心血管病概论.ppt

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1、导读 心血管系统的解剖和生理基础心血管系统的解剖和生理基础 高血压高血压 慢性心力衰竭慢性心力衰竭 第一章第一章 心血管系统心血管系统的解剖和生理基础的解剖和生理基础心 脏体循环与肺循环体循环与肺循环心脏的血液供应心脏的血液供应左冠状动脉左冠状动脉右冠状动脉右冠状动脉心脏的传导系统心脏的传导系统心脏的功能心脏的功能 心脏的生物电活动心脏的泵血功能 心脏的生物电活动心脏的生物电活动心肌细胞的跨膜电位静息电位：大多数心肌细胞在精息状态时，细胞膜内外的电位差约为90mV，如果以细胞外液的电位为0，则细胞内外电位为-90mV，这被称为心肌细胞的静息电位。动作电位：是心肌细胞兴奋时所产生的瞬间电位变化，

2、包括除极化与复极化两个阶段，分为4个时相，即0、1、2及第3相。舒张期为第4期。特点不同类型心肌细胞的跨膜电位不一样 心脏的泵血功能心脏的泵血功能心动周期定义：心脏一次收缩和舒张构成的一个机械活动周期组成：收缩期和舒张期 影响心输出量的因素影响心输出量的因素n心动周期定义：心脏一次收缩和舒张构成的一个机械活动周期组成：收缩期和舒张期心率每搏量前负荷：心室收缩前左心室的血液充盈压后负荷：血液由左心室泵入主动脉所受的阻力动脉压力收缩力：左心室收缩所产生的“挤压力”（又称正性肌力）心脏泵血功能的评价心脏泵血功能的评价定义每搏输出量：一侧心室在一次心搏中射出的血液量 70ml射血分数：搏出量与心室舒张

3、末期容积的百分比55%65%每分输出量：一侧心室每分钟射出的血液总量，等于心率与每搏输出量的乘积 4.56.0L/min心指数：以体表面积计算心输出量 3.03.5L/(minm2)血管n血管 分类动脉静脉微动脉微静脉毛细血管n动脉和静脉的基本结构动脉和静脉的基本结构外膜平滑肌层弹力层内膜（内皮）血压的定义血压的定义血液作用于单位面积动脉壁上的压力两个测量值收缩压舒张压 若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时，则以较高的分级为准类类 别别收收缩压缩压（mm Hgmm Hg）舒舒张压张压（mm Hgmm Hg）正常血压正常高值120120139 8080892005年中国高血压防治指南指出年中国高

4、血压防治指南指出 血压的测量血压的测量偶测血压（诊所血压）动态血压监测血压（mm Hg）心输出量（L/min）总外周血管阻力（mm Hg/L）心率（bpm）每搏输出量（cc）影响血压的影响血压的血液动力血液动力的因素的因素血液泵入动脉血液泵入动脉心脏内血容量心脏内血容量心脏的收缩力心脏的收缩力肾脏肾脏动脉硬化动脉硬化血管平滑肌的收缩性血管平滑肌的收缩性内皮细胞功能内皮细胞功能血管平滑肌细胞基质结构血管平滑肌细胞基质结构影响血压的调节机制影响血压的调节机制血压调节血压调节神经调节感受器调节体液调节肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统醛固酮系统 （RAAS）最重要的长期调控血压的机制近球细胞

5、感知入球小动脉的压力下降近球细胞释放肾素入血肾素作用于血管紧张素原，使之转变为血管紧张素-I肺内的血管紧张素转换酶使血管紧张素-I转变为血管紧张素-II血管紧张素-II与血管紧张素受体结合收缩小动脉，刺激肾上腺释放醛固酮醛固酮作用于肾小管增加钠水的重吸收，血中高浓度的钠使组织间的液体大量弥散入血血容量扩大血压恢复正常当近球细胞感知血压恢复正常时，停止释放肾素血管紧张素血管紧张素I形成形成许许多多因因素素促促进进肾肾素素从从肾肾脏脏释释放放血血管管紧紧张张素素II作作用用于于肾肾上上腺腺皮皮质质以以促促进进醛醛固酮的释放固酮的释放血血管管紧紧张张素素II作作用用于于小小动动脉脉引引起起血血管管收

