烧伤病理分析.pptx

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1、女，女，3636岁，体重岁，体重50kg50kg，因烧伤入院。烧伤面积，因烧伤入院。烧伤面积85%85%（度占度占60%60%），并有），并有严重呼吸道烧伤。严重呼吸道烧伤。入院时神志清楚，但表情淡漠，呼吸困难，血压入院时神志清楚，但表情淡漠，呼吸困难，血压75/55mmHg75/55mmHg，k+4.2mmol/Lk+4.2mmol/L，Na+135mmol/LNa+135mmol/L，Cl-101mmol/LCl-101mmol/L。立即气管切开，给氧，静脉输液及其他急救处理。伤后立即气管切开，给氧，静脉输液及其他急救处理。伤后24h24h共补血浆共补血浆1400ml1400ml，右旋糖酐

2、，右旋糖酐500ml500ml，5%5%葡萄糖水葡萄糖水1400ml1400ml，20%20%甘露醇甘露醇200ml,10%KCl 10ml200ml,10%KCl 10ml。病人一般情况好转，血压。病人一般情况好转，血压90/7090/70，尿量，尿量1836ml/24h1836ml/24h，pH7.38pH7.38，HCO3-23.4mmol/LHCO3-23.4mmol/L，PaCO2 41mmHgPaCO2 41mmHg。入院第入院第2828天发生创面感染（绿脓杆菌），血压降至天发生创面感染（绿脓杆菌），血压降至70/50mmHg70/50mmHg，出现，出现少尿甚至无尿，少尿甚至无尿

3、，pH7.088pH7.088，HCO3-9.8mmol/LHCO3-9.8mmol/L，PaCO2 33.4mmHgPaCO2 33.4mmHg，k+5.8mmol/Lk+5.8mmol/L，Na+132mmol/LNa+132mmol/L，ClCl-102mmol/L 102mmol/L。虽经积极救治，虽经积极救治，病情仍无好转，直至死亡。病情仍无好转，直至死亡。病例二烧伤是由热力引起的皮肤和其他组织的烧伤是由热力引起的皮肤和其他组织的损伤。损伤。烧伤烧伤可以发生在体表，也可以发生在眼、口腔、呼吸道、食管和胃等部可以发生在体表，也可以发生在眼、口腔、呼吸道、食管和胃等部位，烧伤后引起机体一

4、系列变化，烧伤的严重和程度与烧伤的面积和深位，烧伤后引起机体一系列变化，烧伤的严重和程度与烧伤的面积和深度有关度有关。根据烧伤引起的全身性改变的特点根据烧伤引起的全身性改变的特点,可将其临床过程分为四个相互关联的可将其临床过程分为四个相互关联的时期：休克期、急性感染期、创面修复期和康复期。烧伤的主要死因为时期：休克期、急性感染期、创面修复期和康复期。烧伤的主要死因为多脏器功能不综合征。多脏器功能不综合征。烧伤 部位部位占成人体表面积（）占成人体表面积（）占儿童体表面积（）占儿童体表面积（）头面部头面部 发部发部 3 39191 9+9+（12-12-年龄）年龄）面部面部 3 3 颈部颈部 3

5、3双上肢双上肢双上臂双上臂7 792 92 92 92 双前臂双前臂6 6双手双手5 5躯干躯干躯干前躯干前131393 93 93 93 躯干后躯干后1313会阴会阴1 1双下肢双下肢双臀双臀5 5 95+1 95+1 95+1-95+1-（12-12-年龄）年龄）双大腿双大腿2121双小腿双小腿1313双足双足7烧伤面积评估烧伤面积评估 1 1中国新九分法中国新九分法 2 2手掌法手掌法一般成年女性的臀部和双足各占一般成年女性的臀部和双足各占6%6%；儿童头大，下肢小；儿童头大，下肢小识别识别烧伤深度烧伤深度 三三度四分法度四分法伤及皮层伤及皮层 外观特点外观特点 治疗效果治疗效果 （红斑

