医疗事故的防范与处理.ppt

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1、医疗事故的防范与处理医疗事故的防范与处理及相关法律问题及相关法律问题麻醉 质量控制现状l美国美国-Anesthesia Patient Safety foundation 杂志杂志-NEWSLETTER2002 ASA in Orlando;1400abstractsSafety-Related abstracts;more than 100 and 6 poster sessions2003ASA inSanFrancisco;1600abstract120,2 refresh courses and 5 poster session我国麻醉学科现状l学科起步较晚学科起步较晚l领导重视不足领

2、导重视不足l人员素质较差人员素质较差l设备严重缺乏设备严重缺乏l管理存在缺陷管理存在缺陷l待遇较低待遇较低开展质量控制的必要性l学科发展的需要学科发展的需要l提高麻醉质量的需要提高麻醉质量的需要l改善工作环境的需要改善工作环境的需要l提高麻醉安全性的需要提高麻醉安全性的需要l减少麻醉医疗纠纷的需要减少麻醉医疗纠纷的需要l基层麻醉医师的要求基层麻醉医师的要求 国内开展麻醉质量控制现状l开展质控的目的开展质控的目的;制定麻醉相关规范及标准制定麻醉相关规范及标准,提高麻醉质量提高麻醉质量 降低麻醉并发症降低麻醉并发症l90年代中期年代中期-浙江浙江,天津等地天津等地目前全国有上海目前全国有上海,安徽

3、安徽,福建福建,广西广西,广东广东,江江苏等苏等10余个省市开展质控余个省市开展质控形式形式卫生行政部门与麻醉学会相结合卫生行政部门与麻醉学会相结合麻醉科医疗纠纷的特点：麻醉科医疗纠纷的特点：1、突发性；、突发性；2、与病人缺乏交流与沟通；、与病人缺乏交流与沟通；3、后果严重性：致残、死亡；、后果严重性：致残、死亡；4、相关科室介入。、相关科室介入。医疗纠纷增多的原因：医疗纠纷增多的原因：1、经济不景气、经济不景气2、医疗保险机制的变化、医疗保险机制的变化3、新闻媒体导向、新闻媒体导向4、医院管理存在的缺陷、医院管理存在的缺陷5、医疗本身的特点、医疗本身的特点医疗纠纷的特点;l日益增多的趋势日

4、益增多的趋势l暴力事件不断出现暴力事件不断出现l索赔金额不断增加索赔金额不断增加l新闻媒体的介入新闻媒体的介入一、概念：一、概念：医疗事故：医疗事故：医疗机构及其医务人员在医疗活医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和治疗护理规范常规，过规、部门规章和治疗护理规范常规，过失造成患者的人身损害的事故。失造成患者的人身损害的事故。医疗事故等级医疗事故等级 一级医疗事故：造成患者死亡、重度残疾的；一级医疗事故：造成患者死亡、重度残疾的；二级医疗事故：造成患者中度残疾、器官组二级医疗事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重障碍的

5、；织损伤导致严重障碍的；三级医疗事故：造成患者轻度残疾、器官组三级医疗事故：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的；织损伤导致一般功能障碍的；四级医疗事故：造成患者明显人身损害的其四级医疗事故：造成患者明显人身损害的其他后果的他后果的 几个相关概念几个相关概念 l1失失误误(Fault)：英英语语词词典典中中解解释释为为缺缺点点、错错误误、误误差差、失失责责或或责责任任过过失失的的意意思思。汉汉语语词词典典解解释释为为由由于于疏疏忽忽大大意意或或技技术术水水平平不不高高造造成成的的差差错。错。l2麻麻醉醉失失误误：是是指指围围手手术术期期由由由由于于于于疏疏忽忽大大意意或或技术水平不

