病案管理与质量控制.ppt

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1、病案管理与质量控制病案管理与质量控制首都医科大学附属北京儿童医院首都医科大学附属北京儿童医院曾跃萍曾跃萍医院评审与病案管理医院评审与病案管理 第一周期第一周期医院评审工医院评审工作作“以病人为以病人为中心，以提中心，以提高医疗服务高医疗服务质量为主题质量为主题”的医院管的医院管理年活动理年活动重新启动医重新启动医院评审工作院评审工作198920052011医院评审的起源与发展医院评审的起源与发展医院评审暂行办法评审组织可以由卫生行政部门组建或是评审组织可以由卫生行政部门组建或是受卫生行政部门委托的适宜受卫生行政部门委托的适宜第三方机构第三方机构。医院评审周期为医院评审周期为4年年。医院在等级证

2、书有效期满前医院在等级证书有效期满前3个月个月可以可以向有评审权的卫生行政部门提出评审申向有评审权的卫生行政部门提出评审申请，提交评审申请材料请，提交评审申请材料 医院在提交评审申请材料前，应当开展医院在提交评审申请材料前，应当开展不少于不少于6 个月个月的自评工作。的自评工作。医院评审暂行办法医院评审包括周期性评审和不定期重点医院评审包括周期性评审和不定期重点检查：检查：周期性评审周期性评审是指卫生行政部门在评审期满是指卫生行政部门在评审期满时对医院进行的综合评审。时对医院进行的综合评审。包括：书面评价、包括：书面评价、医疗信息统计评价医疗信息统计评价、现场、现场评价和社会评价。评价和社会评

3、价。不定期重点检查不定期重点检查是指卫生行政部门在评审是指卫生行政部门在评审周期内适时对医院进行的检查和抽查。周期内适时对医院进行的检查和抽查。共同构成医院评审的工作体系，产共同构成医院评审的工作体系，产出医院评审结论。出医院评审结论。医院评审暂行办法医疗信息统计评价医疗信息统计评价的内容和项目包括：的内容和项目包括：（一）各年度出院患者（一）各年度出院患者病案首页病案首页等诊疗信等诊疗信息；息；（二）医院运行、患者安全、医疗质量及（二）医院运行、患者安全、医疗质量及合理用药等监测指标；合理用药等监测指标；（三）利用（三）利用疾病诊断相关分组疾病诊断相关分组（DRGsDRGs）等等方法评价医院

4、绩效；方法评价医院绩效；（四）省级卫生行政部门规定的其他内容（四）省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。和项目。三级综合医院评审标准（三级综合医院评审标准（2011年版）年版）各级各类医院评审标准由卫生部统一制各级各类医院评审标准由卫生部统一制订。是各地开展三级医院等级评审工作订。是各地开展三级医院等级评审工作的主要依据。的主要依据。各各级级卫卫生生行行政政部部门门可可根根据据当当前前医医疗疗卫卫生生工工作作重重点点、医医院院管管理理实实际际和和卫卫生生政政策策导导向向，结结合合本本地地特特点点，遵遵循循“标标准准只只升升不不降降，内内容容只只增增不不减减”的的原原则则进进行行适适当当调调整。

5、整。促促使使医医疗疗机机构构改改进进思思维维模模式式和和管管理理习习惯惯，坚坚持持“以以人人为为本本”、“以以病病人人为为中中心心”。三级综合医院评审标准（三级综合医院评审标准（2011年版）年版）第一章第一章 坚持医院公益性坚持医院公益性第二章第二章 医院服务医院服务第三章第三章 患者安全患者安全第四章第四章 医疗质量安全管理与持续改进医疗质量安全管理与持续改进第五章第五章 护理管理与质量持续改进护理管理与质量持续改进第六章第六章 医院管理医院管理第七章第七章 日常统计学评价指标日常统计学评价指标日常统计学评价指标日常统计学评价指标一、医院运行基本监测指标一、医院运行基本监测指标二、住院患者

6、二、住院患者医疗质量与安全监测指标医疗质量与安全监测指标 三、三、单病种质量监测指标单病种质量监测指标四、重症医学（四、重症医学（ICU）质量监测指标）质量监测指标五、合理用药监测指标五、合理用药监测指标六、医院感染控制质量监测指标六、医院感染控制质量监测指标单病种质量监测指标单病种质量监测指标 急性心肌梗死（急性心肌梗死（ICD-10 I21.0-I21.3，I21.9）急性心力衰竭（急性心力衰竭（ICD-10 I05-I09，I11-I13，I20-I25，伴，伴I50）脑梗死（脑梗死（ICD-10 I63）社区获得性肺炎社区获得性肺炎-住院、成人（住院、成人（ICD-10 J13-J15

