淤积，且无法口服 的患者消化道和代谢方面的药物特利加压素XA16214注射剂乙限食管静脉曲张出血抢救消化道和代谢方面的药物复方谷氨酰胺XA16215口服常释剂型乙消化道和代谢方面的药物华法林XB01AA21

35、6口服常释剂型甲血液和造血器官药肝素XB01AB217注射剂甲血液和造血器官药达肝素钠XB01AB218注射剂乙血液和造血器官药低分子肝素XB01AB219注射剂乙血液和造血器官药肝素XB01AB（217）封管液乙限血液透析、体外循环、导管术、微血管手术等操作中及某些血 液标本或器械的抗凝处理血液和造血器官药那屈肝素钙（那曲肝素钙）XB01AB220注射剂乙血液和造血器官药依诺肝素钠XB01AB221注射剂乙血液和造血器官药阿司匹林XB01AC222口服常释剂型（不含分散片）甲血液和造血器官药双嘧达莫XB01AC223口服常释剂型甲血液和造血器官药阿司匹林XB01AC（222）缓释控释剂型乙血

36、液和造血器官药阿司匹林XB01AC（222）肠溶缓释片乙血液和造血器官药贝前列素XB01AC224口服常释剂型乙限有慢性动脉闭塞的诊断且有明确的溃疡、间歇性跛行及严重疼 痛体征的患者血液和造血器官药氯吡格雷XB01AC225口服常释剂型乙限急性冠脉综合症患者，支付不超过12个月。非急性期限二线用 药。近期缺血性卒中，支付不超过21天。血液和造血器官药沙格雷酯XB01AC226口服常释剂型乙限有慢性动脉闭塞的诊断且有明确的溃疡、间歇性跛行及严重疼 痛体征的患者血液和造血器官药替罗非班XB01AC227注射剂乙限急性冠脉综合征的介入治疗血液和造血器官药替罗非班氯化钠XB01AC（227）注射剂乙限

37、急性冠脉综合征的介入治疗血液和造血器官药西洛他唑XB01AC228口服常释剂型乙限有慢性动脉闭塞症诊断且有明确的溃疡、间歇性跛行及严重疼 痛体征的患者血液和造血器官药依替巴肽XB01AC229注射剂乙限急性冠脉综合征的介入治疗血液和造血器官药吲哚布芬XB01AC230口服常释剂型乙限阿司匹林不能耐受的患者血液和造血器官药替格瑞洛XB01AC231口服常释剂型乙限急性冠脉综合症患者，支付不超过12个月。非急性期限二线用 药。血液和造血器官药铝镁匹林XB01AC232口服常释剂型乙血液和造血器官药尿激酶XB01AD233注射剂甲血液和造血器官药重组链激酶XB01AD234注射剂甲血液和造血器官药阿

38、替普酶XB01AD235注射剂乙限急性心肌梗死发病12小时内、脑梗死发病3小时内的溶栓治 疗，超过说明书规定用药时限的不予支付血液和造血器官药降纤酶XB01AD236注射剂乙限急性脑梗死的急救抢救血液和造血器官药纤溶酶XB01AD237注射剂乙限急性脑梗死的急救抢救血液和造血器官药蚓激酶XB01AD238口服常释剂型乙血液和造血器官药巴曲酶XB01AD239注射剂乙血液和造血器官药瑞替普酶XB01AD240注射剂乙血液和造血器官药阿加曲班XB01AE241注射剂乙限有急性脑梗死诊断并有运动神经麻痹体征且在发作后48小时内 用药血液和造血器官药达比加群酯XB01AE242口服常释剂型乙限华法林治

39、疗控制不良或出血高危的非瓣膜性房颤患者血液和造血器官药比伐芦定XB01AE243注射剂乙限急诊或有高出血风险的冠心病介入治疗患者血液和造血器官药阿哌沙班XB01AF244口服常释剂型乙限下肢关节置换手术患者血液和造血器官药磺达肝癸钠XB01AF245注射剂乙限下肢关节置换手术患者血液和造血器官药利伐沙班XB01AF246口服常释剂型乙限华法林治疗控制不良或出血高危的非瓣膜性房颤、深静脉血栓、肺栓塞患者；下肢关节置换手术患者血液和造血器官药阿魏酸哌嗪XB01AX247口服常释剂型乙血液和造血器官药奥扎格雷XB01AX248注射剂乙限新发的急性血栓性脑梗死，支付不超过14天血液和造血器官药参芎葡萄