6、高而造成的事件。技术水平不高而造成的事件。l3麻麻醉醉并并发发症症：是是指指在在麻麻醉醉医医疗疗护护理理工工作作中中发发生生了了可可能能预预料料到到引引起起另另一一种种疼疼痛痛或或症症状状的的不不良良后后果果，但但却却难难于于避避免免及及防防范范。这这种种后后果果与与麻麻醉医师失职行为和技术过失无因果关系。醉医师失职行为和技术过失无因果关系。l4麻麻醉醉意意外外：麻麻醉醉医医师师在在诊诊疗疗护护理理工工作作中中，由由于于目目前前医医疗疗技技术术水水平平有有限限，导导致致病人出现难于预料和防范的不良后果。病人出现难于预料和防范的不良后果。l5医医疗疗纠纠纷纷：是是指指医医患患双双方方对对麻麻醉醉

7、医医疗疗护护理理的的后后果果及及其其原原因因的的认认定定上上发发生生分分歧歧，病人及家属提出要追究责任或赔偿损失。病人及家属提出要追究责任或赔偿损失。二、医疗事故构成要件二、医疗事故构成要件 主体：医疗机构及其医务人员；主体：医疗机构及其医务人员；客体：在医疗诊疗服务过程中；客体：在医疗诊疗服务过程中；有过失有过失(违法性违法性)：违反医疗卫生管理法律、：违反医疗卫生管理法律、行政法规部门规章和诊疗护理规范常规；行政法规部门规章和诊疗护理规范常规；有不良后果：死亡伤残一般功能障碍其他后有不良后果：死亡伤残一般功能障碍其他后果果(卫生部实施细则规定卫生部实施细则规定)；因果关系：医务人员的过失与

8、患者的不良后因果关系：医务人员的过失与患者的不良后果有直接因果关系。果有直接因果关系。三、医疗事故易发环节三、医疗事故易发环节 1 1、易发科室、易发科室 2 2、易发时间、易发时间 3 3、易发人群（医师病人）、易发人群（医师病人）四、医疗事故的原因四、医疗事故的原因 1 1、违反医疗卫生管理法律；、违反医疗卫生管理法律；2 2、违反行政法规；、违反行政法规；3 3、违反部门法规；、违反部门法规；4 4、违反医疗护理常规。、违反医疗护理常规。三、新医疗事故处理条例的变化三、新医疗事故处理条例的变化 1、医疗事故内涵扩大；、医疗事故内涵扩大；2、鉴定程序的变化；、鉴定程序的变化；3、病人权力扩

9、大；、病人权力扩大；4、赔偿范围扩大；、赔偿范围扩大；5、医疗举证实行反证；、医疗举证实行反证；6、处理方式变化（三条）；、处理方式变化（三条）；7、医务人员责任增加。、医务人员责任增加。麻醉失误的原因麻醉失误的原因1医学科学本身特点医学科学本身特点(高风险性高风险性)2麻醉前准备欠妥当麻醉前准备欠妥当3麻醉选择不当麻醉选择不当4麻麻醉醉操操作作管管理理不不当当及及发发现现问问题题后后处处理理不不及时及时5围围手手术术期期监监测测不不当当;必必备备监监测测以以及及监监测测失误失误6交接不清交接不清7查对不严错用药物查对不严错用药物8药物不良反应药物不良反应9术后处理不当术后处理不当知晓的概念1

10、 对麻醉和术中事件有回忆对麻醉和术中事件有回忆2 Awareness:术中知晓术中知晓3 Conscious paralysis:清醒麻痹清醒麻痹I am not unconscious!全麻期间可能发生麻醉中知晓，文献中时有报道。全麻期间可能发生麻醉中知晓，文献中时有报道。Vickers Vickers（19871987）将麻醉深度不够分成两个等级：）将麻醉深度不够分成两个等级：回忆回忆（recallrecall）和）和觉醒状态觉醒状态（wakefullnesswakefullness）。）。回忆回忆或保持记忆是病人能回忆麻醉下发生的事情，或保持记忆是病人能回忆麻醉下发生的事情，知晓知晓（a

