重症监护室(icu)医院感染监测方案.doc

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1、1重症监护室（重症监护室（ICICU U）医院感染监测方案医院感染监测方案1 1 监测目的监测目的1.1 监测 ICU 患者医院感染率；1.2 建立 ICU 患者医院感染相关数据比较体系；1.3 发现医院感染流行和暴发；1.4 减少导管留置和器械相关感染的发生；1.5 利用监测资料说服医务人员遵守感染控制规范；1.6 评价控制效果。2 2 监测对象及监测对象及 ICUICU 类型的选择类型的选择2.1 监测对象 被监测的对象必须是住进 ICU 进行观察、诊断和治疗的所有患者；与 ICU感染率计算有关的感染必须是发生在 ICU,即患者住进 ICU 的时间48 小时,患者转出 ICU到其他病房后

2、48 小时内发生的感染仍属 ICU 感染。2.2 ICU 类型的选择 各医院根据本院情况只少选择一个 ICU 或选择多个 ICU 作为监测单位，优先选择综合 ICU 和侵入性操作较多、医院感染率较高的 ICU。3 3 监测指标监测指标不同类别 ICU 的总体医院感染率,日感染率及调整感染率，器械（中心静脉导管、导尿管、呼吸机）使用率及其相关感染率。4 4 器械相关感染定义器械相关感染定义4.1 呼吸机相关肺炎 感染前 48 小时内使用过呼吸机，有全身及呼吸道感染的症状和体征并有胸部 X 线及实验室检查依据，或临床医生诊断的肺部感染。4.2 中心静脉导管相关血流感染 感染前 48 小时内使用过中

3、心静脉导管的患者有感染的临床表现(如发热、寒战和（或）低血压等)，血培养至少可获得 1 个阳性的结果，导管半定量细菌培养阳性（15CFU/导管尖段 5cm）或导管定量培养阳性（103CFU/导管段），并且与外周静脉血中分离出的病原菌种类和抗菌谱相同，除血管内导管外，无其他明确的血液感染源。4.3 导尿管相关泌尿道感染 近期内留置导尿管史（通常为 7 天内） ，有或无泌尿道感染的临床症状和体征，尿培养革兰阳性球菌数104CFU/mL，革兰阴性杆菌数105CFU/mL。5 5 监测方法监测方法5.1 前期准备工作 监测开始前对微生物室及 ICU 主任说明该项目的意义和方法，取得支持和配合。5.2

4、医务人员的教育和培训5.2.1 对参与 ICU 医院感染监测科室的医护人员进行培训，掌握器械相关感染的诊断标准；严格掌握使用导管的适应证和置管部位、执行正确的置管方法和置管后的护理。25.2.2 使用海报、宣传手册和卡片等手段广泛宣传教育，以利于监测工作顺利进行，收集数据的准确。5.2.3 确保 ICU 护理质量，以减少器械相关感染的发生率。5.3 各级人员职责与任务 为了能保证 ICU 医院感染调查工作顺利进行，资料准确、详尽，需要各级人员积极配合。各级人员职责与任务如下。5.3.1 医师 严格掌握使用导管的适应证、置管部位、正确的置管方法。当发生或怀疑器械相关感染时，应送标本做细菌微生物培

5、养。中心静脉置管患者不需常规进行导管尖端的培养，在考虑中心静脉导管相关血流感染时，应首先判断导管是否仍有保留的必要性，根据保留与否，分别采用不同的送检方法。正确填写检验报告申请单。根据微生物学药敏结果选择抗菌治疗。5.3.2 护士 每日晨 8 时（或午夜 12 时）登记 ICU 患者日志。观察患者生命体征及插管部位变化。如留置中心静脉导管患者出现插管局部疼痛，不明原因的发热，或其他提示发生局部或血流感染的迹象时，应检查插管部位。记录导管置入和拔除的时间以及操作者。加强导管和置管部位护理。如对于中心静脉导管（短导管）每 2 天更换一次纱布敷料，每 7 天更换一次透明敷料；当敷料变潮、松动、污染或

