ACEI与心力衰竭.ppt

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1、 大连市中心医院大连市中心医院林海龙ACEI 在心血管病中应用专家共识在心血管病中应用专家共识 -解读解读ACEI与心力衰竭部分与心力衰竭部分 1987年应用年应用ACE抑制剂抑制剂 治疗治疗心力衰竭心力衰竭的临床试验的临床试验 CONSENSUS 不同于以往应用正性肌力药不同于以往应用正性肌力药 和血管扩张剂治疗心衰的试验和血管扩张剂治疗心衰的试验-成功地降低了心衰的成功地降低了心衰的 死亡率死亡率27%大量证据表明大量证据表明ACEI对心衰益处明显对心衰益处明显 迄今迄今迄今迄今为为止，已有止，已有止，已有止，已有3939个个个个应应用用用用ACEIACEI治治治治疗疗心力衰竭的心力衰竭的

2、心力衰竭的心力衰竭的临临床床床床试验试验 （包括（包括（包括（包括83088308例心力衰竭患者）例心力衰竭患者）例心力衰竭患者）例心力衰竭患者）所有所有所有所有3939项试验项试验均均均均证实证实，在利尿，在利尿，在利尿，在利尿剂剂基基基基础础上加用上加用上加用上加用ACEIACEI，均能改善均能改善均能改善均能改善临临床症状床症状床症状床症状。使死亡的危使死亡的危使死亡的危使死亡的危险险性平均下降性平均下降性平均下降性平均下降2424(95%(95%可信限可信限可信限可信限1333%)1333%)亚组亚组分析分析分析分析进进一步表明，一步表明，一步表明，一步表明，ACEACE抑制抑制抑制抑

3、制剂剂能延能延能延能延缓缓心肌重构，心肌重构，心肌重构，心肌重构，防止心室防止心室防止心室防止心室扩扩大的大的大的大的发发展，包括无症状心力衰竭患者展，包括无症状心力衰竭患者展，包括无症状心力衰竭患者展，包括无症状心力衰竭患者 这这些些些些临临床床床床试验试验奠定了奠定了奠定了奠定了ACEACE抑制抑制抑制抑制剂剂作作作作为为 心力衰竭治心力衰竭治心力衰竭治心力衰竭治疗疗的基石和首的基石和首的基石和首的基石和首选药选药物的地位物的地位物的地位物的地位 慢性收缩性心力衰竭治疗建议慢性收缩性心力衰竭治疗建议Chin J Cardiol,January 2002,Vol.30 No.139项试验的荟

4、萃分析结果显示了ACEI对心衰的显著益处ACEIACEI组降低组降低2424 P0.001 ACEIACEI降低降低3535 P 0.001因心力衰竭 住院或死亡总死亡率JAMA,May 10,1995;273(18):1450-6 ACEI治疗心衰的循证医学证据治疗心衰的循证医学证据试验试验(发表年份）发表年份）入选标准入选标准 病例数病例数 随访时间随访时间主要终点主要终点CONSENSUSNYHA IV 253 提前结束提前结束死亡率死亡率 27%(1987)证实了证实了ACEI是严重心力衰竭的标准治疗药是严重心力衰竭的标准治疗药SOLVD NYHA II-III 2569 41.4 月

5、月因心衰死亡因心衰死亡(1991)EF 35%和住院和住院 26%证实了证实了ACEI是轻、中度心力衰竭的标准治疗药是轻、中度心力衰竭的标准治疗药V-HeFT II NYHA II-III 804 60月月 与肼屈嗪与肼屈嗪-硝酸硝酸 EF 45%异山梨酯组异山梨酯组 相比相比 28%Mortality according to ageCONSENSUSPatients 70 yearsCumulative mortality rateCumulative mortality rate1.00.90.80.70.60.50.40.30.20.10.0050 100 150200250 300D

6、ay050 100 150200250 300Day0.90.80.70.60.50.40.30.20.10.01.0PlaceboPlaceboEnalaprilEnalapril SOLVED 试验试验 12 年随访年随访 随访率 99.8%(6784/6797)预防试验:依那普利组 安慰剂组 总死亡率:50.9%56.4%p=0.001 心原性死亡率:34.9%39.0%p=0.003 治疗试验:依那普利组 安慰剂组 总死亡率:79.8%80.8%p=0.01 心原性死亡率:60.2%64.0%p=0.006 预防+治疗试验:死亡 HR 0.90(95%CI 0.84-0.95,p=0.

