获得性免疫缺陷综合征.pdf

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1、九济科技 file:/C|/html/感染内科/获得性免疫缺陷综合征.html疾病名：获得性免疫缺陷综合征英文名：acquired immunodeficiency syndrome缩写：AIDS别名：AIDS；艾滋病；获得性免疫缺陷综合症；获得性免疫功能丧失症ICD号：B20-B24分类：感染内科概述：获得性免疫缺陷综合征(acquired immuno deficiency syndrome，AIDS)即艾滋病，是由人类免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus，HIV)引起的一种严重传染病。病毒特异性地侵犯并毁损CD4 T淋巴细胞(辅助性T细胞)，造成机体细胞

2、免疫功能受损。感染初期可出现类感冒样或血清病样症状，然后进入较长的无症状感染期，继之发展为获得性免疫缺陷综合征前期，最后发生各种严重机会性感染和恶性肿瘤，成为获得性免疫缺陷综合征。至今尚无有效防治手段，几无救治成功的病例，故被称为超级癌症。流行病学：1.流行特征 自1981年在美国报告首例AIDS患者后，截至2003年底全球已有199个国家和地区报告HIV感染者或获得性免疫缺陷综合征患者。估计全球累计已有6900万人以上感染了HIV，已有约2700万人死于获得性免疫缺陷综合征。男女比例已接近11。回顾性调查发现，在保存的非洲中部国家1959年的血清中检测到本病病毒的抗体，20世纪70年代末已有

3、本病发生。目前全球获得性免疫缺陷综合征的流行仍以非洲为主，特别是撒哈拉以南的非洲国家如博茨瓦那最为严重。昔日欧、美等发达国家的HIV感染率已趋于下降，而亚洲地区的感染率和发病率近年迅速增加。多数HIV感染者集中在少数几个国家，流行较严重。专家估计，全球获得性免疫缺陷综合征的重灾区有可能从非洲转向亚洲。中国内地1985年6月发现首例外籍获得性免疫缺陷综合征患者以来，大致经历了三个阶段，即：1985年至80年代末的散发期，90年代前半期的局部流行期，和90年代后半期至今的快速增长期。据估计目前每年大约以30%以上的速度增长，截至2003年底全国累计感染者估计已达84万人以上，其中获得性免疫缺陷综合

4、征患者约8万。以云南、新疆、广西HIV感染率较高，该三省主要是通过静脉注射毒品的方式感染，河南file:/C|/html/感染内科/获得性免疫缺陷综合征.html（第 128 页）2008-4-27 15:55:00CDD CDD CDD CDD九济科技 file:/C|/html/感染内科/获得性免疫缺陷综合征.html省的感染人数也相当多，主要是由于不洁方式非法采、卖血浆和鲜血，导致集体感染。其他省、市、自治区呈散在分布，感染途径呈混合型。从全国来看，感染者以男性青壮年为主，男女之比约为3141，但女性感染者呈上升趋势。2.传染源 人是本病的传染源，无症状HIV感染者及获得性免疫缺陷综合征

5、患者均具有传染性。已从获得性免疫缺陷综合征患者的血液、精液、阴道分泌物、宫颈黏液、唾液、眼泪、脑脊液、乳汁、羊水和尿液中可分离出HIV，但流行病学研究仅证明血液和精液有传播作用，乳汁也可使婴儿受感染。3.传播途径 本病的传播途径多种多样，但一般日常生活接触不会感染艾滋病病毒。已证实的传播途径主要有下述四种。(1)性接触传播：是本病的主要传播途径。无论是同性还是异性之间的性接触都会导致获得性免疫缺陷综合征的传播。获得性免疫缺陷综合征感染者的精液或阴道分泌物中有大量的病毒，在性活动(包括阴道性交、肛门性交和口交)时，由于性交部位的摩擦，很容易造成生殖器黏膜的细微破损，这时，病毒就会乘虚而入，进入未

6、感染者的血液中。由于直肠的肠壁较阴道壁更容易破损，所以肛交的危险性比阴道性交的危险性更大。虽然我国目前经性接触途径感染HIV的比例较低，但由于我国目前卖淫、嫖娼等丑恶现象相当严重，且为隐蔽或半隐蔽的状况，缺乏监管，因而通过性接触途径感染HIV的危险性正在增加，不容忽视。(2)血液传播：通过血液交换导致HIV传播很广泛，血液交换的量从微量到大量，故又可将其分为注射传播及血源传播：注射传播：静脉注射吸毒者之间共用针头或注射器；医院消毒隔离措施不严或使用非一次性注射器或口腔科器械，造成医源性传播；医护或科研人员意外地被HIV污染的针头、手术刀或其他物品刺伤等均可造成传播。在我国HIV感染者中，多数是

