小儿严重急性呼吸综合征.pdf

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1、九济科技 file:/C|/html/儿科/小儿严重急性呼吸综合征.html疾病名：小儿严重急性呼吸综合征英文名：pediatric severe acute respiratory syndrome缩写：别名：atypical pneumonia of childhood；儿童SARS肺炎；儿童非典型肺炎；儿童非典型性肺炎；儿童严重急性呼吸综合症；小儿严重急性呼吸综合症ICD号：J98.8分类：儿科概述：非典型肺炎于2002年11月开始在广东地区流行，此后相继在香港地区和其他国家陆续报告，临床主要表现为肺炎，在家庭和医院有显著的聚集现象，病原体为新的冠状病毒，WHO也将其命名为SARS病毒，

2、极易引起急性呼吸窘迫综合征(ARDS)，因其死亡率高、传染性强，抗生素疗法治疗无效，而受到医学界的密切关注。WHO于2003年3月15日将其命名公布为严重急性呼吸综合征(severe acute respiratory syndrome，SARS)，强调本病对呼吸系统影响的严重性，亦将其与传统的症状较轻，病程较缓的非典型肺炎区分开来。2003年5月中华医学会儿科学分会呼吸学组召开儿童SARS专题研讨会，认为，为了国内外交流方便，将其命名为SARS。流行病学：SARS是中国广东省首先发现的一种新的疾病。最早的病例出现在2002年11月中旬。这种肺炎病情发展迅速，部分患者预后不良。经广东地区医学专

3、家讨论，命名为“非典型肺炎”。此后这种“非典型肺炎”相继在香港地区和其他国家陆续报告，并逐步受到医学界的密切关注。临床及病原学科技工作者进行了大量的研究，对此病的认识不断深入。致病原也逐步明朗。WHO将其命名为SARS，因病原体为新的冠状病毒，故WHO也将其命名为SARS病毒。目前已有17个国家报告发现了SARS病例。公布的SARS累计病例2781中，死亡111例，全球范围内可能SARS病file:/C|/html/儿科/小儿严重急性呼吸综合征.html（第 119 页）2008-4-27 14:51:35CDD CDD CDD CDD九济科技 file:/C|/html/儿科/小儿严重急性呼

4、吸综合征.html例的病死率为4%。大多数SARS发生在青壮年。这种疾病传染模式反映了医护人员、他们的家人和有社会关系的接触者，以及国际旅行者，多处于该年龄段。基于目前的数据，儿童较之成人更少受到SARS的传染威胁。SARS的传染最常见于亲密接触的情况下，包括暴露于传染性的飞沫以及直接与传染性体液接触。中国的发病的高峰是2月，香港特别行政区是仅次于中国内地的SARS暴发最严重的地区，累计病例998例，死亡30例。期间发病的高峰是3月27日到4月1日于陶大花园住宅公寓发生的疾病的暴发。加拿大疾病暴发显示年老且通常患有慢性疾病的病人的病死率更高。新加坡3月中旬疾病暴发达到最高峰，此后新发病例逐渐下

5、降，包括两家医院医护人员、住院病人和访客的群聚性暴发。流行病学数据显示，所有新发的病例都可以追溯到曾经到过“受影响”地区，或与确诊SARS的病人有过直接接触。传染性强，主要通过短距离飞沫传播、接触病人呼吸道分泌物及密切接触传播。人群普遍易感，医护人员是本病的高危人群。潜伏期为212天，通常在45天。传染性主要在急性期(发病早期)，尤其刚发病时为强。当非典型肺炎病人被隔离及采取抗病毒、提高机体免疫力等治疗措施后，机体开始识别病毒,并出现针对SARS的特异性免疫反应,来抵抗和中和病毒。随着疾病的康复，SARS病毒逐渐被机体所清除，其传染性也随之消失。1961年由Kendall将感冒患者的鼻洗液接种

6、细胞培养，未查出病毒；但接种到志愿者，7人中3人出现典型感冒；1966年Hamre从上呼吸道感染患者中用第二代人胚肾细胞分离出5株病毒，其原代株是229E；1967年Mcintosh用人胚气管器官，从上呼吸道感染病人鼻咽洗液中分离6株病毒，其原代株是OC43。1967年Almeida用电镜观察，发现其外观形态像日冕(solar corona)，1968年被命名为冠状病毒(coronavirus)。冠状病毒是单股正链的file:/C|/html/儿科/小儿严重急性呼吸综合征.html（第 219 页）2008-4-27 14:51:35CDD CDD CDD CDD九济科技 file:/C|/h

7、tml/儿科/小儿严重急性呼吸综合征.htmlRNA病毒，229E株由27277核苷酸组成，平均直径100nm；外有膜包裹，比较稳定，229E株保存4 10天或37 2h不影响效价，OC43 37耐力稍强，56 10min可灭活，但不耐脂溶剂；除肠道冠状病毒外，一般不耐酸和紫外线；培养条件要求高，特别是从病人标本中初次分离，大多需要用人胚器官培养，有时还需盲传，病毒才能增殖，因此常规病毒分离阳性率较低。冠状病毒属包括人冠状病毒、猪传染性胃肠炎病毒、猪流行性腹泻病毒、猪血凝性脑脊髓炎病毒、猫传染性腹膜炎病毒、猫肠道冠状病毒、狗冠状病毒、牛冠状病毒、兔冠状病毒、鼠肝炎病毒、火鸡冠状病毒、禽传染性支