7、0003)依那普利延长平均生存时间 9.4月(95%CI 2.8-16.5,p=0.004)Lancet 2003 ACEI 奠定了奠定了心肌重构的概念心肌重构的概念 ACEIACEI改变了改变了心衰的治疗决策心衰的治疗决策 90年代年代2001-修复衰竭心肌的修复衰竭心肌的生物学性质生物学性质 阻断神经内分泌、细胞因子系统的激活和阻断神经内分泌、细胞因子系统的激活和 心肌重塑之间的恶性循环心肌重塑之间的恶性循环治疗的关键治疗的关键 心衰治疗概念的根本性转变：心衰治疗概念的根本性转变：短期的、血液动力学短期的、血液动力学/药理学措施转变为药理学措施转变为 长期的、长期的、修复性策略修复性策略

8、目的是有利目的是有利地地改变衰竭心脏的生物学性质改变衰竭心脏的生物学性质 175018001850190019502000Digitalis(William Withering,1785)Discovery of diuretics inodilators1987 ACE inhibitors1998 Beta-blockers1999 Aldosterone antagonists2003 Angiotensin receptor(AT-1)antagonistsApproaches withPrognosticimpactApproaches withsymptomaticimpact o

9、nlyCONSENSUS降低了心衰的死亡率降低了心衰的死亡率27%初始心肌损伤初始心肌损伤心肌梗死血液动力负荷过重炎症继发性介导因素继发性介导因素去甲肾上腺素、血管紧张素机械应激、内皮素炎症性细胞因子、氧化应激心肌重构心肌重构心肌细胞肥大胚胎基因表型心肌细胞凋亡细胞外基质变化疾病进展疾病进展症状并发症死亡心心 力力 衰衰 竭竭阶段阶段A （Stage A）心衰的高危人群心衰的高危人群(at high risk for HF)目前尚无心脏的结构或功能性异常目前尚无心脏的结构或功能性异常 也无任何心衰的症状和也无任何心衰的症状和/或体症或体症 如如:高血压病、冠心病、糖尿病、肥胖、代谢综合症高血压

10、病、冠心病、糖尿病、肥胖、代谢综合症 是前心衰是前心衰(pre-HF)阶段阶段 心衰是可以预防的心衰是可以预防的 控制高血压和糖尿病可使新发心衰的危险性分别降低约 50%56%有多重危险因素者，可考虑应用有多重危险因素者，可考虑应用 ACE抑制剂（抑制剂（IIa类类A）心心 衰衰 的的 病病 理理 阶阶 段段 阶段阶段B（Stage B）前临床心衰阶段前临床心衰阶段(Pre-clinical HF)患者已发展成器质性、结构性心脏病患者已发展成器质性、结构性心脏病 但但从无从无心衰的的症状和心衰的的症状和/或体症或体症 例如：左室肥厚、左室扩张、收缩力低下；例如：左室肥厚、左室扩张、收缩力低下；

11、无症状性心瓣膜病；以往有心肌梗死史者无症状性心瓣膜病；以往有心肌梗死史者 ACE抑制剂抑制剂（ARB）、）、-受体阻滞剂受体阻滞剂 也可应用于射血功能低下的患者，不论有、无心肌梗死史也可应用于射血功能低下的患者，不论有、无心肌梗死史 Patients have the most to lose -Cardiac remodeling:is a progressive,self-perpetuating process心心 衰衰 的的 病病 理理 阶阶 段段 患者有基础的结构性心脏病患者有基础的结构性心脏病 以往或目前以往或目前有心衰的症状和有心衰的症状和/或体症；或体症；如呼吸困难、无力、液体

