肥城市城镇居民.doc

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1、肥城市城镇居民基本医疗保险知识问答肥城市劳动和社会保障局二OO七年十二月城镇居民基本医疗保险知识问答1、什么是城镇居民基本医疗保险制度?城镇居民基本医疗保险制度，是国家建立的以城镇非从业人员为参保对象，以个人和家庭缴费为主、政府给予适当补助，重点保障参保人员住院和门诊大病医疗的社会保险制度。2、城镇居民基本医疗保险应遵循哪些原则?（1）医疗保障水平与我市经济发展水平和各方面承受能力相适应，合理确定筹资标准和保障水平；（2）低费率、广覆盖、保大病，重点保障城镇居民的住院和门诊大病医疗；（3）政府引导、自愿参保，实行属地管理；（4）以家庭为单位参保，以个人和家庭缴费为主，政府给予适当补助；（5）城

2、镇居民基本医疗保险要以收定支、收支平衡、略有结余；（6）城镇居民基本医疗保险与城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和社会医疗救助等统筹兼顾、相互衔接、协调发展。3、肥城市城镇居民基本医疗保险的实施范围和对象有哪些?城镇居民基本医疗保险的保障范围是，具有我市城镇户籍且未参加城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗的城镇居民。具体包括:(1)老年居民，即男60周岁、女55周岁以上的人员;(2)成年居民，即18至男59周岁、女54周岁的非从业人员;(3)未成年居民，即中小学阶段的学生(包括职业高中、中专、技校学生)、托幼机构的学龄前儿童，以及其他未满18周岁的少年儿童;(4)其他符合条件的非从业城镇

3、居民。4、城镇居民基本医疗保险的缴费标准是多少?老年居民每人每年260元，其中个人缴纳100元，政府补助160元;成年居民每人每年260元，其中个人缴纳200元，政府补助60元;未成年居民每人每年100元，其中个人缴纳40元，政府补助60元。成年以上居民中的低保、重残人员，个人缴纳20元，政府补助240元;未成年居民中的低保、重残人员，个人缴纳10元，政府补助90元。5、城镇居民如何办理参保缴费手续?符合参保条件的城镇居民(在校学生和入托学龄前儿童除外)，不受户籍所在地限制，持户口簿、身份证以及低保重残人员的城镇居民最低生活保障证、残疾人证等原件及复印件，3张1寸近期彩色免冠照片，统一到居住地

4、社区居委会，填写肥城市城镇居民参加基本医疗保险登记表，办理参保登记手续。对经审核确认的参保人员，按社区居委会发放的缴费通知到指定银行缴费，将银行缴费单送社区居委会，社区居委会打印缴费单据，并填写缴费人员花名册，3日内报送市社会保险事业处。各类学校的学生和托幼机构的学龄前儿童，持户口簿以及低保、重残人员的城镇居民最低生活保障证、残疾人证等原件及复印件，3张1寸近期彩色免冠照片，统一在学校办理参保登记，填写肥城市城镇居民参加基本医疗保险登记表，并由所在学校按规定的缴费标准代收医疗保险费，代收的医疗保险费直接存入指定银行。6、城镇居民基本医疗保险的缴费期是如何规定的?城镇居民基本医疗保险费每年缴纳一

5、次，从2008年开始缴费期为每年9月1日至11月30日。每年10月1日至次年的9月30日为一个医疗保险年度。7、城镇居民参保缴费后享受哪些医疗待遇?享受住院和门诊大病医疗补助;对上一年度未发生住院和门诊大病医疗费用的成年居民和老年居民可享受门诊医疗补助;在校学生发生的无责任人的人身意外伤害事故，可享受门、急诊医疗费用补助。8、对连续缴费的参保居民有何激励措施?成年以上居民连续缴费达到3至5年的，住院统筹基金支付比例提高1%；连续缴费6至10年的，提高2%;连续缴费11至20年的，提高3%;连续缴费21年以上的，提高5%。9、如何选择定点医院就医?城镇居民基本医疗保险实行定点就医制度，定点医疗机