8、气管炎病毒等；人冠状病毒分为人呼吸道冠状病毒和人肠道冠状病毒。冬、春季上呼吸道感染流行时，冠状病毒感染率占10%24%，但各年的感染率波动较大。我国北京、昆明和贵阳市作呼吸道冠状病毒血清学调查，发现中和抗体分别为61%、27.5%和30.5%，其中成人阳性率明显高于儿童；人肠道冠状病毒感染的流行病学资料较少，欧洲人群中和抗体阳性率低，美洲人群高，且不同地区显示不同的抗原性。冠状病毒可再感染；可产生特异性的IgG，但尚未检测到早期IgM。2003年3月下旬开始，加拿大、德国、美国以及中国香港和大陆的一些科研机构相继分离出的冠状病毒，以脊椎动物为宿主，病毒粒子呈不规则，直径约60220nm。具脂类

9、囊膜，膜上有20nm10nm大小的刺突，形成似皇冠状，囊膜上有两种主要的糖蛋白：刺突蛋白和膜蛋白，与病毒感染细胞时的吸附、进入、成熟和出芽密切相关，少数情况下具有凝血酯酶蛋白，内面为核衣壳蛋白包裹的病毒基因组，病毒粒子内无多聚酶。冠状病毒基因组RNA是不分段的单股正链RNA，根据病毒种类的不同，长度为2731kb。是属于RNA病毒类中基因组最长的一种，其5末端具甲基化的帽状结构和3末端的多聚A结构，故其基因组具信使RNA功能。相对其他有囊膜的病毒(如流感病毒等)来说，多数人类冠状病毒很难进行file:/C|/html/儿科/小儿严重急性呼吸综合征.html（第 319 页）2008-4-27

10、14:51:35CDD CDD CDD CDD九济科技 file:/C|/html/儿科/小儿严重急性呼吸综合征.html细胞培养分离。病毒通过穿膜和膜融合进入细胞后，在细胞质中进行复制。最初，从5端开始的约20kb的病毒正链RNA基因组被翻译，产生病毒特异的多聚酶，然后产生全长的负链RNA，这种负链RNA被用作模板产生病毒的各种蛋白组分的信使RNA，这些长短不一的信使RNA都具有同样的72nt的5引导序列和3端多聚A结构，所有信使RNA都是在病毒多聚酶介导下，直接产生的单顺反子，病毒在高尔基体中进行包装并经细胞膜芽出完成成熟过程。冠状病毒主要以感染呼吸道为主，少数感染肠道，极少数有神经症状。

11、故呼吸道分泌物是其主要的传播途径，亦可经粪-口途径和直接接触传播。分离鉴定出的新冠状病毒电镜下，具有典型的冠状病毒类病毒形态，基因组全长约为29727个碱基，氨基酸序列与牛冠状病毒同源性较高。SARS病毒目前了解的特点有传染性高，致病性强，是全新的一种冠状病毒或高度变异株，可能在传代细胞母系Vero上培养增殖，这给病原学研究提供了一定的便利。推测其结构蛋白有多聚酶蛋白(1a、1b)、突起蛋白(S)、小膜蛋白(E)、膜蛋白(M)、核壳蛋白(N)，与229E株结构蛋白相似，但功能是否相似，有待进一步研究。病因：人冠状病毒可致呼吸和消化道疾病，其中人呼吸道冠状病毒是引起感冒的主要病原之一，可致鼻塞、

12、流涕、喉痛及咳嗽，也可引起下呼吸道感染；人肠道冠状病毒引起腹泻；冠状病毒所致感冒和腹泻均是自限性的。冠状病毒主要以感染呼吸道为主，少数感染肠道，极少数有神经症状。故呼吸道分泌物是其主要的传播途径，亦可经粪-口途径和直接接触传播。发病机制：SARS病毒是引起这次SARS的主要病原体。目前的了解，SARS病毒的特点有传染性高，致病性强，是全新的一种冠状病毒或高度变异株。新冠状病毒可能通过以下途径传播：file:/C|/html/儿科/小儿严重急性呼吸综合征.html（第 419 页）2008-4-27 14:51:35CDD CDD CDD CDD九济科技 file:/C|/html/儿科/小儿严

13、重急性呼吸综合征.html1.通过眼、鼻、口途径被感染。2.与患者密切接触，而未采取相应的防护措施。3.直接接触患者的分泌物或被污染的物体。4.可能通过空气和尚不明确的途径传播。该病毒是一种新的病原，在病毒的分类、结构与功能、致病性、病原学诊断、流行病学特征及防治均需大量的研究。临床表现：1.年龄、性别、流行病史 年龄3个月13岁，多发生在3岁以上儿童，发病无明显性别差异。一般有明确SARS接触史。2.临床症状、体征 与成年人类似，起病急，主要表现为发热和咳嗽，热峰高，腋温多在39以上，发热持续时间平均超过1周。可为不规则发热、稽留热或弛张热，但以不规则发热为多，可能与患儿应用退热药物导致热型