12、潴留如呼吸困难、无力、液体潴留 常规联合应用用利尿剂、常规联合应用用利尿剂、ACE抑制剂、抑制剂、-阻滞剂阻滞剂 改善症状加用洋地黄改善症状加用洋地黄阶段阶段C （Stage C）心心 衰衰 的的 病病 理理 阶阶 段段 阶段阶段D（Stage D）即难治性心衰需特殊干预者即难治性心衰需特殊干预者 患者有进行性结构性心脏病患者有进行性结构性心脏病 虽经强力的内科治疗，但休息时仍有症状虽经强力的内科治疗，但休息时仍有症状 以及需要特殊干预的患者以及需要特殊干预的患者 所有所有 Stage A、B、C 的措施，的措施，包括包括ACEI 可应用以下手段：心室辅助装置；心脏移植；可应用以下手段：心室辅

13、助装置；心脏移植；间歇性静脉滴注正性肌力药以缓解症状间歇性静脉滴注正性肌力药以缓解症状 如果肾功能不全严重如果肾功能不全严重,水肿又变成难治性水肿又变成难治性,可应用超滤法或血液透析可应用超滤法或血液透析 心心 衰衰 的的 病病 理理 阶阶 段段ACEI的临床实践的临床实践一、一、ACEI 适应证适应证v 全部阶段全部阶段 A、B、C、D 患者患者 目前尚无心脏结构和（或）功能异常、目前尚无心脏结构和（或）功能异常、但有心力衰竭高发危险的患者但有心力衰竭高发危险的患者-阶段阶段A（IIa A）阶段阶段B、C、D（I A）v 全部全部 NYHA I、II、III、IV 级患者（级患者（I A）所

14、有慢性收缩性心力衰竭患者；所有慢性收缩性心力衰竭患者；包括无症状的左室收缩功能异常患者包括无症状的左室收缩功能异常患者 都必须使用都必须使用ACEI，而且需要无限期地终生使用而且需要无限期地终生使用 除非有禁忌证或不能耐受除非有禁忌证或不能耐受ACC/AHA 心衰指南心衰指南-2005 ACEI用于心力衰竭用于心力衰竭 患者特征和适应证患者特征和适应证 推荐类别推荐类别 证据证据 水平水平 所有所有LVEF降低的有症状心衰患者降低的有症状心衰患者 （心功能（心功能级）级）A 心肌梗死后左室收缩功能异常心肌梗死后左室收缩功能异常 （有或无心力衰竭症状）（有或无心力衰竭症状）A 左室收缩功能异常但

15、无心衰症状左室收缩功能异常但无心衰症状 亦无心肌梗死病史亦无心肌梗死病史 A 有心力衰竭高发危险的患者有心力衰竭高发危险的患者 a A 舒张性心力衰竭舒张性心力衰竭 a C ESC-ACEI Consensus 2004中国中国ACEI共识共识 ACEI用于心力衰竭用于心力衰竭 患者特征和适应证患者特征和适应证 推荐类别推荐类别 证据证据 水平水平 所有所有LVEF降低的有症状心衰患者降低的有症状心衰患者 A 心肌梗死后左室收缩功能异常的患者心肌梗死后左室收缩功能异常的患者 A 其他左室收缩功能异常的患者其他左室收缩功能异常的患者 A 有心力衰竭高发危险的患者有心力衰竭高发危险的患者 a A

16、舒张性心力衰竭舒张性心力衰竭 a C绝对禁忌证绝对禁忌证1.使用使用ACEI后曾发生血管性水肿后曾发生血管性水肿 或无尿性肾衰竭的患者或无尿性肾衰竭的患者2.双侧肾动脉狭窄患者双侧肾动脉狭窄患者3.妊娠妇女妊娠妇女二、二、ACEI禁忌证禁忌证中国中国ACEI共识共识以下情况须慎用1.血肌酐显著升高（血肌酐显著升高（血肌酐显著升高（血肌酐显著升高（3 3 mg/dlmg/dl，265mol/L265mol/L）2.高钾血症（高钾血症（高钾血症（高钾血症（5.55.5mmol/Lmmol/L）3.有症状性低血压（收缩压有症状性低血压（收缩压有症状性低血压（收缩压有症状性低血压（收缩压90 90 m

