生儿呼吸机治疗基础.ppt

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1、新生儿呼吸机治疗基础新生儿呼吸机治疗基础山东大学齐鲁医院儿科山东大学齐鲁医院儿科 周冬周冬n原则原则：用最低的氧浓度维持正常氧分压，新生儿PaO26080mmHg，早产儿PaO25070mmHg。n一、人工呼吸机通气原理建立气管与肺内压差使肺扩张和回缩来完成呼吸过程。FiO2肺泡通气量V/Q血流吸入气氧分压肺泡氧分压PaO2细胞内氧分压吸入气压力氧耗量动静脉分流Hb适应征：适应征：n频繁呼吸暂停，其他治疗效果不佳，严重呼吸困难，呼吸衰竭。n严重高碳酸血症，PaCO270mmHg，pH7.25，经吸痰等处理不能缓解。n严重低氧血症，PaO250mmHg以下，经吸入6080氧气不能改善的。n中重度

2、NRDS，超未成熟儿发生NRDS。n肺出血。n儿童重症哮喘，会厌炎，喉炎，格林巴利综合症，心肺大手术。禁忌症禁忌症：n没有绝对禁忌症。n相对禁忌症：肺大泡、气胸、皮下气肿等应用机械通气后可使病情加重的疾患。对策：高频通气。机械通气的应用指征机械通气的应用指征 n治疗性通气的指征：FiO2为0.6时，PaO250mmHg,TcSO270mmHg伴Ph30cmH2O为高PIP，30 cmH2O以下为低PIP。平台压(plateau pressure)或停顿压(pause pressure)：一般不超过吸气时间 的15。呼气末正压（positive end-expiratory pressure,P

3、EEP）：可增加功能残气 量，稳定肺容积，有助于气体在肺内的分布。PEEP23cmH2O为低PEEP。PEEP47cmH2O为中PEEP。PEEP8cmH2O为高PEEP。平均气道压(mean airway pressure,MAP)，一般在515cmH2O之间。呼吸机参数及其作用：呼吸机参数及其作用：最佳最佳PEEP的选择常用的方法的选择常用的方法n n（1 1）先给）先给）先给）先给35cmH35cmH2 2OO的的的的PEEPPEEP，以后逐渐增加，直至，以后逐渐增加，直至，以后逐渐增加，直至，以后逐渐增加，直至 达达达达FiOFiO2 20.60.6时时时时PaOPaO2 260mmH

4、g60mmHg时的最低时的最低时的最低时的最低PEEP PEEP。若若若若PEEPPEEP达达达达15cmH15cmH2 2OO仍达不到目标值，需再增加仍达不到目标值，需再增加仍达不到目标值，需再增加仍达不到目标值，需再增加 PEEPPEEP水平，即可能因过多降低心输出量而减少水平，即可能因过多降低心输出量而减少水平，即可能因过多降低心输出量而减少水平，即可能因过多降低心输出量而减少 组织的氧输送。必要时应插漂浮导管进行监测。组织的氧输送。必要时应插漂浮导管进行监测。组织的氧输送。必要时应插漂浮导管进行监测。组织的氧输送。必要时应插漂浮导管进行监测。n n（2 2）逐步增加）逐步增加）逐步增加

5、）逐步增加PEEPPEEP，监测顺应性达最好时的，监测顺应性达最好时的，监测顺应性达最好时的，监测顺应性达最好时的PEEPPEEP 水平即是最佳水平即是最佳水平即是最佳水平即是最佳PEEPPEEP；n n（3 3）对）对）对）对ARDSARDS患者可应用患者可应用患者可应用患者可应用P-VP-V曲线，曲线，曲线，曲线，加用略高于低拐点的加用略高于低拐点的加用略高于低拐点的加用略高于低拐点的PEEP PEEP。增加增加PEEPPEEP在在P-VP-V环上的效应环上的效应虚虚线线图图为为PEEP=0PEEP=0时时P-VP-V环环,左左侧侧图图PEEP=4 PEEP=4 cmH2OcmH2O时时P