6、构由市劳动和社会保障局向社会公布。城镇居民参保时应就近选择1家定点社区医疗机构作为本人的门诊定点医疗机构，同时再选择1家二级及以下定点医院作为本人的首诊住院定点医院，服务期一年。服务期满，参保人员可根据居住地点的变化和定点医院服务质量的优劣，到居住地社区居委会变更定点医疗机构。10、参保人员如何住院治疗?参保人员患病，须持身份证、居民医保证到本人选择的首诊定点医院住院治疗。由经治医师核对人证，确认身份后，符合规定的填写肥城市城镇居民基本医疗保险住院登记表，定点医院医保办通过医疗保险信息系统将参保患者住院信息传输到市社会保险事业处办理网上备案手续。在校学生因发生意外伤害住院治疗的，须由所在学校如

7、实提供伤害详细情况证明，市社会保险事业处调查核实后，确定是否纳入统筹支付范围。11、一个医疗保险年度内住院的起付标准和封顶线各是多少?起付标准是指按规定可以进入城镇居民医保基金支付的“门槛”，也就是说，在医保基金支付住院费用前，个人要先自负一定数额的医疗费后，医保基金才开始支付。一、二、三级定点医院起付标准每次住院分别为200元、300元、500元;异地急诊和转外地医院住院的起付标准每次均为500元。城镇居民的医疗保险年度为每年10月1日至次年的9月30日。城镇居民医疗保险基金年度内医疗费用的封顶线(最高支付限额)，是指一个医疗年度内发生的住院及门诊大病医疗费用总额(不含统筹外项目的费用)，成

8、年以上居民为4万元，未成年居民为8万元。12、参保居民出院带药有何规定?参保居民出院带药仅限开具住院时使用的口服剂型，并且应按照急性病不超过5天量，慢性病不超过10天量，中草药不超过6剂的数量开药，已开药品尚未用完期间，不得重复开药。13、住院费用如何结算?参保人员出院时，到医院医保办办理医疗费用结算，医院打印住院费用统筹结算单，个人只支付应由个人负担的费用。基本医疗保险统筹基金支付的费用由医院与市医保中心结算。参保人员住院医疗费用扣除自费及乙类药品、部分统筹诊疗项目等首先自负部分后，起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，一、二、三级定点医院，统筹基金分别按照65%、60%和55%的比例支

9、付。14、参保居民住院应自负哪些费用?参保居民自负费用包括:“三个目录”以外的费用、“三个目录”内乙类药品和部分统筹的诊疗项目、高值医用耗材进入统筹按比例报销前首先自负的费用、起付线的费用、进入统筹金支付范围后按比例自负的费用、以及超过最高支付限额的费用。15、参保患者住院期间应注意哪些事项?(1)参保患者住院时应主动出示相关证件，配合医院的身份确认工作。(2)住院期间应遵守医院的管理制度，服从医院管理，主动配合治疗，不得擅自离院，不提违反医保规定的要求。(3)注意行使自己的知情权和选择权。每日索要内容齐全完整的检查、治疗、用药等医疗费用的“一日清单”;使用医保范围外的药品、诊疗项目，应事前征

10、得本人 (或家属)同意并签字，否则患者结算时有权拒付该项费用。(4)要积极配合经办机构稽查人员的检查，主动向其反映医疗、服务、收费等情况。16、参保人员转院手续如何办理?费用如何结算?(1)本市内转院:由首诊住院定点医院经治科室主任提出转诊意见，填写肥城市城镇居民医疗保险转院备案表，院医疗保险科（室）审核登记后，由患者或家属到市医保中心备案同意后，转市内二级定点医院联网住院治疗。 (2) 转本市定点医院以外医院住院;因病确需转往本市定点医院以外医院住院的，须由市二级医院提出转诊意见，填写肥城市城镇居民医疗保险转院备案表，医院医疗保险科（室）审核登记，报首诊住院定点医院及市医保中心备案同意后实施

11、。未经批准转院发生的医疗费用，统筹基金不予支付。转院手续一次性有效。转院时间最长为两个月，超过两个月的，必须到首诊住院定点医院及市医保中心办理延期手续。 (3) 转本市定点医院以外医院住院的医疗费用，医疗费用个人全额支付，出院后30日内由所在社区居委会或学校持转院备案表、住院病历复印件(须有医院病历主管科室负责人签字并加盖医院印章)、报销凭证、医疗费用明细清单（并加盖医院公章）等材料，到本人首诊住院定点医院审核结算。转本市定点医院以外医院治疗的，结算时个人先自负符合统筹基金结算规定费用的10%，起付标准按三级医院的标准执行，剩余部分按照城镇居民基本医疗保险的有关规定支付。因紧急抢救需转院时，可