7、，J18）；）；社区获得性肺炎社区获得性肺炎-住院、儿童（住院、儿童（ICD-10 J13-J15，J18）髋关节置换术（髋关节置换术（ICD 9-CM-3 81.51-52）、膝关节置换术（）、膝关节置换术（ICD 9-CM-3 81.54）冠状动脉旁路移植术（冠状动脉旁路移植术（ICD 9-CM-3 36.1）围手术期预防感染围手术期预防感染：适用手术与操作：适用手术与操作ICD-9-CM-3编码编码 病历（案）管理与持续改进病历（案）管理与持续改进依法管理好病案依法管理好病案（一）病历（案）管理符合（一）病历（案）管理符合医疗事故处理条例医疗事故处理条例、病历书写基本规范病历书写基本规范

8、和和医疗机构病历管理规定医疗机构病历管理规定等等有关法规、规范。有关法规、规范。（二）为每一位在门诊、急诊及抢救、留观、住院患者（二）为每一位在门诊、急诊及抢救、留观、住院患者书写符合书写符合病历书写基本规范病历书写基本规范要求的病历，按照现行要求的病历，按照现行规定保存病历资料，保证可获得性。规定保存病历资料，保证可获得性。（七）推进电子病历，电子病历符合（七）推进电子病历，电子病历符合电子病历基本规电子病历基本规范范。病历日益为医疗机构所重视 回顾回顾20022002年是病历管理的重要分水岭年是病历管理的重要分水岭两个规范性文件将病历推向了重要的位置两个规范性文件将病历推向了重要的位置关于

9、民事诉讼证据的若干规定关于民事诉讼证据的若干规定医疗事故处理条例医疗事故处理条例20022002年病历在医院管理中的重要位置显现年病历在医院管理中的重要位置显现侵权责任法对病历的规定共计共计3条条5项内容项内容医疗过错举证对病历的要求（医疗过错举证对病历的要求（58条条2，3项）项）病历书写与保管（病历书写与保管（61条条1款）款）患者的病历知情权（患者的病历知情权（61条条2款）款）患者的病历隐私权（患者的病历隐私权（62条）条）2010年年7月月1日以后，病历将成为医患日以后，病历将成为医患双方诉讼的焦点证据双方诉讼的焦点证据病案管理制度完善病案管理制度完善（三）保护病案及信息的安全性，防

10、止（三）保护病案及信息的安全性，防止丢失、损毁、篡改、非法借阅、使用丢失、损毁、篡改、非法借阅、使用和患者隐私的泄露。和患者隐私的泄露。（六）严格执行借阅、复印或复制病历（六）严格执行借阅、复印或复制病历资料制度。资料制度。病案质量控制与信息管理病案质量控制与信息管理（四）有病历书写质量的评估机制，定（四）有病历书写质量的评估机制，定期提供质量评估报告。期提供质量评估报告。（五）采用（五）采用疾病分类疾病分类ICD-10与与手术操作手术操作分类分类 ICD-9-CM-3 对出院病案进行分对出院病案进行分类编码，建立科学的病案库管理体系，类编码，建立科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统，

11、出院病案包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询系统。信息的查询系统。病历质量控制病历质量控制质控的目标病历书写的合法性病历书写的合法性病历书写的及时性病历书写的及时性病历书写的完整性病历书写的完整性病历书写的规范性病历书写的规范性病历书写的基本原则病历书写的基本原则客观、真实、准确、及时、完整、规范客观、真实、准确、及时、完整、规范病历书写基本规范病历书写基本规范中最为重要的中最为重要的条款条款增加增加“规范规范”客观性是病历的的根本属性和要求客观性是病历的的根本属性和要求医疗机构及其医务人员不能伪造、篡医疗机构及其医务人员不能伪造、篡改病历改病历医疗机构及其医务人员不得完善病历医疗机构及

12、其医务人员不得完善病历影响病历真实性的三大硬伤影响病历真实性的三大硬伤采用刮、粘、涂、贴的方法修改病历采用刮、粘、涂、贴的方法修改病历病历缺页、缺资料病历缺页、缺资料重抄病历、完善病历重抄病历、完善病历病历书写的合法性合法的修改合法的修改书写过程中出现错字时，应当在错字上用双线书写过程中出现错字时，应当在错字上用双线标注，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除标注，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。原来的字迹。合法的签名合法的签名所有签名必须手写，不得打印所有签名必须手写，不得打印绝不允许代签名绝不允许代签名签名者必须有执业资质签名者必须有执业资质病历书写的及时性内内 容容完成时限完成

13、时限入院记录入院记录患者入院后患者入院后2424小时内完成小时内完成首次病程记录首次病程记录患者入院患者入院8 8小时内完成小时内完成病危患者的病程记录病危患者的病程记录每天至少每天至少1 1次次病重患者的病程记录病重患者的病程记录至少至少2 2天天1 1次次病情稳定患者的病程记录病情稳定患者的病程记录至少至少3 3天天1 1次次主治医师首次查房记录主治医师首次查房记录患者入院患者入院4848小时内完成小时内完成交班记录交班记录交班前完成交班前完成接班记录接班记录接班后接班后2424小时内完成小时内完成转出记录转出记录转出科室前完成（紧急情况除外）转出科室前完成（紧急情况除外）转入记录转入记录