6、-VP-V环环,监监测测参参数数请请特特别别注注意顺应性意顺应性(Compl)(Compl)和气道阻力和气道阻力(Raw).(Raw).右右侧侧图图为为PEEPPEEP增增至至8 8 cmH2OcmH2O,顺顺应应性性增增加加,阻阻力力减减低低.注注意意与与左左图图比比较较P-VP-V环环的的第第一一拐拐点点右右移移而而消消失失说说明明陷陷闭闭的的细细小小支支气气管管,肺肺泡泡巳巳开开放放,而而笫笫二二拐拐点点也消失说明肺无过度充气也消失说明肺无过度充气.同一病例当同一病例当PEEPPEEP增至增至15 cmH15 cmH2 2O O时时 同一病例当同一病例当PEEPPEEP增至增至15 cm

7、H15 cmH2O O时顺应性无进时顺应性无进一步改善一步改善,潮气量亦潮气量亦未增加未增加,而气道阻力即而气道阻力即增至增至18 cmH18 cmH2O/L/S,O/L/S,P-P-V V环结合其他参数监测环结合其他参数监测是选择最佳是选择最佳PEEPPEEP理想理想工具工具.判断有无判断有无Auto-PEEPAuto-PEEP的存在的存在 吸吸气气流流速速选选用用方方波波,呼呼气气流流速速波波形形在在下下一一个个吸吸气气相相开开始始之之前前呼呼气气末末流流速速未未回回复复到到0 0位位,说说明明有有Auto-PEEP(Auto-PEEP(PEEPi)PEEPi)存存在在.注注意意图图中中的

8、的A,BA,B和和C C其其呼呼气气末末流流速速高高低低不不一一,B B呼呼气气末末流流速速最最高高,依依次次为为A,C.A,C.在在实实测测Auto-PEEPAuto-PEEP压压力力也也高高低低不一不一.Auto-PEEPAuto-PEEP是是是是小小气气道道在在呼呼气气过过程程中中过过早早地地陷陷闭闭,以以致致吸吸入入的的潮潮气气量量未未完完全全呼出呼出,使气体阻滞在肺泡内产生正压所致使气体阻滞在肺泡内产生正压所致.n通气时间通气时间 吸呼比（inspiration/expiration,I/E）：增高可提高平均气道压，使PaO2增高。常按经验设置为1：1.51：2。吸气时间可根据下条科

9、学设置：应为时间常数的35倍；在定时限压型呼吸机通气时，可根据流量时间曲线判断，若吸气末流量曲线降至零点，则表示肺泡完全充盈，吸气时 间足够。呼吸机参数及其作用：呼吸机参数及其作用：时间常数时间常数(time constant Tc)n计算公式：计算公式：动态特征Cdyn呼气阻力（Re）n定义：时间常数是顺应性和阻力的乘积，是衡量气道（或呼吸机管道）中压力如何被快速传递或在肺泡中趋于平衡的一个指标。n更明确地说，时间常数是来描述对气道压力陡变做出响应的压力或容量必须达到63%平衡的时间（单位为秒）。n对于95%平衡来说，需要三倍时间常数，而对于99%平衡则必须有五倍时间常数。左侧在设置的吸气过

10、程内左侧在设置的吸气过程内吸气流速未降至吸气流速未降至0 0,说明吸气时间不足说明吸气时间不足,图内虚线图内虚线的呼气流速开始说明吸气流速巳降至的呼气流速开始说明吸气流速巳降至0 0吸气时间足够吸气时间足够,在在降至降至0 0后持续一短时后持续一短时间在间在VCVVCV中是吸气后摒气时间中是吸气后摒气时间.右侧图是右侧图是PCV(PCV(均采用递减波均采用递减波)的吸气时间的吸气时间:图中图中(A)(A)是吸气末流速巳降至是吸气末流速巳降至0 0说说明吸气时间合适且稍长明吸气时间合适且稍长,(,(注意注意PCVPCV无吸气后摒气时间无吸气后摒气时间).).(B)(B)的吸气末流速的吸气末流速未

11、降至未降至0,0,说明吸气时间不足或是自主呼吸的呼气灵敏度巳达标说明吸气时间不足或是自主呼吸的呼气灵敏度巳达标(下述下述),),只只有相应增加吸气时间才能不增加吸气压力情况下使潮气量增加有相应增加吸气时间才能不增加吸气压力情况下使潮气量增加.n通气流速通气流速流量（Flow）每分钟通气量的23倍，410L/分。呼吸机参数及其作用：呼吸机参数及其作用：n吸氧浓度吸氧浓度（FiO2）：21100，下降参数时先降。呼吸机参数及其作用：呼吸机参数及其作用：常用的机械通气模式：常用的机械通气模式：n持续气道正压(continuouspositiveairwaypressure,CPAP)原理：有自主呼吸

