肺部肿瘤影像诊断.doc

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1、肺部肿瘤分良性肿瘤和恶性肿瘤（肺癌），肺部的良性肿瘤包括支气管和肺的真性肿瘤、腺瘤、平滑肌瘤、脂肪瘤、纤维瘤等。支气管、肺良性肿瘤的细胞分化和形态与正常细胞相似，肿块大多有包膜，和周围组织分界清楚，边缘光滑、整齐，呈圆形或椭圆形，多为实体病变。一、前言 这是在新英格兰杂志上提供的一张经典的胸部影像，一位 72 岁男性患者，因进行性呼吸困难和咳嗽就诊，既往于 15 岁开始吸烟，每日 1 到 2 包，胸片显示右侧胸部可疑病变，进一步胸部 CT 显示大疱性肺气肿，同时右肺中叶结节改变，同时患者还携带有烟草，活检证实右肺中叶为非小细胞肺癌，这张胸部 CT 展示的吸烟相关性肺部疾病。临床医生在工作中应宣

2、传吸烟的危害，鼓励戒烟。 肺癌是最常见的恶性肿瘤之一，近年来我国肺癌的发生率呈明显上升的趋势，部分地区肺癌的发病率和死亡率已占各种恶性肿瘤的首位。预计到 2025 年我国每年死于肺癌的人数将接近 100 万，肺癌的发病年龄主要在 40 到 80 岁之间， 70 岁为高峰，男性居多。但是近年来肺癌的发病年龄较前明显提高，有学者提出肺癌的发病年龄较前提高 5 到 10 岁，临床上也偶然能够看到 20 岁到 30 岁之间的肺癌患者。同时女性的发病率也较前增加，其增长速度要快于男性的发病率。 二、肺癌的病理及临床表现 （一）病理类型 病理及临床表现和影像学是一致的，不同的病理类型其选择的治疗方案和预后

3、也是不同的。通常分为非小细胞癌和小细胞肺癌，其中非小细胞肺癌在我国大约占肺癌的 80% ，它还分为鳞癌、腺癌和大细胞未分化癌，其中鳞癌最常见，约占 40% ，多发生在段支气管， 80% 发生于男性，生长较慢，转移较晚。腺癌占 30% ，以女性较为多见，多发生在外围小支气管，其发展速度快慢悬殊。大细胞未分化癌多发生在肺的外周，恶性程度较高，以前它的发生率仅次于鳞癌，但随着腺癌的发病率增加，相应其发病率较前降低。小细胞肺癌常常发生在大支气管、生长较快、转移较早。另外一种特殊的类型就是复合癌，它是指同一肿瘤内可以有两种类型的癌细胞，其中以腺鳞癌多见。 （二）临床表现 大部分因不适就诊后诊断肺癌的患者

4、常为晚期，早期患者多为意外体检发现，患者的临床表现有局部症状，如咳嗽、咯血、胸痛、胸闷、气急等，也可以有全身症状，如发热、消瘦、恶液质等。同时部分患者还可表现出副癌综合征，这种副癌综合征的症状和体征表现于胸部以外的脏器，它不是肿瘤的直接作用和引起，可出现在肺癌发现前后，如内分泌神经肌肉、结缔组织、血液、血管等异常改变。肺外侵犯和转移的表现以骨骼、颅内、肝脏、肾上腺等受到肿瘤转移侵犯后所产生的相应症状。三、肺癌的影像学诊断 肺癌的影像学评价方法有胸片、胸部 CT 、核磁共振成像（ MRI ）、血管造影以及核素扫描等。 （一）胸部 X 线检查 X 线 是临床上发现肺癌的重要手段，它简单经济、空间分

5、辨率高，提供诊断信息量大，同时也积累了丰富的临床经验。肺癌的胸片表现为在肺门或肺叶存在结节或团块影，其中直径小于等于 3 厘米 的肿块称为结节，大于 3 厘米 时称为团块。同时也可能存在肺部的浸润胸膜渗出、肺不张或膈肌升高等。 根据肿块所处的位置将肺癌还分为中央型和周围型肺癌，其中中央型肺癌系起自三级支气管以内的肺癌，病理组织分型多数为鳞癌，也可为未分化癌，腺癌比较少见。临床上患者可表现有咳嗽，其中以刺激性干咳多见，咯血以及胸痛低热等，胸片上的直接征象有肺门肿块、支气管狭窄以及间接征象中阻塞性肺气肿、阻塞性肺炎、肺不张等。 1 、中央型肺癌 这是中央型肺癌的几张胸部正位片，可见到巨大的右肺门团