6、收缩缩和和血血压升高压升高血血管管紧紧张张素素转转化化酶酶（来来源源于于肺肺）将将血血管管紧紧张张素素I转转化为血管紧张素化为血管紧张素II肾素释放肾素释放肾肾素素作作用用于于血血管管紧紧张张素素原原(底物来源于肝脏底物来源于肝脏)水水、钠钠的的重重吸吸收收能能增增加加血血容容量量和和升升高血压高血压水水、钠钠的的重重吸吸收收能能增增加加血血容容量量和和升升高血压高血压血管紧张素原血管紧张素原 肾素肾素 激肽激肽 （由（由JGJG细胞释放）细胞释放）血管紧张素血管紧张素 I ACE I ACE （血管紧张素转换酶（血管紧张素转换酶）血管紧张素血管紧张素II II 缓激肽缓激肽 (结合于结合于A

7、T1AT1受体）受体）血管收缩活动血管收缩活动 醛固酮分泌醛固酮分泌总外周阻力总外周阻力 钠和水潴留钠和水潴留 血压增加血压增加血管紧张素血管紧张素II受体受体拮抗剂的作用部位拮抗剂的作用部位第二章第二章 高血压高血压高血压的概述高血压的定义高血压的定义 2005年中国高血压防治指南定义高血压为收缩压140mmHg和/或舒张压90mmHg（85mmHg）。高血压的分类高血压的分类原发性高血压，90%-95%继发性高血压 类类 别别收缩压（收缩压（mm Hg）舒张压（舒张压（mm Hg）正常血压正常高值高血压 1级高血压（轻度）2级高血压（中度）3级高血压（重度）单纯收缩期高血压120 1201

8、39 140 140159 160179 180 140808089909099 100109 110 90高血压的分级高血压的分级 2005 2005年中国高血压防治指南提出年中国高血压防治指南提出若患者的收缩压愈舒张压分属不同级别时，则以较高的分级为准高血压可能的形成机制高血压可能的形成机制电解质紊乱交感神经系统（SNS）活性改变肾素血管紧张素醛固酮系统（RAAS）异常高血压可能的形成机制高血压可能的形成机制电解质紊乱电解质紊乱钠-液体潴留、血管收缩钾-血管扩张交感神经系统（交感神经系统（SNS）活性改变）活性改变压力感受器不能感受动脉血管壁张力的异常增加去甲肾上腺素的水平升高肾素肾素血管

9、紧张素血管紧张素醛固酮系统异常醛固酮系统异常肾素血管紧张素醛固酮系统不能适时终止其自身反应 左心室肥厚（心电图、超声心动图或左心室肥厚（心电图、超声心动图或左心室肥厚（心电图、超声心动图或左心室肥厚（心电图、超声心动图或X X线）线）线）线）蛋白尿和蛋白尿和蛋白尿和蛋白尿和/或血浆肌酐轻度升高至或血浆肌酐轻度升高至或血浆肌酐轻度升高至或血浆肌酐轻度升高至106-177mmol/L106-177mmol/L（）超声或超声或超声或超声或X X线有动脉粥样硬化斑块证据（颈、髂、股或主动脉）线有动脉粥样硬化斑块证据（颈、髂、股或主动脉）线有动脉粥样硬化斑块证据（颈、髂、股或主动脉）线有动脉粥样硬化斑块

10、证据（颈、髂、股或主动脉）视网膜动脉广泛或局灶性狭窄视网膜动脉广泛或局灶性狭窄视网膜动脉广泛或局灶性狭窄视网膜动脉广泛或局灶性狭窄高血压对机体的影响高血压对机体的影响动脉动脉脂脂 肪肪 和和 细细胞胞 碎碎 片片 堆堆积积长长期期堆堆积积影响血流影响血流高血压对脑的影响高血压对脑的影响高血压是引起脑卒中的主要原因高血压是引起脑卒中的主要原因 高血压 动脉瘤 脑出血长期高血压长期高血压攻击动脉壁的攻击动脉壁的薄弱部位薄弱部位动脉瘤动脉瘤高血压对肾脏的影响高血压对肾脏的影响 肾硬化 肾脏萎缩 肾脏功能衰竭并存的临床情况并存的临床情况脑血管疾病脑血管疾病 n缺血性卒中缺血性卒中 n脑出血脑出血 n短

