医院感染管理工作手册.doc

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1、1大英县人民医院大英县人民医院感感染染管管理理 工工作作 手手册册年年 度度 科科 别别 科主任科主任 大英县人民医院感染管理委员会印制2目目 录录1. 大英县人民医院感染管理考核标准2. 相关处置流程3. 填写说明4. 医院感染管理小组人员组成及职责5. 医院感染管理年度工作计划6. 医院感染管理工作例会7. 院感知识培训记录8. 医院感染管理小组活动管理记录9. 院感知识外出学习、进修培训登记表10. 工作质量统计指标11. 年度工作总结3大大英英县县人人民民 医医院院感感染染 管管理理考考核核标标准准一、医院感染管理软件资料1. 年度工作计划、工作总结（每项扣1 分）。2. 科室医院感染

2、管理小组名单、职责（每项扣 1 分）。3. 本科室预防、控制医院感染知识的培训每月一次，有记录（扣 2 分），有签名（签名达80%，每少一位扣 0.2 分），个人接受培训有记录（每少一次扣0.2 分）。4. 医院感染管理工作例会每月一次，有记录（扣2 分），有签名（签名达80%，每少一位扣 0.2 分）。5. 科内院感管理小组检查活动每周一次，有记录，有签名（每项扣 0.5 分）。6. 每月院感工作质量统计指标（每项扣0.2 分）。7. 医院感染管理规范相关知识问答（每少一位扣0.2 分）。二、医院感染管理监测项目1. 医院感染病例由报告人24 小时内规范填写 “医院感染病例报告卡 ”放入指定

3、地点，无缺项、漏项，字迹工整治；医院感染科每天负责回收、登记；医院感染发生率8%，漏报率 20%（每项扣 0.5 分）。2.住院病人出科病历封面 “医院感染名称 ”栏内的诊断与报告卡上填写的诊断相符。无迟报、漏报（每项扣0.5 分）。3.特殊感染案例报告及时，或有医院感染爆发流行时及时报告（每项扣 5 分），发生重大感染事件，按医院相关规定执行。44.多重耐药菌感染的病例，报告及时，有相应的防护措施，个案登记表填写规范，及时上交院感科存档（每项扣1 分）。5. 空气、物体表面、医护人员手、灭菌内镜、灭菌包、透析液的监测：每月或每季度一次，结果符合要求，超标后有原因分析、整改措施，重新采样监测合

4、格（每项扣0.5 分）。6. 使用中的消毒剂的监测：包括生物监测和化学监测。生物监测：灭菌剂每月一次，不得检出任何微生物；消毒剂每季度一次，细菌含量 100cfuml，不得检出致病性微生物。化学监测：含氯消毒剂有效浓度监测每日一次，2戊二醛有效浓度监测每周一次，记录结果并保存（超标每项扣0.5 分，其它每项扣 0.2 分）。7.重要部位空气消毒每天2 次，特殊感染时临时加消毒，记录签名并保存（每项扣0.2 分）。三、病房管理1、病室内定时通风换气，必要时进行空气消毒；地面应湿式清扫，遇污染及时消毒（每项扣0.5 分）。2、病人使用的床单、被套、枕套每周更换12 次，枕芯、被褥、床垫定期消毒，被

5、血液、体液污染时及时更换（每项扣 0.2 分）。3、禁止在病房、走廊清点更换下来的被服和衣物（每项扣0.5分）。4、病床应湿式清扫，一床一套（巾），床头柜应一桌一抹布，用后均需消毒（含氯500mgL）。病人出院、转科或死亡后，床单位必须进行终末消毒处理（每项扣0.2 分）。5、治疗室、换药室、办公室等应分别设置专用拖布，标记明显，分开消毒、清洗、悬挂晾干（每项扣0.2 分）。56、感染性医疗废物置入黄色塑料袋内，生活垃圾置入黑色塑料袋内，损伤性垃圾置入利器盒内，达容器的3/4 后及时更换，分类收集，不得混放，标识清楚，专人负责回收，指定路 线，专用容器，密封运送，签名及时（每项扣0.2 分）。

6、7、对传染病患者及用物按传染病的有关规定，采取相应的消毒隔离和处理措施（每项扣1 分）。四、重点科室、重要部位的医院感染管理要求1、室内布局合理，物品摆放整洁、规范，清洁区、污染区分区明确；有手消毒设施（每项扣0.2 分）。2、每班对台面、地面进行湿式清扫，每日消毒一次（含氯消毒剂 500mg/L）遇感染时及时消毒处理(含氯消毒剂1000mg/L-2000 mg/L)（每项扣 0.2 分）。3、医护人员进入室内应医帽整洁、着装，备品、器械及操作过程中的无菌观念意识强，严格执行无菌技术操作规程（每项扣 0.2 分）。4、无菌物品必须一人一用一灭菌（每项扣1 分）。5、无菌物品按灭菌日期依次放入专