6、块影，右上肺团块影。肺门肿块导致阻塞性肺不张，形成典型的 S 形改变，但是临床上典型的 S 形改变并不是很常见。 2 、周围型肺癌 周围型肺癌是指起自三级支气管以下，呼吸细支气管以上的肺癌，以腺癌、鳞癌多见。早期可表现为局限性小斑片状阴影，边缘不清，密度较淡。到中晚期肿块增大，密度增高呈圆形或类圆形，边缘清楚呈分叶状，有切记或短毛刺。当肿块中心坏死物经支气管排出时可形成癌性空洞，这种空洞多为厚壁偏心，内壁不规则的，当癌肿侵犯胸膜时还可以出现胸腔积液的表现。这些征象在同一病例中可能并不同时出现，根据病变的形态大小、边缘征象、病变内部的特点以及临近组织的 CT 表现对绝大多数的周围型肺癌可以作出可

7、疑的诊断，然后通过 CT 导引下经皮穿刺肺活检或支气管镜肺活检，取得组织病理以最终明确诊断。但是对于部分患者拒绝有创检查，或者有创检查仍不能取得组织标本的，短期应定期复查。 下面是几张周围型肺癌的胸部正位片，箭头所指为左下肺癌结节影，病理证实为肺癌。右肺下叶肺癌，可见毛刺改变，右肺上叶肺癌，在临床上很少见到双肺原发肺癌，可以为同型也可为不同病理类型。 3 、弥漫性肺癌 肺肿瘤在肺内弥漫性分布，病理类型多为腺癌的一种特殊类型，细支气管肺泡癌，可为多发结节型，表现为分布在一叶、多叶或两肺多发粟粒大小的结节病灶。也可表现为肺炎样型，即癌组织导致一叶、数叶或两肺多发肺实变，大体病理形态类似大叶性肺炎。

8、 （二） 电子计算机体层显像 ( CT ) CT 目前也广泛应用于临床，它的分辨率和定性诊断准确率大大高于一般的 X 光机，胸部 CT 与胸片比图像没有重叠，能够发现肺内隐蔽部位的病变，如脊髓纵隔旁、心脏后方以及心隔角等处的病变，同时还能发现肿块内的坏死、脂肪组织以及钙化等。另外通过强化扫描可观察肿块的强化程度，观察病变血供，并通过高分辨力扫描可以显示肿块边缘的细微改变及其与周围肺组织的关系，从而综合判断恶性病变的可能。胸片尤其是正位胸片有一些隐蔽区，如肺尖或心影后、肺门等部位的小结节影，可能被漏诊，胸部 CT 可明显减低漏诊的可能。 这是一张基本正常的正位胸片，在侧位片上可以见到心影后有一个

9、空洞样的病变。胸部 CT 证实了右下叶空洞病变。 这是一张后前位胸片，显示了右上叶支气管肺癌，胸壁是否受累不能确定。胸部 CT 证实胸壁受累，淋巴结没有肿大。 中央型肺癌在 CT 上的表现与胸片相似，直接征象表现为肺门肿块、支气管狭窄等改变，间接征象表现为支气管阻塞后形成的阻塞性肺炎、阻塞性肺不张等，其他还可以有肺门或纵隔淋巴结肿大，肺血管改变胸腔积液以及内部转移等。这些直接征象和间接征象与胸片基本一致，但对于病变的轮廓更为细致。 这位患者的胸片和 CT 扫描均显示为右中叶肿瘤，P 淋大血管，曾有医生认为不能手术治疗，但是结合患者的临床表现也进行了开胸手术，手术证实肿瘤为 T2N0 期。三年后