14、不规律有关。多数患儿咳嗽与发热同时出现，少数发热数天后始出现咳嗽。咳嗽多为有痰咳嗽，少数为干咳，亦有少部分患儿整个病程中均无咳嗽。大多数患儿无咽痛、鼻塞或流涕等典型上呼吸道病毒感染症状。除个别年长患儿诉胸痛和头痛外，大多无肌肉酸痛、寒战、头痛、胸痛等，与成年人报道不同。阳性体征主要表现在呼吸系统，多数患儿肺部可闻及啰音，啰音可出现在疾病早期或中期，多为细湿啰音，啰音出现部位多与胸部X片显示的肺实变部位一致，可以双侧或单侧，随着疾病好转而消失，少数患儿始终无啰音、呼吸音减弱或管状呼吸音等病理性呼吸音出现。并发症：呼吸窘迫、呼吸循环衰竭、多器官功能障碍、休克等。实验室检查：儿童SARS的实验室检查

15、资料收集和分析。1.全国儿童严重呼吸综合征诊疗方案(试行)检查 包括：(1)三大常规及结核菌素实验(血常规须在入院后连续3天动态检测)。file:/C|/html/儿科/小儿严重急性呼吸综合征.html（第 519 页）2008-4-27 14:51:35CDD CDD CDD CDD九济科技 file:/C|/html/儿科/小儿严重急性呼吸综合征.html(2)正、侧位胸部X线片检查(早期1次/d，连续34次)。(3)心电图检查，阳性结果定期复查。(4)支原体抗体、衣原体抗体检测，有关细菌和病毒学检测。(5)血沉、C反应蛋白、心肌酶、肝功能、肾功能、血电解质检测。(6)对重症者进行血气分析

16、。2.临床常规进行的实验室检查(1)血常规：应每12天1次，必要时1次/d，恢复期适当延长间隔时间。血常规的动态变化是本病的特点之一，是重要的诊断依据，典型病例其外周血白细胞在病情进展期呈进行性下降，常有淋巴细胞计数减少。(2)咽拭子冠状病毒抗原测定及血冠状病毒抗原测定：建立RT-PCR检测冠状病毒抗原。其临床诊断价值有待更多临床实践验证。注意在发热早期，病毒血症期留标本。咽拭子病毒分离查呼吸道合胞病毒、A型流感病毒、B型流感病毒、肠道病毒、拉萨热病毒、汉坦病毒、腺病毒、咽拭子支原体PCR，抽血查支原体抗体(MP-IgM)、衣原体抗体(CP-IgM)对排除其他病原肺炎是必要的。(3)痰细菌培养

17、加药敏、血培养致病性球杆菌加药敏：有助于排除或诊断细菌感染。(4)腹泻病人：加做大便冠状病毒、轮状病毒、腺病毒抗原测定。(5)PPD皮试：有助于排除或诊断肺部结核感染。(6)查血沉、C反应蛋白、冷凝集试验，发热超过1周者加做肥达试验、外斐试验、抗溶血素链球菌“O”、类风湿因子(RF)，有助于鉴别诊断。(7)免疫功能：查T细胞功能及免疫球蛋白水平有助于了解患儿免疫功能的变化。(8)心、肝、肾功能相关检查：起病初期查脏器功能指标并定期复查，包file:/C|/html/儿科/小儿严重急性呼吸综合征.html（第 619 页）2008-4-27 14:51:36CDD CDD CDD CDD九济科技

18、 file:/C|/html/儿科/小儿严重急性呼吸综合征.html括谷丙转氨酶、谷草转氨酶、碱性磷酸酶、-谷氨酰转肽酶、总蛋白、白蛋白、球蛋白、白蛋白/球蛋白比值、总胆红素、间接胆红素、直接胆红素、葡萄糖、尿素氮、尿酸、肌酐、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、乳酸脱氢酶、淀粉酶。(9)血气分析及电解质：有助于判断呼吸衰竭及电解质紊乱。注意留急性期及恢复期双份血清，备冠状病毒抗体检测。其他辅助检查：1.正、侧位胸部X线片检查 定期检查胸部X片具有重要的诊断学意义，早期应1次/d，连续34次；以后每12天1次，恢复期适当延长间隔时间。特点：(1)单侧或双侧的局灶性非对称性浸润影，为斑片状、絮状或类圆

