2019首台（套）重大技术装备保险补偿申请材料要求.doc

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1、附件 1首台（套）重大技术装备保险补偿申请材料要求申请材料包括申请表及有关附件材料。申请材料应为原件或加盖有效印章的复印件，须按顺序装订一式 5 份，随附PDF 格式电子版光盘（其中，申请表加附 WORD 格式电子版）。具体附件材料包括：1.企业营业执照或事业单位法人证书副本复印件；2.首台（套）重大技术装备制造方和用户方所签订的正规合同复印件（应包括装备购买方、装备价值、合同签订时间、质保期限、产品交付时间等信息）；外文合同须提供主要信息翻译，外币交易项目须提供参考汇率；3.保单及相关批单、保险条款及保险费发票复印件（续保项目须同时提供之前补偿年度保单）；4.装备交付证明有关材料（包括但不限

2、于用户出具的装备验收单、出口货物报关单等，应含有交付时间内容）；5.与投保装备相关的专利列表（包括专利号、专利名称、授权时间、专利权人、专利权人与投保单位关系）；6.省级以上产品质量管理部门认可机构出具的产品检测报告结论或用户认可的其他质量检测报告；7.续保装备出险及理赔情况（格式见附件 1-1）；8.其他有关附件材料（包括但不限于企业近 3 年内获中央财政资金支持项目的实施情况、竣工验收情况；近 3 年内在绩效评价、监督检查中未出现违规、违法行为和在质量、安全、环保等方面未发生重大事故等事项承诺，格式见附件1-2、1-3）。附件 1-1续保装备出险及理赔情况一览表申请单位：（加盖公章） 序号

3、序号装备名称装备名称装备制造装备制造 企业企业用户用户补偿金额补偿金额补偿年份补偿年份出险出险 时间时间出险原因出险原因赔付赔付 时间时间已决赔付金已决赔付金 额（万元）额（万元）未决赔付金未决赔付金 额（万元）额（万元）附件 1-2XX 单位已获中央财政资金支持项目情况一览表申请单位：（加盖公章） 投投资资情况情况项项目延期情况目延期情况验验收情况收情况 序序号号项项目承担目承担单单位位项项目名称目名称计计划划总总投投资资已完成投已完成投资资到位到位财财政政资资金金项项目建目建设设内容内容项项目建目建设设地点（地点（XX省省 XX 市）市）获获支持支持年份年份专项专项类别类别国家国家组织组织

4、部部门门项项目目实实施情施情况况在相关在相关绩绩效效评评价、价、监监督督检查检查中存在的中存在的问题问题项项目批复目批复（或合同（或合同规规定）定）实实施期施期是否是否经经批批准延期准延期批准批准单单位位延期后的延期后的项项目目实实施期施期是否完是否完成成验验收收验验收收结结果果备备注注注：1.本表“已获中央财政资金支持项目”包括历年来获得工业和信息化部支持的工业转型升级项目以及 2016 年以来获得其他国家相关部门支持的中央财政资金项目。2.项目建设内容应与项目批复的建设内容一致。3.项目实施情况应该包括实施进度，是否达到批复预期目标等。4.填写专项类别时，如是工业转型升级项目，填写转型升级

5、，否则注明其他相关专项名称。5.如在相关绩效评价、监督检测中存在问题，则须明确填写在哪一年度由哪个部门部门组织的绩效评价或监督检测，存在什么问题等内容。没有问题则填无。6.如 2016 年以来没有承担过中央财政资金支持项目，则在项目名称中填写无。附件 1-3XXX 单位申请 2019 年首台（套）重大技术装备保险补偿有关事项承诺书本单位近 3 年内(2016 年以来）获中央财政资金支持的项目在绩效评价、监督检查中未出现违规、违法行为，本单位近 3 年内(2016 年以来）在质量、安全、环保等方面未发生重大事故，本单位不属于失信被执行人，本次申报项目未获得过中央财政资金支持。承诺单位：（申请单位盖章）承诺时间： 年 月 日