6、需要观察插管部位时，更换敷料。当发生感染或怀疑感染时，按要求正确采集标本并及时送检。标本应在采集后 1 小时内送往实验室（厌氧培养要在 10 分钟内送检） 。通知医院感染监控专职人员。5.3.3 微生物室工作人员 接收标本时应初步确认送检标本是否合格。在检测标本时应确认标本合格后才进行相应检测，如痰标本，痰液涂片镜检应见到鳞状上皮细胞10 个/低倍视野和白细胞25 个/低倍视野或鳞状上皮细胞白细胞12.5；免疫抑制和粒细胞缺乏患者见到柱状上皮细胞或锥状上皮细胞与白细胞同时存在。严格遵守检验操作规程，如尿培养，中心静脉导管的定量和半定量培养，血培养（在必要时）应进行定量细菌培养，在进行中心静脉导

7、管血和周围静脉血培养时应记录报阳时间。细菌培养阳性后，立即进行革兰染色，电话报告所见及初步意见；传代培养后进行初步药敏试验并报告；在进行菌种鉴定及标准药敏试验后书面报告。血培养若培养阴性时，第三天报告 1 次，之后 3天若有阳性可以补发报告。用计算机打印结果报告单时，标本名称应严格按照送检单填写。5.3.4 医院感染监控专职人员 对监测科室的医护人员进行培训，掌握医院感染定义与诊断标准。持续观察 ICU 患者，在患者转出到其他科室后继续跟踪调查 48 小时。查看医生病程记录、护理记录、体温单、X 线检查和微生物学检测结果等，向医师、护士了解情况，根据患者临床征状体征、相关检查（胸部 X 线检查

8、、微生物学检测）结果判断是否为医院感染以及器械相关感染。如确定是，填写 ICU 医院感染病例监测表。负责检查ICU 护士填写的 ICU 患者日志（每日填写，避免遗漏） ，并做好临床科室与微生物室之间的3协调工作。输入医院感染监测数据，每月小结，观察与感染相关的因素，提出临床干预措施。将监测数据反馈给监测科室，不断改进质量。5.4 感染标本的采集方法临床医护人员应高度重视临床疑似病例标本送检率，提高送检标本的合格率，正确掌握标本的采集时机和方法以及送检时限，及时发现疑似病例。 5.4.1 中心静脉导管相关血流感染的标本采集方法 临床医师首先判断导管是否仍有保留的必要性。按导管保留与否分别采用不同

9、的方法采集标本。适合于保留导管 标本采集要求：从该可疑的中心静脉导管相关血流感染（CR-BSI）患者至少采取 2 套血培养，其中至少一套来自外周静脉，另一套则从导管中心或 VAP 隔膜无菌采集，两套血标本的采血时间必须5 分钟，分别标记清楚。适合于导管拔除 标本采集要求：从独立的外周静脉无菌采集 2 套血培养。无菌状态下取出导管进行定量培养或剪下导管尖端或近心端的 5cm 交实验室进行半定量平板滚动培养。采血方法：采血者用速干乙醇消毒液洗手；75乙醇消毒培养瓶的橡胶塞，待干 60 秒；用络合碘消毒皮肤，消毒范围的直径为 5cm，待干 60 秒钟后进行穿刺；穿刺部位消毒后不得再触摸。两个部位采血

10、时间必须5 分钟。每瓶采血 10mL，尽量保证两套血培养采血达 40mL，提高阳性检出率。采血后，血培养瓶应尽快送至微生物实验室。采血后的血培养瓶室温放置不能超过 12 小时。5.4.2 痰培养标本采集方法患者能自行留痰者 让患者嗽口后，采集用力咳出气管深处的痰液于无菌集痰器内，盖好瓶盖送检。最好为清晨第一口痰，避免唾液。无法咳痰或不合作者 协助患者取适当卧位，由下向上叩击患者背部，戴好无菌手套，无菌集痰器分别连接吸引器和无菌吸痰管。按吸痰法将痰吸入无菌集痰器内，加盖送检。注意严格无菌操作；无菌集痰器开口高的一端接吸引器，低的一端接吸痰管。5.4.3 尿标本采集方法中段尿 使用肥皂、清水清洗外