17、mHg)mmHg)经处理改善后再决定是否应用经处理改善后再决定是否应用经处理改善后再决定是否应用经处理改善后再决定是否应用ACEIACEI4.左室流出道梗阻左室流出道梗阻左室流出道梗阻左室流出道梗阻,如如如如:主动脉瓣狭窄、主动脉瓣狭窄、主动脉瓣狭窄、主动脉瓣狭窄、肥厚性心肌病肥厚性心肌病肥厚性心肌病肥厚性心肌病中国中国ACEI共识共识三、三、ACEI制剂制剂和剂量和剂量 为类效效应 组织亲组织亲和力並未和力並未显显示差异示差异 可与阿斯匹林合用可与阿斯匹林合用 剂量：中等剂量或可以耐受的靶剂量剂量：中等剂量或可以耐受的靶剂量 尽早与尽早与 阻滞剂合用。阻滞剂合用。二者合用后，还可根据临床 情

18、况，分别调整各自的剂量 并用醛固酮受体拮抗剂时，ACEI 需减量需减量 ACE I 必需从极小剂量开始，每12周剂量加倍中国中国ACEI共识共识 起始剂量起始剂量 目标剂量目标剂量卡托普利卡托普利 6.25 mg,tid 50 mg,tid依那普利依那普利 2.5 mg,bid 1020 mg,bid福辛普利福辛普利 510 mg/d 40 mg/d赖诺普利赖诺普利 2.55 mg/d 3035 mg/d培多普利培多普利 2mg/d 48mg/d 喹那普利喹那普利 5 mg bid 20 mg bid雷米普利雷米普利 2.5 mg/d 5 mg bid 或或10 mg/d群多普利群多普利 1

19、mg/d 4 mg/d四、常用四、常用ACEI治疗心力衰竭的给药方法治疗心力衰竭的给药方法注：表中所列为被美国注：表中所列为被美国FDA批准、批准、ACC/AHA2005心衰指南推荐的心衰指南推荐的ACEI五、五、ACEI 的不良反应与处理的不良反应与处理 与与A抑制有关的不良反应：抑制有关的不良反应：低血压、肾功能恶化、钾潴留低血压、肾功能恶化、钾潴留 激肽积聚有关的不良反应：激肽积聚有关的不良反应：咳嗽、血管性水肿咳嗽、血管性水肿戴闺柱戴闺柱戴闺柱（一）（一）低血压低血压 常见于首剂或增量时（常见于首剂或增量时（2448小时）小时）有显著低钠血症有显著低钠血症（130mmol/L）近期快速

20、利尿者易于发生近期快速利尿者易于发生 为防止低血压为防止低血压，ACEI 应应坚持从极小剂量开始坚持从极小剂量开始 出现有症状的低血压时：出现有症状的低血压时：停用不必要的、对心衰无作用的扩血管剂，停用不必要的、对心衰无作用的扩血管剂，如：如：-受体阻滞剂、钙拮抗剂、硝酸盐制剂受体阻滞剂、钙拮抗剂、硝酸盐制剂 可将利尿剂减量或停用可将利尿剂减量或停用1-2d 或放宽盐的限制或放宽盐的限制 减小减小ACEI 剂量剂量 中国中国ACEI共识共识（二）肾功能恶化 重度心衰重度心衰NYHA-IV级患者、低钠血症者易于发生肾功能恶化级患者、低钠血症者易于发生肾功能恶化 ACEI治疗初期肌酐或血钾可有一定

21、程度增高。治疗初期肌酐或血钾可有一定程度增高。如果肌酐增高如果肌酐增高30%，不需特殊处理，但应加强监测，不需特殊处理，但应加强监测 如果肌酐增高如果肌酐增高 30%，ACEI应减量或停用应减量或停用 心衰患者肾功能受损发生率高心衰患者肾功能受损发生率高(6329%)，且死亡率相应增加，且死亡率相应增加 1.52.3倍倍 可考虑选用肝、肾双通道排泄的可考虑选用肝、肾双通道排泄的ACEI,当当CrCl=1030ml/min，福辛普利是唯一不需调整剂量的福辛普利是唯一不需调整剂量的 ACEI 中国中国ACEI共识共识（三）高血钾症 肾功能恶化、补钾、并用保钾利尿剂尤其合并糖肾功能恶化、补钾、并用保

