护理记录单精.ppt

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1、护理记录单护理记录单第1页，本讲稿共31页n护理记录单的内容是指根据医嘱和病情，对患者住院期间护理过程的客观记录，是护理教学、科研工作的重要资料之一，也是维护护患双方在护理活动中的合法权益的法律性文件。而在医疗事故处理条例中规定，护理记录单是患者可以复印的病历内容之一。因此护理记录单的书写质量至关重要。第2页，本讲稿共31页护理记录单的书写原则护理记录单的书写原则n1客观真实原则:要求护理记录记载的内容应当是真实的，不得涂改和伪造护理记录。书写过程中出现错字时，应当用双线画在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。n2 及时原则:急危重患者应在入院后半小时内建立护理记录单，包括T

2、、P、R、BP、意识。病情变化随时记录，记录时问应具体到分钟，因抢救危重患儿而未能及时书写护理记录单，可以在抢救结束后6h内据实补记。第3页，本讲稿共31页l护理记录单的书写原则护理记录单的书写原则n3完整原则:护理记录单的完整性往往为护理人员所忽落。如某患者发热396，护士也采取了降温措施，对体温变化也采取了监测，而半小时后无复测记录，导致记录不完整，从而造成了医疗纠纷隐患。n4规范原则:护理记录应与医生病历记录一致，应用医学术语，一定要详细记录患者的病情变化、抢救过程和用药情况，必须按要求写明规范药名(化学名)、用药时间、剂量、用法、用药后的效果及不良反应。第4页，本讲稿共31页护理记录单

3、书写要求护理记录单书写要求n(I)记录单要求应遵循客观、真实、准确、及时、完整、合法等原则，使用医学术语、简单扼要，体现专科护理及专科疾病的特点。n(2)护理记录中除特别规定外，应当使用蓝黑墨水。n(3)护理记录应当字迹工整、清晰、表述准确、语句通顺n(4)护理记录应当按规定的格式和内容书写，各栏目填写齐全，并由护理人员签全名。第5页，本讲稿共31页2护理记录单书写要求护理记录单书写要求n(6)护理记录书写中出现错字时，应当用同色笔双线划在错字上，要求保持原记录清晰可辨。(7)实习期和试用期护理人员记录的护理单，应由合法执业护理人员审阅、修改并签名。n(8)护士长或护士长委托之高年资护理人员有

4、定期检查、修改下级护理人员书写的护理记录单的责任，检查时若有修改，划双线于所要修改的内容上，并注明修改日期、签名，要求保持原记录清楚可辨。n(9)因抢救危重患者，未能及时书写的，有关护理人员应当在抢救结束6h内据实补记。第6页，本讲稿共31页书写格式书写格式n1.记录方法明确责任人，由当班护士随病情变化随时记录。n2.书写格式：首行空两格，末尾另起一行在右下角写：“责任护士：*”。n3.首次护理记录单要写*年*月*日，当日再次书写只写时间；隔日及翻页需写日期及时间。n例如：2012.07.06 08：00n 20：00n 07.07 16：00第7页，本讲稿共31页中医护理中医护理n中医护理，

5、主要应体现在中医特色护理措施和健康教育中。n护理记录单书写中要根据诊断、症状、证型来实施辨证施护，突出专科护理特色和中医护理措施。第8页，本讲稿共31页辩证施护原则辩证施护原则n因人制宜n因时制宜n因地制宜第9页，本讲稿共31页畅情志、调心理畅情志、调心理n中医认为喜、怒、忧、思、悲、恐、惊即所谓“七情”，是人的精神活动，是人体对外界客观事物或现象的精神反映，也是脏腑生理功能的外在表现。适度的精神活动是身心健康的标志，过度或不良的精神活动则导致疾病衰老的重要因素。第10页，本讲稿共31页畅情志、调心理畅情志、调心理n在中医护理记录单书写中，护士根据患者性格特征观察情绪的变化，努力使患者保持良好

6、情绪状态，综合应用移情、疏导、相制的矫正方法，改变患者的感受、认识、情绪、态度和行为，使患者保持舒畅、宁静的心理环境，树立战胜疾病的信心。第11页，本讲稿共31页合理膳食合理膳食n 膳食是维持人体生命活动不可少的物质基础，是人体五脏六腑、四肢百骸得以濡养的源泉。合理膳食在提高治疗效果上与医疗、药物、护理起着同样的重要作用。n 对食物的选择要认真运用中药的四气（寒、热、温、凉）、五味（苦、咸、酸、辛、甘）、升降沉浮及药物归经等学说。第12页，本讲稿共31页合理膳食合理膳食n在护理过程中，根据辩证结果，指导患者选择食物时，做到病食相宜，药食相辅，寒温相适，以促进病体康复。防止病食相违，药食相忤，寒

