《放射诊疗许可证》校验申请表.doc

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1、申请编号（ ）( )第 号放射诊疗许可证校验申请表校验年度 医疗机构（盖章） 申请日期 放射诊疗许可证校验申请表（ 年 ） 医疗机构名称法人代表地 址邮 编联 系 人电 话传 真放射诊疗许可证编号放射诊疗人员总数本 年 度 放 射 诊 疗 工 作 情 况单位公章年 月 日提交资料医疗机构执业许可证或设置诊疗机构批准书（复印件） 放射诊疗许可证正、副本 放射工作人员健康体检、剂量监测及防护培训证明 放射诊疗设备年度状态检测报告（复印件） 监督机构现场审核结论性意见 放射诊疗设备情况装 置 名 称型号生 产 厂 家设备编号主要参数所在场所变更类别及时间新增废弃注销放射诊疗人员情况姓名性别年龄科室变

2、动时间健康体检防护培训个人剂量新增离岗时间结果时间结果时间结果卫生监督机构意见经办人（签章） 审核机构（盖章） 年 月 日卫生行政部门意见 经办人（签章） 卫生行政部门（盖章） 年 月 日审 查 意 见窗口受理日期年 月 日窗口受理人员监督机构承办科室审查意见：监督员（签名）： 科室负责人（签名）: 年 月 日 年 月 日卫生监督执法机构上报意见：负责人（签名）： （ 审查机构盖章）年月日卫生局责任科室审核意见：科室承办人（签名）： 科室负责人（签名）: 年 月 日 年 月 日卫生行政机关审批意见：负责人（签名）： （公章） 年月日放射诊疗许可现场审核表医疗机构名 称负责人联系人电话手机审核项

3、目序号审核内容审核意见符合基本符合不符合不适用备注一 基本条件1*有符合国家相关标准和规定的放射诊疗场所2有质量控制与安全防护专（兼）职管理人员3制定了质量控制与安全防护管理制度4*工作人员接受防护知识培训并取得放射工作人员证5*为工作人员建立了个人剂量、职业健康监护档案6有放射事件应急处理预案二放射治疗2.1人员7有中级以上专业技术职务任职资格的放射肿瘤医师8有病理学、医学影像学专业技术人员9有大学本科以上学历或中级以上专业技术职务任职资格的医学物理人员10有放射治疗技师和维修人员2.2设备和防护用品11*至少有一台远距离放射治疗装置，并具有模拟定位设备和相应的治疗计划系统等设备12放射治疗

4、场所应当按照相应标准设置多重安全联锁系统、剂量监测系统、影像监控、对讲装置和固定式剂量监测报警装置；配备放疗剂量仪、剂量扫描装置和个人剂量报警仪2.3警示标志13含源放疗设备表面设有电离辐射标志14放射诊疗工作场所的入口处，设有电离辐射警告标志和工作指示灯2.4安全防护与质量保证15*有放射治疗设备放射防护性能报告16放射防护和质量控制的检测仪表有校准证书17有工作场所和防护设施检测报告18*工作人员应当按照有关规定配戴个人剂量计19*有放射治疗质量保证方案三核医学3.1人员20有中级以上专业技术职务任职资格的核医学医师21有病理学、医学影像学专业技术人员22有大学本科以上学历或中级以上专业技

5、术职务任职资格的技术人员或核医学技师3.2设备和防护用品23*具有核医学设备及其他相关设备24设有专门的放射性同位素分装、注射、储存场所，放射性废物屏蔽设备和存放场所；配备活度计、放射性表面污染监测仪3.3警示标志25装有放射性同位素和放射性废物的设备、容器，设有电离辐射标志26放射性同位素和放射性废物储存场所，设有电离辐射警告标志及必要的文字说明27工作场所的入口处，设有电离辐射警告标志和工作指示灯3.4安全防护与质量保证28有核医学设备放射防护性能报告29放射防护和质量控制的检测仪表校准证书30*有工作场所和防护设施检测报告31*工作人员应当按照有关规定配戴个人剂量计32有核医学诊疗质量保

6、证方案四介入放射学4.1人员33有大学本科以上学历或中级以上专业技术职务任职资格的放射影像医师34有放射影像技师 35有相关内、外科的专业技术人员4.2设备和防护用品36*具有带影像增强器的医用诊断X射线机、数字减影装置等设备37*有工作人员防护用品和受检者个人防护用品4.3警示标志38工作场所的入口处，设有电离辐射警告标志和工作指示灯4.4安全防护与质量保证39有介入放射学设备放射防护性能报告40*有工作场所和防护设施检测报告41*工作人员应当按照有关规定配戴个人剂量计42有介入放射学诊疗质量保证方案五X射线影像诊断5.1人员43有专业的放射影像医师 5.2设备和防护用品44*有医用诊断X射

7、线机或CT机等设备45*有工作人员防护用品和受检者个人防护用品5.3警示标志46工作场所的入口处，设有电离辐射警告标志和工作指示灯5.4安全防护与质量保证47*有影像设备放射防护性能报告48有工作场所和防护设施检测报告49工作人员应当按照有关规定配戴个人剂量计50有X射线影像诊断质量保证方案合计被审核医疗机构陪检人员签字：现场审核结论:审核人员签章年 月 日备注：序号中带“*”的项目为“关键项”，其他为“一般项”，“不适用”项不列入审核统计。审核标准审核结论关 键 项一 般 项建议批准全部符合或基本符合不符合项不超过一般项总数的15%建议整改有不符合项，但不超过2项不符合项不超过一般项总数的30%建议不批准不符合项超过2项不符合项超过一般项总数的30%