11、暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作心脏疾病心脏疾病 n心肌梗死心肌梗死n心绞痛心绞痛n冠状动脉血运重建冠状动脉血运重建n充血性心力衰竭充血性心力衰竭肾脏疾病肾脏疾病n糖尿病肾病糖尿病肾病n肾功能衰竭（血肌酐肾功能衰竭（血肌酐177mmol/L177mmol/L或或2.0mg/dL2.0mg/dL）血管疾病血管疾病n主动脉夹层主动脉夹层n有症状的动脉疾病有症状的动脉疾病重度高血压性视网膜病变重度高血压性视网膜病变n出血或渗出出血或渗出n视乳头水肿视乳头水肿 知晓率 治疗率 控制率 _ _ 30.2%24.7%6.1%_高血压的治疗 治疗目标：治疗目标：最大限度降低心血管病的死亡和死亡的总危险；最大限

12、度降低心血管病的死亡和死亡的总危险；干预所有可逆性危险因素如吸烟、高胆固醇血症或干预所有可逆性危险因素如吸烟、高胆固醇血症或糖尿病；糖尿病；适当处理同时存在的各种临床情况；适当处理同时存在的各种临床情况；降低血压血压降至140/90mmHg以下老年患者SBP降至150mmHg以下年轻人或糖尿病及肾病患者降至130/80mmHg以下高血压的非药物疗法高血压的非药物疗法适应症：适应症：轻症高血压早期诊断的轻中度高血压尚未发生器质性损害高血压的非药物疗法高血压的非药物疗法减重建议体重指数（kg/m2）应控制在24以下合理膳食减少钠盐：WHO建议每人每日食盐量不超过6克/天减少膳食脂肪：总脂肪总热量的

13、30%，饱和脂肪酸10%注意补充钾和钙多吃蔬菜和水果限制饮酒：不提倡饮酒增加体力活动减轻精神压力、保持平衡心理其他：戒烟高血压的药物治疗高血压的药物治疗适应症：适应症：血压水平升高，存在器官损害，存在临床心血管疾病或其它危险因素降压药物治疗原则降压药物治疗原则从较小的有效剂量开始，逐步增加剂量；从较小的有效剂量开始，逐步增加剂量；每天每天2424小时内血压稳定于目标范围内，最好使用一天一次给小时内血压稳定于目标范围内，最好使用一天一次给药而又持续药而又持续2424小时的药物。小时的药物。采用两种或者多种降压药物联合治疗，避免药物不良反应采用两种或者多种降压药物联合治疗，避免药物不良反应。特殊病

14、人群体的降压考虑特殊病人群体的降压考虑老年人：建议降压目标为150mmHg冠心病心力衰竭肾脏疾病 糖尿病高血压慢性肾病治疗相关危险因素治疗相关危险因素降脂治疗抗血小板治疗血糖控制：治疗糖尿病的理想目标是空腹血糖6.1mmol/L或HbA1c6.5%抗高血压药物的分类抗高血压药物的分类利尿剂受体阻滞剂钙拮抗剂血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂血管紧张素II受体拮抗剂血管扩张剂和外周阻滞剂中枢2-激动剂5类一线降压药物ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂）：*普利ARB（血 管 紧张素受体抑制剂）：*沙坦 受 体 阻 滞 剂(BLOCK)钙 离 子 拮 抗 剂（CCB):*地平利尿剂(Diuretic)

15、复合制剂谷峰比值（谷峰比值（谷峰比值（谷峰比值（trough to peak ratio)trough to peak ratio)trough to peak ratio)trough to peak ratio)：是美国是美国FDAFDA首先推荐的评价降压药物的一项重要指标首先推荐的评价降压药物的一项重要指标,反应反应两次用药期间药物作用维持时间的长短一般要求两次用药期间药物作用维持时间的长短一般要求50%50%降压药物第二次给药前血压下降值降压药物第二次给药前血压下降值降压药物第二次给药前血压下降值降压药物第二次给药前血压下降值T/PT/PT/PT/P比值比值比值比值 =100%=100