14、转入后转入后2424小时内完成小时内完成阶段小结阶段小结每月每月1 1次次病历书写的及时性内内 容容完成时限完成时限手术记录手术记录在术后在术后2424小时内完成小时内完成术后首次病程记录术后首次病程记录术后即时术后即时术后术后3 3天病程天病程每天写每天写出院记录出院记录患者出院后患者出院后2424小时内完成小时内完成死亡记录死亡记录患者死亡后患者死亡后2424小时内完成小时内完成死亡病例讨论记录死亡病例讨论记录患者死亡一周内患者死亡一周内抢救时的口头医嘱抢救时的口头医嘱抢救结束后即刻据实补记抢救结束后即刻据实补记抢救记录抢救记录抢救结束后抢救结束后6 6小时内据实补记小时内据实补记病历书写

15、的完整性基本信息准确：包含姓名、年龄、病案基本信息准确：包含姓名、年龄、病案号等能确定病人身份的资料。号等能确定病人身份的资料。各个组成部分完整：规定应有的记录不各个组成部分完整：规定应有的记录不能缺少，如：手术记录、麻醉记录、出能缺少，如：手术记录、麻醉记录、出院记录等；院记录等；各类记录的签名要齐全：如病程记录的各类记录的签名要齐全：如病程记录的医师签名，对病人进行有创检查或治疗医师签名，对病人进行有创检查或治疗时，病人享有知情权并有相应的签名。时，病人享有知情权并有相应的签名。如何理解如何理解“完整完整”病历文件种类齐全病历文件种类齐全疾病过程、医疗行为过程的各环节及相关疾病过程、医疗行

16、为过程的各环节及相关内容记录要齐备内容记录要齐备病史：时间顺序、病情发展变化、就诊经过病史：时间顺序、病情发展变化、就诊经过患者病情变化的时间、处置及效果患者病情变化的时间、处置及效果注意医疗行为的注意医疗行为的“印证印证”如病程中提到某具体辅助检查，有相应医嘱，如病程中提到某具体辅助检查，有相应医嘱，有相应检查报告单有相应检查报告单病历书写的规范性文书格式规范文书格式规范表格式病历文件格式统一表格式病历文件格式统一实践中具体情况实施措施统一实践中具体情况实施措施统一计算机打印病历格式、字体、字号统计算机打印病历格式、字体、字号统一一病历质控的依据及要求病历书写基本规范病历书写基本规范卫生部卫

17、生部2010版版住院病历书写质量评估标准住院病历书写质量评估标准 中国医院协会病案专业委员会中国医院协会病案专业委员会 各省市及医院规定的质控标准各省市及医院规定的质控标准作为补充作为补充病历质控的方法环节质控：环节质控：内涵质量的控制内涵质量的控制流程控制流程控制终末质控：终末质控：综合质量综合质量控制控制查漏补缺查漏补缺亡羊补牢亡羊补牢电子病历的质量控制规范化的模板规范化的模板建立各专科、病种规范化模板建立各专科、病种规范化模板电子病历对病历质量的影响电子病历对病历质量的影响不合理复制不合理复制电子病历对病历质量控制提供了手电子病历对病历质量控制提供了手段段网上实时监控网上实时监控问题实时

18、反馈问题实时反馈病历管理要求病历管理要求卫生改革的深入卫生改革的深入卫生改革的深入卫生改革的深入法律意识的增强法律意识的增强法律意识的增强法律意识的增强医疗纠纷的增多医疗纠纷的增多医疗纠纷的增多医疗纠纷的增多转变思想观念、明确服务方向转变思想观念、明确服务方向转变思想观念、明确服务方向转变思想观念、明确服务方向制定规章制度、采取积极措施制定规章制度、采取积极措施制定规章制度、采取积极措施制定规章制度、采取积极措施病历管理者病历管理者保证病历保证病历完整性完整性完整性完整性真实性真实性真实性真实性准确性准确性准确性准确性为临床、科研、教学、政策、取证提供信息为临床、科研、教学、政策、取证提供信息医疗安全医疗安全病历质量病历质量医疗质量医疗质量书写质量书写质量保管质量保管质量医师、护士医师、护士医技、院感医技、院感一般记录一般记录特殊记录特殊记录专科记录专科记录规范的医疗规范的医疗操作行为操作行为合理检查合理检查合理治疗合理治疗合理用药合理用药及时、完整及时、完整真实、规范真实、规范保管条件保管条件人员职责人员职责病历整洁病历整洁保存完好保存完好医患沟通医患沟通知情同意书知情同意书委托书委托书 签字认可签字认可消除隐患消除隐患