11、阴，撑开外阴或翻转包皮，收集中段尿 1050m。导管尿 络合碘消毒导尿管（接头上端近会阴部）两遍，用无菌注射器抽取导管尿10m。注意采集后立即送检，若不得不延迟，标本应保存于 4。5.4.4 切口分泌物采集方法 见外科手术部位感染监测方案。5.5 调查登记方法5.5.1 医院感染监控专职人员每天到选定的 ICU，对监测起始时间已住进 ICU 和此期间新进入 ICU 的所有患者进行调查，观察每个患者医院感染发生情况，有医院感染者填写 ICU 医院感染病例监测表，医院感染包括所有感染部位。5.5.2 感染病例发现的方法 同医院感染发病率调查方法。医院感染监控专职人员应持续观察每一个被调查的 ICU

12、 患者（患者转出 ICU 后，继续跟踪调查 48 小时） ；查看医生病程4记录、检验报告单、护理记录、体温单等，向医生、护士了解患者情况。重点需关注有留置中心静脉导管、导尿管和使用呼吸机的患者。患者出现中心静脉插管局部疼痛，不明原因的发热，或其他提示发生局部或血流感染的迹象，这时应去掉敷料，检查插管部位；观察尿的颜色、澄明度；观察痰的性状、颜色和量。通过以上各项指征、实验室报告等确定相关部位的感染诊断。5.5.3ICU 医院感染病例监测表的填写 ICU 医院感染病例监测表见表 1。表 1 ICU 医院感染病例监测表患者编号一、一般情况一、一般情况姓名 住院号 性别：男 女 年龄 岁 月 天入院

13、日期 年 月 日 转入 ICU 日期/时间 转出 ICU 日期/时间 转出至 病房 或 出院 临床诊断 ； ； 转归 治愈 / 好转 /未愈 /死亡 /其他二、医院感染情况二、医院感染情况 感染部位 感染日期 相关侵入性操作（1） 使用呼吸机/中心静脉插管/尿道插管（2） 使用呼吸机/中心静脉插管/尿道插管（3） 使用呼吸机/中心静脉插管/尿道插管标本名称 送检日期 病原体 药物敏感结果（1） （2） （3） 填表人此监测表是医院感染监测基本数据登记表，以登记调查期间发生医院感染的病例。监测表包括两个方面的内容。5.5.3.1 一般资料 姓名、住院号、性别、年龄、入院日期、转入 ICU 日期/

14、时间、 转出ICU 日期/时间、转出至病房/出院、临床诊断。5.5.3.2 医院感染情况 感染部位，感染日期，是否有相关侵入性操作，医院感染标本名称、送检日期、病原体、药敏结果等。ICU 医院感染病例监测表的填写说明：表中所列项目是必填项目，各医院可根据本院开展工作的具体情况增加其他项目。患者编号 应用计算机软件处理资料的，每随机输入一个患者的信息，都有一个对应的号码，值得注意的是监测表上的编号应与计算机给出的编号一致，便于查询。5.3.4 ICU 日志填写 由 ICU 护士填写 ICU 患者日志（见表 2） ，每日 8AM 或每夜 12 时填写，5避免遗漏。每日登记进入 ICU 新住进患者数

15、；每日住在 ICU 患者数；使用呼吸机、中心静脉插管、尿道插管患者数，上月末日住 ICU 患者数；上月末日住 ICU 患者数指上月最后一日未移出 ICU 的患者数。新住进患者数指当日新住进 ICU 的患者人数；住在患者数指当日住在 ICU 的患者人数，包括新住进和已住进 ICU 的患者人数；中心静脉插管患者数、导尿管插管患者数和使用呼吸机患者数指当日使用该器械的患者数。表 2 ICU 患者日志（举例）上月末日住 ICU 患者数 10 人 月/年: 12/2007日期新住进 患者数住在患者数使用呼吸机 患者数中心静脉插管患 者数导尿管插管 患者数1311221125132213351322124

16、51212115613221261933975135513821344139193391039339113124313126134413135121312145134412153114310161114310174123412183133413193135513204142513217154615221144614230123612244134612 25193582641235112719449 2841045102919469303125612311136613总计100367105127358注释： 中心静脉包括颈静脉、锁骨下静脉、股静脉、PICC（经外周穿刺的中心静脉导管），如果患者有