11、warenessawareness）相当于记忆。）相当于记忆。国外知晓的发生率l总的发生率约为总的发生率约为0.2-1%0.2-1%l创伤手术创伤手术11-43%11-43%l体外循环手术体外循环手术1.14-23%1.14-23%l剖宫产手术（全麻）剖宫产手术（全麻）0.4%0.4%l国内国内？产科和心脏麻醉中知晓的发生率较高产科和心脏麻醉中知晓的发生率较高 Phillips Phillips等报道，等报道，700700例心脏手术患者中，例心脏手术患者中，麻醉中知晓的发生率为麻醉中知晓的发生率为1.1%1.1%。另一研究显示，另一研究显示，30763076例在全麻下行剖腹产手术的患者中例在全

12、麻下行剖腹产手术的患者中 有有1%1%能回忆术中情况。能回忆术中情况。英格兰近期报道英格兰近期报道:常规外科手术麻醉中知晓的发生率为常规外科手术麻醉中知晓的发生率为0.2%0.2%。美国每年美国每年15,000,00015,000,000例全麻病人中发生麻醉中知晓的例全麻病人中发生麻醉中知晓的 病例为病例为30,00030,000。麻醉中知晓在大剂量阿片类麻醉中也多有发生。麻醉中知晓在大剂量阿片类麻醉中也多有发生。术中知晓的诊断标准 SandinSandin依依据据病病人人知知晓晓事事件件的的真真实实程程度度将将术术中中知知晓分为三类诊断标准：晓分为三类诊断标准：lA A类类：definite

13、 cases 该该类类病病人人能能明明确确地地回回忆忆起起术术中中发发生生的的事事件件，这这些些事事件件可可由由主主管管麻麻醉醉医生证实。医生证实。lB B类类：probable cases 随随访访医医生生确确信信病病人人回回忆的内容是真实的，但未能找到明确的证据。忆的内容是真实的，但未能找到明确的证据。lC C类类：possible cases 病病人人自自诉诉有有术术中中知知晓晓发生，但不能回忆起具体的内容。发生，但不能回忆起具体的内容。对麻醉医生来说，有必要提高对可能对麻醉医生来说，有必要提高对可能 发生的麻醉中知晓的认识发生的麻醉中知晓的认识 问卷调查表明，几乎所有的麻醉医生问卷调查

14、表明，几乎所有的麻醉医生 都认为，他们实施过麻醉的病人中都认为，他们实施过麻醉的病人中 发生过全麻知晓，发生过全麻知晓，其发生率比我们所愿承认的要高出许多其发生率比我们所愿承认的要高出许多 麻醉中知晓可引起医疗纠纷麻醉中知晓可引起医疗纠纷 William William查阅了查阅了19931993年美国麻醉医师年会年美国麻醉医师年会24002400例例 患者索赔报告，其中患者索赔报告，其中2%2%与麻醉中知晓有关。与麻醉中知晓有关。ASA1999 ASA1999年会关于麻醉中知晓索赔报告年会关于麻醉中知晓索赔报告:索赔金额从索赔金额从10001000美元到美元到1,700,0001,700,0

15、00美元，美元，平均为平均为195,327195,327美元。美元。麻醉中知晓的影响因素麻醉中知晓的影响因素 文献报道，文献报道，麻醉中知晓的发生率呈上升趋势麻醉中知晓的发生率呈上升趋势.影响发生麻醉中知晓的因素可能包括以下方面：影响发生麻醉中知晓的因素可能包括以下方面：1)对肌松剂的依赖程度越来越高，肌松剂普遍应用。2)短效麻醉剂的应用日趋增加。患者迅速清醒 并能早期下地活动,但引起麻醉中知晓的可能性增加。3)患者自己认为出现麻醉中知晓的倾向性增强。预防麻醉中知晓的措施预防麻醉中知晓的措施 1)术前或术中应用具有遗忘作用的药物，术前或术中应用具有遗忘作用的药物，如苯二氮卓类药和东莨菪碱。如苯