7、柜存放，有效期内使用，过期重新灭菌，碘酒、酒精应密闭保存，标识清楚，每周更换2次，容器每周灭菌2 次（过期灭菌包每个扣1 分，其余每项扣 0.2 分）。6、湿化液、雾化吸入必须用无菌水（每项扣1 分）。7、抽出的药液、开启的静脉输入液注明时间，超过2 小时不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24 小时不得使用，标识清楚，最好采用小包装（每项扣0.2 分）。8、无菌敷料罐每天更换并灭菌：置于无菌储槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）打开后使用时间不得超过24 小时，提倡6使用小包装（每项扣0.5 分）。9、浸泡使用的无菌持物钳，按规范更换消毒液、检测浓度，标明更换时间（每项扣0.2 分）。10、进入病室的

8、治疗车、换药车应配有快速手消毒剂，上层放清洁物品，下层放污染物品（每项扣0.5 分）。11、各科治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，特殊感染伤口就地（诊室或病室）严格隔离，处置后进行严格的终末消毒，不得进入换药室。所产生的感染性废物放入专用容器内（每项扣0.5 分）。12.检验科产生的医疗废物，必须先进行预处理，再按规定交专职人员处理，签名及时（每项扣0.2 分）。13.医疗废物暂存点随时保持整齐、干净，专用容器盛装，标识清楚，警示标识齐全，各种登记本签名及时（每项扣0.2 分）。五、一般医疗用品用后的消毒处理要求1、弯盘、治疗碗（盘）、穿刺、换药等非一次性医疗器械用

9、后用含酶制剂浸泡，再交消毒供应中心清洗灭菌（每项扣0.5 分）。2、连续使用的氧气湿化瓶及管道、雾化器、吸引器的连接管、暖箱湿化器，每日更换，并用含有效氯500mg/L 消毒液浸泡 30 分钟，干燥保存（每项扣0.2 分）。3、接触病人皮肤及浅表体腔、粘膜一般诊疗用品如：体温表、压脉带、吸痰管、雾化吸入器面罩、吸引器、引流瓶等用后用含氯消毒剂 1000mg/L 消毒液浸泡 30 分钟；肝炎和结核病人污染的诊疗用品用含有效氯2000mg/L 消毒液浸泡 60 分钟。开口器、舌钳按标准清洗后高压灭菌（每项扣0.5 分）。7六、一次性医疗用品和消毒药械的管理1.存放地清洁卫生，物品摆放有序，灭菌的和

10、未灭菌的一次性用品分开存放；有空气消毒设施，登记、签名及时（每项扣0.2 分）。2.物品按规范离地25cm 离墙 5cm 存放，无过期的、不合格的一次性医疗用品和消毒药械（过期按进价10 倍扣罚，其余每项扣 0.2 分）。3.使用后的一次性医疗用品及时回收、毁型、分类盛装于相应的容器内，专人按指定路线回收，规范处置，并履行双签名，资料保存 3 年（每项扣 0.2 分）。备注：1.所扣分值按精神文明组标准执行。2.反复发生同样错误加倍处罚。 3.特殊案例由院感委员会讨论决定。 4.解释权在院感科。8医院感染暴发报告、处理流程医院感染暴发报告、处理流程短时间内发生 3 例以上同种同源感染病例报告医

11、务处、护理部、预防保健科、院感办流行病学调查证实医院感染暴发汇报分管长 查找感染原因、 根据调查结果按照制定控制措施并实施 医院感染管理办法9写出调查报告 要求进行上报 职业暴露处理流程职业暴露处理流程职业暴露部位皮肤刺伤粘膜损伤溅入口腔、眼睛睛睛完整皮肤污染在伤口旁端轻轻挤压，尽量挤出损伤处的血液先用肥皂，再用生理盐水或清水反复冲洗肥皂和清水冲洗反复冲洗0.5%碘伏冲洗或涂抹消毒用清水、自来水或生理盐水长时间彻底冲洗一般性消毒伤口管理消 毒（75%酒 精，05%碘 伏）抽血化验检 查定期复查上报追访并通知院感 科进行登记注射乙肝免疫高 价球蛋白或口服 药物10医疗废物处置流程医疗废物处置流程

12、各相关科室负责医疗废物的分类收集各相科室按规范作预处理、毁型（不超过 24 小时）医院专职人员按规定路线密封转动、登记、双签名用专容器存放于暂存间（不超过 48 小时）上交指定部门 焚 烧（不超过 24 小时）11多重耐药菌（多重耐药菌（MDROMDRO）医院感染控制病例管理流程）医院感染控制病例管理流程临床科室积极送检标本24 小时内上报院感科（节假日报院总值班）院感科核实并登记建档24 小时内院感科通知送检临床科室值班医生临床科室值班医生立即通知科主任及护士长长全科医务人员按照多重耐药菌防控隔离措施进行医疗工作预防隔离措施：标准预防标准预防+ +接触隔离接触隔离临床科室医生下达下达“接触隔