17、 1 个以上中心静脉导管，只记录一次。65.3.5 ICU 月总结 根据 ICU 患者日志形成 ICU 患者月总结，它可提供处在某种危险因素（即 ICU）的人群资料，在计算各种率时使用。由医院感染监控专职人员进行 ICU 月总结。包括：本月新住进患者数指在本月新住进 ICU 的患者数，表 2 中为 100 人。本月患者数指上月末住在 ICU 的人数加上本月每日新住进 ICU 患者人数的总数。表 2中为 110 人。本月住在 ICU 患者日数指本月患者住在 ICU 总日数，即本月每日住在 ICU 患者人数之和，表 2 中为 367 日。本月使用呼吸机患者日数、本月中心静脉插管患者日数、本月留置导

18、尿管患者日数指本月使用该器械的患者住 ICU 日数，本例分别为 105、127、358。5.3.6 临床病情等级评定 每月分 4 次(每周一次，宜相对固定),对当时住在 ICU 的患者按ICU监测患者临床病情分类标准及分值(表 3)进行病情评定。在每次评定后记录各等级(A、B、C、D 及 E 级)的患者数(见表 4)。在评定时,按当时患者的病情进行评定,与过去的情况以及将来要出现的情况无关。有相同诊断的患者,可能不属于同一临床分类级别。并非所有的患者均受到评定,为了方便,每月定为 4 周。表 3 ICU 监测患者临床病情分类标准及分值分类级别 分值分 类 标 准A 类1 分只需要常规观察，而不

19、需加强护理和治疗， （包括手术后只需观察的患者） 。这类患者常在 48 小时内从 ICU 中转出。B 级2 分病情稳定，但需要预防性观察，而不需要加强护理和治疗的患者，例如某些患者因需要排除心肌炎、梗死以及因需要服药而在 ICU 过夜观察。C 级3 分病情稳定，但需要加强护理和/或监护的患者，如昏迷患者或出现慢性肾衰的患者。D 级4 分病情不稳定，需要加强护理和治疗，并且还需要经常评价和调整治疗方案的患者。如心律不齐、糖尿病酮症酸中毒（但还未出现昏迷、休克、DIC） 。E 级5 分病情不稳定，而且处在昏迷或休克，需要心肺复苏或需要加强护理治疗，并且需要经常评价护理和治疗效果的患者。表 4 IC

20、U 患者各危险等级患者数（举例）月/年: 12/2007 临床病情等级分值第 1 周第 2 周第 3 周第 4 周A14342B22233C32342D423117E521116 6 监测数据统计监测数据统计6.1 感染率及调整感染率的计算感染率的表达方式有 2 种，即病例(例次)感染率和患者日感染率。病例（例次）感染率 100数人人人 人ICU人人人人人人人人人人人人人人人人人人人患者日（例次）感染率 1 000日数同期住在ICU的患者染例次数）医院感染患者人数（感平均病情严重程度(分)患者总数每周参加评定的标准评定的患者总分值每周根据临床病情分类 ICU调整日（例次）医院感染率平均病情严重

21、程度感染率例次患者日（6.2 器械相关感染率的计算呼吸机相关肺炎感染率 1 000者日数同期患者使用呼吸机患人数使用呼吸机患者中肺数中心静脉导管相关血流感染率 1 000日数同期患者中心静脉插管流感染人数中心静脉插管患者中血导尿管相关泌尿道感染率 1 000同期患者尿道插管日数感染人数尿尿道插管患者中数数6.3 器械使用率的计算呼吸机使用率 患者住院日数使用呼吸机日数中心静脉导管使用率患者住院日数使用中心静脉导管日数导尿管使用率患者住院日数使用导尿管日数例：某月对某综合 ICU 监测（见表 2） ，共发生医院感染 8 例，其中呼吸机相关肺炎 1例，中心静脉插管相关血流感染 2 例，留置导尿管相

22、关泌尿道感染 3 例，胃肠道和手术部位感染各 3 例。 “新入院患者数”100 人， “住在 ICU 患者日数”为 367 日， “使用呼吸机患者日数”为 105 日， “使用中心静脉导管患者日数”为 127 日， “使用导尿管患者日数”为 358 日，ICU 病人各危险等级患者数见表 4，共计 46 例患者，总分值 119 分则：病例感染率12/(100+10) 100 10.91 患者日感染率12/3671000 32.70 平均病情严重程度=119/46=2.59调整日感染率=32.70 /2.59=12.638呼吸机相关肺炎感染率1/105 1000 9.52 中心静脉导管相关血流感染