7、温失当，气味过偏。根据不同的疾病，选择针对性的食物以提高疗效，如有健脾益气作用的山药、香菇、土豆、鸡肉；有补中益气作用的豌豆、小米、扁豆、南瓜；有润燥通便作用的核桃仁、芝麻、香蕉、蜂蜜等。清热解表生津的西瓜、苦瓜、黄瓜、桃等第13页，本讲稿共31页合理膳食合理膳食n饮食适量软硬相宜食量要因因证而宜勿太过或不足。食量太过运化不及反损伤脾胃对健康不利；食量不足机体得不到水谷精微之品导致正气不足无以驱邪久之气血亏损而病生。食物的软硬应根据病脾胃功能酌定大多数病脾胃功能低下应给以软、精、细的食物为原则，即使与病证相宜的也应适当控制以免加重脾胃的负担而使余邪难清或愈而复发。第14页，本讲稿共31页合理给

8、药合理给药n1 给药时间与人体时间节律同步协调：在服药时间上，滋补药宜在饭后服；驱虫药和泻下药大多在空腹时服用；健胃药和对胃肠刺激性较大的药物宜在饭后服；治疟药宜在发作前1-2h服；安眠药则应在睡前服；发汗药以每日午前服用为好；催吐药宜在清晨服。在中药的服药时间上，护理人员要善于学习、总结以探索最佳的给药时间n 第15页，本讲稿共31页合理给药合理给药n2 服药方法因病情、剂型不同各异：治疗寒证疾病药宜热服、温服；治疗热证疾病药宜凉服。对于解表发汗药要偏热服以助汗出；清热凉血、止血剂宜凉服；散剂、粉剂可用温开水冲服或胶囊装好吞服；膏剂用温开水冲服；危重病人要少量多次频服；昏迷、小儿、食道手术等

9、不能口服时可采取鼻饲给药等。第16页，本讲稿共31页起居起居一年的四季表现为春温而生，夏热而长，秋凉而收，冬寒而藏的四季特点，但实质上又是不可分割的整体。没有温热，也就无所谓寒凉；没有生长，也就无所谓收获。这种相互依存、相互制约、相互转化是宇宙万物的固有规则。顺应四时，就要适应自然，避免外邪，使人体的内环境与外环境相统一，互相平衡。在一年中：春防风，又防寒；夏防暑热，又防因暑而至感寒；长夏防湿；秋防燥；冬防寒，又防风。要利用自然，促进健康。人类具有能动性，不仅可以适应自然，也可能动地改造自然，使之更适合于生存，促进健康。第17页，本讲稿共31页起居起居n在护理工作中，我们要指导病人要有健康的生

10、活方式，可以在空气清新、纯洁的溪流附近进行空气浴；利用山地、海滨进行气候康复；温泉疗法、冷水浴、日光浴、森林浴、漫步、练气功、打太极拳等，根据不同的年龄、不同的病情及病症的不同阶段，采用动静结合、劳逸适度的生活节律。第18页，本讲稿共31页常见病症穴位按摩常见病症穴位按摩1.腹胀2.咳嗽3.疼痛 4.失眠 5.胸闷第19页，本讲稿共31页腹胀腹胀n天枢穴属足阳明胃经之经穴，为治疗腹胀有效穴，是本方之使穴；与气海穴合用，更能统调下焦气机，以利肛门排气。按摩手法，沿胃肠传导方向进行，可促进胃肠蠕动。诸法合用，疗效甚佳第20页，本讲稿共31页咳嗽咳嗽n列缺是肺经的络穴，功效就是止咳，所以单纯性的咳嗽

11、，没有其他症状时，只按列缺就可以缓解咳嗽的症状了。怎么找这个穴位呢?将两手虎口交叉，手腕要伸直，将食指点在手腕的侧面，可以感觉到食指下面的骨头上有一个明显的纵向裂隙，这里就是列缺穴，名字够形象吧。因列缺位于窄小的骨缝中，所以治疗时需将拇指立起用指尖掐按。每次3-5分钟，每日5-10次。第21页，本讲稿共31页咳嗽痰白咳嗽痰白n很典型的风寒咳嗽，一般发生在冬天，特点是咳嗽,咽痒,咳痰清稀,痰白稀薄,鼻塞流清涕,舌苔白等，要想防止风寒咳嗽，一定要加强抵御寒气的能力。n低头时，摸到颈后最突起的高骨，在这块高骨的下方就是大椎穴，这里是人体所有阳经汇聚之处，阳气聚集。用手掌搓热颈后的大椎穴，以皮肤发热发