7、通过共用注射器注射毒品而感染的。血源传播：输入被HIV污染的鲜血、血浆或其他血制品，如血友病患者经常输入因子，再生障碍性贫血患者经常输血等。在我国中部一些地区，因不规范和非法采供血活动，造成获得性免疫缺陷综合征的传播，感染者多呈以村或家庭为单位的高度聚集状况。(3)围生期传播：感染本病的孕妇可在妊娠期间通过胎盘将HIV传播给胎儿。在分娩期，由于胎盘血及阴道分泌物均含有病毒，可使新生儿受染。约1/3的儿童是在出生file:/C|/html/感染内科/获得性免疫缺陷综合征.html（第 228 页）2008-4-27 15:55:00CDD CDD CDD CDD九济科技 file:/C|/htm

8、l/感染内科/获得性免疫缺陷综合征.html后通过与受染母亲的密切接触中被感染。据报道HIV-1的母婴传播感染率为30%50%，而HIV-2的母婴传播感染率较低，不到10%。可能与感染者血中HIV-2的滴度低于HIV-1有关。其他少见传播途径还有经破损皮肤、牙刷、刮脸刀片、口腔科操作以及应用HIV感染者的器官移植或人工授精等。目前获得性免疫缺陷综合征的传播途径国外主要以性接触感染为主，包括同性和异性性乱人群间的性接触；而国内则主要以静脉注射吸毒感染为主。据报道，我国以静脉注射吸毒感染的约占68.7%，经采供血浆途径感染占9.7%，经性接触传播占8.1%，经输血或血制品传播占1.5%，母婴传播占

9、0.2%。还有约13.5%的感染者传播途径不详，主要为流动人口。造成这种差别的原因，是由于我国吸毒人群以广西、云南、新疆等较多，且已遍及全国，多共用针头或注射器，造成互相间传播；而性乱人群(主要指妓女和嫖客)的HIV感染率较低，因而目前我国经性接触的感染率仍较低，以沿海经济发达地区为主。但如不采取有力措施，经性接触的HIV感染率有增加的趋势。4.易感人群 人群普遍易感，但与个人的生活方式、卫生习惯及社会因素的影响等有关。成人高危人群包括：静脉注射吸毒者，同性恋、性滥交或卖淫嫖娼者，血友病或经常接受输血、血制品患者，器官移植者，非法采供血者。发病年龄主要为40岁以下的青壮年。中国由于多种原因，女

10、性HIV感染人数的正在逐年增加。病因：自1981年美国报道发现一种能对人免疫系统产生破坏力的反转录病毒后，1983年法国巴斯德研究所Montagnier等首先分离出一株病毒，当时命名为淋巴结病相关病毒(lymphadenopathy associated virus，LAV)。1984年美国Gallo等又从1名获得性免疫缺陷综合征患者活体组织中分离出病毒，命名为嗜人T淋巴细胞病毒型(HTLV-)，同年Levy又分离出获得性免疫缺陷综合征相关病毒(ARV)。经鉴定证明这些病毒为同一病毒，归入反转录病毒科。随后于1986年7月被国际病毒分类委员会将其统一命名为人类免疫缺陷病毒(HIV)，又称艾滋病

11、毒。人类免疫缺陷病毒是RNA病毒，可在体外淋巴细胞系中培养，属反转录病毒科(Retroviridae)慢病毒属(Lentivirus)。迄今已发现人类免疫缺陷病毒有两型：人类免疫缺陷病毒1型(HIV-1)和人类免疫缺陷病毒2型(HIV-2)。file:/C|/html/感染内科/获得性免疫缺陷综合征.html（第 328 页）2008-4-27 15:55:00CDD CDD CDD CDD九济科技 file:/C|/html/感染内科/获得性免疫缺陷综合征.html1.HIV-1 起源于中非，扩散到海地、欧洲、北美及全世界，它选择性地侵犯CD4 T淋巴细胞和单核巨噬细胞亚群，也能感染B细胞、

12、小神经胶质细胞及骨髓干细胞，是引起获得性免疫缺陷综合征的主要毒株。(1)HIV-1的形态及结构：电镜下观察HIV-1呈圆形颗粒，直径约110nm。病毒外膜由两层类脂组成，它系新形成的病毒从人的细胞芽生至细胞外时形成，既有病毒蛋白成分，也含有宿主细胞膜的蛋白质。锚定在外膜上的外膜糖蛋白(Env)由三分子的球状物gp120和三分子的主干gp41组成，gp120呈球形突出于病毒包膜之外，gp41与gp120相连，另一端贯穿病毒包膜。包膜内是呈钝头圆锥形的核，位于中央，核壳蛋白是p24。核内含两条完全相同的单链病毒RNA链、Mg2 依赖性反转录酶、整合酶和蛋白酶等成分。在病毒的外膜和核壳之间，有一基质

13、蛋白P18，见图1。(2)HIV-1的基因组及其功能：HIV-1病毒基因组长约10kb，两端各有一个称为长末端重复(1ong terminal repeat，LTR)的RNA序列，长约634bp。LTR含调控HIV基因表达的DNA序列，可控制新病毒产生，能被宿主细胞或HIV的蛋白所触发。HIV-1病毒基因组还含有3个基因，包括3个结构基因和6个调节基因(图2)。file:/C|/html/感染内科/获得性免疫缺陷综合征.html（第 428 页）2008-4-27 15:55:00CDD CDD CDD CDD九济科技 file:/C|/html/感染内科/获得性免疫缺陷综合征.html3个结