23、率2/127 1000 15.74 导尿管相关尿路感染率3/36710008.17 呼吸机使用率105/367 100 28.61 中心静脉导管使用率127/367 100 34.60 导尿管使用率358/367 100 97.55 7 7 数据的整理、分析、比较及反馈数据的整理、分析、比较及反馈7.1 专人负责，每日填写，避免遗漏，及时整理完善数据。7.2 如发现数据缺失，及时查找和分析原因（人的因素、概念、流程、方法） ，并采取改善措施。7.3 每 3 个月对监测指标进行小结，不断提高监测数据收集的准确性，与临床及时沟通。7.4 将本医院 ICU 器械相关感染率与湖南省或全国医院感染监控网

24、资料进行比较。若感染率过高，应查找引起感染的原因，采取相应的控制措施；感染率过低，也应查找原因，是否存在漏报等原因。7.5 反馈监测资料，督促医生能及时完成各项检查和检验申请，为医院感染病例的正确诊断提供根据。减少器械使用时间和器械相关感染。9附录附录 1 1 器械相关感染监测流程器械相关感染监测流程呼吸机相关肺炎（呼吸机相关肺炎（VAPVAP）监测流程）监测流程住进 ICU使用了呼吸机的患者住 ICU 超过 48 h，转出 ICU 48 h 内 2 有呼吸道感染症状体征，如咳嗽、咳脓痰、痰多、肺 部听诊有罗音。 3 有全身感染的症状体征，如体温，血白细胞或临床医师填写相关检查和检验申请，如痰

25、培养、胸部 X 线检查、血 R 或血培养，并做好病程记录。ICU 护士填写 ICU 患者日志。痰培养采集方法：ICU 护士戴无菌 手套，按吸痰法将痰吸入无菌集痰 器内，加盖送检，或是按照吸痰法无菌抽吸痰液送检。临床医生根据患者症状体征、实验室报告及胸部 X 线检查结果判断是否为 VAP。如果是 VAP，根据微生物结果选择用抗菌药物， 并通知医院感染监控专职人员，做好病程记录。12 位医院感染监控专职人员每周 23 次到 ICU 收集登记数据，同时观察与感染有关的因素。每 3 个月小结，得出呼吸机使用率及其相关肺炎感染率， 找出不足及时改正，并召开座谈会与科室进行交流，给 予合理建议。10中心静

26、脉导管相关血流感染（中心静脉导管相关血流感染（CR-BSICR-BSI）监测流程）监测流程保留导管保留导管 外周静脉血 1 份, 中心静脉血 1 份住进 ICU 有中心静 脉插管者住 ICU 超过 48 h，转出 ICU 48 h 内 1 发热,体温38,寒战和/或低血压，1 岁的患 者体温37. 2 静脉穿刺部位有脓液/渗出物/弥漫性红斑 3 沿导管的皮下走行部位出现疼痛性红斑（排除 理化因素）管床护士每 4h 观察穿刺部位，若 发现以上疑似情况通知医院感染监控专职人员和主管医生，提示医生填写培 养申请单，ICU 护士填写 ICU 患者日志。医师首先判断导管是否仍有保留的必要性。按导管保留

27、与否分别采用不同的送检方法在患者寒颤或发热时采血送化验室,室温放置 不超过 12h实验室提供培养结果病程记录 护理记录1、手清洁：无明显污染使用速 干乙醇消毒液洗手 2、血培养瓶口消毒：75%乙醇 消毒一遍，待干 60 s3、抽血部位皮肤消毒：安尔碘（络合碘），待干 60s 4、采血量：每瓶 10 毫升阴性，报告阳性,涂片,镜检报 告；提供最终鉴定 药敏报告拔除导管拔除导管: :2 个外周静脉血、导管尖端 5cm 或整根临床医师根据微生物学检测结果判 断是否为 CR-BSI1112 位培训过的医院感染监控专职人员每天安排固定时间到 ICU 收集登记数据，同时观察与感染有关的因素。1、每天由医院