12、红这度，帮助振奋阳气，抗御外邪。如果能洗上热水澡，那么就用热水多冲冲这个部位，哪怕只用热气腾腾的毛巾晤晤大椎，都能抵御寒气的侵袭。第22页，本讲稿共31页疼痛疼痛n在病变部位循环取穴或取活动时的最痛点（阿是穴），用拇指在穴位或痛点部位进行平推、按揉及弹拨法，并令患者做自主运动对症选穴n遵医嘱给予癌痛散外敷第23页，本讲稿共31页失眠失眠n1.耳穴压豆：神门，交感、心、肝、皮质下，采取按、压、捏等法。n2.涌泉穴：很好的治疗失眠穴位，脚底前掌凹陷处，每晚睡前双手同时按摩可引血下行，促进睡眠。主要适用于胶布缺少热能的患者。n3.睡前按摩印堂、百会、太阳、晴明等穴，持续3分钟，以促进睡眠。第24页，

13、本讲稿共31页胸闷、气喘胸闷、气喘n肺俞：第三胸椎棘突下旁开1.5寸。主治：调肺理气。可行艾灸。n用拿法、按揉法、擦法肺、脾、肾穴位，以达到补益肺、脾、肾，并化痰、宣肺、平喘。第25页，本讲稿共31页 科别 内科 姓名 *床号 *住院号1234567日期时间 护 理 记 录2012.07.1208：00 患者于06：20出现胸闷、气短、咳嗽，立即通知医生。护理立即给予半坐卧位，遵医嘱给予氧气吸入2L/分，告知其氧气吸入安全宣教。护理并给予列缺穴按压3分钟。十分钟后症状好转。于07：20停止氧气吸入。责任护士：*20：00 患者16：00测体温38.4，遵医嘱给予复方安林巴比妥1支肌注，护理给予

14、加被保暖，嘱其勿吹空调，适量饮温开水。16：30患者有汗出，测体温37.8，护理给予擦拭汗液，协助其更换衣物。20：00测体温37.5。请下班继续观察病情变化。责任护士：*07.1307：00 患者21：00测体温37.0，夜间生命体征稳定，睡眠可，护理指导其调节饮食：以清淡，有营养，清热解表类为宜，如黄瓜、西瓜、苦瓜、小米粥等。责任护士：*13:00 患者12：00测体温38，遵医嘱给予物理降温一次，护理指导患者适当饮热水，并给予按摩大椎穴5分钟，三十分钟后复测体温:37.2。护理告知患者避风寒，勿吹空调，预防外邪入侵。责任护士：*第26页，本讲稿共31页护理记录过程中常出现的问题分析护理记

15、录过程中常出现的问题分析n1缺乏真实性缺乏真实性：有随意涂改现象或字迹不清，写错后帮他人重抄记录、代签字现象。如果此类病人出现医疗纠纷，这些记录将对我们很不利，我们应该提高法律意识，学会保护自己第27页，本讲稿共31页护理记录过程中常出现的问题分析护理记录过程中常出现的问题分析n2护理记录缺乏连续性护理记录缺乏连续性：护理记录是由多位护理人员共同完成，每位护士病情观察能力及记录水平都有所不同，班班记录，存在观察和记录缺乏连续性。如病人突然出现呼吸困难，给与吸痰、吸氧、半坐卧位等紧急处理，而在护理记录中只记录了病人出现呼吸困难及采取的措施，却对采取护理措施后的评价未作记录。通过以上说明要求护理人

16、员进行病情记录时要有因有果、有评价。这样才能保证护理记录的连续性和完整性。第28页，本讲稿共31页护理记录过程中常出现的问题分析护理记录过程中常出现的问题分析n3记录内容不详细、不具体、缺乏专科记录内容不详细、不具体、缺乏专科疾病特点疾病特点：记录中存在内容重复。同一患者上一班和下一班内容相同(几乎相同)，往往流于表面的、直观的和主观的。比如，一位发热病人，只描述发烧多少及一些治疗情况，缺乏病情动态观察的记录。记录内容千篇一律，无特异性，看不出要表达的内容或有价值的东西，反映不出患者的实际情况，缺乏动态观察记录，突出不了观察重点。第29页，本讲稿共31页护理记录过程中常出现的问题分析护理记录过程中常出现的问题分析n4漏记、错记现象如记录单上面楣栏一行中，姓名、年龄、性别、诊断等填写错误。某一阶段的生命体征漏记和抢救危重病人在6h内补记过程中漏登药物等情况。在美国，无论是医务人员还是法律人员，对“没有记录就等于没做”的意识是很强的。n我们应该提高法律意识，利用举证倒置，增强自我保护意识，要学会认真自查，及时给自己和他人把关。第30页，本讲稿共31页n 谢谢n 谢谢第31页，本讲稿共31页