10、复查胸片显示无肿瘤复发，并且患者在 12 年后能无病存活。 周围型肺癌的 CT 表现也同胸片相似，表现为毛刺、分叶等，但是它的瘤体内部的 CT 表现更为清晰，如空泡征、充气支气管征、钙化、强化、空洞等，同时还可以见到肿瘤邻近结构的 CT 表现，如胸膜的改变，邻近血管及支气管的改变。 这张胸片 CT 上可以见到左下叶基底段的结节影，箭头所指为毛刺改变、病理证实为肺鳞癌。 这张胸部 CT 更为清晰的显示了癌中的毛刺改变，毛刺征为肺窗上观察到的自瘤灶边缘向周围肺实质伸展的，不与胸膜相连的放射状无分支的细段线条影，多见于周围型小肺癌。从其病理基础来看，只要是癌组织浸润性生长及渗出、增生、间质性反应，或

11、癌细胞浸润小、支气管、小血管而产生的阻塞性肺炎或肺梗死均参与这种影像的形成。这一张胸片显示了患者的左上叶中央型可见一厚壁空洞性病变，胸部 CT 显示左上叶前段空洞病变，后壁内壁不规则，提示恶性新生物可能。病理也证实为鳞状上皮细胞癌。 这一张胸部 CT 上显示了右上叶周围型团块影，可见厚壁空洞，外周有毛刺，病理证实为腺癌。 这是一位 66 岁男性患者， 2005 年发现了左上叶的磨玻璃样病变，由于不能取得病理，继续随诊。随诊三年后在 2008 年复查胸部 CT ，显示病变进展，最终病理证实为细支气管肺泡癌。 支气管肺泡癌是肺腺癌的一种特殊病理类型，近年来其发病率有上升的趋势，女性较为多见。支气管

12、肺泡癌的发展速度差别较大，部分肿瘤的分化程度较好，生长缓慢，癌细胞延肺泡壁和细支气管壁生长播散，并不破坏肺的组织结构。大多数是支气管肺泡癌位于肺叶的周围部分，呈孤立的或多发的圆形或椭圆形结节，部分病变呈浸润性生长，可累及一侧肺或双肺，临床上需要与多种疾病鉴别。 这位患者的胸片和胸部 CT 均显示双肺多发空洞性团块影，厚壁、薄壁均可见。病理诊断是空洞型支气管肺泡癌，这种影像在临床上需要与空洞性肺转移癌以及真菌感染、血管炎、淋巴瘤等进行鉴别。最右侧是肉芽肿患者的胸部 CT ，可以看到也呈多发结节及空洞改变，与上面这张空洞性支气管肺泡癌有相似之处。 这是一位 60 岁女性支气管肺泡癌患者，薄层 CT

13、 显示右中叶伴有月晕征的肺结节，结节周围的磨玻璃样密度减低，可能表示新生物周边肿瘤细胞的浸润。月晕征可见于多种疾病，如侵袭性肺曲霉菌病以及肺嗜酸粒细胞增多症，临床上需要进一步检查以明确诊断。 还有部分患者胸片为阴性，胸部 CT 显示磨玻璃样病变，在右面这张 CT 上还可以见到病变区遗留有血管和间质的结构，这两例患者均经活检证实为支气管肺泡癌。有多种原因可导致类似的改变，如真菌、细菌的感染，结核以及过敏性肺炎等，有时鉴别困难，如果不能取得病理需密切随访影像学的改变。 临床上还能遇到一些多发阴影改变，需要排除肺内转移或肺外转移的肿瘤。这是一张继发性淋巴瘤的影像改变。 这是一张胃癌肺转移的胸部 CT

14、 。 肺转移肿瘤系原发于身体其他部位的恶性肿瘤经血道或淋巴道转移到肺，转移到肺的恶性肿瘤多数来自消化道、生殖系统、乳腺、骨骼和泌尿系统等。病例的胸部影像大多表现为多发的大小不一的、密度均匀、轮廓清楚的圆形转移病灶，少数病例肺内只有单个转移病灶。 肺癌可通过血源性、淋巴道转移至其他脏器，同时也可通过直接蔓延或肺内播散导致肺内的转移，通过血源性和淋巴道的远处转移，通常转移至骨骼、肝脏、颅内、肾脏及肾上腺等部位。患者可表现出骨痛、病理性骨折、腹痛、头痛呕吐等表现。这是一位中央型肺癌伴肺不张的患者，可以见到腹部 CT 显示肝内多发的低密度灶，显视为肝转移癌。 肺癌性淋巴管炎是肺转移瘤中的一种特殊类型，