19、形阴影，以肺下叶、肺门和肺野外带多见，应特别注意脊柱旁、心影后斑片状阴影。(2)胸部X线片改变在病程早期即可出现，进展较一般肺炎为快，阴影范围迅速扩大或从单侧变为双侧。(3)肺部阴影吸收较慢，但肺纤维化、胸腔积液、肺门淋巴结肿大在儿童SARS患儿中较少见。2.心电图检查 应常规查EKG。SARS患儿有部分出现心脏损害，对有心脏损害者应进行床边动态心电监护。诊断：中华医学会儿科分会呼吸学组制定的儿童严重呼吸综合征诊断标准(试行)如下：1.诊断条例(1)流行病学史：与发病者有密切接触史或来自发病区域者；属群体发病者之一；有明确传染他人的证据者(密切接触者指2周内与SARS患者共同生活、学习、fil

20、e:/C|/html/儿科/小儿严重急性呼吸综合征.html（第 719 页）2008-4-27 14:51:36CDD CDD CDD CDD九济科技 file:/C|/html/儿科/小儿严重急性呼吸综合征.html玩耍，或接触过SARS患者的呼吸道分泌物或体液者)。发病前4周内曾到过或居住于SARS流行地区者。(2)症状与体征：起病急，以发热为首发症状，体温一般高于38.5，偶有畏寒；常无上呼吸道卡他症状；有咳嗽，多为干咳、少痰；可有胸闷、气促，肺部听诊可闻干湿性啰音。严重者可出现呼吸窘迫。年长儿可诉头痛、关节和肌肉酸痛、乏力等，可有腹泻。(3)实验室检查：外周血白细胞计数一般不高，或降

21、低；常有淋巴细胞计数减少；C反应蛋白8mg/L。(4)胸部X线检查：见辅助检查。(5)抗生素药物治疗无明显效果。(6)有条件的单位，可作SARS病毒抗体和(或)RT-PCR检测，以助诊断。2.SARS诊断标准(1)临床确立诊断标准：患儿符合以下2条中的1条可确立诊断。诊断条例1.(1)(2)(3)(4)。诊断条例1.(1)(2)(3)(4)(5)。加上第6有助于最终确立诊断。(2)临床疑似诊断标准：患儿符合以下3条中的1条可诊断疑似病例。诊断条例1.(1)(2)(3)。诊断条例1.(1)(2)(3)。诊断条例1.(2)(3)(4)。(3)医学观察病例确定标准：符合诊断条例1.(1)(2)(3)

22、的病例可以留观。3.重症SARS诊断标准 符合下列任何一项条件者可作出诊断：(1)呼吸困难，发绀。file:/C|/html/儿科/小儿严重急性呼吸综合征.html（第 819 页）2008-4-27 14:51:36CDD CDD CDD CDD九济科技 file:/C|/html/儿科/小儿严重急性呼吸综合征.html(2)低氧血症，吸氧35L/min条件下，动脉血氧分压70mmHg，或脉搏容积血氧饱和度(SpO2)0.93；或已可以诊断为急性肺损伤(AL1)，氧合指数300，或急性呼吸窘迫综合征(ARDS)200。(3)肺部有多叶病变或X线胸片显示2448h病灶面积进展50%者。(4)有

23、休克表现者。(5)有多器官功能障碍综合征(MODS)表现者。(6)有严重基础疾病者。鉴别诊断：临床上要注意排除其他病毒性肺炎，支原体、衣原体、细菌性、真菌性肺炎；肺结核、流行性出血热、肺嗜酸性粒细胞浸润症等,临床表现类似的呼吸系统疾患。有条件的单位应及时作相关病原学检查。对临床疑似病例，应连续3天动态观察外周血相和胸部正、侧位X线片。儿童SARS应与以下的呼吸道感染疾病鉴别：1.上呼吸道感染(感冒、扁桃体炎、咽炎、喉炎等) 上呼吸道感染一般有喷嚏、流涕、鼻塞、咽喉疼痛、扁桃体肿大、声音嘶哑等，也可以发热、咳嗽，部分病例周围血白细胞也可减少，但肺部听诊无啰音，胸部X片没有肺炎表现，并且数天后病情

24、好转痊愈。2.细菌性肺炎 可有或无原发感染灶，咳嗽多伴有白痰、脓痰,或小婴儿表现喉鸣，有发热，周围血白细胞数升高，核左移。两肺听诊可闻及干湿性啰音，胸部X片两肺有斑片状模糊阴影，尤以双下肺明显，严重病例可合并胸腔积液或脓胸。抗生素治疗有效，没有强的传染性。3.肺炎支原体肺炎 年长儿多见，也可有流行。初为干咳，后转为顽固性剧咳，可有发热、头痛，肺部体征常不明显，胸部X片改变却与体征不相符，常以肺门周围阴影增浓为突出的间质性肺炎改变，或均一的实变影，严重病例可有全身多系统的临床表现，大环内酯类抗生素有效。file:/C|/html/儿科/小儿严重急性呼吸综合征.html（第 919 页）2008-