16、%=100%=100%降压药物疗效最大时的血压下降值降压药物疗效最大时的血压下降值降压药物疗效最大时的血压下降值降压药物疗效最大时的血压下降值第三章第三章慢性心力衰竭的诊断与治疗慢性心力衰竭的诊断与治疗心力衰竭概述vv是任何原因的初始心肌损伤（心肌梗死、血液动力学负荷是任何原因的初始心肌损伤（心肌梗死、血液动力学负荷是任何原因的初始心肌损伤（心肌梗死、血液动力学负荷是任何原因的初始心肌损伤（心肌梗死、血液动力学负荷过重、炎症），引起心肌结构和功能的变化，最终导致心过重、炎症），引起心肌结构和功能的变化，最终导致心过重、炎症），引起心肌结构和功能的变化，最终导致心过重、炎症），引起心肌结构和功能

17、的变化，最终导致心室泵血功能低下室泵血功能低下室泵血功能低下室泵血功能低下vv是一种进行性病变，一旦起始以后，即使没有新的心肌损是一种进行性病变，一旦起始以后，即使没有新的心肌损是一种进行性病变，一旦起始以后，即使没有新的心肌损是一种进行性病变，一旦起始以后，即使没有新的心肌损害，临床亦处于稳定阶段，自身仍可不断发展害，临床亦处于稳定阶段，自身仍可不断发展害，临床亦处于稳定阶段，自身仍可不断发展害，临床亦处于稳定阶段，自身仍可不断发展vv心力衰竭是一种复杂的临床症候群，是各种心脏病的严心力衰竭是一种复杂的临床症候群，是各种心脏病的严心力衰竭是一种复杂的临床症候群，是各种心脏病的严心力衰竭是一种

18、复杂的临床症候群，是各种心脏病的严重阶段，其发病率高，重阶段，其发病率高，重阶段，其发病率高，重阶段，其发病率高，5 5 5 5年存活率与恶性肿瘤相仿年存活率与恶性肿瘤相仿年存活率与恶性肿瘤相仿年存活率与恶性肿瘤相仿vv据我国据我国据我国据我国50505050家医院住院病例调查，心力衰竭住院率只占同家医院住院病例调查，心力衰竭住院率只占同家医院住院病例调查，心力衰竭住院率只占同家医院住院病例调查，心力衰竭住院率只占同期心血管病的期心血管病的期心血管病的期心血管病的20202020，但死亡率却占，但死亡率却占，但死亡率却占，但死亡率却占40404040，提示预后严重，提示预后严重，提示预后严重，

19、提示预后严重广泛的冠脉病变广泛的冠脉病变广泛的冠脉病变广泛的冠脉病变 限制了血液供应限制了血液供应限制了血液供应限制了血液供应 心功能下降导致慢心功能下降导致慢心功能下降导致慢心功能下降导致慢性缺性缺性缺性缺血血血血虽虽虽虽未达到心肌细胞不可逆损未达到心肌细胞不可逆损未达到心肌细胞不可逆损未达到心肌细胞不可逆损伤或伤或伤或伤或静息时胸痛的程静息时胸痛的程静息时胸痛的程静息时胸痛的程度，但度，但度，但度，但影响心脏收影响心脏收影响心脏收影响心脏收缩能缩能缩能缩能力，导致心室代偿性肥厚。力，导致心室代偿性肥厚。力，导致心室代偿性肥厚。力，导致心室代偿性肥厚。可能的原因1心功能心功能心功能心功能心功

20、能心功能心功能心功能 可能不是慢性缺血可能不是慢性缺血可能不是慢性缺血可能不是慢性缺血 而是反复、短暂缺血发生而是反复、短暂缺血发生而是反复、短暂缺血发生而是反复、短暂缺血发生 缓慢形成缺血后心室功能缓慢形成缺血后心室功能缓慢形成缺血后心室功能缓慢形成缺血后心室功能 心肌顿抑心肌顿抑心肌顿抑心肌顿抑可能的原因2心功能分级心功能分级 一级：一级：体力活动不受限制，日常活动不引起体力活动不受限制，日常活动不引起 心功能不心功能不 全的表现。全的表现。二级二级(即心衰即心衰度度)：体力活动轻度受限制，一般活动可引起乏力、：体力活动轻度受限制，一般活动可引起乏力、心悸和呼吸困难等症状。心悸和呼吸困难等