16、二氮卓类药和东莨菪碱。血流动力学不稳定患者血流动力学不稳定患者:东莨菪碱或氯胺酮东莨菪碱或氯胺酮可提供良好的遗忘作用可提供良好的遗忘作用对心血管功能抑制作用小。对心血管功能抑制作用小。Midazolam具有良好的顺行性遗忘作用具有良好的顺行性遗忘作用2）合理使用肌松剂。）合理使用肌松剂。3 3）吸入麻醉药最低吸气末浓度应维持在）吸入麻醉药最低吸气末浓度应维持在0.8MAC0.8MAC Duger Duger等对等对4545例二次手术患者的研究报道例二次手术患者的研究报道:异氟醚吸气末浓度达到异氟醚吸气末浓度达到0.6MAC0.6MAC时可预防麻醉中知晓。时可预防麻醉中知晓。文献报道文献报道:患

17、者意识丧失所吸入的笑气最低浓度大约是患者意识丧失所吸入的笑气最低浓度大约是0.8MAC0.8MAC。与笑气相同吸入浓度的其它麻醉药在防止麻醉中知晓与笑气相同吸入浓度的其它麻醉药在防止麻醉中知晓 方面可能效用不同，如吸入相同浓度的笑气和异氟醚，方面可能效用不同，如吸入相同浓度的笑气和异氟醚，后者能更有效地防止麻醉中知晓。后者能更有效地防止麻醉中知晓。能保证术中意识丧失各种麻醉药确切的吸入浓度尚能保证术中意识丧失各种麻醉药确切的吸入浓度尚 不清楚。不清楚。4 4）检查麻醉装置）检查麻醉装置 确保麻醉机给予的麻醉药浓度使麻醉中知晓确保麻醉机给予的麻醉药浓度使麻醉中知晓 的发生率降低到最小的发生率降低

18、到最小 监测吸气末麻醉药浓度能进一步核对监测吸气末麻醉药浓度能进一步核对 麻醉药是否达到了有效浓度麻醉药是否达到了有效浓度 麻醉时必须经常检查麻醉机的功能麻醉时必须经常检查麻醉机的功能5 5）常规给予静脉麻醉诱导后）常规给予静脉麻醉诱导后,如因如因困难 气管插管喉镜置入时间较长，应追加诱导 药物剂量。6 6）联合用药）联合用药单独使用笑气可能出现术中知晓，常规剂量的阿片类药物不能产生麻醉效果。以笑气或阿片类药物为基础的麻醉需辅助应用 其它吸入麻醉药或静脉麻醉药。7 7）术中不要评论患者）术中不要评论患者 术中发现意外情况或对患者体重的评论，术中发现意外情况或对患者体重的评论，患者可逐字地记忆。

19、患者可逐字地记忆。(在足够的麻醉深度下，听觉认知过程可能仍然存在在足够的麻醉深度下，听觉认知过程可能仍然存在)不良印象或伤害性评论可被患者记住，不良印象或伤害性评论可被患者记住，如表现为如表现为显性记忆显性记忆，患者可能诉讼，患者可能诉讼，引起医疗纠纷。引起医疗纠纷。如表现为如表现为隐性记忆隐性记忆，可能导致心理创伤。，可能导致心理创伤。8 8）告诉患者可能存在麻醉中知晓）告诉患者可能存在麻醉中知晓 创伤、剖腹产或心脏手术患者:麻醉深度往往较浅,麻醉中知晓发生可能性较大 McCleane和Cooper调查表明:50%的患者担心术中不能熟睡，25%的患者尽管此次手术未发生麻醉中知晓,仍担心再次手

