第二个讲题正本清源回归血管优秀PPT.ppt

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1、第二个讲题正本清源回归血管第二个讲题正本清源回归血管第一页，本课件共有37页循证医学文献等级循证医学文献等级http:/www.hsl.virginia.edu/collections/ebm/pyramid.cfmhttp:/healthlinks.washington.edu/ebp/ebptools.html第二页，本课件共有37页Cochrane循证医学中心荟萃分析循证医学中心荟萃分析尼莫地平获得最高级别循证医学证据的支持尼莫地平获得最高级别循证医学证据的支持The Cochrane Library 2007,Issue 4第三页，本课件共有37页2005年年Stroke 证据证据尼莫

2、地平使认知功能损害减少尼莫地平使认知功能损害减少44%第一项专门治疗皮质下血管性痴呆的双盲随机对照研究第一项专门治疗皮质下血管性痴呆的双盲随机对照研究长达一年的认知损害研究长达一年的认知损害研究*M MM MS SE E评评分分恶恶化化至至少少3 3分分的的患患者者（%）*P0.01Stroke.2005;36:619-624第四页，本课件共有37页指南指南/共识推荐共识推荐美国神经病学会痴呆治疗指南美国神经病学会痴呆治疗指南低剂量尼莫地平低剂量尼莫地平(30mg tid)可以改善记忆功能可以改善记忆功能澳大利亚痴呆治疗指南澳大利亚痴呆治疗指南认知功能损害、脑血管病、或脑血管病合并认知功能损害

3、、脑血管病、或脑血管病合并AD患者应用尼莫地患者应用尼莫地平治疗可以获益平治疗可以获益意大利卒中预防与管理指南意大利卒中预防与管理指南尼莫地平改善认知功能和临床综合印象尼莫地平改善认知功能和临床综合印象血管性认知功能损害的中国专家共识血管性认知功能损害的中国专家共识尼莫地平是有循证医学证据、可改善认知功能的药物之一尼莫地平是有循证医学证据、可改善认知功能的药物之一尼莫地平与抗抑郁药联用可改善血管性抑郁尼莫地平与抗抑郁药联用可改善血管性抑郁除改善认知外，尼莫地平改善血管性抑郁的疗效是否也获得国际除改善认知外，尼莫地平改善血管性抑郁的疗效是否也获得国际循证的支持？循证的支持？第五页，本课件共有37

4、页抑郁抑郁:是一种脑血管病吗？是一种脑血管病吗？George S.Alexopoulos,MD纽约康奈尔大学精神病学教授纽约康奈尔大学精神病学教授Weill-Cornell老年精神病学研究所创立人老年精神病学研究所创立人血管性抑郁发展史血管性抑郁发展史u1905年：年：Gaupp 报报45例例“动脉硬化性抑郁动脉硬化性抑郁”u1962年：年：Post 提出提出“脑血管病介导的抑郁脑血管病介导的抑郁”u1980s：MRI见见T2高信号与老年抑郁有关，特别见于难治性抑高信号与老年抑郁有关，特别见于难治性抑郁者郁者u1997年：年：Alexopoulos和和Krishnan 提出提出“血管性抑郁血管

5、性抑郁”的的概念概念u目前：目前：多项临床试验开展多项临床试验开展“血管性抑郁血管性抑郁”先驱者先驱者第六页，本课件共有37页探索心血管疾病与抗抑郁药疗效之间的关系探索心血管疾病与抗抑郁药疗效之间的关系Neuropsychopharmacology(2004)29,22782284Alexopoulos教授早在教授早在2004年已发表相关研究年已发表相关研究u假设：假设：血管病变对抑郁患者的治疗效果产生不利影响血管病变对抑郁患者的治疗效果产生不利影响u方法：方法：112例老年重性抑郁患者，接受西酞普兰例老年重性抑郁患者，接受西酞普兰40mg/日日治疗治疗8周，用累积疾病评分量表（周，用累积疾病

6、评分量表（CIRS）评估血管负担）评估血管负担u结果：结果：血管负担是老年抑郁患者抗抑郁疗效较差的独立危险因血管负担是老年抑郁患者抗抑郁疗效较差的独立危险因素素第七页，本课件共有37页对有血管疾病者，西酞普兰抗抑郁疗效欠佳对有血管疾病者，西酞普兰抗抑郁疗效欠佳Neuropsychopharmacology(2004)29,22782284抑抑郁郁未未缓缓解解的的患患者者比比例例缓解天数缓解天数有血管负担有血管负担无血管负担无血管负担P0.008第八页，本课件共有37页2005年循证医学证据年循证医学证据 多中心、双盲、随机、安慰剂对照临床试验多中心、双盲、随机、安慰剂对照临床试验101例门诊卒