14、构基因是gag、pol和env。gag基因(3101869bp)编码病毒核心的结构蛋白，产生1个分子量为55103的前体蛋白(p55)，裂解后成为4个较小的蛋白成分：P18、P24、P9和P7，它们共同构成的病毒的核心蛋白结构。pol(16294673bp)基因编码一个较大的前体多肽，它包括3个蛋白质产物：蛋白酶p13、反转录酶p66/p51和整合酶p31。env(57818369bp)编码一个含糖多肽前体gpl60，后裂解为外膜糖蛋白gpl20和跨膜糖蛋白gp41 。6个调节基因是tat，rev，nef，vif，vpr和vpu，它们可编码一些蛋白质，分别控制病毒感染细胞的能力、病毒复制和引起

15、疾病。如：tat(53585635bp)基因编码分子量为14103的蛋白质(p14)，它在转录和转录后水平上调HIV-1的表达。rev(44934542bp)基因是HIV-1复制所必需的，它可促进未拼接的病毒mRNA从细胞核转移到胞质。对结构蛋白有正调控作用，对调节蛋白有负调控作用。缺乏时，gag和env蛋白不能合成。vif(45885196bp)编码分子量为23103的蛋白质(P23)，有了它才能产生具有感染性的病毒体。vpr(55925828bp)编码分子量为15103的蛋白(p15)，它有助于转运病毒整合前复合物到胞核，具有较弱的反转录激活作用，可促进病毒蛋白产生。vpu编码分子量为16

16、103的蛋白质(p13)，它可能影响着新病毒颗粒的装配和释放。nef(49705043 bp)基因编码分子量为27103的蛋白质(p27)，可下调LTR表达，降低HIV-1感染细胞的CD4 表达，对HIV复制起负调节作用。根据病毒基因的PCR扩增和序列测定，目前已确定HIV-1有3组13个亚型，即M组的file:/C|/html/感染内科/获得性免疫缺陷综合征.html（第 528 页）2008-4-27 15:55:00CDD CDD CDD CDD九济科技 file:/C|/html/感染内科/获得性免疫缺陷综合征.htmlA、B、C、D、E、F、G、H、I、J、K亚型，O组的O亚型，和N

17、组的N亚型；HIV-2也有6个亚型，即A、B、C、D、E、F亚型。HIV-1的M组病毒呈全球性流行，O组病毒和HIV-2则多限于非洲的某些局部地区流行。中国流行的主要为HIV-1的A、B、B亚型、C、E 五型，某些流行区还有B/C重组株。(3)HIV-1如何感染细胞及复制：游离的HIV-1遇到CD4 细胞时，1个以上的HIV-1的包膜糖蛋白(gp120)与靶细胞表面的CD4分子紧紧结合，导致gp120分子内部的构相发生变化，使gp120同时与靶细胞表面的辅助受体结合。该受体又分为CC系统，如CCR2、CCR5等及CXC系统，如CXCR4，通常，gp120与CCR5结合感染巨噬细胞，与CXCR4

18、结合感染T细胞。继之，在gp41的参与下，HIV的外膜与靶细胞膜发生膜的融合。随后，病毒核心部分被注入胞质内。尽管CD4 T细胞是HIV感染的主要靶细胞，但免疫系统的其他带有或不带有CD4分子的细胞也可被HIV感染，其中单核巨噬细胞能隐藏大量的病毒，成为HIV的贮存仓库。部分CD4 T细胞也是一个重要的HIV贮藏库，这些细胞呈一种稳定的、不活跃的形式藏匿HIV。正常的免疫反应能激活这些细胞，导致HIV复制，产生新病毒体。近年的研究发现，HIV-1感染CD4 和CCR5 巨噬细胞时如果没有树突细胞特异的HIV-1结合蛋白(DC-SIGN)的辅助，则感染不能完成。DC-SIGN是一种分子量为441

19、03的树突细胞(DC)的表面蛋白。HIV-1侵入人体后，首先感染DC。这一过程是借助于gpl20于DC-SIGN。的特异性结合来完成的。随后病毒被DC吞噬进入细胞内。DC将外来的病毒抗原加工处理，并将抗原信息提呈给T细胞，激发抗病毒免疫反应。同时，在抗原提呈过程中，DC与T细胞直接接触，也将病毒传递给了T细胞，造成T细胞的感染。在胞质内，HIV RNA在反转录酶的作用下转录成一单链DNA，并以此单链DNA为模板，在DNA聚合酶的作用下复制第2条DNA链。这个双链DNA既可以游离形式留在胞质内，并转录成HIV RNA；又能移动至胞核内，也可经HIV整合酶整合进宿主的染色体组DNA，形成“前病毒”