40、糖XB01AX249注射剂乙限二级及以上医疗机构并有明确的缺血性心脑血管疾病急性发作 证据的患者血液和造血器官药藻酸双酯钠XB01AX250注射剂乙血液和造血器官药藻酸双酯钠XB01AX（250）口服常释剂型乙血液和造血器官药氨甲苯酸XB02A251口服常释剂型甲血液和造血器官药氨甲苯酸XB02A（251）注射剂甲血液和造血器官药氨甲环酸XB02A252注射剂甲血液和造血器官药氨基己酸XB02A253口服常释剂型乙血液和造血器官药氨基己酸XB02A（253）注射剂乙血液和造血器官药氨基己酸氯化钠XB02A（253）注射剂乙血液和造血器官药氨甲苯酸氯化钠XB02A（251）注射剂乙血液和造血器官

41、药氨甲苯酸葡萄糖XB02A（251）注射剂乙血液和造血器官药氨甲环酸XB02A（252）口服常释剂型乙血液和造血器官药氨甲环酸氯化钠XB02A（252）注射剂乙血液和造血器官药甲萘氢醌XB02B254口服常释剂型甲血液和造血器官药凝血酶XB02B255外用冻干制剂甲血液和造血器官药人凝血因子XB02B256注射剂甲血液和造血器官药维生素K1XB02B257注射剂甲血液和造血器官药亚硫酸氢钠甲萘醌XB02B258注射剂甲血液和造血器官药白眉蛇毒血凝酶XB02B259注射剂乙限出血性疾病治疗的二线用药；预防使用不予支付血液和造血器官药酚磺乙胺XB02B260注射剂乙血液和造血器官药尖吻蝮蛇血凝酶X

42、B02B261注射剂乙限出血性疾病治疗的二线用药；预防使用不予支付血液和造血器官药聚桂醇XB02B262注射剂乙限消化道严重出血血液和造血器官药卡络磺钠（肾上腺色腙）XB02B263口服常释剂型乙血液和造血器官药卡络磺钠（肾上腺色腙）XB02B（263）注射剂乙限无法口服卡络磺钠（肾上腺色腙）的患者血液和造血器官药卡络磺钠（肾上腺色腙）氯化 钠XB02B（263）注射剂乙限无法口服卡络磺钠（肾上腺色腙）的患者血液和造血器官药矛头蝮蛇血凝酶XB02B264注射剂乙限出血性疾病治疗的二线用药；预防使用不予支付血液和造血器官药人凝血酶原复合物XB02B265注射剂乙限手术大出血和肝病导致的出血；乙（

43、B）型血友病或伴有凝血 因子抑制物的血友病患者血液和造血器官药人纤维蛋白原XB02B266注射剂乙限低纤维蛋白原血症致活动性出血血液和造血器官药蛇毒血凝酶XB02B267注射剂乙限出血性疾病治疗的二线用药；预防使用不予支付血液和造血器官药维生素K1XB02B（257）口服常释剂型乙血液和造血器官药维生素K4XB02B268口服常释剂型乙血液和造血器官药亚硫酸氢钠甲萘醌XB02B（258）口服常释剂型乙血液和造血器官药重组人凝血因子XB02B269注射剂乙限儿童甲（A）型血友病；成人甲（A）型血友病限出血时使用血液和造血器官药重组人凝血因子IXXB02B270注射剂乙限儿童乙（B）型血友病；成人

44、乙（B）型血友病限出血时使用血液和造血器官药重组人血小板生成素XB02B271注射剂乙限实体瘤化疗后所致的严重血小板减少症或特发性血小板减少性 紫癜血液和造血器官药艾曲泊帕乙醇胺XB02B272口服常释剂型乙限既往对糖皮质激素、免疫球蛋白治疗无效的特发性血小板减少 症血液和造血器官药可溶性纤维素钠XB02B273贴剂乙血液和造血器官药可溶性止血纱布XB02B274贴剂乙血液和造血器官药二乙酰氨乙酸乙二胺XB02B275注射剂乙血液和造血器官药硫酸亚铁XB03A276口服常释剂型甲血液和造血器官药硫酸亚铁XB03A（276）缓释控释剂型甲血液和造血器官药右旋糖酐铁XB03A277注射剂甲血液和造

45、血器官药琥珀酸亚铁XB03A278口服常释剂型甲血液和造血器官药右旋糖酐铁XB03A（277）口服液体剂乙限儿童缺铁性贫血血液和造血器官药多糖铁复合物XB03A279口服常释剂型乙限妊娠期妇女血液和造血器官药富马酸亚铁XB03A280口服常释剂型乙血液和造血器官药富马酸亚铁XB03A（280）口服液体剂乙血液和造血器官药富马酸亚铁XB03A（280）颗粒剂乙血液和造血器官药富马酸亚铁XB03A（280）咀嚼片乙血液和造血器官药琥珀酸亚铁XB03A（278）缓释控释剂型乙血液和造血器官药琥珀酸亚铁XB03A（278）颗粒剂乙血液和造血器官药葡萄糖酸亚铁XB03A281口服常释剂型乙血液和造血器官