7、中后抑郁患者例门诊卒中后抑郁患者尼莫地平组：氟西汀尼莫地平尼莫地平组：氟西汀尼莫地平30 mg tid 对照组：氟西汀安慰剂对照组：氟西汀安慰剂使用使用17题汉密尔顿抑郁评分对患者进行题汉密尔顿抑郁评分对患者进行8个月随访个月随访Int Psychogeriatr.2005 Sep;17(3):487-498第一项抗抑郁药物联合血管干预第一项抗抑郁药物联合血管干预治疗卒中后抑郁的随机、双盲研究治疗卒中后抑郁的随机、双盲研究第九页，本课件共有37页尼莫地平有效改善血管性抑郁尼莫地平有效改善血管性抑郁尼莫地平氟西汀组安慰剂氟西汀组74%53%80%40%060%20%P=0.028NNT=5运用运

8、用 Hamilton Depression Rating Scale(HDRS)Hamilton Depression Rating Scale(HDRS)判断疗效判断疗效Int Psychogeriatr.2005 Sep;17(3):487-498有效率有效率完全缓解率完全缓解率54%27%P=0.006第十页，本课件共有37页临床困扰血管性抑郁的复发问题临床困扰血管性抑郁的复发问题u与非血管性抑郁相比，血管性抑郁总的来说预后更与非血管性抑郁相比，血管性抑郁总的来说预后更差差u血管性抑郁对抗抑郁药的反应较差，起效所需时血管性抑郁对抗抑郁药的反应较差，起效所需时间较长，而且有增高复发率和再燃

9、的风险间较长，而且有增高复发率和再燃的风险抑郁症状抑郁症状60%复燃复燃Cerebrovasc Dis ForeignMed Sci,Sep tember 15,2005Vol 13,No.9：694第十一页，本课件共有37页完全缓解后复发率尼莫地平组对照组3.7%35.7%40%20%030%10%八个月内复发率，八个月内复发率，尼莫地平组仅为安慰剂组十分之一尼莫地平组仅为安慰剂组十分之一9倍倍P=0.006Int Psychogeriatr.2005 Sep;17(3):487-498第十二页，本课件共有37页小小 结结u对血管性抑郁患者，单纯的抗抑郁药治疗效果不好对血管性抑郁患者，单纯的

10、抗抑郁药治疗效果不好u尼莫地平从血管角度进行特殊干预，大大提高抗抑郁尼莫地平从血管角度进行特殊干预，大大提高抗抑郁疗效疗效 显著提高有效率显著提高有效率（74%vs 53%,P=0.028）显著提高完全缓解率显著提高完全缓解率（54%vs 27%,P=0.006）显著降低复发率显著降低复发率（3.7%vs 35.7%,P=0.006）Int Psychogeriatr.2005 Sep;17(3):487-498应充分重视从血管角度的干预措施应充分重视从血管角度的干预措施第十三页，本课件共有37页尼莫地平联用抗抑郁药治疗血管性抑郁尼莫地平联用抗抑郁药治疗血管性抑郁研究起始日期：研究起始日期：2

11、0082008年年8 8月月估计结束日期：估计结束日期：20102010年年8 8月月美国国立精神卫生研究所美国国立精神卫生研究所（NIMH）第十四页，本课件共有37页对临床经常所提问题的总结对临床经常所提问题的总结临床实践中无法评价尼莫地平改善认知临床实践中无法评价尼莫地平改善认知的疗效，用药前后看不出区别的疗效，用药前后看不出区别尼莫地平与其他尼莫地平与其他CCB是否可以联用？是否可以联用？尼莫地平的具体用法用量如何？尼莫地平的具体用法用量如何？第十五页，本课件共有37页认知功能损害进展缓慢，症状隐匿认知功能损害进展缓慢，症状隐匿随年龄增长，认知功能的衰退是个必然过程，脑血管病将大大加速这

12、个随年龄增长，认知功能的衰退是个必然过程，脑血管病将大大加速这个进程进程其他慢性疾病其他慢性疾病 VS VS 认知功能损害认知功能损害高血压高血压/高血糖等：高血糖等：主要损害的是脏器，心、脑、肾等器质性损害的症状明显认知功能损害：认知功能损害：损害的是思维、精神，进展缓慢，症状隐匿更易被忽视，难以评估第十六页，本课件共有37页怎样的治疗才算可行、有效？怎样的治疗才算可行、有效？逆转逆转认知功能损害？认知功能损害？延缓进展也是一种疗效延缓进展也是一种疗效循证医学证据可为我们提供关于疗效判定的重要参考循证医学证据可为我们提供关于疗效判定的重要参考停止停止认知功能损害？认知功能损害？延缓延缓认知功

