医院业务考核登记表.xls

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1、医医院院药药剂剂科科月月度度医医疗疗质质量量检检查查登登记记表表序序号号项项目目检检查查标标准准扣扣分分标标准准检检查查方方法法检检查查情情况况一一加强药剂管理，规范 采购、储存、有效控 制药品质量，保障药 品供应。采购抗菌药 物品种原则上不超过 35 种。执行“特殊管 理药品”管理的有关 规定。对全院的急救 等备用药品进行有效 管理1.1.有药品遴选制度，遵循“一品两规”要求，制定本 医院“药品处方集”和 “基本用药供应目录”。 2.2.有抗菌药物、生物制剂及高危药品临床使用管理办 法。3.3.有药品采购供应管理制度与流程，有固定的供 药渠道，由药剂科门统一采购供应。4.4.列入“药品处 方

2、集”和“基本用药目录”中的药品有适宜的储备， 每年增减调整药品率5%。5 5.采购抗菌药物品种原 则上控制在 35 种15%1.1.由主管药师及以上人员负责药品质量监督管理，职 责明确。2.2.有药品质量管理相关制度和药品质量报告 途径与流程。3.3.有药品验收相关制度与程序，保证每 个环节药品的质量。1.1.有药品贮存相关制度，定期对库存药品进行养护和 质量检查。2.2.药品贮存基本设施与设备符合卫生部 二级综合医院药剂部门基本标准3.3.有药品效期管理 相关制度与处理流程。效期药品先进先用、近期先用 ，对过期、不适用药品及时妥善处理，有控制措施和 记录。4.4.有高危药品目录，各环节贮存的

3、高危药品设 臵有统一警示标志。5.5.防腐剂、外用药、消毒剂等药 品与内服药、注射剂分区储存。6.6.药品名称、外观或 外包装相似的药品分开放置，并作明确标示。7.7.实行 药品采购、贮存、供应计算机管理，药品库存量及进 出量、调剂室库存量及使用量定期盘点、账物相符。1.1.麻醉药品、精神药品、医用毒性药品、放射性药品 等“特殊管理药品”按照法律法规、规章制定相应的 管理制度。2.2.有“麻、精”药品实行三级管理和“五 专”管理的制度与程序。3.3.有“麻、精”药品实行批 号管理的制度与程序，开具的药品可溯源到患者。4.4. 有“特殊管理药品”的应急预案。1.1.有存放于急诊科、病房（区）急救

4、室（车）、手术 室及各诊疗科室的急救等备用药品管理和使用的制度 与领用、补充流程。2.2.药剂科和各相关科室有急救等 备用药品目录及数量清单，有专人负责管理急救药品 ，并在使用后及时补充，损坏或近效期药品及时报损 或更换。二二开展处方点评建立药 物使用评价体系。1.1.有按医院处方点评管理规范（试行）的要求制 定医院处方点评制度，组织健全，责任明确，有处方 点评实施细则和执行记录。2.2.每月至少抽查 100 张 门急诊处方（其中自费处方20 张）和 30 份出院 病历进行点评。3.3.有特定药物或特定疾病的药物使用 情况专项点评，每个月组织对 25%的具有抗菌药物 处方权的医师所开具的处方、

5、医嘱进行点评，每名医 师不少于 50 份处方、医嘱。三三药师应按照处方管 理办法对处方进行 适宜性审核、调配发 药，对临床不合理用 药进行有效干预。1.1.药师依据处方管理办法的相关要求审核处方。 2.2.对不规范处方、用药不适宜处方进行有效干预。 3.3.调剂处方流程合理，按有关规定做到“四查十对” 。调剂过程有第二人核对，独立值班时双签字核对。 4.4.发出的药品标有用法用量和特殊注意事项。5.5.发 药时对患者进行用药交代和用药指导。6.6.设有用药咨 询窗口（台），有主管药师及以上人员提供合理用药 咨询服务。7.7.住院医嘱单按照处方管理，药师依据完 整的用药医嘱作为调剂的依据。8.8