20、。并长期存在于胞核内，在一定条件的作用下该“前病毒”通过转录产生HIV RNA和mRNA，并被转移至胞质。HIV mRNA翻译产生新的HIV反转录酶、基因组RNA、结构蛋白、调节蛋白、包膜糖蛋白等，并装配成file:/C|/html/感染内科/获得性免疫缺陷综合征.html（第 628 页）2008-4-27 15:55:00CDD CDD CDD CDD九济科技 file:/C|/html/感染内科/获得性免疫缺陷综合征.html新的病毒体，以芽生的方式萌出细胞外。共价整合在宿主细胞染色体内的HIV-1前病毒已成为宿主基因组的一部分，它与宿主细胞DNA一起复制，并遗传至子代细胞。因此，整合的

21、前病毒被永远合成到宿主细胞基因组，或隐匿转录，或高水平表达其基因，而产生大量的子代病毒。2.HIV-2 是20世纪80年代中期从西非患者中分离出的另一种能引起获得性免疫缺陷综合征的反转录病毒。主要限于西非，但现在已在美国、欧洲、南非、印度等国家和地区发现有HIV-2感染病例，我国也有少数病例。最近发现HIV-2有不同株别差异存在。HIV-2的超微结构及细胞嗜性与HIV-1相似。在分子学特性方面，HIV-2与猴免疫缺陷病毒(猴免疫缺陷病毒)SIV相近，与HIV-1的结构蛋白差异较大，尤其是外膜蛋白。其核苷酸和氨基酸序列与HIV-1相比明显不同，仅40%50%与HIV-1相似，而75%与某些SIV

22、相似。HIV-2基因组也有gag，env和pol三个结构基因，也可有tat、rev、nef，vif和vpr基因(图2)。所不同的是HIV-2没有vpu基因，而是在其中央区有一个vpx基因(病毒蛋白x)，这是HIV-1所没有的，其功能尚不清楚。HIV-2的抗原特性与HIV-1不同，两者的结构蛋白交叉反应最强，而外膜蛋白交叉反应最弱。像HIV-1一样，HIV-2也选择性地侵犯CD4 T淋巴细胞，但它的毒力不如HIV-1强，从感染到发展成获得性免疫缺陷综合征所需的时间也要长得多。HIV-1及HIV-2在外界的抵抗力均不强。对热敏感，56，30min能灭活。一般消毒剂如70%乙醇、0.2%次氯酸钠、5

23、%8%甲醛溶液及5000l0-610000l0-6的有机氯溶液等均能灭活病毒。发病机制：1.发病原理 还不完全清楚，据目前的研究，可能与以下机制有关。(1)HIV感染引起的免疫反应：机体感染HIV的初期，HIV致敏淋巴细胞后，可产生特异性细胞毒性T细胞(CTL)，表达HIV抗原成分的细胞可被CTL破坏，HIV被杀伤或清除；自然杀伤细胞(NK细胞)可在HIV抗体的介导下，通过抗体依赖性细胞毒性细胞(ADCC)的作用来破坏表达HIV的细胞。这样免疫反应就可清除血循环中部分感染细胞的HIV，并限制HIV感染新的细胞，使HIV感染者长期处于无症状状态。(2)HIV感染引起的免疫抑制：HIV对CD4 细

24、胞(包括辅助性T细胞、单核细胞及巨噬细胞等)有特殊的亲嗜性。HIV借助gp120与靶细胞表面的CD4分子结合，在gp41的协file:/C|/html/感染内科/获得性免疫缺陷综合征.html（第 728 页）2008-4-27 15:55:00CDD CDD CDD CDD九济科技 file:/C|/html/感染内科/获得性免疫缺陷综合征.html助下进入细胞内，使细胞受到感染。感染后，辅助性T细胞的功能异常或缺乏， 阿地白介素(IL-2)等细胞因子产生减少，对同种异型抗原的反应性减低以及对B细胞的辅助功能减低等。T细胞的数量异常主要是CD4 辅助性T细胞的数量减少，当CD4 T细胞数量减

25、少至200106/L以下时，则易发生机会性感染或肿瘤。实验证实B细胞的表面有少量CD4分子表达，因而也可能被HIV-1感染。但更重要的是B细胞功能的异常。在感染早期，可出现强烈的多克隆B细胞激活，表现为IgG、IgA水平的升高，循环免疫复合物出现，外周血B细胞增多等；对抗原刺激的抗体反应异常及自身免疫现象；辅助性T细胞功能的缺损可导致持续的B细胞激活；其他的病毒感染，如CMV和EBV感染也是导致B细胞激活的因素之一。单核巨噬细胞既可通过表面的CD4分子而受感染。与CD4 T细胞不同的是巨噬细胞似乎对HIV的致细胞病变作用的耐受性要强些，更多地起到病毒贮存库的作用。另外，巨噬细胞在携带病毒通过血

26、-脑屏障到达中枢神经系统的过程中起了重要的作用。在感染晚期，单核巨噬细胞的抗原提呈功能受损。在AIDS患者，这些细胞的某些异常可能是细胞在体内慢性激活的结果，例如：IL-2受体表达的增加、IL-1分泌等。这种慢性激活可能与多种因素有关，如：病毒蛋白或细胞因子的作用，或HIV感染的直接作用等。(3)HIV感染致CD4 细胞减少：根据目前了解，其机制可能有以下几种。免疫反应性损伤：由于HIV感染的主要是CD4 T细胞，当HIV感染引起的免疫反应(包括：CTL，ADCC等)持续存在或过强时，即可导致CD4 T细胞减少以至耗竭。HIV的直接致细胞病变作用：HIV感染可通过其直接致细胞病变作用(CPE)