21、症状。三级三级(即心衰即心衰度度)：体力活动明显受限制，轻度活动即可引起乏力、：体力活动明显受限制，轻度活动即可引起乏力、心悸和呼吸困难等症状心悸和呼吸困难等症状 四级四级(即心衰即心衰度度)：体力活动重度受限制，病人不能从事任何活：体力活动重度受限制，病人不能从事任何活动，动，即使在休息时也可出现心衰的各种症状和体征。即使在休息时也可出现心衰的各种症状和体征。心力衰竭治疗原则心力衰竭治疗原则vv去处或缓解基本病因去处或缓解基本病因去处或缓解基本病因去处或缓解基本病因 瓣膜性心脏病瓣膜性心脏病瓣膜性心脏病瓣膜性心脏病 缺血性心肌病缺血性心肌病缺血性心肌病缺血性心肌病 其它：甲亢、室壁瘤等其它：

22、甲亢、室壁瘤等其它：甲亢、室壁瘤等其它：甲亢、室壁瘤等vv去除诱发因素去除诱发因素去除诱发因素去除诱发因素 控制感染控制感染控制感染控制感染 治疗心律失常治疗心律失常治疗心律失常治疗心律失常 纠正贫血、电解质紊乱纠正贫血、电解质紊乱纠正贫血、电解质紊乱纠正贫血、电解质紊乱 注意是否并发肺梗死注意是否并发肺梗死注意是否并发肺梗死注意是否并发肺梗死v改善生活方式，降低新的心改善生活方式，降低新的心改善生活方式，降低新的心改善生活方式，降低新的心脏损脏损害的危害的危害的危害的危险险性性性性戒烟、戒酒、减戒烟、戒酒、减戒烟、戒酒、减戒烟、戒酒、减轻轻体重体重体重体重控制高血控制高血控制高血控制高血压压

23、、高血脂、糖尿病、高血脂、糖尿病、高血脂、糖尿病、高血脂、糖尿病低低低低盐盐、低脂、低脂、低脂、低脂饮饮食，心衰者每日食，心衰者每日食，心衰者每日食，心衰者每日称体重称体重称体重称体重适当运适当运适当运适当运动动预预防感冒或感染防感冒或感染防感冒或感染防感冒或感染v密切观察病情演变及定期随访密切观察病情演变及定期随访了解患者的依从性了解患者的依从性了解患者的依从性了解患者的依从性了解药物的不良反应了解药物的不良反应了解药物的不良反应了解药物的不良反应及时发现病情变化并采取措施及时发现病情变化并采取措施及时发现病情变化并采取措施及时发现病情变化并采取措施v关于心肌能量药物的应用问题关于心肌能量药

24、物的应用问题对心衰的有效性、安全性及作用机制均未验证对心衰的有效性、安全性及作用机制均未验证对心衰的有效性、安全性及作用机制均未验证对心衰的有效性、安全性及作用机制均未验证不推荐应用营养制剂或激素治疗不推荐应用营养制剂或激素治疗不推荐应用营养制剂或激素治疗不推荐应用营养制剂或激素治疗v注意避免应用的药物注意避免应用的药物非甾体抗炎药物，如消炎痛等非甾体抗炎药物，如消炎痛等非甾体抗炎药物，如消炎痛等非甾体抗炎药物，如消炎痛等类抗心律失常药类抗心律失常药类抗心律失常药类抗心律失常药心力衰竭药物治疗心力衰竭药物治疗v肯定为标准治疗的药物肯定为标准治疗的药物肯定为标准治疗的药物肯定为标准治疗的药物利尿

25、剂利尿剂利尿剂利尿剂ACEIACEIACEIACEI-受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂洋地黄制剂洋地黄制剂洋地黄制剂洋地黄制剂v其它药物其它药物其它药物其它药物醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂ARBARBARBARB钙拮抗剂钙拮抗剂钙拮抗剂钙拮抗剂cAMPcAMPcAMPcAMP依赖性正性肌力药的静脉应用依赖性正性肌力药的静脉应用依赖性正性肌力药的静脉应用依赖性正性肌力药的静脉应用ARBARB在心力衰竭的应用要点在心力衰竭的应用要点vv目前原则上先用目前原则上先用目前原则上先用目前原则上先用ACEACEACEACE抑制剂，有副作用可改用抑制剂，有副作用可改用抑制剂，有副