25、4-27 14:51:36CDD CDD CDD CDD九济科技 file:/C|/html/儿科/小儿严重急性呼吸综合征.html4.呼吸道合胞病毒肺炎 多见于2岁以内，尤其以26个月婴儿多见。起病急，可不发热或有中、低热，咳嗽、喘息明显，呼吸困难，肺部体征出现早，可听到满肺喘鸣音和肺底部细湿啰音，胸部X片显示小片状阴影，多伴有明显肺气肿征，抗生素治疗无效，经对症支持疗法35天，喘息停止，病情逐渐好转，预后良好。5.腺病毒肺炎 多见于6个月至2岁的小儿，常有稽留高热，全身中毒症状重，精神萎靡，面色苍白，咳嗽，呼吸困难，发绀。肺部体征出现较晚，高热45天后方闻及两肺细湿啰音，肺部病变融合则有肺

26、实变体征，胸部X片改变出现较早，可见大小不等的片状阴影，或融合成大病灶，多见肺气肿。病情严重，病程迁延可达46周。常遗留不可逆性肺损伤，后遗症有肺不张、肺纤维化、支气管扩张、反复发作性肺炎等。6.真菌性肺炎 常在许多全身性疾病基础上发生，如血液病、营养不良、结核病、免疫功能缺陷等，也可继发于婴幼儿肺炎、支气管扩张症。起病较缓慢，病程迁延，更换多种抗生素无效，病情日益加重，常合并鹅口疮、皮肤或消化道等部位的真菌感染。可有发热、咳嗽、气促、发绀，精神萎靡，年长儿可有无色胶胨样痰咳出，肺部听诊呼吸音减弱，可闻及管状呼吸音和中小水泡音，胸部X片有点状阴影，可似粟粒性肺结核改变，亦可有棉絮状阴影或大片实

27、变灶。抗真菌药物治疗有效，如达扶康、氟康唑、酮康唑等。7.衣原体肺炎 衣原体根据抗原结构、对磺胺敏感性和包涵体性质等分为4种：沙眼衣原体(C.trachomatis，CT)，肺炎衣原体(c.pneumoniae，Cpn)，鹦鹉热衣原体(C.psittaci)，家畜衣原体(C.pecorum)。前三者与人类疾病相关。(1)沙眼衣原体肺炎：占婴儿肺炎的18.4%，多见于14月龄幼婴，可由沙眼衣原体感染的母亲垂直传染给婴儿。起病较缓慢，先有上呼吸道感染file:/C|/html/儿科/小儿严重急性呼吸综合征.html（第 1019 页）2008-4-27 14:51:36CDD CDD CDD CD

28、D九济科技 file:/C|/html/儿科/小儿严重急性呼吸综合征.html症状，鼻塞、流涕，多数无发热或仅有低热，以后出现呼吸增快及明显咳嗽，50%以上病例伴有耳鼓膜外观异常，50%伴有眼结膜炎，体格检查可闻及两肺细湿啰音或喘鸣音，胸部X片呈广泛肺间质及肺泡浸润，常见过度充气。(2)肺炎衣原体肺炎：是1989年被正式命名的新衣原体种，现公认是5岁以上小儿及成人重要的肺炎病原之一。肺炎衣原体肺炎起病缓慢，一般症状较轻。常伴咽炎、喉炎及鼻窦炎，多见咳嗽，并且持续时间长，可达3周，胸部听诊可闻及干湿啰音，胸片无特异性改变，多见单侧下叶浸润，可并发胸腔积液。(3)鹦鹉热衣原体肺炎：是人畜共患性疾病

29、，人受感染主要是吸入含有鹦鹉热衣原体的鸟粪、粉尘或与病鸟接触而致病。多见于年长儿及成人，起病急，全身中毒症状明显，常有寒战、高热、头痛、肌痛、关节痛。咳嗽明显，初为干咳，以后频繁剧咳，咳脓性痰，偶有血丝痰，呕吐，肝脾肿大，贫血，两肺可闻及啰音。胸部X片早期有弥漫性肺间质浸润，从肺门向周边特别向下肺野伸展。实验室检查：可进行咽分泌物、痰等涂片直接镜检，或通过衣原体分离、血清学检查、PCR 技术等方法检测。治疗以选用大环内酯类抗生素，沙眼衣原体肺炎也可用磺胺二甲基异噁唑，年长儿和成人用氟喹诺酮类效果也很好。8.小儿军团菌病 我国1982年首次报告了军团菌病，此病是由军团杆菌引起的感染性疾病。小儿受

30、军团菌感染后容易发生肺炎。临床以肺炎表现为主的多系统、多器官受损，从而具有多种多样的临床表现，病初期酷似感冒或重感冒，表现全身不适、头痛、肌痛、疲乏、发热、咳嗽、流涕，若能很快自限则好转痊愈，若病程不自限，且进一步恶化，患儿就有寒战、file:/C|/html/儿科/小儿严重急性呼吸综合征.html（第 1119 页）2008-4-27 14:51:36CDD CDD CDD CDD九济科技 file:/C|/html/儿科/小儿严重急性呼吸综合征.html高热、呼吸困难、咳脓痰至咯血，肺部可出现干湿啰音和实变体征。实验室检查周围血白细胞明显升高，痰等分泌物培养有军团菌生长，血清特异性抗体Ig