27、，导致细胞死亡。当受染的CD4 T细胞的HIV-env基因呈高表达时，通过包膜糖蛋白(gp120和gp41)的介导，与邻近正常的CD4 T细胞融合，形成多核巨细胞即合胞体细胞。合胞体细胞一般在形成后48h内死亡和溶解。胸腺及外周血T细胞前体也可由于HIV感染而不能增殖及补充成熟T细胞群。细胞凋亡：大量研究证实，HIV及其产物均可诱导产生细胞凋亡。gp120/gp41可增加活化的CD4 T细胞的凋亡率。包膜蛋白通过CD4受体的信号传递诱导T细胞凋亡。通过辅助受体CXCR4的信号传递也可诱导其凋亡，这可能是通过p38依赖的信号传递而触发的。file:/C|/html/感染内科/获得性免疫缺陷综合征

28、.html（第 828 页）2008-4-27 15:55:00CDD CDD CDD CDD九济科技 file:/C|/html/感染内科/获得性免疫缺陷综合征.html超抗原效应：推测一个病毒蛋白可能刺激并最终耗竭带有特异T细胞受体的CD4T细胞。无辜伤害：游离的gp120与未感染的CD4 T细胞表面的CD4分子结合，使其受免疫攻击，而被无辜伤害。产生减少HIV感染造血干细胞或HIV感染致胸腺功能耗损，而引起CD4 T细胞产量减少。(4)HIV抗原变异及毒力变异的影响：由于整合在宿主细胞染色体内的前病毒需借助于宿主细胞的转录和翻译体系进行转录和翻译，因而子代病毒极易发生变异。尤其是病毒的外

29、膜区域。由于HIV-1的复制速度非常快，每天约有10101012个病毒释放入血。据估计每10000次转录中有1次错配，则每日约产生107个变异的病毒颗粒。HIV变异株能逃避特异的体液及细胞免疫的攻击。此外，在感染过程中变异株的毒力也在变，毒力不同可能影响疾病的进程及严重性。在感染早期，HIV复制缓慢，不诱生合胞体，系低毒力变异株。而在感染后期，虽然仍无症状，但T细胞数量逐渐减少，且可见到复制快、诱生合胞体的高毒力变异株。(5)其他因素的影响：HIV感染常潜伏多年而不发展成AIDS，却可能在某个时候病情迅速进展，此可能与其他因素的影响有关。在感染的各个阶段于淋巴细胞及单核巨噬细胞内均可见到HIV

30、(通常是低毒力株)复制，但在CD4 T细胞染色体组中的前病毒却几乎呈静止状态，因而没有造成T细胞的损伤和耗竭。一旦机体受到某些因素的刺激，如毒品、CMV、EBV或其他的病毒感染等，淋巴细胞及单核-巨噬细胞被激活，其内的前病毒即开始转录和复制，造成大量细胞的损伤和耗竭。此外，遗传的、行为的、环境的因素也可影响发展成AIDS的速度。例如某些MHC单倍型可能较早发生AIDS，这些MHC连锁的基因簇就可能是AIDS发病机制中的一个重要影响因素。因此，推测AIDS的可能发病机制是：当某一个体被HIV感染后，在感染初期，机体对HIV产生了极好的免疫反应，高毒力、高表达HIV克隆被抑制或清除，且由于感染的细

31、胞数量尚少，因而没有造成CD4 T细胞数量的明显变化。但隐藏在淋巴细胞、单核巨噬细胞内的HIV变异株和整合的前病毒未受到免疫攻击而潜伏下来。在以后的某一时候，由于某些因素激活这些细胞后，潜伏在细胞内的HIV以及前病毒开始转录和file:/C|/html/感染内科/获得性免疫缺陷综合征.html（第 928 页）2008-4-27 15:55:00CDD CDD CDD CDD九济科技 file:/C|/html/感染内科/获得性免疫缺陷综合征.html复制，不断产生较高毒力的HIV变异株，在上述致CD4 T细胞减少的机制参与下，使CD4 T细胞迅速减少及耗竭，导致整个免疫系统崩溃，感染者迅速发

32、展成AIDS患者。2.病理 获得性免疫缺陷综合征的病理变化呈多样性、非特异性。主要表现有机会性感染引起的病变，淋巴结病变及中枢神经系统病变。(1)机会性感染和肿瘤：由于严重免疫缺陷而表现出的多种机会性病原体反复重叠感染，组织中病原体繁殖多而炎性反应少。常见有皮肤单纯疱疹、带状疱疹和真菌感染以及口腔白念珠菌感染等所致的皮肤黏膜病变，肺孢子虫感染引起的卡氏肺孢子虫肺炎，巨细胞病毒感染引起的溃疡性结肠炎病变，分枝杆菌属感染引起的肺结核病变，等等。由于严重免疫缺陷，可有卡波齐肉瘤、淋巴瘤或其他全身恶性肿瘤发生。这些机会性感染和肿瘤均可表现为相应的组织病理改变。(2)淋巴结病变：包括反应性病变和肿瘤性病