22、钾利尿剂尤其合并糖 尿病时易于发生尿病时易于发生 应用应用ACEI，不必同时加用钾盐，或保钾利尿剂，不必同时加用钾盐，或保钾利尿剂 并用醛固酮拮抗剂时，并用醛固酮拮抗剂时，ACEI应减量，并立即应应减量，并立即应 用袢利尿剂用袢利尿剂 用药后用药后1周应复查血钾，并定期监测周应复查血钾，并定期监测 如血钾如血钾5.5mmol/L，应停用，应停用ACEI中国中国ACEI共识共识（四）与激肽有关的副作用（四）与激肽有关的副作用 咳嗽咳嗽 特点为干咳，见于治疗开始的几个月内特点为干咳，见于治疗开始的几个月内 注意排除其它原因引起的咳嗽，如肺淤血注意排除其它原因引起的咳嗽，如肺淤血 咳嗽不严重者应鼓励

23、继续应用咳嗽不严重者应鼓励继续应用ACE-I 不能耐受时，可停用不能耐受时，可停用ACE-I,代以代以ARB 血管性水肿血管性水肿罕见（罕见（1%发生率），发生率），但可致声带水肿而有生命危险但可致声带水肿而有生命危险 常见于首次用药或治疗最初常见于首次用药或治疗最初 24h 内内 一旦疑为血管性水肿，应终生避免应用所有的一旦疑为血管性水肿，应终生避免应用所有的ACEI戴闺柱戴闺柱中国中国ACEI共识共识 ACEI 与与 阻滞剂阻滞剂 孰先孰后？孰先孰后？中国中国ACEI共识共识 ACE抑制剂治疗心衰抑制剂治疗心衰 每治疗每治疗74例可防止例可防止1例死亡例死亡 相对危险相对危险24%ACE抑

24、制剂合并抑制剂合并 阻滞剂治疗心衰阻滞剂治疗心衰 每治疗每治疗21例可防止例可防止1例死亡例死亡 相对危险相对危险36%ACEI 与与 阻滞剂阻滞剂 CIBIS III n=1010 NYHA class II or III LVEF 35%单药治治疗:比索洛比索洛尔 靶靶剂量量 10mg qd x6月月 n=505 或或:依那普利依那普利 靶剂量靶剂量 10mgbidx6月月 n=505 继以继以:上述二药合用上述二药合用x624月月 结果结果:二组间无论疗效或耐受性二组间无论疗效或耐受性,均无差别均无差别 提示:ACEI 或或 -blockers 均可作为首选药物均可作为首选药物 用于心衰

25、患者用于心衰患者ACEI 与与 阻滞剂阻滞剂 ACC/AHA 2005 应用中等剂量应用中等剂量ACEI 加加受体阻滞剂的患者较之增加受体阻滞剂的患者较之增加 ACEI剂量者剂量者-对改善症状和降低死亡的危险性更为有益对改善症状和降低死亡的危险性更为有益 患者在应用患者在应用受体阻滞剂前受体阻滞剂前,ACEI并不需要用足至高剂量并不需要用足至高剂量 因为因为受体阻滞剂的临床试验中受体阻滞剂的临床试验中,大多数患者并未用高剂量大多数患者并未用高剂量 ACEI 患者已在应用中等剂量患者已在应用中等剂量ACEI者，加用者，加用阻滞剂即可使死亡阻滞剂即可使死亡 RR ESC 2005 应用应用 阻滞剂

26、，应有应用阻滞剂，应有应用ACEI的背景的背景ACEI 与与 阻滞剂阻滞剂 应用中等剂量应用中等剂量 ACE I及早加用及早加用 受体阻滞剂受体阻滞剂 既易于使既易于使临床稳定临床稳定 又能早期发挥又能早期发挥 阻滞剂，阻滞剂，降低猝死降低猝死的作用的作用 和两者的和两者的协同作用协同作用ACEI与受体受体阻滞剂，孰先孰后并不重要 关键是二药合用才能发挥最大的益处 ACEI 与与 阻滞剂阻滞剂中国中国ACEI共识共识ACEI vs ARB比较及合用比较及合用 ACEI ACEI的诸多有益作用是由的诸多有益作用是由的诸多有益作用是由的诸多有益作用是由Ang-(1-7)Ang-(1-7)和缓激肽（