12、者，在整个呼吸周期都接受高于大气压的气体，可防止小气道及肺泡的萎陷，也可使部分萎陷的肺泡扩张，增加肺容量及功能残气量，改善通气及灌注比值，减少肺内分流。常用的机械通气模式：常用的机械通气模式：n持续气道正压(continuous positive airway pressure,CPAP)指征：a.RDS，肺不张，肺炎，湿肺。b.型呼衰：FiO24060，PaO25060mmHg，PaCO23050mmHg。c.反复发作呼吸暂停。d撤机前的过渡。常用的机械通气模式：常用的机械通气模式：n持续气道正压(continuous positive airway pressure,CPAP)方法：鼻塞法

13、，气管插管法。CPAP的调节：预调压力46cmH2O，吸氧浓度与前相同，氧流量35L/分，15分钟后查血气如PaO2仍低，每次增加压力12cmH2O，但压力应小于10cmH2O。或增加吸氧浓度每次510，使PaO2保持5070mmHg。常用的机械通气模式：常用的机械通气模式：n持续气道正压(continuous positive airway pressure,CPAP)注意事项：自主呼吸不好的患儿，体重少于1000g的患儿，严重NRDS患儿不用。鼻塞法CPAP时，哭闹可降低效果，需镇静或给予气管插管。压力过高会妨碍肺血回流，降低回心血量。置胃管。常用的机械通气模式：常用的机械通气模式：n持续

14、气道正压(continuous positive airway pressure,CPAP)CPAP的撤离：病情好转，先撤吸氧浓度，每次5，至40。再撤压 力，每次12cmH2O，至23cmH2O。可撤离CPAP改为头罩吸 氧，吸氧浓度调为4050。双水平正压通气双水平正压通气(BIPAP)(BIPAP)BIPAPBIPAP属属于于PCVPCV所所衍衍生生的的模模式式,即即在在两两个个不不同同压压力力水水平平上上患患者者尚尚可可进进行行自自主主呼呼吸吸.左左侧侧是是PCVPCV吸吸气气峰峰压压呈呈平平台台状状无无自自主主呼呼吸吸,而而右右侧侧不不论论在在高高压压或或低低压压水水平平上上均均可可

15、有有自自主主呼呼吸吸,在在自自主主呼呼吸吸基基础础上上尚尚可可进进行行压压力力支支持持.高高压压(Phigh)(Phigh)相相当当于于VCVVCV中中的的平平台台压压,低低压压(Plow)(Plow)相相当当于于PEEP,PEEP,ThighThigh相相当当于于呼呼吸吸机机的的吸吸气气时时 间间(Ti),(Ti),TlowTlow相相 当当 于于 呼呼 吸吸 机机 的的 呼呼 气气 时时 间间(Te),(Te),呼呼 吸吸 机机 的的 频频 率率=60/Thigh+Tlow.=60/Thigh+Tlow.常用的机械通气模式：常用的机械通气模式：n间歇正压通气（intermittent po

16、sitive pressure ventilation,IPPV）：也称为传统指令通气（conventional mandatory ventilation,CMV），是最基本的通气模式。吸气相给压。适用于复苏、呼吸肌麻痹和中枢性呼吸衰竭患儿。常用的机械通气模式：常用的机械通气模式：n辅助控制通气（assist/control,A/C）：将辅助通气与控制通气结合在一起，当患儿有自主呼吸时按辅 助模式通气（A），患儿自主呼吸可触发呼吸机送气，呼吸机按照 预设的参数提供辅助通气；若患儿无自主呼吸或自主呼吸较弱无力 触发呼吸机送气，或自主呼吸频率低于预设频率呼吸机则按照预设 通气频率控制通气（C）。