15、它是由于淋巴管转移或为瘤栓阻塞导致肺内淋巴管淤滞扩张，肺间质水肿及间质纤维化，临床上需要与其他弥漫性肺实质病变进行鉴别。这张 CT 显示的是一个弥漫性肺实质病变患者，曾给予激素治疗，1 度影像稍有改善，但是变化不明显。继续随诊，两年后患者的影像进展，支气管镜下肺活检证实为癌性淋巴管炎。而这是一个年轻男性，曾经影像诊断为肺癌淋巴管转移，但是纵隔淋巴结穿刺其支气管镜下的黏膜活检证实为结节病，同样给予激素治疗后影像逐渐改善。 肺癌在胸部 CT 上的表现可为多种多样，常常需要与良性肿块进行鉴别，肺良性肿块的直径多在 3 厘米以下，为圆形或椭圆形阴影，边缘锐利，没有毛刺，少有或可有分叶，密度通常均匀，肿

16、块内可出现爆米花样的钙化或脂肪组织。增强 CT 不强化，轻度强化、环状强化或明显强化其中轻度强化最为多见。肿块周围可以见到卫星病灶或者过度充气、纤维条索等，邻近胸膜处可有粘连带及胸膜增厚。 左图是一位错构瘤患者的胸部 CT ，与右侧这张腺癌患者的胸部 CT 进行比较，可以见到他的肿块呈爆米花样，边缘锐利。错构瘤是肺部最常见的良性肿瘤，常被误诊为肺癌或结核瘤，常常为术后诊断。 上图是一位错构瘤患者，其肿块椭圆形，边缘锐利，其内可见钙化。下面是一个结核瘤的影像，可见到肿块周围有胸膜粘连以及不规则的钙化灶。 （三） 正电子发射计算机断层摄影术（ PET ） 是 20 世纪 90 年代开始应用的一种新

17、型医学影像技术，它采用的是正电子标记模拟生理代谢物的放射性药物，在生理条件下追踪人体或细胞内的生物化学反应，形成功能代谢显像。 PET 根据肿块对 FDG ，也就是氟 18 标记的脱氧葡萄糖的标准摄取值，即通常所称的 SUV 值来判定肿瘤的性质以及其恶性程度。通常认为 SUV 值大于 2.5 需要考虑恶性可能，但是临床上这并不是绝对的，会有 PET-CT 的假阳性和假阴性状况。 SUV 值与病变的大小无关，与结节的倍增时间是呈显著相关的。 PET 扫描的优势在于它的分辨率可达 5 到 7 毫米，灵敏度高，为无创性检查，可以发现早期病灶， PET 显像基本属代谢和功能性显像。全身扫描可以将原发病

18、灶的良恶性鉴别与肿瘤分期联合进行。 因为 PET 反映的是人体内生化的代谢过程，它不能反映人体的解剖形态学变化，所以把 CT 跟 PET 结合起来作为同机扫描，形成一个同机的融合图像，这样使 PET 所反映的生命活动更加准确，定位更加精确就形成了 PET-CT 。它结合 PET 与 CT 的优缺点准确的对 PET 检测到的异常进行空间定位， FDG-PET/CT 可明确用于肺癌分期，并且较传统影像提供更多的信息，其阳性淋巴结还可以通过纵膈镜或超声引导内镜进行活检，同时它还可以对原发或复发肿瘤提示预后。 因为 PET-CT 反映的是人体内生化的代谢过程，不能反映人体内的解剖学形态的变化，所以把