6、性）（红斑性）表皮表皮局部红肿，疼痛、烧灼感、皮温局部红肿，疼痛、烧灼感、皮温稍增稍增 3-53-5日可痊愈，日可痊愈，脱屑不留瘢痕脱屑不留瘢痕水水泡泡性性 浅浅 真皮浅层真皮浅层 水泡大、破后渗液多；创底红肿；水泡大、破后渗液多；创底红肿；剧痛、感觉过敏；皮温高剧痛、感觉过敏；皮温高 无感染时无感染时2 2周周可愈，此后短可愈，此后短期色素沉着，期色素沉着，无瘢痕无瘢痕 深深真皮深层真皮深层 水泡小、扁薄，去表皮后渗液少；水泡小、扁薄，去表皮后渗液少；创底浅红或红白相间，创底浅红或红白相间，可见网可见网状栓塞血管，肿胀明显；疼痛、状栓塞血管，肿胀明显；疼痛、感觉迟钝；皮温稍低感觉迟钝；皮温稍

7、低 无感染等并发无感染等并发症时症时3-43-4周可周可愈，有瘢痕愈，有瘢痕 （焦痂性）（焦痂性）皮肤全层，皮肤全层，可达皮下、可达皮下、肌肉、骨骼肌肉、骨骼创面蜡白或焦黄，可见树状栓塞创面蜡白或焦黄，可见树状栓塞血管；干燥、皮革样、甚至炭化；血管；干燥、皮革样、甚至炭化；不痛、感觉消失；皮温低不痛、感觉消失；皮温低 愈合慢，丧失愈合慢，丧失皮肤功能；瘢皮肤功能；瘢痕畸形愈合或痕畸形愈合或不能自愈不能自愈 烧伤烧伤严重程度分度：按照严重程度分度：按照19701970年全国烧伤会议拟定年全国烧伤会议拟定的标准。的标准。1 1、轻度烧伤：、轻度烧伤：烧伤面积烧伤面积1010 2 2、中度烧伤：、中

8、度烧伤：烧伤面积烧伤面积1111-30-30；或；或烧烧伤面积伤面积 1010 3 3、重度烧伤：、重度烧伤：烧伤面积烧伤面积3131-50-50；烧伤烧伤面积面积11 11-20-20；或；或、烧伤面积不及上烧伤面积不及上述百分比，但已发生休克等并发症、呼吸道烧伤述百分比，但已发生休克等并发症、呼吸道烧伤或较重的复合伤或年老体弱者。或较重的复合伤或年老体弱者。4 4、特重烧伤：、特重烧伤：烧伤面积烧伤面积5050；或；或烧伤烧伤面积面积2020；或已有严重的并发症。；或已有严重的并发症。并发症：若伴吸入性损伤则无论烧伤面积大小均作并发症：若伴吸入性损伤则无论烧伤面积大小均作严重病例严重病例处

9、理。处理。吸入性损伤v亦称亦称呼吸道烧伤，呼吸道烧伤，是较危重的部位烧伤。其原因是是较危重的部位烧伤。其原因是致伤因素不单纯由于热力，还有燃烧时烟雾中的大致伤因素不单纯由于热力，还有燃烧时烟雾中的大量的化学物质量的化学物质(有局部腐蚀和全身中毒作用的如有局部腐蚀和全身中毒作用的如COCO中毒、氰化物等等中毒、氰化物等等)被吸入深达肺泡。因此在相对被吸入深达肺泡。因此在相对封闭的火灾现场死于吸入性窒息者多于烧伤，合并封闭的火灾现场死于吸入性窒息者多于烧伤，合并严重吸入性损伤者仍为烧伤救治中的突出难题。严重吸入性损伤者仍为烧伤救治中的突出难题。v诊断：诊断：1.1.燃烧现场相对密闭；燃烧现场相对密

10、闭；2.2.呼吸道刺激，咳出呼吸道刺激，咳出炭末痰，呼吸困难，肺部可能有哮鸣音；炭末痰，呼吸困难，肺部可能有哮鸣音；3.3.面、颈、面、颈、口鼻周常有深度烧伤，鼻毛烧伤，声音嘶哑。口鼻周常有深度烧伤，鼻毛烧伤，声音嘶哑。治疗治疗 1 1早期早期处理处理（1 1）了解病史和院前处理经过，判定烧伤严重程度及有）了解病史和院前处理经过，判定烧伤严重程度及有无合并征。（无合并征。（2 2）监测：）监测：1 1）持续生命体征、血流动力学）持续生命体征、血流动力学和呼吸功能监测；和呼吸功能监测；2 2）记录液体出入量和营养代谢情况；）记录液体出入量和营养代谢情况；3 3）血气、血糖、电解质、血常规、出凝血