17、8101214A ACA常用的机械通气模式：常用的机械通气模式：n间歇指令通气间歇指令通气(intermittent mandatory ventilation,IMV)，呼吸机以预设的参数对患儿进行正压通气，通气间期允许患儿自主呼吸，易发生人机对抗；n同步间歇指令通气同步间歇指令通气(synchronized intermittent mandatory ventilation,SIMV)，呼吸机可按照患儿自主呼吸的要求提供预设的正压通气，可避免人机对抗，需要较慢的通气频率和相对短的吸气时间，并需要设置患儿自主呼吸触发水平。常用的机械通气模式：常用的机械通气模式：n压力支持通气（pressu

18、re support ventilation,PSV）由患儿吸气信号引发的，以预设压力帮助患儿吸气的辅助通气模式。患儿吸气相一开始，即可触发呼吸机送气，使气道压迅速上升到预设的压力值，并维持气道压在这一水平，当自主吸气流速降低到最高吸气流速的25时，呼吸机停止送气，患儿开始呼气。可单独使用也可和其他通气模式联合使用。常用的机械通气模式：常用的机械通气模式：n压力调节容量控制通气压力调节容量控制通气（pressure regulated volume control ventilation,PRVCV）:容量保证（VG）适应性压力通气（APV）容量保障压力支持（VAPS）压力限定容量控制通气压力

19、限定容量控制通气(PRVC)(PRVC)的波形的波形 PRVCPRVC时笫一次吸气的压力为时笫一次吸气的压力为 5cmH2O5cmH2O,在吸气过程中自动测定在吸气过程中自动测定胸胸-肺顺应性并计算出下一次吸气达到预设潮气量所需吸气压肺顺应性并计算出下一次吸气达到预设潮气量所需吸气压力力,第二次吸气压力即为上一次计算值的第二次吸气压力即为上一次计算值的75%,75%,以此类推直至以此类推直至第五次吸气时巳能达到预设潮气量第五次吸气时巳能达到预设潮气量,若实际潮气量与预设潮气若实际潮气量与预设潮气量有增加或减少量有增加或减少,则吸气压力相应相反地减少或增加则吸气压力相应相反地减少或增加.而压力而

20、压力的增加或减少事实上即是流速的增加或减少所致的增加或减少事实上即是流速的增加或减少所致.上机步骤上机步骤 n掌握适应症，禁忌症。确定通气方式，选择呼吸机模式，设定参数，设置报警限，温湿化，设置触发灵敏度。上机步骤上机步骤 n上机前先评价：患儿的呼吸情况；上机要解决的问题；呼吸机是否具有此项功能；如何避免呼吸机并发症；使用呼吸机的结局。上机步骤上机步骤 n呼吸机的参数调节：呼吸机参数的初调预调参数无肺内疾患肺不张，RDS，肺出血呼吸道梗阻，MAS，肺炎PIP10-1520-2520-25PEEP2-34-60-3RR20-2530-4035-45FiO2I:E1:1-1:1.51:1-1:1.

21、51:1.5-1:2上机步骤上机步骤 呼吸机参数的调节 根 据 血 气 调 整 参 数 血气变化 措施PaCO2 PaO2 PIP RR FiO2 Flow RR TE0.55 FiO2 /FiO2 PEEP 若PaO2100PIP 若PaO2100FiO2或PIP RR 若PIP18，RR5 改CPAP，提高FiO2n允许性高碳酸血症：新生儿机械通气时，PaCO25060mmHg，pH7.25可减少肺损伤，患儿可耐受，无副作用。n镇静：必要时可使用肌松剂，PIP30cmH2O，仍不能改善，可能为人机对抗。芬太尼25g/Kgh潘龙iv.2-3h可重复。n撤机：指征:病情稳定，自主呼吸好，呼吸功

22、能改善。FiO240，PIP20，血气正常。呼吸道分泌物不多，咳嗽有力，可耐受吸痰。胸片示肺部原发病好转，NRDS患儿通气3天以上。n撤机步骤：撤机过渡时间，IPPV转为SIMV，下调RR，吸气时间0.5-1秒。根据血气逐渐下调参数。当FiO240，RR10，PIP15，PEEP3时可再过渡为CPAP。CPAP时FiO240，压力3cmH2O，可撤机。拔管前4小时静注地塞米松0.5-1mg/Kg。前15分钟应用阿托品0.01mg/Kg,iv.，以减少呼吸道分泌物。拔管后三天内可给予肾上腺素或地塞米松超声雾化，每日23次。拔管时应充分拍背吸痰。在患儿最大吸气时将气管插管拔出。改为头罩吸氧，244