19、CT 跟 PET-CT 结合起来作为同机扫描，形成一个同机的融合形象，这样使 PET 所反映的生命活动更加精确，定位更加准确，就形成了 PET-CT 。它结合 PET 与 CT 的优缺点准确的对 PET 检测到的异常进行空间定位，它可明确用于肺癌分期，并且较传统影像提供更多的信息。阳性淋巴结需要通过纵膈镜或超声引导内镜进行活检，而且还可以对原发或复发肿瘤提供预后。因此有人提到 PET-CT 大于 CT 和 PET 。 这是一位经活检及胸部 CT 明确为 T2N 0M 0 期原发肺腺癌患者，预计手术治疗或放射性治疗，但是治疗前的 PET-CT 显示盲肠及肾上腺高摄取病灶，提示恶性病变可能，进一步

20、肠镜检查明确为盲肠腺癌。同时复检肺部病变组织，病理特点提示可能为转移癌，最终患者以肠癌转移行全身化疗。 这位患者的胸部正位片显示左下叶恶性病变可能，右侧肺尖也可见到另外一个病变，胸部 CT 提示右肺尖可能为良性病变，但是 PET 却显示两个病变均有高摄取，手术后病理也证实两侧均为恶性病变。 这位非小细胞肺癌患者的胸部 CT 显示淋巴结没有肿大，但是进行 PET-CT 扫描证实，隆突下淋巴结和右侧上纵隔内淋巴结受累，因此导致其肺癌的分期发生变化，选择的治疗方案不同，患者的预后也不同。 当前的非小细胞肺癌指南中提到，可以用 PET-CT 来进行分级指导治疗，但是小细胞肺癌分期标准中并未将 PET-

21、CT 列为常规。有专家提出鉴于其对于淋巴结和远处转移的优势，未来指南应该提高该检查的地位，但是 PET-CT 并不是万能的，它在评价肺部病变的准确性上高度依赖于 CT 的表现。有研究报道在实性肺结节中，其敏感性、特异性和准确性分别为 90% 、 71% 和 83% ，但是在磨玻璃样病变中它的敏感性、特异性和准确性明显降低，分别为 10% 、 20% 和 13% 。 PET-CT 还存在着一定的假阳性和假阴性，其中假阴性比例约为 5% 到 10% ，可发生在代谢活性较低的恶性肿瘤，如细支气管肺泡癌、类癌以及某些分化程度较高的腺癌、黏液样癌等，同时还与肿瘤体积的大小有关。限于目前 PET 显像系统

22、分辨率，若病灶直径小于 7 毫米，尤其是小于 5 毫米的通常为阴性，在一项对 80 例周围型肺癌患者的研究中发现， PET 检查其中的 277 个转移淋巴结时小于 4 毫米的淋巴结均没有被 PET 检出。另外由于血糖竞争性抑制对 FDG 的摄取，高血糖患者也有可能发现假阳性，病理学类型对结节的 SUV 值也有一定的影响，鳞癌多为高摄取，腺癌为中度摄取，小细胞癌为轻度摄取。 PET-CT 的假阳性比例约为 10% 到 15% ，多发生在吸烟人群、结核、结节病等肉芽肿病变，以及隐球菌、曲霉菌、组织胞浆菌等真菌感染的患者。 这位患者胸部 CT 显示右上叶的软组织影，进一步 PET-CT 扫描提示结节

23、的 FDG 摄取值及 SUV 值为 19 ，远大于 2.5 ，同时右侧支气管旁可以看到肿大淋巴结，淋巴结也为高度摄取，高度提示为恶性病变，但是患者手术后的病理却证实为结核球。这篇文章发表于印度放射影像杂志，文章提到在结核流行地区，如印度 FDG 增高的肺部病变需要谨慎评价。结核在我国也为常见病、多发病，在临床上也偶然能够碰到结核的患者 PET-CT 呈高度摄取，但是经临床检查及诊断后给予抗结核治疗，结节可减小。因此 PET 在肺癌分级中其敏感性、特异性及准确率是均超过 CT ，但是仍有一定的假阳性和假阴性，仍需要谨慎评价。 （四）核磁共振成像技术 核磁共振成像技术在肺癌中既往主要用于明确肿瘤与