27、和缓激肽（和缓激肽（和缓激肽（BKBK）介导的）介导的）介导的）介导的 ACEI ACEI 抑制抑制抑制抑制ACEACE后：后：后：后：减少减少减少减少AngAng的生成；提高的生成；提高的生成；提高的生成；提高Ang-(1-7)Ang-(1-7)水平水平水平水平 (作用于作用于作用于作用于RASRAS系统）系统）系统）系统）减少缓激肽的降解，提高缓激肽的水平减少缓激肽的降解，提高缓激肽的水平减少缓激肽的降解，提高缓激肽的水平减少缓激肽的降解，提高缓激肽的水平（作用于（作用于（作用于（作用于KKSKKS系统）系统）系统）系统）ACEIACEI抑制抑制抑制抑制RASRAS系统，激活系统，激活系统

28、，激活系统，激活KKSKKS系统，其在降低血压、保护靶系统，其在降低血压、保护靶系统，其在降低血压、保护靶系统，其在降低血压、保护靶 器官的作用中起着器官的作用中起着器官的作用中起着器官的作用中起着同等重要的作用同等重要的作用同等重要的作用同等重要的作用 ACE-IACE-I对实验动对实验动物心肌重构和生存的有益影响物心肌重构和生存的有益影响物心肌重构和生存的有益影响物心肌重构和生存的有益影响优优于于于于ARBARBACEI vs ARBOPTIMAAL研究未能证实研究未能证实ARB与与ACEI作用相当作用相当氯沙坦组的主要终点氯沙坦组的主要终点氯沙坦组的主要终点氯沙坦组的主要终点总死亡率较卡

29、托普利组高总死亡率较卡托普利组高总死亡率较卡托普利组高总死亡率较卡托普利组高13%13%(p=0.069)p=0.069)氯沙坦组心脏猝死率和复苏的心脏停搏率较卡托普利组高氯沙坦组心脏猝死率和复苏的心脏停搏率较卡托普利组高氯沙坦组心脏猝死率和复苏的心脏停搏率较卡托普利组高氯沙坦组心脏猝死率和复苏的心脏停搏率较卡托普利组高19%(19%(p=0.072)p=0.072)氯沙坦组氯沙坦组氯沙坦组氯沙坦组心血管死亡率心血管死亡率心血管死亡率心血管死亡率较卡托普利组较卡托普利组较卡托普利组较卡托普利组高高高高 17%,17%,结果具有统计结果具有统计结果具有统计结果具有统计学显著性差异学显著性差异学显

30、著性差异学显著性差异 (p=0.032)p=0.032)卒中未证实有效卒中未证实有效卒中未证实有效卒中未证实有效 (RR RR.07.07）OPTIMAAL研究既未证实氯沙坦优于卡托普利研究既未证实氯沙坦优于卡托普利,也未能证实氯沙坦不亚于卡托普利也未能证实氯沙坦不亚于卡托普利Dickstein K,et al.Lancet.2002 Sep 7;360(9335):752-60.OPTIMAAL结论结论n n本研究显示氯沙坦并不比卡托普利占优势，而且次于卡托普利n n根据 OPTIMAAL研究:-对这组人群不推荐使用氯沙坦-ACEI 仍是有并发症的急性心梗患者一线治疗Dickstein K,

31、et al.Lancet.2002 Sep 7;360(9335):752-60VALIANT 研究结论研究结论针对合并心力衰竭和针对合并心力衰竭和/或左室功能障碍的或左室功能障碍的 心肌梗死患者心肌梗死患者:缬沙坦与卡托普利同样有效缬沙坦与卡托普利同样有效 缬沙坦与卡托普利缬沙坦与卡托普利 联合用药未能进一步降低死亡率联合用药未能进一步降低死亡率 同时可能增加不良反应同时可能增加不良反应ELITE ：主要结果：主要结果31523152名充血性心力衰竭的老年患者随机分组：服用氯沙坦（名充血性心力衰竭的老年患者随机分组：服用氯沙坦（名充血性心力衰竭的老年患者随机分组：服用氯沙坦（名充血性心力衰竭