20、术时催眠剂是否足够.麻醉深度监测麻醉深度监测为消除病人疼痛，保障病人安全，为消除病人疼痛，保障病人安全，创造良好手术条件，创造良好手术条件，必须提供适当深度的麻醉。必须提供适当深度的麻醉。不同病人对麻醉药的反应各不相同。不同病人对麻醉药的反应各不相同。监测麻醉深度，为维持适当深度的麻醉，监测麻醉深度，为维持适当深度的麻醉，防止术中知晓和掌握苏醒时间提供依据。防止术中知晓和掌握苏醒时间提供依据。疼痛治疗中常见失误疼痛治疗中常见失误1轻诊断重治疗轻诊断重治疗2疼痛治疗混合液配制复杂疼痛治疗混合液配制复杂3滥用激素滥用激素4神经阻滞后神经损伤神经阻滞后神经损伤5术后镇痛失误术后镇痛失误六、医疗事故的

21、防范六、医疗事故的防范 1、提高防范意识，相关防范措施。、提高防范意识，相关防范措施。2、重视术前谈话及术前准备。、重视术前谈话及术前准备。3、完善各项规章制度及治疗常规。、完善各项规章制度及治疗常规。4、提高疼痛治疗的诊断水平、提高疼痛治疗的诊断水平.5、强调三级医师责任制。、强调三级医师责任制。6、规范麻醉及相关医疗文书的书写。、规范麻醉及相关医疗文书的书写。7、了解医疗相关法律知识。、了解医疗相关法律知识。七、医疗事故的处理步骤七、医疗事故的处理步骤 1、调查取证；、调查取证；2、科室讨论；、科室讨论；3、院内协调；、院内协调；4、医疗事故鉴定；、医疗事故鉴定；5、司法调解或判决。、司法

22、调解或判决。医疗事故当事人的处理l行政处分行政处分;警告警告,记过记过,吊销行医执照吊销行医执照,开开除留用除留用,开除等开除等l刑事处理刑事处理;触犯刑法承担刑事责任触犯刑法承担刑事责任l经济处罚经济处罚;承担响应的经济责任承担响应的经济责任八、关于医疗举证倒置的问题八、关于医疗举证倒置的问题 1、法官所认定的事实只能是被证据证明的事、法官所认定的事实只能是被证据证明的事实，不能主观臆断。实，不能主观臆断。2、法官不能以证据不足为由而拒绝裁判。、法官不能以证据不足为由而拒绝裁判。3、诉讼规定时限在法官难以判断事实真相时，、诉讼规定时限在法官难以判断事实真相时，则根据事先已经制定的举证责任分配

23、规则则根据事先已经制定的举证责任分配规则进行裁判。进行裁判。证据的内容l举证的原则举证的原则;谁主张谁举证谁主张谁举证l医疗举证的特点医疗举证的特点l证据的种类证据的种类;人证人证 物证物证 各种文字资料各种文字资料(记录记录,证人证词证人证词,参参考书籍考书籍,录音等录音等),麻醉监测仪器麻醉监测仪器l麻醉记录单麻醉记录单-重要的法律依据重要的法律依据举证责任分配反映的是价值取向举证责任分配反映的是价值取向 (一一)、民法更加转向维护社会的稳定性，法律要民法更加转向维护社会的稳定性，法律要向弱势群体倾斜；向弱势群体倾斜；(二二)、是诚实信用，当事人必须具备诚实信用的是诚实信用，当事人必须具备

24、诚实信用的态度，法官以此考虑分配举证责任的多少；态度，法官以此考虑分配举证责任的多少；(三三)、考虑特殊领域的支配能力，如果加害人更考虑特殊领域的支配能力，如果加害人更加了解情况，更容易接近证据；而受害人无加了解情况，更容易接近证据；而受害人无法知道，无法举证，那么受害人不承担举证法知道，无法举证，那么受害人不承担举证责任。责任。临床医学具有复杂的多变性、局限性，临床医学具有复杂的多变性、局限性，许多不解之谜。基于医学的特殊性、风险许多不解之谜。基于医学的特殊性、风险性和人体的差异性、在医疗诊治过程中对性和人体的差异性、在医疗诊治过程中对某一疾病的治疗所产生不良反应，都存在某一疾病的治疗所产生