24、邻近大血管之间的关系，尤其是在肺上沟癌中判定肿瘤是否侵入血管和神经组织以及能否手术非常重要。但是近年来随着核磁共振成像技术的进行，该技术在肺癌的诊断和分级中也逐渐受到重视。 核磁共振成像与肺癌的诊断中应用较少，相对于胸部 CT 来说，核磁共振成像的检查对肺小结节的显示不及胸部 CT ，它仅能发现直径约 1 厘米以上的结节，对于肿块边缘毛刺、棘状突起、胸膜凹陷征、细支气管征等细节的显示，核磁共振成像也不及 CT ，同时由于核磁共振成像对肺的叶、裂、段的确定困难，它对于肿块的定位诊断也不如胸部 CT ，但是它也有一定的优势，在肺门和纵隔淋巴结转移时，核磁共振成像检查易于发现肺门、纵隔淋巴结的增大，

25、同时当肿瘤侵犯胸壁时，尽管核磁共振成像的检查对肋骨的破坏显示有一定限度，但由于肿块、肌肉、脂肪信号的不同，而易于发现胸壁受侵。 有学者对核磁共振成像技术在肺癌的正确分级中的定位进行了研究，结果显示在这位 64 岁男性 T3 期鳞癌患者中，核磁共振成像技术和 PET-CT 一样进行了正确的分级，其中 PET-CT 显示患者的左肺上叶高摄取值，直径为 75 毫米的团块影，中间可见坏死，胸壁累及，而横向 T2 加权三反转核磁共振成像显示高信号密度病变区含有坏死中心，同时也显示了胸壁受累，手术结果也证实了胸壁累及。 这是一位 64 岁男性 T3 期鳞癌患者，通过 PET-CT 、核磁共振技术均给予了正

26、确的分级，其中 PET-CT 显示左肺叶高摄取值，直径为 75 毫米 的坏死团块影，胸臂受累，而横向 T2 加权三反转核磁共振成像技术显示了高信号密度病变含有坏死中心，同时也显示了胸壁受累，手术结果也证实了胸壁受累。 有学者对 PET-CT 和 3.0-T 全身核磁共振成像技术在肺癌分级中的作用进行比较，从这张表格中可以看出， PET-CT 在软组织、淋巴结的检测上其阳性率高于核磁共振成像，但是它在软组织、淋巴结及肺组织中检测有一定的假阳性率。而核磁共振成像在颅脑、肝脏的检测上阳性率高于 PET-CT ，但是肝检测中有一定的假阳性率。总的来说结果显示两者均可准确的对非小细胞肺癌进行分期，但是在

27、远处转移的确定中，各自有各自的优势，但是由于在这个研究中发生远处转移患者的例数较少，其结果尚需要大样本来证实。 文章还对两种技术的诊断效果进行了总结比较，显示两者的特异性及准确性均较高，其中特异性分别为 96% 及 94% ，其准确性均为 86% ，而且其阳性预计值均在 70% 以上，阴性预计值在 88% 以上，但是两种技术的敏感性均相对较低，分别为 48% 及 52% 。这两种技术间在各项指标中的差异没有统计学意义。 （五）计算机辅助检测系统 (CAD) 近年来各个医学影像产业公司也在致力于发展新的计算机软件，帮助放射科医生来共同提高诊断率。其中计算机辅助检测技术应运而生，并逐渐应用于临床，

28、该技术的基础是自动鉴别较周围低密度肺组织密度增高的、相对圆形的区域为结节影。当前自动 CAD 工具只能与人工读片相结合，以减少假阳性及假阴性结果。 这是一位直肠癌肺转移的患者， 6 个月后复查胸部薄层 CT 显示，肺内结节增长不明显，但是通过计算机辅助容量法的测定，结果显示结节的体积有 436 立方毫米，增长至 549 立方毫米，体积增长了 26% 。 计算机辅助检测系统的应用可以减少胸片漏诊的机会，但它也有一定的假阳性率。这是一位 82 岁男性患者，因为放射科医生漏诊了右上叶的小结节，这个小结节的直径为 16 毫米 ，另外两位医师判断为肿瘤可能。采用 CAD 系统进行标注，显示了 8 个位点

