重视糖尿病患者的血糖管理.doc

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1、重视糖尿病患者的血糖管理河北省人民医院 作者：郭艺芳 2012-8-22 11:31:30 点击：653 次 糖尿病与冠心病互为高危因素。当糖尿病与冠心病并存时，患者发生严重不良心血管事件的危险性显著增高。因此，加强心血管病患者的血糖管理，对于最大程度改善患者预后具有重要意义。然而，近年来先后结束的ACCORD、ADVANCE以及VADT研究却显示，对于心血管病或其高危患者，采取激进的降糖治疗措施并不能显著降低患者大血管事件发生率，甚至可能对患者产生不利影响。这些研究结果促使我们重新思考心血管疾病患者的血糖管理策略。 1. 早期筛查与干预：日渐积累的证据提示，血糖干预的时机与2型糖尿病患者大血

2、管结局密切相关。早期干预高血糖有助于降低其心脑血管事件危险性，而干预时机过晚则难以使患者获益，甚至会增加不良终点事件的危险性。因此，在心血管病患者中积极筛查、早期干预糖代谢异常是改善患者预后的重要措施。如前所述，ACCORD、ADVANCE以及VADT研究发现，强化降糖治疗未能显著降低2型糖尿病患者大血管事件危险性。其确切原因尚不清楚，但上述研究中所入选患者均已有多年糖尿病史，因此干预时机过晚可能是其重要原因之一。VADT研究也发现，强化降糖治疗组患者糖尿病病程与其心血管事件危险性呈现性相关关系，糖尿病病程越长，患者发生心血管事件的危险性就越大。这些证据提示，糖尿病病程可能是影响大血管预后的重

3、要因素。UKPDS研究三十年随访结果显示，对于2型糖尿病患者实施积极的降糖治疗，其大血管获益可能需要更长的时间后方能显现。这一研究也提示我们应该及早控制患者血糖水平。有研究显示，2型糖尿病患者微血管并发症的发生始于糖尿病阶段，而其大血管病变的病理生理过程早在糖耐量受损阶段即已启动。许多糖尿病患者确诊以后已经存在临床型或亚临床型心脑血管病变，即便严格控制血糖也难以有效阻止或逆转其病变进展。因此，应大力提倡在心血管病患者中常规筛查糖代谢异常，力争及早检出糖尿病前期（糖耐量减低与空腹血糖受损）患者，并予以有效干预，以期在疾病早期阶段阻遏心血管并发症的发生。对于心血管疾病的住院患者，空腹血糖已经成为现

4、行临床实践中常规检测的项目，但对餐后血糖的监测仍远远不足。若仅检测空腹血糖，将漏诊至少三分之二的糖尿病或糖尿病前期患者。因此在心内科住院患者中，应将负荷后2小时血糖作为常规检测内容。对于心内科门诊患者，应用快速血糖仪进行糖代谢异常的筛查简便易行，值得大力推广。 2. 多重危险因素的综合干预：INTERHEART研究通过对29972例初次心肌梗死患者的研究发现，随着患者所存在的心血管危险因素（吸烟、糖尿病、高血压、血脂异常）数量的增加，其心肌梗死的危险性呈现指数级递增。因此，对于糖尿病患者不应仅仅关注血糖水平，应在积极稳妥的控制高血糖的同时，认真筛查患者可能存在的其他危险因素并予以积极干预。大量

5、研究表明，严格控制糖尿病患者的血压（目标值130/80mmHg以下）、应用他汀类药物降低胆固醇水平(LDL-C70mg/dl)、服用小剂量阿司匹林抗血小板治疗均可显著降低患者心血管事件的发生率。Steno-2研究13年随访结果显示，为2型糖尿病患者进行综合干预（合理饮食、增强运动、降糖、降压、调脂、抗血小板等）可以显著减少微血管事件、大血管事件的发生并显著降低患者全因死亡率。本研究为2型糖尿病患者多种危险因素的综合防治策略提供了有力的循证医学证据。 3. 全面血糖控制：糖化血红蛋白(HbA1c)是反映过去数周内人体血糖平均水平的可靠指标。自UKPDS与DCCT研究以来，HbA1c一直被视为监测