46、药山梨醇铁XB03A282注射剂乙限不能经口服补铁的缺铁性贫血患者血液和造血器官药蔗糖铁XB03A283注射剂乙限不能经口服补铁的缺铁性贫血患者血液和造血器官药复方硫酸亚铁XB03A284颗粒剂乙血液和造血器官药维生素B12XB03B285注射剂甲血液和造血器官药叶酸XB03B286口服常释剂型甲血液和造血器官药腺苷钴胺XB03B287口服常释剂型甲血液和造血器官药甲钴胺XB03B288口服常释剂型乙血液和造血器官药甲钴胺XB03B（288）注射剂乙限维生素B12缺乏的巨幼红细胞性贫血且有禁食医嘱或因吞咽困 难等，无法使用甲钴胺口服制剂的患者血液和造血器官药利可君XB03B289口服常释剂型乙

47、血液和造血器官药腺苷钴胺XB03B（287）注射剂乙限巨幼红细胞性贫血且有禁食医嘱或因吞咽困难等，无法使用腺 苷钴胺口服制剂的患者血液和造血器官药叶酸XB03B（286）注射剂乙血液和造血器官药重组人促红素（CHO细胞）XB03B290注射剂乙限肾性贫血、非骨髓恶性肿瘤化疗引起的贫血血液和造血器官药重组人促红素-（CHO细胞）XB03B291注射剂乙限肾性贫血、非骨髓恶性肿瘤化疗引起的贫血血液和造血器官药琥珀酰明胶XB05A292注射剂乙限低血容量性休克或手术创伤、烧伤等引起的显著低血容量患者血液和造血器官药羟乙基淀粉（200/0.5）氯化 钠 羟乙基淀粉（130/0.4）氯化 钠XB05A2

48、93注射剂乙限低血容量性休克或手术创伤、烧伤等引起的显著低血容量患者血液和造血器官药人血白蛋白XB05A294注射剂乙限抢救、重症或因肝硬化、癌症引起胸腹水的患者，且白蛋白低 于30g/L血液和造血器官药复方右旋糖酐40XB05A295注射剂乙血液和造血器官药聚明胶肽XB05A296注射剂乙限低血容量性休克或手术创伤、烧伤等引起的显著低血容量患者血液和造血器官药复方氨基酸（18AA）复方氨基酸（18AA-）复方氨基酸（18AA-）复方氨基酸（18AA-）复方氨基酸（18AA-）XB05BA297注射剂甲血液和造血器官药小儿复方氨基酸（18AA-）小儿复方氨基酸（18AA-）XB05BA298注

49、射剂甲血液和造血器官药复方氨基酸（15AA）XB05BA299注射剂乙限有明确的肝硬化、重症肝炎和肝昏迷诊断证据的患者血液和造血器官药复方氨基酸（18AA-）复方氨基酸（18B）XB05BA（297）注射剂乙血液和造血器官药复方氨基酸 复方氨基酸（20AA）XB05BA300注射剂乙限有明确的肝硬化、重症肝炎和肝昏迷诊断证据的患者血液和造血器官药复方氨基酸（6AA）XB05BA301注射剂乙限有明确的肝硬化、重症肝炎和肝昏迷诊断证据的患者血液和造血器官药复方氨基酸（9AA）XB05BA302注射剂乙限肾功能不全的患者血液和造血器官药小儿复方氨基酸（19AA-）XB05BA303注射剂乙血液和造

50、血器官药脂肪乳（C14-24）指大豆油XB05BA304注射剂乙血液和造血器官药-3鱼油脂肪乳XB05BA305注射剂乙限中重度炎症及感染的患者血液和造血器官药中/长链脂肪乳（C6-24）XB05BA306注射剂乙血液和造血器官药中/长链脂肪乳（C8-24）中/长链脂肪乳（C8-24Ve）XB05BA307注射剂乙血液和造血器官药结构脂肪乳（C6-24）XB05BA308注射剂乙限肝功能不全（严重肝功能不全者除外）患者的二线用药血液和造血器官药脂肪乳氨基酸葡萄糖XB05BA309注射剂乙血液和造血器官药复方氨基酸(18AA-)XB05BA（297）注射剂乙血液和造血器官药水解蛋白XB05BA3