33、变。反应性病变：早期多为滤泡增生性淋巴结肿大，主要是淋巴结生发中心发生淋巴滤泡增生、增大、融合。然后是弥漫性淋巴细胞增生，滤泡生发中心模糊不清，大量淋巴细胞浸润，从而成为混有淋巴细胞的免疫母细胞巢。继之为淋巴结纤维性变，正常结构消失，代之以纤维水肿或纤维变，含有浆细胞、免疫母细胞性组织细胞、少量淋巴细胞。肿瘤性病变：包括卡波齐肉瘤及其他淋巴瘤，意味着病情已发展至获得性免疫缺陷综合征阶段。(3)中枢神经系统病变：HIV常侵犯中枢神经系统，病理变化主要为胶质细胞增生，灶状坏死，血管周围炎性浸润，合胞体形成及脱髓鞘现象等。临床表现：本病潜伏期长短不一，一般为210年。临床表现十分复杂，多与机会性感染

34、或肿瘤有关。通常感染HIV之初，可有一个急性感染的临床表现。然后，在相当长的一段时间内可无任何症状，或仅有全身淋巴结肿大。尔后发生机会性感染及肿瘤出现而成为获得性免疫缺陷综合征。从感染HIV发展至获得性免疫缺陷综合征的自然病程，临床上将其分为四期，表现为渐进的和连贯的发展过程。1.急性感染期 感染HIV后，HIV刺激机体引起免疫反应，部分患者出现一过性类传染性单核细胞增多症样症状。起病急骤，出现发热出汗、头痛、咽痛、恶心、厌食、全身不适、关节肌肉疼痛等症状。同时可伴有红斑样皮疹、呕吐、腹泻、全身淋巴结肿大或血小板减少。有的还出现急性无菌性脑膜炎，表现为头痛、神经系统file:/C|/html/

35、感染内科/获得性免疫缺陷综合征.html（第 1028 页）2008-4-27 15:55:00CDD CDD CDD CDD九济科技 file:/C|/html/感染内科/获得性免疫缺陷综合征.html症状和脑膜刺激症。外周血检查，白细胞总数正常，或淋巴细胞减少，单核细胞增加。淋巴细胞亚群检查CD4/CD8细胞比例可无明显变化。此期持续一两个星期。由于此期症状无特征性，且较轻微，常易误诊为感冒而被忽略。在被感染26周后，血清HIV抗体可呈现阳性反应。此后，进入一个长短不等的、相对健康的无症状感染期。2.无症状感染期 此期感染者除血清HIV抗体阳性外，可无任何症状，T细胞数量可进行性减少。但病

36、毒在持续复制，且感染者已具有传染性。此期的长短个体差异很大，现在认为是210年，一般68年。这对早期发现患者及预防都造成很大困难。3.获得性免疫缺陷综合征前期 亦称“持续性全身淋巴结肿大综合征(persistant generalized lymphadenectasis syndrom，PGLS)”，“获得性免疫缺陷综合征相关综合征(AIDS related complex，ARC)”等。此期突出的临床表现是持续性全身淋巴结肿大。除腹股沟淋巴结以外，其他部位两处或两处以上淋巴结肿大，直径1cm，持续3个月以上，无其他原因可解释者均属此期。淋巴结肿大多对称发生，触之质地韧、可自由活动，无压痛，

37、对一般治疗无反应。常伴有疲劳、发热、全身不适和体重减轻等。部分病例肿大的淋巴结年余后消散，亦可重新肿大。约30%患者可只有浅表淋巴结肿大，而无其他全身症状。有的患者出现头痛、抑郁或焦虑，有的出现感觉神经末梢病变，甚至出现反应性精神紊乱等精神神经系统症状，可能与病毒侵犯神经系统有关。部分患者已有免疫缺陷的表现，除上述的浅表淋巴结肿大和全身症状外，反复出现各种特殊性或复发性的非致命性感染。近年来许多学者主张取消获得性免疫缺陷综合征前期，将淋巴结肿大等归入无症状感染期，但全身一些表现归入到获得性免疫缺陷综合征期。4.获得性免疫缺陷综合征期 除具有获得性免疫缺陷综合征前期的特征外，可有明显的发热，疲乏

38、、盗汗，出现不易控制的体重减轻(10%)，持续性腹泻，持续性发热(38)3个月以上等临床表现；并出现严重的免疫缺陷的临床表现，如：细胞免疫反应迟缓，机会性感染及恶性肿瘤，可累及全身各个系统及器官，且常有多种病原体(表1)引起感染和肿瘤并存。file:/C|/html/感染内科/获得性免疫缺陷综合征.html（第 1128 页）2008-4-27 15:55:00CDD CDD CDD CDD九济科技 file:/C|/html/感染内科/获得性免疫缺陷综合征.html主要受累系统或器官的临床表现如下。(1)呼吸系统：主要是机会性感染引起的肺炎、卡波齐肉瘤以及肺结核等。卡氏肺孢菌肺炎(pneum