32、的老年患者随机分组：服用氯沙坦（50mg50mg，每日每日每日每日1 1次）或卡托普利次）或卡托普利次）或卡托普利次）或卡托普利(50mg(50mg，每日，每日，每日，每日3 3次次次次)支持卡托普利支持卡托普利支持氯沙坦支持氯沙坦 0.5 1.0 1.25 比数比比数比所有原因的死亡率所有原因的死亡率(15.9%比比17.7%，p=0.16)猝死猝死/复苏停搏复苏停搏(7.3%比比9.0%，p=0.08)所有原因的死亡率所有原因的死亡率/住院率住院率(44.9%比比47.7%，p=0.21)ACEI vs ARB ARB从未表明从未表明优于于ACEI ARB表明次于表明次于ACE-I（ELI

33、TE II，OPTIMAL）ARB至多不至多不亚于于ACE-I（VALIANT）中国中国ACEI共识共识CHARM-Added:Primary outcomeCV death or CHF hospitalisation0123years01020304050PlaceboCandesartanNumber at riskCandesartan127611761063948457Placebo1272113610139064223.5HR 0.85 (95%CI 0.75-0.96),p=0.011Adjusted HR 0.85,p=0.010483(37.9%)538(42.3%)%RR1

34、5%0123年年010203040503.5风险比值 0.85 (95%CI 0.75-0.96),p=0.011校正风险比值 0.85,p=0.010483(37.9%)538(42.3%)%NNT=231 年 HR 0.76P0.001CHARM-合用组：首要终点心血管死亡或心衰住院的比例(%)安慰剂安慰剂坎地沙坦坎地沙坦有危险的例数有危险的例数坎地沙坦坎地沙坦127611761063948457安慰剂安慰剂127211361013906422 I 类类 ACEI、-受体阻滞剂受体阻滞剂u新列新列 I 类类 ARB-当不能耐受当不能耐受 ACE-I 时时 ARB 亦亦=ACEI,一线治疗亦

35、是合理的一线治疗亦是合理的(IIa)2005 ACC/AHA神经内分泌抑制剂神经内分泌抑制剂中国中国ACEI共识共识2005 ACC/AHA神经内分泌抑制剂的联合应用神经内分泌抑制剂的联合应用 ACEI+-阻滞剂阻滞剂-最佳，应尽早联合最佳，应尽早联合 ACEI+-阻滞剂阻滞剂+ALD Ant.(I B)-警惕高钾血症警惕高钾血症 -ACEI 应减量应减量 ARB+ACEI 有较小效益有较小效益-II b类类 不推荐不推荐 ACE-I+ARB+ALD Ant.三者合用三者合用中国中国ACEI共识共识 舒张性心力衰竭舒张性心力衰竭 有典型心衰的症状和体症有典型心衰的症状和体症 但左室射血分数正常

36、但左室射血分数正常 超声心动图检查无瓣膜异常超声心动图检查无瓣膜异常 中国中国ACEI共识共识 积极控制血压积极控制血压 控制心率和心律：控制心率和心律：心动过速时，舒张期充盈时间缩短，心搏量降低心动过速时，舒张期充盈时间缩短，心搏量降低 慢性房颤应控制室率慢性房颤应控制室率(I C)房颤转复并维持窦性心律房颤转复并维持窦性心律,可能有助可能有助(IIb C)应用利尿剂。缓解肺淤血和外周水肿，但不宜过度应用利尿剂。缓解肺淤血和外周水肿，但不宜过度 逆转左室肥厚，改善舒张功能：可用逆转左室肥厚，改善舒张功能：可用ACE抑制剂抑制剂等等 如同时有收缩性心力衰竭，则以治疗后者为主如同时有收缩性心力衰

37、竭，则以治疗后者为主 单纯性舒张性心力衰竭的治疗单纯性舒张性心力衰竭的治疗中国中国ACEI共识共识瓣膜性心脏病心力衰竭瓣膜性心脏病患者，主要问题是瓣膜本身有机瓣膜性心脏病患者，主要问题是瓣膜本身有机械性损害，任何内科治疗或药物均不能使其消除或械性损害，任何内科治疗或药物均不能使其消除或缓解。缓解。实验研究表明单纯的心肌细胞牵拉刺激就可促实验研究表明单纯的心肌细胞牵拉刺激就可促发心肌重构，因而治疗瓣膜性心脏病的关键就是修发心肌重构，因而治疗瓣膜性心脏病的关键就是修复瓣膜损害。复瓣膜损害。中国中国ACEI共识共识ACEI可应用于可应用于:有症状的重度有症状的重度AR患者，因其它因素而不能手术者（患