25、不良反应，都存在着时间上的变化、不同、反应的差异和混着时间上的变化、不同、反应的差异和混合因素的作用，不是可以用简单的对和错合因素的作用，不是可以用简单的对和错回答。回答。医务人员的权利医务人员的权利l一般医疗权一般医疗权l特殊医疗权特殊医疗权l特殊干涉权特殊干涉权l医学研究权医学研究权l医学教育权医学教育权l合法收入权合法收入权l人格尊严权人格尊严权l民主管理权民主管理权医务人员的义务医务人员的义务医务人员义务的组成：医务人员义务的组成：l法定义务法定义务l合同约定义务合同约定义务l职业义务职业义务医务人员的义务医务人员的义务l依法执业医疗的义务依法执业医疗的义务l提供安全医疗服务的义务提供

26、安全医疗服务的义务l敬业爱岗树立医德的义务敬业爱岗树立医德的义务l尊重保护患者隐私的义务尊重保护患者隐私的义务医务人员的义务医务人员的义务l提供医疗服务告知的义务提供医疗服务告知的义务l提供医疗服务诚信的义务提供医疗服务诚信的义务l高度危险注意义务高度危险注意义务l及时医疗报告义务及时医疗报告义务 患者的权利l生命健康权生命健康权l医疗自主权医疗自主权l知情同意权知情同意权l人格尊重权人格尊重权l医疗监督权医疗监督权l医学请求权医学请求权患者的义务患者的义务l遵守医疗规章制度的义务遵守医疗规章制度的义务l尊重医务人员人格与工作的义务尊重医务人员人格与工作的义务l合作医疗与教学的义务合作医疗与教

27、学的义务l签署医学同意书的义务签署医学同意书的义务l接受医学强制治疗的义务接受医学强制治疗的义务l交纳医疗费用的义务交纳医疗费用的义务医务人员防止医疗纠纷须知医务人员防止医疗纠纷须知l必须学会善于保护自我必须学会善于保护自我l必须善于弥补自己专业的不足必须善于弥补自己专业的不足l必须尊重患者的知情权必须尊重患者的知情权l必须重视原始病历记载的法律证据作用必须重视原始病历记载的法律证据作用l必须在患者和其亲属授权的范围内行使必须在患者和其亲属授权的范围内行使治疗权治疗权医务人员防止医疗纠纷须知医务人员防止医疗纠纷须知l必须尊重患者的生命和隐私权必须尊重患者的生命和隐私权l必须尊重经治医师的人格和

28、职业必须尊重经治医师的人格和职业l必须尊重自己的人格形象必须尊重自己的人格形象l必须知晓医学资料的证据作用和丢失医必须知晓医学资料的证据作用和丢失医学证据的后果学证据的后果l必须充分履行监护、带教实习医师和护必须充分履行监护、带教实习医师和护士的义务士的义务医务人员防止医疗纠纷须知医务人员防止医疗纠纷须知l必须认识到治疗能力和效果的有限性必须认识到治疗能力和效果的有限性l必须坚决克服医学必须坚决克服医学“拿来主义拿来主义”l必须尊重患者的隐私必须尊重患者的隐私l必须注意和防止出现医源性药物损害必须注意和防止出现医源性药物损害l必须注意安全执业医疗必须注意安全执业医疗九、医疗事故处理存在的问题九

29、、医疗事故处理存在的问题1、医疗投诉过多、医疗投诉过多2、赔偿金额过大、赔偿金额过大3、法院及社会偏见、法院及社会偏见4、医疗保险完善、医疗保险完善5、医疗事故分级的界定、医疗事故分级的界定 祝麻醉同仁:工作顺利身体健康工作顺利身体健康合家欢乐万事如意合家欢乐万事如意 2004年年5月月I1uWfI1tWfH0tVeH0sVeG+sUdG+rUdF-rTcF-qTcE)qSbE)pSbD(pRaD*oRaC*oQ9C&nQ9B&nP8B%mP8A%mO7A$lO7z$lN6z!kN6y!kM5y#jM5x#jL4xZiL3wZiK3wYhK2vYhJ2vXgJ1uXgI1uWfI0tWfH0t