31、M和IgG阳性，PCR检测敏感性可高达100%。治疗以红霉素为首选，疗程3周。治疗：1.治疗方案 2003年5月全国儿童严重呼吸综合征诊疗方案(试行)如下：(1)一般治疗：环境通风、休息、多饮水、加强营养。(2)高热：发热超过38.5者，全身酸痛明显者，可使用物理降温措施或给予解热镇痛药，如布洛芬(低于38.5者给半量)。禁用阿司匹林。(3)止咳化痰。(4)抗病毒：可用利巴韦林1015mg/(kgd)，静脉滴注或口服710天。(5)抗生素：大环内酯类抗生素如阿奇霉素10mg/(kgd)，可静脉滴注5天，停药3天，为1个疗程；根据病情可考虑再用12个疗程。若出现其他细菌感染，视情况选用第一代或第

32、三代头孢菌素。(6)免疫调节药：人血丙种球蛋白400mg/(kgd)，静脉滴注35天。重症患儿可考虑用血浆，1020ml/(kgd)，连用35天。(7)肾上腺皮质激素：严格除外禁忌证后，重症患儿(高热、咳重、气促、胸部X线片改变明显且进展快，或伴有其他脏器损害)在加强支持治疗的前提下可选用。如甲泼尼龙2mg/(kgd)，用23天；或选用地塞米松0.10.2mg/(kgd)。(8)其他：营养心肌药物，如能量合剂和维生素C；护肝药物等。(9)及时早期给氧及保持呼吸道通畅。(10)中医中药治疗：应辨证施治。(11)呼吸衰竭及其他并发症：请ICU及有关科室会诊，尤应注意呼吸机的使用指征和方法。file

33、:/C|/html/儿科/小儿严重急性呼吸综合征.html（第 1219 页）2008-4-27 14:51:36CDD CDD CDD CDD九济科技 file:/C|/html/儿科/小儿严重急性呼吸综合征.html2.注意问题 临床治疗过程中，应掌握综合治疗，个体化治疗原则。(1)阻断级联反应：SARS病理生理过程的关键是全身炎症反应综合征(SIRS)的不断放大，发生级联反应(cascade)，导致“细胞因子风暴”和“炎症介质瀑布”；也可能发生“肠道细菌移位”和“肠源性内毒素血症”，进而发生感染性休克和组织器官损伤，导致MODS和MOF。所以治疗的关键就是想办法阻断cascade及预防“

34、肠道细菌移位”和“肠源性内毒素血症”，因此强调抑制炎症因子的药物和肠道抗生素的应用。(2)呼吸道护理：CT及成人SARS患者尸解表明，SARS患者的肺纤维化不是间质的纤维化，而是肺内炎症及超敏反应产生纤维黏液性渗出所致的气管内的堵塞，肾上腺皮质激素可轻度减轻堵塞，但意义不大，关键是早期的强有力的呼吸道护理和支持治疗。大量给予肾上腺皮质激素还可能加重机体的应激状态，也会造成严重的继发性感染使病情加重。而且早期使用肾上腺皮质激素无预防多器官损伤的作用，故根据儿科病例的情况，不宜常规使用激素。建议应用肾上腺皮质激素的指征为：有严重中毒症状；达到重症病例标准者。具体剂量及应用时间根据病情来调整。如果其

35、他治疗措施有效，尽量不用糖皮质激素。在肺实变期，避免用力和剧烈咳嗽。一般情况下，应鼓励患儿咳嗽，注意翻身拍背，尽力促使呼吸道分泌物排出。(3)支持治疗：尽量保证一个患儿一间病房，以保障其休息。适当补充液体及维生素，鼓励患儿多吃水果及富含蛋白质的食物。如果患儿营养状态较差，应给予静脉营养支持治疗，尤其对于婴幼儿喂养困难者，要特别注意静脉营养支持治疗，适当补充维生素、氨基酸及脂肪乳。脂肪乳的运用，要注意患儿的肝功能。尤其是小婴儿，因为部分患儿可并发肝损害。咳嗽、咳痰者给予异丙嗪(非那根)等镇咳、祛痰药。file:/C|/html/儿科/小儿严重急性呼吸综合征.html（第 1319 页）2008-

36、4-27 14:51:36CDD CDD CDD CDD九济科技 file:/C|/html/儿科/小儿严重急性呼吸综合征.html(4)氧疗：定期复查胸部X片及心、肝、肾功能等。每天监测经皮血氧饱和度。强调早期足量全程给氧。多数病人在发病后14天内都可能属于进展期，尤其是在病程进入第2周，即使患儿的发热、咳嗽症状不重，肺部病变仍可继续进展，并有发生突然变化的可能。一般给予鼻导管给氧(1L)，小婴儿给予头罩给氧(35L)，保证氧饱和度97%。气促明显、轻度低氧血症者应及早给予持续鼻导管吸氧。给氧应注意患儿的依从性，根据病情可间断给氧。间断给氧持续时间应到疾病恢复期。(5)退热等对证处理：有发热