39、ocystosis carinii)：卡氏肺孢菌(肺囊菌)过去认为属原虫，称为卡氏肺孢子虫，现根据形态学和分子遗传学分析证实属于真菌。该菌引致感染最为常见，约占获得性免疫缺陷综合征肺部感染的80%，是获得性免疫缺陷综合征主要的致死原因。本病是由肺孢菌引起的间质性浆细胞性肺炎，其主要病理变化为肺内弥漫性、间质性和肺泡性水肿，肺泡内充满泡沫状水肿液及大量肺孢菌。肺泡壁变性坏死，肺间质内有大量淋巴细胞和浆细胞浸润。临床表现为发热、干咳、呼吸增快、呼吸困难、发绀、通气功能障碍；X线检查呈间质性肺炎表现。症状进行性加重，可死于呼吸衰竭。在痰、胸腔积液、气管灌洗液或气管内膜活检中找到病原菌可诊断本病。此外

40、，巨细胞病毒、弓形虫、隐球菌、类圆线虫、军团菌等亦可引起肺炎。卡波齐肉瘤：在有广泛皮损的获得性免疫缺陷综合征患者中，临床上诊断的肺部卡波齐肉瘤约为20%，尸检的发现率为50%。但在不伴有皮肤黏膜损害的获得性免疫缺陷综合征患者中，肺部卡波齐肉瘤较少见。大多数本病患者有发热、干咳、呼吸困难，但约40%的患者可无任何这类表现。大面积支气管内膜损害时可有喘息，喉部受累时可发生喘鸣。这些损害导致出血时，可有咯血。支气管镜检查或气管内膜活检可诊断本病。胸部X线检查亦有助诊断。肺结核：获得性免疫缺陷综合征发生的结核最常见于肺部，除具有咳嗽、咳痰、呼吸困难及胸痛等常见症状外，还有普通结核病的症状，如发热、盗汗

41、、厌食及体重减轻等。有时其临床表现与卡氏肺孢菌肺炎或其他机会性感染难以区别，须借助病原学检查及X线检查来鉴别诊断。(2)中枢神经系统：主要临床表现有头晕、头痛、进行性痴呆、幻觉、癫痫、肢体file:/C|/html/感染内科/获得性免疫缺陷综合征.html（第 1228 页）2008-4-27 15:55:00CDD CDD CDD CDD九济科技 file:/C|/html/感染内科/获得性免疫缺陷综合征.html瘫痪、痉挛性共济失调、膀胱直肠功能障碍及脑神经炎等。除HIV引起的进行性亚急性脑炎外，最多见的是隐球菌脑膜炎，临床表现可参见相关章节。其他还有巨细胞病毒引起的亚急性脑炎、弓形虫性脑

42、炎、类圆线虫感染、鸟分枝杆菌感染、脑淋巴瘤及卡波齐肉瘤等。尤以播散性类圆线虫感染为严重，常危及生命。诊断主要依靠脑脊液检查，头部X线及CT检查。(3)消化系统：约3/4以上的获得性免疫缺陷综合征患者可出现消化系统病变，波及胃肠道的各个部分。假丝酵母菌(念珠菌)属，巨细胞病毒和疱疹病毒等侵犯口咽部及食管，引起溃疡。临床表现为吞咽痛、吞咽困难及胸骨后烧灼感，纤维食管镜检可确诊。胃受累相对较少，偶尔可有白念珠菌引起的蜂窝织炎性胃炎，巨细胞病毒引起的胃炎。卡波齐肉瘤亦可侵及胃，引起相应的临床表现。巨细胞病毒、鸟分枝杆菌、结核杆菌及药物等可引起肉芽肿性肝炎，急、慢性肝炎，脂肪肝及肝硬化等。卡波齐肉瘤及其

43、他淋巴瘤亦可侵及肝脏。各种感染及肿瘤亦可侵犯胰腺，但诊断较难。隐孢子虫、巨细胞病毒、鸟分枝杆菌及卡波齐肉瘤等侵犯肠道，引起腹泻及吸收不良综合征。巨细胞病毒感染引起溃疡性结肠炎，可出现腹泻、脓血便等。其中肠道隐孢子虫感染较为常见，表现为慢性持续性腹泻，水样便可达数月之久，易致患者死亡。诊断依靠粪检、X线、肠道纤维镜检或肠黏膜活检等。直肠肛门癌在男性同性恋者的获得性免疫缺陷综合征患者中较为常见，可能由慢性肛周疱疹发展而来，或在性接触时传染乳头状瘤病毒所致。(4)泌尿系统：主要是肾损害。获得性免疫缺陷综合征患者肾损害的发生率约为20%50%。机会性感染是引起肾损害的主要因素之一。感染引起的体液及电解