29、，其中有 7 个为假阳性。这 7 个假阳性位点中有 5 个为骨骼或者血管相关，另外两个与肺门相关联，病理证实箭头所指的结节影为非小细胞肺癌。因此自动 CAD 工具目前只能与人工读片相结合，以减少假阳性和假阴性的结果。 这是一位 66 岁老年女性鳞癌患者，起始放射科医师漏诊，通过 CAD 系统进行标注显示有两个位置可疑，其中左上叶黑色箭头所指证实为鳞癌，为真阳性。其下方白色箭头所指为肋骨骨折，为假阳性结果。 （六）血管造影 肺周边部位的肺癌可以有体动脉参与供血，但是虽然血管造影有一定的特征，但有时难以同炎症等病变鉴别，而肺癌的血管造影检查主要为支气管动脉造影，从中了解肺癌的供血血管及血供，为介入

30、治疗提供依据，因此血管造影不是肺癌的主要诊断手段，它主要是用来化疗灌注。 肺癌的表现多种多样，影像学改变只能提供诊断线索，但不能替代病理诊断，肺内的结节是否考虑为癌肿，还需要综合考虑其他的因素。如结节的大小、生长速度、结节的数量、密度以及患者的年龄、性别、吸烟史、肺功能、职业史以及是否肉芽肿性疾病流行史等。当患者在使用或未使用抗生素后他的结节消失，或者结节直径小于 5 毫米，或者非实性结节的直径为 5 到 9 毫米时，以及非钙化性结节它的恶性程度均相对较小。 临床上病理结节很常见，但是大多不足 10 毫米，并且通常为良性，尤其胸片的分辨率它在发现结节上是受限的，核磁共振成像技术，尤其是 CT

31、最佳，尤其是应用了多重检测技术，放射科医生单纯用肉眼读片有一定的缺陷，可以通过计算机辅助检测系统来提高其敏感度，对于直径小于 10 毫米的结节需要普通 CT 或计算机辅助体积测量来进行随访，只有当结节体积增长时才需要进行有创检查。当结节直径大于 10 毫米时则通常需要有创检查，或者应用增强 CT 、 PET-CT 必要时进行活检以明确诊断。 近年来由于肺癌的发病率逐渐增高，关于肺癌的筛选方案一直没有定论，是否应以低剂量 CT 来进行筛选仍在争论中。研究显示低剂量 CT 较传统的胸片在筛选肺癌中它敏感性的是明显增高的，但是它特异性低。同时还存在着一定的过度诊断。另外它在发现早期外周性非小细胞肺癌

32、中是有利的，但是对于中央型肺癌的敏感性和特异性是低的。同时有大量的患者在随访中最终证实结节为良性。 研究证实既往的通过胸片和痰细胞学检查来筛选肺癌并未有效减少肺癌的发病率，目前应用 CT 筛选肺癌的随机临床研究正在进行中。但是截止目前观察分析尚未显示可以发现可治愈的肺癌。 这张图是对经过临床症状之后确诊为肺癌的患者与经筛选确诊肺癌患者之间生存时间的比较，结果显示虽然经过筛选较早发现肺癌，但是这组人群的生存时间并没有明显延长。 在 2009 年新英格兰杂志上的一篇论著，通过在 4000 多例肺癌高危因素人群中与第 1 、 2 、 4 年进行 3 次多排 CT 扫描的研究显示，在第一轮为阴性结果的

33、人群继续随访 1 年和 2 年，分别由 1/1000 和 3/1000 的人发现肺癌。因此文中得出结论认为，目前尚没有充足的证据来显示 CT 筛选在降低肺癌死亡率上有一定的临床有效性。 根据近年来的多项关于低剂量 CT 在肺癌筛选中的研究结论，美国预防服务工作小组没有推荐在没有任何症状的人群中应用胸片、 CT 扫描或痰细胞学检查来筛选肺癌，同时也建议如果患者要求通过 CT 来筛选肺癌，有义务要让患者了解没有研究证实肺癌筛选有助于延长寿命，同时也要让患者知道假阳性结果也很常见，并且可能导致患者不必要的担忧、检查和手术。现行指南也指出，对于偶然发现的肺结节，对一切拟有低度恶性可能，但是又不能确定的结节，应该每隔 3 、 6 、 9 、 12 、 18 、 24 个月做 CT 随访。