37、超过38.5者，可使用解热镇痛药，非甾体类抗炎药如布洛芬。儿童忌用阿司匹林，因该药有可能引起Reye综合征。高热者给予冰敷、酒精擦浴等物理降温措施。有心、肝、肾等器官功能损害，应该做相应的处理。对于顽固性高热、肺部病变进展迅速、呼吸困难、低氧血症及有进展到休克、ARDS或MODS趋势的患儿，应及时给予大剂量静脉注射人血丙种球蛋白(IVIG)，400mg/(kgd)，连用3天。高热的患儿多在应用IVIG的第2天体温下降，少数患儿在应用IVIG的第3天体温下降，个别患儿在应用IVIG的第4天体温下降。一般患儿在应用IVIG后，4天内体温下降至正常。IVIG的明显治疗效果可能与以下因素有关。IVIG

38、具有吞噬调理作用，可增加吞噬细胞的功能。IVIG具有特异性抗体作用。由于我国人群以往冠状病毒中和抗体阳性率为30%60%，如果本次的病原为冠状病毒变异株，IVIG依然会含有针对冠状病毒共同抗原决定簇的抗体；IVIG具有封闭细胞因子、阻断细胞因子瀑布的作用。 (6)抗菌疗法：没有证据表明抗生素治疗有效，但也没有证据表明抗生素治疗无效。抗生素治疗早期选用大环内酯类、头孢类抗生素，如果痰培养或临床上提示有耐药球菌感染，可选用(去甲)万古霉素等。抗病毒药可试用利巴韦林(病毒唑)。也可选用中药辅助治疗，治疗原则为：温病，卫file:/C|/html/儿科/小儿严重急性呼吸综合征.html（第 1419

39、页）2008-4-27 14:51:36CDD CDD CDD CDD九济科技 file:/C|/html/儿科/小儿严重急性呼吸综合征.html气、营血和三焦辨证论治。可由静脉用复方毛冬青，口服金银花露等清热解毒药。可选用增强免疫功能的药物，包括转移因子、干扰素等。个体化治疗原则主要指糖皮质激素及IVIG的应用要掌握好适应证。(7)心理治疗：在儿童SARS的治疗过程中，尤其应体现由传统单纯的生物医学模式向社会-心理-生物医学模式转变。按照马斯洛的5个需求学说，安全感是人们最基本的社会需求。通常，人们总是试图通过各种手段来缓解心中的不安全感，获得安全感。当出现恐惧、紧张、焦虑情绪的时候，人们经

40、常会认为这些情绪是不应该出现的，应对自己的情绪进行克制和压抑，否则是不利于心理健康的。这些情绪应该得到有效疏导。在SARS流行的时期，人们经常感到自己孤立无援，当出现这些情绪反应时，要注意多与他人交流，把这些情绪表达出来，看别人是否也有同样的情绪反应，这样做能使这些情绪反应很快减弱下来。面对SARS造成的心理压力，要特别注意不要采取否认、回避退缩、指责抱怨、转移情绪等不良应对方式。可以多与朋友交流，相互鼓励，沟通感情，增强心理上的相互支持。可通过电话、手机短信等方式进行交流，这样可以避免一些可能的传播。对患儿尤其是年长儿应进行心理辅导，消除恐惧、失望心理。要让患儿感觉得到医护人员及家长的无微不

41、至的关怀，树立患儿战胜疾病的信心。预后：从目前掌握的非典型肺炎的传染过程来看，非典型肺炎病人的传染性主要在急性期(发病早期)，尤其刚发病时为强。当非典型肺炎病人被隔离及采取抗病毒、提高机体免疫力等治疗措施后，机体开始识别病毒并出现针对SARS的特异性免疫反应来抵抗和中和病毒。随着疾病的康复，SARS病毒逐渐被机体所清除，其传染性也随之消失。重症病例易发生并file:/C|/html/儿科/小儿严重急性呼吸综合征.html（第 1519 页）2008-4-27 14:51:36CDD CDD CDD CDD九济科技 file:/C|/html/儿科/小儿严重急性呼吸综合征.html发症，造成死亡

42、。经过积极正确的治疗，儿童SARS的预后良好，尚未见死亡病例报道。预防：1.一般预防措施 非典型肺炎的预防从5个方面做好预防保护措施，避免被感染：保持生活、工作环境的空气流通；可用食用醋酸熏蒸消毒空气；勤洗手；凡与病人接触者需戴口罩，注意手的清洁和消毒；根据天气变化，注意防寒保暖，多参加锻炼，增强自身抵抗疾病的能力，防止疾病的发生。(1)空气消毒：每次开窗1030min，使空气流通，病菌排出室外。有条件的还可以用一些经卫生行政部门批准的空气消毒剂，按照其使用说明进行喷雾或者熏蒸消毒。(2)地面消毒：进行湿式清扫，以免尘土飞扬而将病菌带入空气中，同时应注意地面保持干燥。(3)物体消毒：桌椅、热水