13、离接触隔离”医医嘱嘱检验科在报告单上标注并向临床科室送出报告并向临床科室送出报告 单单护士长制定多重耐药菌病例隔离措施施患者安 置 ： 根据要 求选择 单间， 或同种 病原同 室隔离终 末 消 毒标本运送：密闭容器运送院感科进行追踪检查物表处 理 ：每天 定期擦 拭消毒， 抹布专 用，擦 拭用抹 布用后 消毒人员限制：减少人员出入医疗废 物：双层医疗废物袋，防渗漏密闭容器运送，利器放入利器盒医疗 器 械 ： 用后 应清 洗与 灭菌 或专 用解除隔离条件 临床症状好转或治愈，连续两次培养阴性挂标 识 牌 ：病人床头挂“接接触隔触隔离离”标识 牌报告单送临床科室检验科发现多重耐药菌严格执行手卫生：

14、病床悬挂手消毒剂。接触病人前后及操作前后进行手卫生。加强个人防 护：选择戴手套、口罩、隔离衣、防护镜病人转科必须通知接收科室和院感科生活垃圾：按医疗废物处置.病房放置黄色垃圾袋12备注：1. MDRO 监测目标包括 MRSA、VRE、ESBLS、MDRAB、PDRAB 及耐碳青霉烯的铜绿假单胞菌、肠杆菌科。2.不能专用的物品如轮椅，在每次使用后须清洁消毒。3.该病人如去其他部门检查，应有工作人员陪同，并向接收科室说明情况，用后器械设备需消毒处理。 填填 写写 说说 明明一、本手册由科室院感小组成员填写，填写内容要求及时、准确、真实、完善。二、年度工作计划必须在上一年度的年底完成，年度总结必须在

15、当年底完成。三、医院感染管理工作例会每月至少 1 次，通报上月医院感染管理科督查通报和医院感染管理小组活动情况，强调本月院感管理工作重点。四、院感知识培训每月至少 1 次，内容要结合实际，突出本科室院感管理的重点、难点。五、医院感染管理小组活动管理记录每周必须一次以上，每次 2 人以上参加，不得流于形式，参加人员必须签全名。查出问题每次有原因分析、整改措施。六、 “医院感染管理工作例会” 、 “院感知识培训记录” 、 “院感小组活动管理记录”的记录格式参照各自的首次记录格式。13医院感染管理小组人员组成及职责医院感染管理小组人员组成及职责院感管理小组：组 长：副组长：成员及分工：院感管理小组成

16、员变动情况：院感小组职责：14年度工作计划年度工作计划15医院感染管理工作例会格式医院感染管理工作例会格式时 间： 年 月 日 时地 点： 主持人： 记录人：参加人（签名）：缺席人及原因：内容：16院感知识培训记录格式院感知识培训记录格式时 间： 年 月 日 时至 时地 点： 主持人： 记录人：参加人（签名）：缺席人及原因：学习内容：17院感小组活动管理记录格式院感小组活动管理记录格式时 间： 年 月 日 时参加人（签名）：内容：18医务人员院感知识外出学习、进修培训登记表医务人员院感知识外出学习、进修培训登记表姓 名起止时间地 点学 习 内 容学 分19医务人员院感法律法规及相关知识抽查情况

17、记录医务人员院感法律法规及相关知识抽查情况记录时 间被抽查人抽 查 内 容抽查结果抽查人20月工作质量统计指标月工作质量统计指标项 目统 计 结 果备 注出院病人数住院病人手术人次（外科系列）医院感染病例人次医院院感发生率医院院感漏报病例人次医院院感漏报率环境卫生学监测例次消毒后空气采样物体表面采样医务人员的手采样使用中的消毒液采样无菌物品采样透析液采样灭菌后内镜采样21各种采样监测超标原因分析、整改措施：年度工作总结年度工作总结22附说明：附说明：医院感染管理工作手册医院感染管理工作手册各项页数要求：各项页数要求：1.医院感染管理小组人员组成及职责 共 2 页2.年度工作计划 共 2 页3.医院感染管理工作例会格式 共 30 页4.院感知识培训记录格式 共 40 页5.院感小组活动管理记录格式 共 36 页6.院感知识外出学习、进修培训登记表 共 2 页7. 医务人员院感法律法规及相关知识抽查情况记录共 10 页8.月工作质量统计指标 共 12 页239.年度工作总结 共 2 页