11、时间、肝肾）血气、血糖、电解质、血常规、出凝血时间、肝肾功能、细菌学检查；功能、细菌学检查；4 4）必要的胸部）必要的胸部X X光检查。（光检查。（3 3）建）建立深静脉补液通道，制定输液计划。（立深静脉补液通道，制定输液计划。（4 4）简单清创：）简单清创：以消毒液清洗创面和周边，去除脱落泡皮和污染物。以消毒液清洗创面和周边，去除脱落泡皮和污染物。（5 5）局部行环形焦痂切开术以减轻组织内张力，改善）局部行环形焦痂切开术以减轻组织内张力，改善运动功能和局部循环。（运动功能和局部循环。（6 6）早期经静脉联合应用抗菌）早期经静脉联合应用抗菌素预防感染。（素预防感染。（7 7）破伤风抗菌素毒素（

12、）破伤风抗菌素毒素（TATTAT）3000u3000u皮皮试阴性后肌注。阳性者予以脱敏法注射。若过去试阴性后肌注。阳性者予以脱敏法注射。若过去1010年曾年曾做过免疫（包括加强剂量），则应给做过免疫（包括加强剂量），则应给0.50.5毫升破伤风类毫升破伤风类毒素作为再激发量。毒素作为再激发量。2、创面处理创面处理包括前述的简单清创和环形焦痂切开，以及包扎疗法、包括前述的简单清创和环形焦痂切开，以及包扎疗法、暴露疗法和干热疗法、异体皮或异种皮移植和削痂术后暴露疗法和干热疗法、异体皮或异种皮移植和削痂术后植皮等。供皮区以头皮为最佳。植皮等。供皮区以头皮为最佳。3 3、抗休克治疗抗休克治疗 烧伤的休

13、克为低血容量性，由体液丢失造成，早期烧伤的休克为低血容量性，由体液丢失造成，早期表现为口渴、烦躁不安、肢凉、出冷汗、脉快、脉压差表现为口渴、烦躁不安、肢凉、出冷汗、脉快、脉压差少、尿少。防治低血容量休克是中度以上烧伤早期治疗少、尿少。防治低血容量休克是中度以上烧伤早期治疗的重点之一，主要方法是按的重点之一，主要方法是按。、。、。度烧伤的面积补。度烧伤的面积补液（表液（表4-154-15），以维持有效循环血量。），以维持有效循环血量。据此方案，晶体应首选平衡盐溶液，其次是等渗盐水；据此方案，晶体应首选平衡盐溶液，其次是等渗盐水；胶体液首选血浆，不能获得时可用代血浆，补液宜先快胶体液首选血浆，不能

14、获得时可用代血浆，补液宜先快后慢，第一个后慢，第一个2424小时是液量的一半（晶体、胶体各半）小时是液量的一半（晶体、胶体各半）应在前应在前8 8小时补完，其余一半在以后的小时补完，其余一半在以后的1616小时补入。第小时补入。第二日的二日的5%5%基础葡萄糖量不变，但额外损失补液量减半。基础葡萄糖量不变，但额外损失补液量减半。第三日起可减少静脉补液，增加服液量，以维持病人的第三日起可减少静脉补液，增加服液量，以维持病人的体液平衡。体液平衡。、。、。烧伤的补液量。烧伤的补液量 第一个第一个2424小时内小时内 第二个第二个2424小时内小时内 成人成人儿童儿童婴儿婴儿补额外丢失时，每补额外丢失

15、时，每1%1%面积、面积、公斤体重的补液量公斤体重的补液量1.5ml 1.5ml 1.8ml1.8ml2.0ml 2.0ml 第一个第一个2424小时的小时的1/2 1/2 补补时晶体时晶体液：胶体液液：胶体液 中、重度烧伤中、重度烧伤2:1 2:1 2 2：1 12 2：1 1 同左同左特重度烧伤特重度烧伤 1 1：1 11 1：1 11 1：1 1基础需水量（基础需水量（5%5%葡萄糖）葡萄糖）2000ml 2000ml 6080ml/6080ml/kg kg 100ml/k100ml/kg g 同左同左4 4、烧伤后败血症和感染性休克的防治烧伤后败血症和感染性休克的防治 烧伤后败血症在伤