23、8小时，吸痰q2h，喷喉q2h。拔管后半小时查血气，拍胸片（注意肺不张），观察6h试喂养。机械通气的监护与呼吸道管理 n监护：记录，P,R,T,Bp,q2h;24h尿量、出入量，呼吸机参数，每班记录插管体外长度。呼吸机工作状态，保持呼吸机管道通畅。定期查血气。定期拍胸片。持续SpO2,ETCO2的监测。机械通气的监护与呼吸道管理n呼吸道管理，无菌操作，处理病人前后坚持洗手。吸痰：翻身拍背吸痰q2h,双人操作，吸痰管使用严格消毒的一次性用品。正确判断吸痰时机，吸痰管外径是插管的2/3-1/2,压力：足月儿150mmHg，早产儿100mmHg。动作轻柔，每次吸引时间少于10秒钟。口腔护理：可选用生

24、理盐水，3双氧水，3硼酸水洗涤口腔，有鹅口疮者可选用2碳酸氢钠溶液或0.5酮康唑溶液涂口腔。眼睛护理：氯霉素眼水滴眼，每日23次。喂养：常规置胃管，可有利于排出胃内气体，避免腹胀影响膈肌运动，便于观察有无上消化道出血，还有利于胃内注入药物及流质饮食。但胃管喂养量不益过多不足者胃肠道外补充，胃管每周更换一次。气道湿化：吸入气体35-37，湿度为6070。气管内滴入生理盐水。呼吸机使用中出现不易纠正的低氧血症 n机械或技术故障，检查管道，调节参数；n呼吸道严重病发症，导管堵塞，胸腔积液，气胸，心衰，高热，惊厥。n呼吸道严重炎症，肺泡弥散度下降；n由于缺氧酸中毒致肺血管痉挛，通气/血流比值失调；n肺

25、动脉高压致心脏水平右向左分流；n循环不良，Bp下降，肺血流下降。机械通气临床常见故障的机械通气临床常见故障的原因及处理方法原因及处理方法 压力报警压力报警n通气压力监测（阻塞报警、脱机报警）通气压力监测（阻塞报警、脱机报警）（1）高压报警（阻塞警报）：设定于气道峰压（）高压报警（阻塞警报）：设定于气道峰压（Pmax）上）上5cmH2O，避免通气压过高。避免通气压过高。（2）低压报警（脱离警报）：在）低压报警（脱离警报）：在PEEP以上以上5cmH2O，避免通气压减低。，避免通气压减低。通气压突然升高的原因有肺外和肺内原因。肺外原因包括呼吸系统管通气压突然升高的原因有肺外和肺内原因。肺外原因包括

26、呼吸系统管道扭曲、气管导管扭曲、气管导管或气切内套管的内表面阻塞（如分泌道扭曲、气管导管扭曲、气管导管或气切内套管的内表面阻塞（如分泌物）、气囊（疝）脱垂。肺内原因有支气管痉挛、粘液栓形成、气胸物）、气囊（疝）脱垂。肺内原因有支气管痉挛、粘液栓形成、气胸张力性气胸、肌松剂的应用减量时、对抗呼吸。张力性气胸、肌松剂的应用减量时、对抗呼吸。通气压突然减少原因有人机脱离、通气系统漏气、气囊放气、功能通气压突然减少原因有人机脱离、通气系统漏气、气囊放气、功能障碍。障碍。通气机运转中突然停止工作，电源指示灯不亮且有音响报警n原因原因1.停电；停电；2.电源插头脱落；电源插头脱落；3.稳压器或主机的保险丝

27、烧断。稳压器或主机的保险丝烧断。n处理方法处理方法重新接通电源重新接通电源,更换保险丝。更换保险丝。呼吸机机的气源报警呼吸机机的气源报警n一、原因：空气压缩机的压力不足，长期使用的部件老化和磨损。n处理方法：更换空气压缩机。呼吸机的气源报警呼吸机的气源报警n二、原因：空气压缩机的电源未接通或插头与插座接触不良，未打开。n处理方法：正确连接并接通电源。呼吸机的气源报警呼吸机的气源报警n三、原因：空气压缩机的出气口与管道之间未连接好，气路管道漏气，连接不紧或脱开，管道打折或受压。n处理方法：正确连接各个管道，保证不打折不受压。呼吸机的气源报警呼吸机的气源报警n四、原因：气路管自进水，常发生在贮水瓶