30、VeH+sVeG+sUdG-rUcF-rTcF)qTbE)qSbE(pSaD(pRaD*oR9C*oQ9C&nQ8B&nP8B%mP7A%lO7A$lO6z$kN6z!kN5y!jM5y#jM4x#iL4xZiL3wZhK3wYhK2vYgJ2uXgJ1uXfI1tWfI0tWeH0sVeH+sVdG+rUdG-rUcF-qTcF)qTbE)pSbD(pSaD(oRaC*oR9C*nQ9B&nQ8B&mP8A%mP7A%lO7z$lO6z$kN6y!kM5y!jM5x#jL4x#iL4wZiK3wZhK3vYhJ2vYgJ2uXgI1uXfI1tWfH0tVeH0sVeG+sUdG+rUdF-

31、rTcF-qTcE)qSbE)pSbD(pRaD(oRaC*oQ9C&nQ9B&nP8B%mP8A%mO7A$lO7z$lN6z!kN6y!kM5y#jM5x#jL7A%lO7z$lO6z$kN6y!kM5y!jM5x#jL4x#iL4wZiK3wZhK3vYhJ2vYgJ2uXgI1uXfI1tWfH0tVeH0sVeG+sUdG+rUdF-rTcF-qTcE)qSbE)pSbD(pRaD(oRaC*oQ9C&nQ9B&nP8B%mP8A%mO7A$lO7z$lN6z!kN6y!kM5y#jM5x#jL4xZiL3wZiK3wYhK2vYhJ2vXgJ1uXgI1uWfI0tWfH0tVeH

32、+sVeG+sUdG-rUcF-rTcF)qTbE)qSbE(pSaD(pRaD*oR9C*oQ9C&nQ8B&nP8B%mP7A%lO7A$lO6z$kN6z!kN5y!jM5y#jM4x#iL4xZiL3wZhK3wYhK2vYgJ2uXgJ1uXfI1tWfI0tWeH0sVeH+sVdG+rUdG-rUcF-qTcF)qTbE)pSbD(pSaD(oRaC*oR9C*nQ9B&nQ8B&mP8A%mP7A%lO7z$lO6z$kN6y!kM5y!jM5x#jL4x#iL4wZiK3wZhK3vYhJ2vYgJ2uXgI1uXfI1tWfH0tVeH0sVeG+sUdG+rUdF-rTc

33、F-qTcE)qSbE)pSbD(pRaD(oRaC*oQ9C&nQ9B&nP8B%mP8A%mO7A$lO7z$lN6z!kN6y!kM5y#jM5x#jL4xZiL3wZiK3wYhK2vYhJ2vXgJ1uXgI1uWfI0tWfH0tVeH+sVeG+sUdG-rUcF-rTcF)qTbE)qSbE(pSaD(pRaD*oR9C*oQ9C&nQ8B&nP8B%mP7A%mO7A$lO6z$kN6z!kN5y!jM5y#jM4x#iL4xZiL3wZhK3wYhK2vYgJ2vXgJ1uXfI1tWfI0tWeH0sVeH+sVdG+rUdG-rUcF-qTcF)qTbE)pSbE(pS

34、aD(oRaC*oR9C*nQ9B&nQ8B&mP8A%mP7A%lO7z$lO6z$kN6y!kN5y!jM5x#jL4x#iL4wZiK3wZhK3vYhJ2vYgJ2uXgI1uXfI1tWfH0tWeH0sVeG+sUdG+rUdF-rTcF-qTcE)qSbE)pSbD(pRaD(oRaC*oQ9C*nQ9B&nP8B%mP8A%mO7A$lO7z$lN6z!kN6y!kM5y#jM5x#jL4xZiL4wZiK3wYhK2vYhJ2vXgJ1uXgI1uWfI0tWfH0tVeH+sVeG+sUdG-rUdF-rTcF)qTbE)qSbE(pSaD(pRaD*oR9C*oQ9C&n

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