16、后烧伤后败血症在伤后48724872小时组织水肿液回收阶小时组织水肿液回收阶段较多出现，当焦痂分离或广泛切痂时又容易发生。其段较多出现，当焦痂分离或广泛切痂时又容易发生。其表现有：（表现有：（1 1）骤起高烧（）骤起高烧（3939）或体温下降）或体温下降(36.5)(36.5)；（；（2 2）心率加快（）心率加快（140140次次/分）、呼吸浅分）、呼吸浅促或困难，不能用其他原因解释者；（促或困难，不能用其他原因解释者；（3 3）白细胞增高）白细胞增高或下降，有中毒颗粒；（或下降，有中毒颗粒；（4 4）有精神症状如兴奋、多语、）有精神症状如兴奋、多语、幻觉、定向障碍或有抑制性症状；（幻觉、定向

17、障碍或有抑制性症状；（5 5）食欲不振、腹）食欲不振、腹胀、腹泻；（胀、腹泻；（6 6）创面萎暗恶臭、渗出增多、新上皮自）创面萎暗恶臭、渗出增多、新上皮自溶；（溶；（7 7）创面或健康皮肤处出现出血斑点；（）创面或健康皮肤处出现出血斑点；（8 8）可有）可有休克征象。休克征象。防治措施：（防治措施：（1 1）保护创面、防止污染；（）保护创面、防止污染；（2 2）营养支持，尽量经口予以高热卡、高蛋白、高纤营养支持，尽量经口予以高热卡、高蛋白、高纤维素饮食；（维素饮食；（3 3）及时纠正水电解质紊乱；（）及时纠正水电解质紊乱；（4 4）合理应用抗菌素，要及早、足量、有针对性；合理应用抗菌素，要及早

18、、足量、有针对性；（5 5）对病人进行无菌隔离；（）对病人进行无菌隔离；（6 6）对休克倾向者）对休克倾向者应加强抗休克治疗；（应加强抗休克治疗；（7 7）对于多个脏器功能有良）对于多个脏器功能有良者及时进行支持治疗，以促进多发脏器功能不全者及时进行支持治疗，以促进多发脏器功能不全综合征的逆转，防止其进一步演变成多发脏器功综合征的逆转，防止其进一步演变成多发脏器功能衰竭。能衰竭。入院时症状1：严重的大面积烧伤，呼吸道烧伤。2:有酸中毒的情况3：有呼吸道烧伤和休克的情况初步诊断1：疾病 大面积烧伤2：病理过程 呼吸功能不全，呼吸道有烧伤史，呼吸困难，PaCO2上升 休克从低血容量性休克转换为败血

19、性休克3：急性肾功能不全 因出现高钾 少尿 无尿的症状4：水电解平衡紊乱：高钾5：酸碱失衡紊乱：pH下降 HCO3-浓度下降 PaCO2上升 低血容量性休克低血容量性休克的病因 1.消化道出血，大咯血，凝血机制障碍引起的出血。后者是儿科常见的引起出血性休克的原因。2.频繁吐、泻引起重度脱水。3.大面积烧伤，血浆大量渗出。低血容量性休克的症状 （一）原发病的相应病史与体征。（二）出血或脱水的表现出血的临床表现与失血量和失血的速度均有关。轻度出血（失血量为总血量的10%15%）时可无明显临床症状；中度失血（失血量约为总血量的20%）时，患儿出现眩晕、口干、烦躁、尿少、血压下降、脉搏加快等，血红蛋白

20、降至70100g/L；重度失血（失血量为总血量的30%）时，患者表现为四肢厥冷、出冷汗、少尿或无尿、神志淡漠、血压低于10kPa、每分钟脉搏120次、血红蛋白低于70g/L。若出血量相同，出血速度越快，症状越明显，休克也越严重。若患者有上述失血表现.但找不到明显的出血部位，应注意内脏出血的可能。重度脱水时，体液丢失量为体重的15%以上，患者可出现四肢冰冷、皮肤黏膜干燥、尿少或无尿，神志淡漠，昏迷、血压下降等循环衰竭征象。败血症休克 感染性休克也称败血症性休克或中毒性休克。是由病原微生物及其毒素在人体引起的一种微循环障碍状态，致组织缺氧、代谢紊乱、细胞损害甚至多器官功能衰竭。年人、婴幼儿、慢性疾