12、先行转院，5日内凭急诊证明按上述规定补办转院手续。17、参保人员在外地急诊就医怎么办?参保人员在外地急诊住院的，要选择当地乡镇以上公立医院治疗，5日内由所在社区居委会或学校，到本人首诊住院定点医院及市医保中心办理备案手续。住院医疗费用个人全额支付，按照转院就医的有关规定和时限要求到本人首诊住院定点医院进行结算。18、我市哪些病种属于门诊大病报销范围?恶性肿瘤放化疗、白血病放化疗、尿毒症肾透析、器官移植抗排异治疗。19、如何办理门诊大病补助手续?患有门诊大病规定病种的参保居民，须于每年4月、10月前5个工作日内，由所在社区居委会或学校携带 肥城市城镇居民医疗保险门诊大病补助申报表、近一年内二级及

13、以上医疗保险定点医院住院病历复印件 (须有医院病历主管科室负责人签字并加盖医院印章)及能够证明所报病种程度的各项检查及化验报告单，报送市医保中心，经市医学专家鉴定小组鉴定合格后，发放 肥城市城镇居民基本医疗保险门诊大病医疗证，其门诊大病医疗费用可纳入城镇居民基本医疗保险基金支付范围。门诊大病患者应首先选择其首诊住院定点医院作为其门诊大病定点，因特殊治疗需要另行选择定点医疗机构的，经市医保中心批准后实施。20、门诊大病就医购药主要规定有哪些?参保居民门诊大病就医，经治医师要认真审验其门诊大病医疗证，经审查人证相符后，按门诊大病补助用药、诊疗范围合理开具处方，一次处方量一般控制在两周内，特殊情况可

14、适当延长，但最长不得超过四周量。不在参保人员门诊大病补助范围内使用的药品和诊疗项目要单独开具处方和检查报告单，单独结算缴费。21、门诊大病费用如何结算?持门诊大病医疗证的参保居民，在其选择的定点医院发生的治疗确认病种的费用先由个人全额支付，本人门诊大病定点医疗机构通过医疗保险信息系统上传信息，出具收费凭据、次费用清单、统筹费用结算单交患者，社区居委会或学校于每年4月、10月前5个工作日带以上材料到市医保中心审核结算。一个医疗年度内发生的符合规定的门诊医疗费用，超过600元以上至最高支付限额以下部分，一、二、三级定点医院，统筹基金分别按照65%、60%和55%的比例支付。22、在校学生发生无责任

15、人的意外伤害事故，如何办理门急诊手续?费用怎么处理?在校学生发生的无责任人的意外伤害事故需门诊治疗的，应到城镇居民定点医疗机构就医，5日内学校要出具伤害经过详细情况说明，经市医保中心处调查取证后，属于统筹金支付范围的，其门、急诊费用，由学校携带门诊病历、收费凭据等到市社医保中心结算。符合规定的门、急诊医疗费用，统筹基金给予50%的补助，每个医疗年度最高补助标准为1000元;全残或死亡的，分别给予3000元、5000元的补助。23、哪些情况不属于城镇居民医疗保险基金补助范围?在参保人员医疗费结算中，除国家、省规定的不属于基本医疗保险基金支付的项目外，有下列情形之一的，统筹基金不予支付:(1)在非

16、定点医疗机构发生的医疗费用;(2)中断缴费期间发生的医疗费用;(3)意外伤害发生的医疗费用 (学生除外);(4)违法犯罪、打架斗殴、酗酒、吸毒等发生的医疗费用;(5)自杀、自残发生的医疗费用(非精神病);(6)出国以及到港、澳、台地区期间发生的医疗费用;(7)生育费用;(8)交通事故、医疗事故以及其他责任事故发生的医疗费用;(9)其他不符合城镇居民基本医疗保险支付规定的医疗费用。24、对一个医疗年度内未发生医疗费用的参保人员，有何补助政策?一个医疗年度内未发生医疗费用的老年居民和成年居民（不包括学生儿童），下年度可享受门诊医疗补助，在本人选择的定点社区医疗机构发生的门诊费用，由统筹基金按30%的比例支付，一个医疗年度内的支付限额为50元，其家庭其他参保成员也可使用，当年结余部分可结转下年度使用。