28、的水满后未及时倒掉，空气湿度大而空气压缩机的过滤功能不良等。n处理方法：使气路管道保持正确的角度，及时倒掉贮水瓶的积水，选择功能较好的空气压缩机。呼吸机的气源报警呼吸机的气源报警n五、原因：供气中心发生问题，或各分流开关开得太小，未达到所需压力。n处理方法：通知中心供气站，开大分流开关，使之达所需压力。氧浓度报警氧浓度报警n原因：人为设置氧浓度的报警的上、下限度有误，空气氧气混合器失灵，氧电池耗尽。n处理方法：正确设置报警限度，更换混合器，更换电池。每分钟呼气量低限报警每分钟呼气量低限报警n一、原因：漏气从机器至病人的每一个环节均可发生漏气，较常见的是气管插管的气囊未注气或注气量不足，也可能是

29、气囊破裂；湿化器密封不严或未拧紧，呼吸管道破裂或脱开。n处理方法：将气管插管气囊内的气体抽出后重新注气，注气量以能保证机械通气所需的潮气量为准，若套囊破裂，应及时更换套管。若湿化器的问题，可重新拧紧哐更换新的，要及时更换破损的部件。呼吸管道接好，破裂及时更换。每分钟呼气量低限报警每分钟呼气量低限报警n二、原因：应用压力支持通气（PSV）、同步间歇指令通气（SIMV）、或SIMVPSV模式通气时，病人呼吸频率过慢，每分钟呼出气量可有间断报警。n处理方法：更换通气模式，将辅助或支持通气模式改为控制通气模式。每分钟呼气量低限报警每分钟呼气量低限报警n三、原因：每分钟呼出气量低限限度设置过高。n处理方

30、法：将报警限度设置至合适的位置。分钟通气量高限报警分钟通气量高限报警n一、原因：病人的呼吸频率（次数）增快，即病人的自主呼吸频率比预设的呼吸频率增设，常见的原因有缺氧、通气不足、气管内吸引后体温升高、疼痛刺激、烦躁不安，呼吸机的触发度过高。n处理方法：首先应查明原因作相应处理。如增加吸氧浓度，加大通气量，应用退热药、止痛镇静药等，降低氧耗，合理调整灵敏度。n二、原因：呼气流量传感器进水或堵塞，每分钟呼出气量表的指针达到最高值，如Servo900C等。n处理方法：及时清除传感器内的积水和堵塞物。注意平时要及时倒掉积水瓶内的积水，呼气传感器的清洁，消毒要仔细、认真、彻底。n三、原因：吸气量设定过高

31、或吸气次数设定过多。n处理方法：调整吸气量或吸气次数，若病情需要可调整报警上限。n四、原因：每分钟呼出气量高限警报的位置设置过低。n处理方法：合理设置报警限度。n五、原因：将通气机面板上的小儿或成人开关调节不当。如成人机械通气时将此放到小儿的位置（如Servo900C）.n处理方法：根据机械通气的对象，合理调用此开关。呼吸机常见报警原因及处理呼吸机常见报警原因及处理报警项目常见原因处理方法气道压下限通气回路脱接;气道导管套囊破裂或充气不足迅速接好脱接管道;套囊适量充气或更换导管气道压上限呼吸道分泌物增加;通气回路、气管导管曲折;胸肺顺应性降低;人机对抗;叹息通气时无菌吸痰;调整导管位置;调整报警上限;药物对症处理气源报警压缩空气和氧气压力不对称(压缩泵不工作或氧气压力下降)对因处理电源报警外接电源故障或蓄电池电力不足对因处理TV或MV低限气道漏气;机械辅助通气不足自主呼吸减弱对因处理;增加机械通气量;增加机械通气量或兴奋呼吸TV或MV高限自主呼吸增强;报警限调节不适当适当降低机械通气量;调整报警限气道温度过高湿化器内液体过少;体温过高适当加蒸馏水;对症对因治疗吸入氧浓度过高或过低气源故障(压缩泵或氧气);调整Fio2不当对因处理呼吸暂停自主呼吸停止或触发敏感度调节不当对因处理