6、血糖水平的金标准，并在糖尿病的诊断、特别是疗效评估中广泛应用。然而，HbA1c并不能取代其他血糖检测数值而作为唯一的反映血糖水平的指标。空腹血糖、餐后血糖以及血糖水平波动（血糖变异性）均与患者心血管预后密切相关。DECODA研究显示，餐后高血糖是心血管死亡的独立危险因素。STOP-NIDDM研究以及MeRIA荟萃分析则表明，应用-糖苷酶抑制剂阿卡波糖降低餐后血糖水平可显著降低心肌梗死等心血管事件的发生率。因此在糖尿病患者的降糖治疗中，应重视血糖的全面控制。 4. 合理的联合用药：在ACCORD研究中，强化降糖治疗组患者死亡率显著高于标准血糖控制组，本研究因此而提前终止。强化降糖

7、组患者死亡率增加的原因尚有待于进一步探讨，但本组患者体重显著增加被认为是其死亡率增加的重要机制之一。该研究受试者平均体重指数30kg/m2，研究结束时强化降糖组近30患者体重增加10kg以上。本研究中许多患者联合应用了可能增加体重的降糖药物（磺脲类或非磺脲类胰岛素促泌剂、噻唑烷二酮类药物以及胰岛素），可能是导致患者体重显著增加的重要原因。荟萃分析发现（DIABETES CARE 2008;31,1672-1678），磺脲类与双胍类药物联合应用可能增加不良心血管事件的危险性，这一结果很值得关注与进一步论证。由于2型糖尿病患者常常并存心血管疾病，因此在选择治疗药物时亦应注意降糖药物与心血管活性药物

8、之间的相互影响。 5. 预防低血糖：高血糖固然有害，但对于心血管病及其高危患者而言，低血糖可能具有更大的潜在危害，一次严重的医源性低血糖或由此诱发的心血管事件可能会抵消一生维持血糖在正常范围所带来的益处。ACCORD研究中强化降糖治疗组患者低血糖事件的发生率显著高于标准降糖组，被认为与其死亡率增加有重要关联。VADT研究也发现，低血糖是受试者心血管死亡的重要危险因素。因此，对于伴有心血管疾病的2型糖尿病患者应采取积极而又不失稳妥的降糖治疗策略，避免因低血糖增加患者心血管危险。 针对2008年度先后揭晓的ACCORD、ADVANCE与VADT三项强化降糖治疗试验结果，美国三家权威学术机构（ADA

9、/ACCF/AHA）联合发表意见书，强调在临床实践中应更加注重2型糖尿病患者的个体化治疗，灵活掌握降糖治疗的目标值。对于病程较短、预期寿命较长且无明显心血管疾病者的患者，如果不发生低血糖与其它治疗相关性的不良反应，将HbA1C控制于较7更低的水平是合理的。相反，对于糖尿病病史较长、具有严重低血糖病史、预期寿命较短、已发生明显微血管或大血管并发症、并存多种疾病的患者，则应采取较为宽松的降糖治疗策略与目标值。同时，应遵照现有循证医学证据，更加重视血压达标、应用他汀类药物降胆固醇治疗、预防性应用阿司匹林、戒烟以及改善生活方式。 总之，心血管疾病患者的血糖管理是一个值得广泛关注与深入探讨的领域。在今后的临床实践中，应高度重视在心血管病患者中筛查可能存在的糖代谢异常，努力在疾病的早期阶段阻断高血糖对心血管系统的危害。对于已经发生心血管疾病的糖尿病患者，则应采取积极稳妥的降糖治疗策略，合理选择降糖药物，最大程度的减少或避免低血糖事件的发生。同时，应更加重视多种危险因素的综合干预，为心血管系统提供全面保护。