13、能损害？认知功能损害？第十七页，本课件共有37页健康健康血管病变血管病变痴呆痴呆死亡死亡认知损害认知损害神经病变神经病变神经病变神经病变卒中卒中卒中卒中防重于治，尼莫地平可从源头遏制和延缓认知功能损害的发生防重于治，尼莫地平可从源头遏制和延缓认知功能损害的发生尼莫地平尼莫地平尼莫地平尼莫地平 延缓痴呆的发生美金刚多奈哌齐第十八页，本课件共有37页可通过专业量表评估尼莫地平的疗效可通过专业量表评估尼莫地平的疗效2007年科克伦荟萃分析纳入的研究中，采用年科克伦荟萃分析纳入的研究中，采用以下量表评估尼莫地平改善认知的疗效：以下量表评估尼莫地平改善认知的疗效：Ban 1990 MMSEDorn 19

14、85 数字符号测验数字符号测验Ferrario 1993 Randt记忆测验记忆测验Fischhof 1989 简短认知行为测验简短认知行为测验(SKT)Morich 1996 MMSEPantoni 2000 MMSETobares 1989 老年临床评定量表老年临床评定量表(SCAG)认知功能域认知功能域汇总以上试验，尼莫地平可有效改善汇总以上试验，尼莫地平可有效改善汇总以上试验，尼莫地平可有效改善汇总以上试验，尼莫地平可有效改善血管性、退行性、混合性痴呆患者的认知功能（血管性、退行性、混合性痴呆患者的认知功能（血管性、退行性、混合性痴呆患者的认知功能（血管性、退行性、混合性痴呆患者的认知

15、功能（P0.00001P0.00001）The Cochrane Library 2007,Issue 4第十九页，本课件共有37页Stroke.2005;36:619-624尼莫地平延缓认知功能下降尼莫地平延缓认知功能下降44%MMSE尼莫地平延缓总体衰退评分下降尼莫地平延缓总体衰退评分下降46%GDSGDS:总体衰退量表SCAG:老年临床评定量表尼莫地平明显改善尼莫地平明显改善 SCAG评分评分7.8分分 (P0.0001)SCAG第二十页，本课件共有37页推荐采用对轻度认知功能推荐采用对轻度认知功能损害更为敏感的损害更为敏感的MoCA量量表来评估疗效表来评估疗效v 操作简单，患者易于接受

16、操作简单，患者易于接受v 测试快捷，用时约测试快捷，用时约10minv筛查轻度认知损害，较筛查轻度认知损害，较MMSE灵敏度高且特异性好灵敏度高且特异性好第二十一页，本课件共有37页尼莫地平改善认知能损害的各种症状尼莫地平改善认知能损害的各种症状（研究荟萃：（研究荟萃：41044104例患者治疗例患者治疗1212周后）周后）Eur.J.Clin.Res.7.205-215,1995n=4104(明显改善的病人%）第二十二页，本课件共有37页尼莫地平早期干预，防重于治尼莫地平早期干预，防重于治选择性作用于脑血管，对血管性认知损害的干预选择性作用于脑血管，对血管性认知损害的干预不是对症治疗不是对症

17、治疗，而是针对血管而是针对血管病因的干预病因的干预在脑血管病变阶段，患者可能还在脑血管病变阶段，患者可能还没有没有出现认知功能损害的出现认知功能损害的明显明显症状症状，因而可能难以觉察到主观的，因而可能难以觉察到主观的“症状改善症状改善”实际上，脑血管病患者本来极有可能发生的认知损害已实际上，脑血管病患者本来极有可能发生的认知损害已通过血通过血管干预被延缓管干预被延缓了了因此，尼莫地平是从源头上延缓和遏制患者认知损害的发生因此，尼莫地平是从源头上延缓和遏制患者认知损害的发生 尼莫地平的作用机理和干预阶段尼莫地平的作用机理和干预阶段决定了其防重于治的临床效果决定了其防重于治的临床效果第二十三页，

18、本课件共有37页认知功能损害的发生和治疗都需要长期的过程认知功能损害的发生和治疗都需要长期的过程缺钙问题随年龄增长而凸显缺钙问题随年龄增长而凸显从年轻时开始补钙从年轻时开始补钙预防日后缺钙带来的并发症预防日后缺钙带来的并发症预防远期可预知疾病状态的典型案例预防远期可预知疾病状态的典型案例认知损害随认知损害随脑血管病进程而凸显脑血管病进程而凸显从早期阶段开始血管干预从早期阶段开始血管干预延缓认知功能损害的发生延缓认知功能损害的发生尼莫地平血管干预尼莫地平血管干预补钙补钙第二十四页，本课件共有37页医生提问医生提问临床实践中无法评价尼莫地平改善认临床实践中无法评价尼莫地平改善认知的疗效，用药前后看