28、感染监控专职人员记录数据并对数据进行整理。2、每 3 个月小结，找出不足，及时改正。3、每 3 个月得出中心静脉导管使用率及其相关血流感染率，并召开座谈会与科室进行交流，给予合理建议。 12导尿管相关泌尿道感染（导尿管相关泌尿道感染（CA-UTICA-UTI）监测流程）监测流程住 ICU，留置导尿管的患者住 ICU 超过 48 h，转出 ICU 48 h 内 1 感染前 7d 内留置了导尿管。 2 出现了泌尿道感染体征和症状，如发热，体温 38，寒战，血白细胞，出现尿频、尿急、 尿痛等尿路刺激征。 3 留置导尿管无泌尿道感染的症状和体征。临床医生填写检验申请单，包括尿常规检查，尿培养，尿涂片检

29、查。ICU 护士填写 ICU 患者日志。尿培养采集方法： 1、中段尿：使用肥皂、清水清洗外 阴，撑开外阴或翻转包皮，收集 中段尿 1050mL。 2、留置导尿管患者：络合碘消毒导 尿管（接头上端近会阴部）两遍， 待干，用无菌注射器抽取导管尿 10mL。根据临床症状体征与实验室报告判断是否为泌尿道感染。如果判断为泌尿道感染，病程记录，并报告医院感染监控专 职人员，根据药敏结果用药。医院感染监控专职人员每周 23 次到 ICU 收集登记数据， 同时观察与感染有关的因素。每 3 个月小结，得出导尿管使用率及其相关感染率，找出不 足，及时改正，并将监测结果反馈给 ICU，定期或不定期召 开座谈会，给予

30、合理建议。13附录附录 2 2 中心静脉导管相关血流感染（中心静脉导管相关血流感染（CR-BSICR-BSI）的判断方法）的判断方法根据导管是否仍有保留的必要性有两种采取方法，保留导管：外周静脉血 1 份,中心静脉血 1 份；拔除导管:2 个不同部位的外周静脉血、导管尖端 5cm 或整根。（1）保留导管者结果解释：见下表中心静脉导管血外周静脉血条件结果判断细菌种属相同CR- -BSI金黄色葡萄球菌或假丝酵母菌CR- -BSI导管静脉血较外周静脉血报阳快 120分钟 导管静脉血细菌浓度较外周静脉血高 5 倍提示为 CR- -BSI不能确定不是 CR- -BSI如果两套血培养阳性且为同一种细菌：（

31、1）如果缺乏其它感染证据，提示可能为CR-BSI；（2）来自导管的血培养报阳时间比外周静脉血培养早 120 分钟，提示为 CR-BSI(如果报阳差异时间小于 120 分钟，但耐药谱一致，同时缺乏其它感染证据，也可能提示为 CR-BSI） ；（3）来自导管血培养的细菌数量为至少 5 倍于外周静脉血培养，如果缺乏其它感染证据，提示可能为 CR-BSI（此方法适用于手工定量血培养系统） 。如果仅是来自导管的血培养为阳性：不能确定为 CR-BSI，可能为定植菌或采集血标本时污染。如果仅是来自外周静脉的血培养为阳性：不能确定为 CR-BSI；但如为金黄色葡萄球菌，或假丝酵母菌属，在缺乏其它感染证据则提示

32、可能为 CR-BSI。如果两套血培养为阴性：不是 CR-BSI。（2）已拔除导管结果解释：见下表导管尖端或整根外周静脉血 1外周静脉血 2结果判断CR- -BSI培养为金葡菌或假丝酵母菌且缺乏其它感染的证据则提示可能为 CR- -BSI导管定植菌不是 CR- -BSI14如果一套或多套血培养阳性，且导管尖端培养或导管定量培养为阳性，根据鉴定结果和药敏谱两种培养为同一种细菌，提示可能为 CR-BSI。如果一套或多套血培养阳性，而导管尖端培养或导管定量培养为阴性：如培养结果为金黄色葡萄球菌或假丝酵母菌属且缺乏其它感染的证据则提示可能为 CR-BSI，确认可能要求额外的血培养阳性结果且是同一种细菌。如果血培养为阴性而导管尖端培养为阳性，提示为导管定植菌，不是 CR-BSI。如果两套血培养为阴性和导管尖端培养/导管定量培养均为阴性，则不是 CR-BSI。