38、者，因其它因素而不能手术者（I B）重度心衰重度心衰和重度左室功能不全患者和重度左室功能不全患者，在换瓣手术前，在换瓣手术前短期治疗短期治疗，以改善血液动力学异常（，以改善血液动力学异常（IIa C）无症状无症状AR 患者，已有左室扩大，而收缩功能正常，患者，已有左室扩大，而收缩功能正常，可长期应用，以延长其代偿期可长期应用，以延长其代偿期（IIb B）瓣膜性心脏病心力衰竭瓣膜性心脏病心力衰竭中国中国ACEI共识共识ACEI可应用于可应用于:n n已经手术置换瓣膜，但仍有持续左室收缩功能异已经手术置换瓣膜，但仍有持续左室收缩功能异已经手术置换瓣膜，但仍有持续左室收缩功能异已经手术置换瓣膜，但仍

39、有持续左室收缩功能异常（常（常（常（IIb B IIb B）n n血管扩张剂不能应用于无症状的轻、中度血管扩张剂不能应用于无症状的轻、中度血管扩张剂不能应用于无症状的轻、中度血管扩张剂不能应用于无症状的轻、中度ARAR；左；左；左；左室功能正常室功能正常室功能正常室功能正常 的患者的患者的患者的患者 。因这类患者即使不治疗，预。因这类患者即使不治疗，预。因这类患者即使不治疗，预。因这类患者即使不治疗，预后也良好后也良好后也良好后也良好n n 血管扩张剂也不能应用于无症状的血管扩张剂也不能应用于无症状的血管扩张剂也不能应用于无症状的血管扩张剂也不能应用于无症状的ARAR伴左室功能伴左室功能伴左室

40、功能伴左室功能异常的患者，因这类患者是手术的对象，而血管异常的患者，因这类患者是手术的对象，而血管异常的患者，因这类患者是手术的对象，而血管异常的患者，因这类患者是手术的对象，而血管扩张剂不能替代手术扩张剂不能替代手术扩张剂不能替代手术扩张剂不能替代手术 中国中国ACEI共识共识瓣膜性心脏病心力衰竭瓣膜性心脏病心力衰竭结结 论论ACEI 适适 用用 于于所有没有禁忌症的心衰患者所有没有禁忌症的心衰患者中国中国ACEI共识共识n n中国中国中国中国ACEIACEI专家共识心力衰竭部分由同济医科大学专家共识心力衰竭部分由同济医科大学专家共识心力衰竭部分由同济医科大学专家共识心力衰竭部分由同济医科大

41、学 戴闺柱教授执笔戴闺柱教授执笔戴闺柱教授执笔戴闺柱教授执笔完成；完成；完成；完成；n n本共识与欧美相关共识及指南无矛盾之处，只是个别本共识与欧美相关共识及指南无矛盾之处，只是个别本共识与欧美相关共识及指南无矛盾之处，只是个别本共识与欧美相关共识及指南无矛盾之处，只是个别阐述方式不同阐述方式不同阐述方式不同阐述方式不同；n n本共识晚于欧美相关共识及指南本共识晚于欧美相关共识及指南本共识晚于欧美相关共识及指南本共识晚于欧美相关共识及指南2-32-3年，因此，吸纳年，因此，吸纳年，因此，吸纳年，因此，吸纳了了了了最新试验证据最新试验证据最新试验证据最新试验证据；n n本共识增加了本共识增加了本共识增加了本共识增加了ACEIACEI在在在在心脏瓣膜疾病心脏瓣膜疾病心脏瓣膜疾病心脏瓣膜疾病中的使用内容；中的使用内容；中的使用内容；中的使用内容；n n本共识的制定过程中，得到本共识的制定过程中，得到本共识的制定过程中，得到本共识的制定过程中，得到百时美施贵宝公司百时美施贵宝公司百时美施贵宝公司百时美施贵宝公司全程赞全程赞全程赞全程赞助助助助专专 家家 共共 识识 说说 明明谢谢 谢谢中国中国ACEI共识共识