19、不出区别知的疗效，用药前后看不出区别尼莫地平与其他尼莫地平与其他CCB是否可以联用？是否可以联用？尼莫地平的具体用法用量如何？尼莫地平的具体用法用量如何？第二十五页，本课件共有37页CCB是临床最常用的降压药是临床最常用的降压药种类种类l认知认知/抑郁与心脑血管疾病密切抑郁与心脑血管疾病密切相关相关l尼莫地平的应用越来越普遍尼莫地平的应用越来越普遍临床思考临床思考尼莫地平与其他尼莫地平与其他CCB可以联合使用吗可以联合使用吗第二十六页，本课件共有37页扩张脑血管扩张脑血管尼莫地平尼莫地平+其他其他CCBCCB如何如何 作用机理上看：联用并不冲突作用机理上看：联用并不冲突同时提供心、脑保护同时提

20、供心、脑保护作用更全面作用更全面尼莫地平尼莫地平硝苯地平等硝苯地平等扩张冠状动脉、扩张末梢动扩张冠状动脉、扩张末梢动脉血管脉血管全血管床覆盖全血管床覆盖第二十七页，本课件共有37页硝苯地平控释片说明书硝苯地平控释片说明书与其它与其它降压药降压药*合用会加强硝苯地平的降合用会加强硝苯地平的降压作用压作用*降压药：主要通过降低外周阻力降低血压降压药：主要通过降低外周阻力降低血压第二十八页，本课件共有37页尼莫地平片说明书尼莫地平片说明书q与其他降压药物合并应用与其他降压药物合并应用可能可能增加降压增加降压效果效果第二十九页，本课件共有37页中国高血压防治指南（中国高血压防治指南（2005年修订版）

21、年修订版）美国高血压防治指南（美国高血压防治指南（JNC-7）指南未将尼莫地平列入二氢吡啶类指南未将尼莫地平列入二氢吡啶类CCBCCB降压药降压药NO！第三十页，本课件共有37页证明尼莫地平与其他降压药联用有效性与安证明尼莫地平与其他降压药联用有效性与安全性的最新循证证据全性的最新循证证据Data on file.Bayer前瞻性、多中心、观察性临床研究前瞻性、多中心、观察性临床研究研究时间：研究时间：2006.8-2008.5研究人员：研究人员：中国中国 墨西哥墨西哥 189名研究者名研究者样本量：样本量：1351例例入选入选研究目的：检验尼莫地平对改善老年人研究目的：检验尼莫地平对改善老年

22、人认知功能的安全性、耐受性和有效性认知功能的安全性、耐受性和有效性第三十一页，本课件共有37页合并用药情况合并用药情况阻滞剂：3.5%ACE抑制剂：11.7%二氢吡啶类CCB：22.4%CCB硝苯地平是第二个硝苯地平是第二个频繁联合使用的药物，频繁联合使用的药物，仅次于乙酰水杨酸，占仅次于乙酰水杨酸，占14.1%第三十二页，本课件共有37页尼莫地平联用降压药安全性结果尼莫地平联用降压药安全性结果联用后安全性非常好/好患者高达87.2%第三十三页，本课件共有37页尼莫地平与其他尼莫地平与其他CCB联合使用联合使用对血管和神经的双重保护作用改善认知功能和抑郁对血管和神经的双重保护作用改善认知功能和

23、抑郁主要扩张脑血管，改善缺血脑组织的血流，可治疗主要扩张脑血管，改善缺血脑组织的血流，可治疗血管性头晕头痛血管性头晕头痛与其它与其它CCBCCB作用靶点不同，联合使用时不易引起低血压作用靶点不同，联合使用时不易引起低血压全血管床保护可为患者带来更大获益全血管床保护可为患者带来更大获益第三十四页，本课件共有37页医生提问医生提问临床实践中无法评价尼莫地平改善认临床实践中无法评价尼莫地平改善认知的疗效，用药前后看不出区别知的疗效，用药前后看不出区别尼莫地平与其他尼莫地平与其他CCB是否可以联用？是否可以联用？尼莫地平的具体用法用量如何？尼莫地平的具体用法用量如何？第三十五页，本课件共有37页适用人群：VCI高危人群如TIA、腔梗、脑梗死患者、脑白质疏松等患者每次一片30mg，每日三次有循证医学证实的疗程：12-52周建议在医生指导下长期服用用法用量用法用量尼莫地平防治卒中后认知功能损害尼莫地平防治卒中后认知功能损害/抑郁抑郁第三十六页，本课件共有37页第三十七页，本课件共有37页