26、作用可改用抑制剂，有副作用可改用ARBARBARBARBvvARBARBARBARB与与与与ACEIACEIACEIACEI相同，亦能引起低血压，高血钾及肾功能相同，亦能引起低血压，高血钾及肾功能相同，亦能引起低血压，高血钾及肾功能相同，亦能引起低血压，高血钾及肾功能损害恶化？损害恶化？损害恶化？损害恶化？vv心力衰竭患者对心力衰竭患者对心力衰竭患者对心力衰竭患者对-受体阻滞剂有禁忌证时，可受体阻滞剂有禁忌证时，可受体阻滞剂有禁忌证时，可受体阻滞剂有禁忌证时，可ARBARBARBARB与与与与ACEIACEIACEIACEI合用合用合用合用vvACEACEACEACE抑制剂和抑制剂和抑制剂和抑

27、制剂和ARBARBARBARB合用，阻断合用，阻断合用，阻断合用，阻断AngIIAngIIAngIIAngII的作用更完全，同的作用更完全，同的作用更完全，同的作用更完全，同时保持增加时保持增加时保持增加时保持增加KKSKKSKKSKKS（缓激肽旁路系统）作用（缓激肽旁路系统）作用（缓激肽旁路系统）作用（缓激肽旁路系统）作用cAMP依赖性药物的静脉应用vv由于缺乏有效的证据，以及考虑到此类药物的毒性，不主由于缺乏有效的证据，以及考虑到此类药物的毒性，不主由于缺乏有效的证据，以及考虑到此类药物的毒性，不主由于缺乏有效的证据，以及考虑到此类药物的毒性，不主张对慢性心衰患者长期、间歇静脉滴注此类正性

28、肌力药张对慢性心衰患者长期、间歇静脉滴注此类正性肌力药张对慢性心衰患者长期、间歇静脉滴注此类正性肌力药张对慢性心衰患者长期、间歇静脉滴注此类正性肌力药vv对心脏移植前的终末期心衰、心脏手术后心肌顿抑所致的对心脏移植前的终末期心衰、心脏手术后心肌顿抑所致的对心脏移植前的终末期心衰、心脏手术后心肌顿抑所致的对心脏移植前的终末期心衰、心脏手术后心肌顿抑所致的急性心衰、以及难治性心衰可考虑短期支持应用急性心衰、以及难治性心衰可考虑短期支持应用急性心衰、以及难治性心衰可考虑短期支持应用急性心衰、以及难治性心衰可考虑短期支持应用3 3 3 35 5 5 5d d d dvv推荐剂量：多巴酚丁胺推荐剂量：多

29、巴酚丁胺推荐剂量：多巴酚丁胺推荐剂量：多巴酚丁胺2 2 2 25 5 5 5g/kg/ming/kg/ming/kg/ming/kg/min；米力农米力农米力农米力农50505050g/kgg/kgg/kgg/kg负荷量，继以负荷量，继以负荷量，继以负荷量，继以0.3750.3750.3750.3750.750 0.750 0.750 0.750 g/kg/ming/kg/ming/kg/ming/kg/mincAMPcAMP依赖性药物与猝死的问题依赖性药物与猝死的问题ATPATP腺苷酸环化酶活化腺苷酸环化酶活化cAMPcAMP-受体激受体激动剂动剂5 5-AMPAMP磷酸二脂酶磷酸二脂酶多巴酚丁胺多巴酚丁胺多巴胺多巴胺安力农安力农米力农米力农降降解解磷酸磷酸+腺苷腺苷环磷腺苷环磷腺苷-葡胺葡胺 钙超载钙超载钙超载钙超载cAMPcAMP依赖性药物依赖性药物cAMPcAMP异常高浓度异常高浓度钙超载钙超载cAMPcAMP补充类药物补充类药物cAMPcAMP正常浓度正常浓度钙超载钙超载