43、瓶、把手、开关、地面、厕所、浴池等可用500mg/L 有效氯消毒剂喷洒或擦拭，像水龙头、厕所门把手以及比较潮湿的地方，病菌容易沾染和繁殖，要重点消毒。(4)餐具消毒：可连同剩余食物一起煮沸1020min。餐具可用500mg/L有效氯，或用0.5%过氧乙酸浸泡消毒0.51h。餐具消毒时要全部浸入水中，消毒时间从煮沸时算起。(5)手的消毒：经常用流动水、肥皂洗手，在饭前、便后、接触污染品后最好用2501000mg/L 1210消毒剂或2501000mg/L 有效碘的碘伏或用经批准的市售手消毒剂消毒。(6)衣被、毛巾等的消毒：棉布类与尿布等可煮沸消毒1020min，或用0.5%过氧乙酸浸泡消毒0.5

44、1h，对于一些化纤织物、绸缎等只能采用化学浸泡消毒方法。file:/C|/html/儿科/小儿严重急性呼吸综合征.html（第 1619 页）2008-4-27 14:51:36CDD CDD CDD CDD九济科技 file:/C|/html/儿科/小儿严重急性呼吸综合征.html2.中医预防措施 一般健康人群服用的中药：处方一：鲜芦根20g、银花15g、连翘15g、蝉衣10g、僵蚕10g、薄荷6g、生甘草5g，水煎代茶饮，连续服用710天。处方二：苍术12g、白术15g、黄芪15g、防风10g、藿香12g、沙参15g、银花20g、贯众12g，水煎服，2次/d，连续服用710天。处方三：贯众

45、10g、银花10g、连翘10g、大青叶10g、苏叶10g、葛根10g、藿香10g、苍术10g、太子参15g、佩兰10g，水煎服，2次/d，连续服用710天。与非典型肺炎病例或疑似病例有接触的健康人群,在医生指导下,服用的中药处方：生黄芪15g、银花15g、柴胡10g、黄芩10g、板蓝根15g、贯众15g、苍术10g、生苡仁15g、藿香10g、防风10g、生甘草5g。水煎服，2次/d，连续服用1014天。3.本病的防治管理 本病的发病时间是在冬春季，这个季度也是呼吸道传染病的高发期。流行病学的表现主要是以近距离呼吸道飞沫、接触病人分泌物传播。因此，制止传染病的扩散，除早期诊断，早期隔离病人外，对

46、病人的排泄物、分泌物及病人接触的环境、物品进行消毒隔离，也是必不可少的措施。要建立收治该类病人的隔离病房和专科门诊。专用病区设在病区的一端，病区内分污染区、半污染区、清洁区、危重抢救室等。每间病房内其他设施与普通病房相同，但门口设有专门的隔离衣、体温计、血压计、听诊器等用具，另外备有消毒液供医护人员洗手消毒，水龙头是电动感应开关；疑似病人和确诊病人分别收入不同的病房。病房通风良好，进入病区均要求戴12层棉纱口罩，帽子，换好隔离衣、隔离裤、一次性袜子、鞋套。病区出入口设脚垫(经含氯消毒液浸湿，有效氯2000mg/L，以供出入时消毒鞋底)，并不定时补充喷洒消毒液以保持湿润。住院病儿均file:/C

47、|/html/儿科/小儿严重急性呼吸综合征.html（第 1719 页）2008-4-27 14:51:36CDD CDD CDD CDD九济科技 file:/C|/html/儿科/小儿严重急性呼吸综合征.html戴口罩，严格隔离和管理，不得离开病房。严格探视制度，原则上不设陪护，尽量不探视，如果病儿病情危重等情况，探视者必须戴口罩、帽子，穿隔离衣、鞋套。(1)病区的消毒隔离：空气消毒：病房每天定期进行空气消毒，每4小时1次；采用紫外线照射，每次不少于1h(无病人病房)，含氯消毒剂熏蒸，喷雾消毒(用量：有效氯2030ml/m3，1500mg/L含氯消毒剂，作用30min)。病房每天要有充分时间

48、开窗、开门通风，保持空气流通。地面和物体表面消毒：每天用含氯消毒剂(有效氯1500mg/2000m1)拖地2次，24小时保洁。有污染出现，随时拖地。桌椅、床头柜、门把手、病历夹等物品，用含氯消毒液擦拭。专用病区每个病人的化验单、病历只用臭氧发生器消毒30min1h后，方可送院病案室归档。病人使用的物品消毒：A.病人使用的加盖容器内的分泌物、排泄物及时消毒处理。经含15002 500mg/L有效消毒液消毒后，可倒入病人厕所。B.病人使用的被服用1000mg/L有效氯消毒液浸泡30min后，才可清洁处理。生活垃圾要用双层垃圾盛装，及时有效处理。C.病人出院或死亡后，用物须进行终末消毒。(2)医护人员个人防护：医务人员的自身防护措施要严格、严密。除配备有效的防护设备外，还应不断完善对医护人员的保护措施。每天喝清热解毒中药，并口服预防量抗病毒药及漱口，具体措施：医护人员进入病区进行诊疗护理时，