21、病、长期营养不良、免疫功能缺陷及恶性肿瘤患者或较大手术后患者尤易发生。病因.感染性休克的发病机理极为复杂，目前的研究已深入到细胞、亚微结构及分子水平。当机体抵抗力降低时，侵入机体或体内正常寄居的病原得以大量繁殖，释放其毒性产物，并以其为动因激活人体体液和细胞介导的反应系统，产生各种炎性介质和生物活性物质，丛而引起机体一系列病理生理变化，使血液动力学发生急剧变化，导致循环衰竭。症状.休克早期:寒战高热，个别严重病人可有体温不升反降低之表现，血压正常或稍偏低，但脉压差小，面色苍白，皮肤湿冷，眼底检查可见动脉痉挛，唇指轻度发绀，神志清楚但表现有烦躁不安，呼吸深而快，尿量减少，部分患者初期可表现为暖休

22、克。休克中期:主要表现为低血压和酸中毒。休克晚期:可出现DIC（弥散性血管凝血）和多器官功能衰竭。DIC时表现为顽固性低血压和广泛出血，并有多脏器功能减退或衰竭的表现。急性心功能不全:呼吸突然增快，紫绀。心率快、心音低钝、心律失常。心电图示心肌损害、心律紊乱和传导阻滞等改变。急性肾功能衰竭:尿量明显减少或无尿，尿比重固定。血尿素氮和血钾增高。休克肺:表现为进行性呼吸困难和紫绀，吸氧不能缓解。绿脓杆菌(铜绿假单胞菌)本菌为条件致病菌，是医院内感染的主要病原菌之一。患代谢性疾病、血液病和恶性肿瘤的患者，以及术后或某些治疗后的患者易感染本菌。经常引起术后伤口感染，也可引起褥疮、脓肿、化脓性中耳炎等。

23、本菌引起的感染病灶可导致血行散播，而发生菌血症和败血症。烧伤后感染了铜绿色假单胞菌可造成死亡。本菌普遍存在，而在潮湿环境尤甚。铜绿假单胞菌是存在于人类中最常见的一种假单胞菌，它偶尔可在腋下和肛门生殖道周围的正常皮肤，但除非给服抗生素，在粪中甚为罕见。该菌通常伴随毒力较强的细菌存在于病灶中，但偶尔也可单独引起暴露于外部的组织感染。感染通常发生于医院内，洗涤槽、防腐溶液和贮尿容器中常可发现这种细菌。通过医护人员可将病菌传给病人，特别在灼伤和新生儿重症监护室。是重要的医院内病原菌。铜绿假单胞菌引起的很多感染发生在衰弱或免疫受损的住院病人，它是重症监护室感染的第二位最常见的病原菌，是呼吸机相关性肺炎的

24、常见原因。除医院内获得感染外，HIV感染者很容易在社区获得该菌的感染，而且一旦被铜绿假单胞菌感染，常可出现晚期HIV感染的体征。铜绿假单胞菌感染可发生于很多解剖部位，包括皮肤、皮下组织、骨、耳、眼、尿路和心脏瓣膜。感染部位与细菌的入口及病人的易感性有关。烧伤时，焦痂下区域可成为大量细菌侵犯的场所，进而成为引起菌血症的病灶，而菌血症常是烧伤的致死性并发症。本菌所致感染的临床表现取决于受本菌所致感染的临床表现取决于受累部位。在住院病人中，若口咽部累部位。在住院病人中，若口咽部有绿脓杆菌和其他革兰氏阴性杆菌有绿脓杆菌和其他革兰氏阴性杆菌共同繁殖，则气管插管、气管切开共同繁殖，则气管插管、气管切开或间

25、歇性正压呼吸可引起肺部感染。或间歇性正压呼吸可引起肺部感染。囊性纤维病的后期铜绿假单胞菌性囊性纤维病的后期铜绿假单胞菌性支气管炎常见，分离得到的菌株有支气管炎常见，分离得到的菌株有粘液状菌落的形态学特征。烧伤伴粘液状菌落的形态学特征。烧伤伴有恶性肿瘤的病人常见在其血液中有恶性肿瘤的病人常见在其血液中分离出该菌株，临床表现为革兰氏分离出该菌株，临床表现为革兰氏阴性败血症，有时出现坏疽性深部阴性败血症，有时出现坏疽性深部脓疱，其特征为直径约脓疱，其特征为直径约1cm1cm的紫黑的紫黑色病变，中央区溃疡，四周为红斑。色病变，中央区溃疡，四周为红斑。这种病变最常见于腋下和肛门生殖这种病变最常见于腋下和肛门生殖器部位。器部位。pseudomonas