44、质异常、败血症、休克、肾毒性抗生素的使用及恶性肿瘤等均可引起肾损害。巨细胞病毒及EB病毒可引起免疫复合物肾炎。病理变化为局灶性或弥漫性膜增生性肾小球肾炎、急性肾小管坏死、肾小管萎缩及局灶性间质性肾炎等。HIV本身亦可能引起肾损害，导致HIV相关肾病。病理改变以局灶性节段性肾小球硬化最多见，特征性变化有肾小球血管丛塌陷，肾小球脏层上皮细胞显著肿胀与肥大，间质水肿、纤维化及炎性细胞浸润，肾小管微囊泡形成。电镜下可见肾小球内皮细胞小管网状包涵体等。获得性免疫缺陷综合征患者中静脉药瘾者较多见，海洛因及其污染物作为抗原，可引起免疫反应性肾损害，导致海洛因相关肾病。其病理改变也以局灶性节段性肾小球硬fil

45、e:/C|/html/感染内科/获得性免疫缺陷综合征.html（第 1328 页）2008-4-27 15:55:00CDD CDD CDD CDD九济科技 file:/C|/html/感染内科/获得性免疫缺陷综合征.html化为多见，但肾小球血管丛塌陷、肾小管微囊泡及肾小球内皮细胞小管网状包涵体等不及HIV相关肾病明显。临床上可有蛋白尿、氮质血症，或表现为急性肾衰竭或尿毒症等。其中海洛因相关肾病可在半年至6年的时间内进展为尿毒症，而HIV相关肾病可于24个月内迅速发展至尿毒症。(5)皮肤黏膜表现：多数获得性免疫缺陷综合征患者均有皮肤黏膜感染。常见黏膜感染有口腔黏膜白假丝酵母菌感染，一般无症状

46、。波及咽部及食管时，引起严重吞咽困难。皮肤感染有复发性单纯疱疹性口炎、慢性单纯疱疹性肛周溃疡、带状疱疹、水痘、皮肤真菌感染及甲癣等。同性恋者还可发生肛周尖锐湿疣和传染性软疣。脂溢性皮炎样病变常发生在患者的生殖器，头皮、面、耳及胸等处也可见到，表现为红斑样、角化过度的鳞屑斑。在面部常呈蝶形分布。病因不明。卡波齐肉瘤亦常侵犯皮肤和口腔黏膜，出现红色浸润斑和结节。(6)血液系统：血液系统异常在获得性免疫缺陷综合征患者较常见。主要包括粒细胞及血小板减少，贫血以及非霍奇金淋巴瘤等。(7)其他：获得性免疫缺陷综合征患者眼部受累亦较常见，但易被忽视。常见有巨细胞病毒及弓形虫感染引起的视网膜炎，眼部卡波齐肉瘤

47、等。HIV本身以及机会性感染或肿瘤亦可累及心血管及内分泌系统等，但临床表现常不明显或轻微，可能与发生率较低或不等这些系统病变的临床表现出现患者即已死亡有关。某些患者常有原因不明的长期发热，并伴有体重下降、全身不适及乏力等。有些病例的骨髓、淋巴结或肝活检标本中证实有分枝杆菌属细胞内感染，其预后可能比单纯合并肺部分枝杆菌属感染更差。并发症：1.机会性感染(1)原虫感染：弓形体病：常有头痛、发热、脑膜脑炎、视网膜脉络膜炎等，诊断主要靠检测血中抗弓形体IgM抗体()或头颅CT见典型环圈状病变。隐孢子虫肠炎：主要有腹泻，为水样便，有时量很多，可致脱水及电解质紊乱。(2)细菌性感染：有革兰阳性球菌和革兰阴

48、性杆菌常继发于一些并发症，最多见的是结核杆菌和鸟型分支杆菌，临床肺结核进展很快，可见空洞和痰菌阳性，治疗较困难亦有全身播散性结核。file:/C|/html/感染内科/获得性免疫缺陷综合征.html（第 1428 页）2008-4-27 15:55:00CDD CDD CDD CDD九济科技 file:/C|/html/感染内科/获得性免疫缺陷综合征.html(3)真菌感染：常见口腔念珠菌感染，亦有食管气管或结肠念珠菌感染；卡氏肺孢子虫肺炎：近年发现卡氏肺孢子虫的DNA更像真菌，因此将之归在真菌性感染。主要表现为低热、干咳少痰，呼吸困难活动后加重，体检有轻度紫绀，两肺偶有痰鸣音，很少闻及湿啰音，血气氧分压下降明显，胸片可见肺纹理增多，或斑片阴影，严重时两肺有大片融合阴影呈毛玻璃状，若作纤维支气管镜灌洗液检查可找到卡式肺囊虫滋养体和包囊；隐球菌脑膜炎及组织胞浆菌或青霉素的全身性感染亦屡见报道。(4)病毒性感染：可见乙型肝炎病毒(HBV)、丙型肝炎病毒(HCV)、单纯疱疹病毒(HSV)、带状疱疹病毒(HZV)、巨细胞病毒(CMV)和EB病毒等感染。2.恶性肿瘤(1)卡波济肉瘤：可在皮肤或黏膜上包括肺和食道胃肠均可见，诊断需