6、.有发药差错登记、 报告的制度与程序。9.9.对药师进行定期的、有针对性 的药学技能培训。四四药师按照国家基本 药物临床应用指南 、国家基本药物处 方集，优先合理使 用基本药物。1.1.按照国家基本药物临床应用指南、国家基本 药物处方集有关要求，有优先使用国家基本药物的 相关规定。2.2.国家基本药物目录中的品种优先纳 入“药品处方集”和“基本用药供应目录”。五五抗菌药物管理（10分 ）1 1、有本院抗菌素分级管理目录管理办法 2 2、抗菌素监督检查情况 1）抗菌素使用情况分析、使用率。 2）定期对药师和临床医师开展抗菌药物临床应用的 培训。 3）有住院抗菌药物使用情况分析。 4）抗菌药物临床

7、应用合理规范、给药方法正确。 3 3、建立抗菌药物用量动态监测和超预警机制。并有 监督检查机制。六六实施药品不良反应和 用药错误报告制度， 建立有效的药害事件 调查、处理程序1.1.有药品不良反应与药害事件监测报告管理的制度与 程序。2.2.医师、药师、护士及其他医护人员相互配合 对患者用药情况进行监测，并有原始记录。3.3.发生严 重药品不良反应或药害事件，积极进行临床救治，做 好医疗记录，保存好相关药品、物品的留样，并对事 件进行及时的调查、分析，按规定上报卫生行政部门 和药品监督管理部门。4.4.将患者发生的药品不良反应 如实记入病历中。七七有完善的突发事件药 事管理应急预案，药 学人员

8、可熟练执行。1.1.有完善的突发事件药事管理应急预案，组织层次清 晰，人员分工明确。对突发事件善后工作及还原应急 能力有明确规定。2.2.有本院的突发事件医疗救治药品 目录。八八医疗组织管理（15分 ）1、科室设有医疗质量管理小组；设有一名负责人主 抓医疗质量考评；科室质量管理小组分工合理（3分 ）缺项不得分现场查阅资料,抽查 科室质管小组材料2、科室有健全的医疗管理制度和科室工作制度；有 各级人员职责、技术操作常规完善；有必备的记录本 ；有医疗安全保障措施及医疗缺陷标准（3分）缺项不得分查科室文字性及必 备的记录本、交班 本3、科室有质量管理方案（有目标、质量标准措施） ；有工作制度、有年度

9、工作计划、年终总结；有考核 、奖惩办法，有每月小组活动记录人；真实、内容充 实，对存在的问题有分析、改进措施，考核到人。（ 4分）缺项不得分查科室文字资料及 考核记录4、医疗指标符合要求，取药等候时间小于15分钟； 门诊处方与医师留样符合率100%；麻醉药品和第一 类药品处方合格率100%；门诊处方符合率100%（5分 ）一项不达标扣1分查看处方五医保管理（10分）1、药品进销存记录完整，药品对照无误，药品及时 盘点。2、基本药物制度执行到位。依据医保检查标准 扣分查看重点数据六医疗纠纷及投诉管理1.实行“首诉负责制”，科室、职能部门处理投诉的 职责明确，有完善的投诉协调处理机制。2.有医疗纠

10、 纷范围界定、处理制度与操作流程，妥善处理医疗纠 纷，相关人员熟悉流程并履行相应职责。缺管理制度扣1分， 一项不符合要求扣 一分查看相关资料六监督药品在医院的流 动情况（5分）1、开展合理用药为核心的临床用药督导工作没有登记记录和分 析的扣2分查看记录本七三基培训和科室业务 学习培训及医院组织 培训(10分)应单独设立“三基培训和科室业务学习培训记录本” ，记录完整，准确；参加医院业务学习培训率要达到 90%，每降低一个百分点扣1分没有设立登记本扣 10分，记录不符合 要求每项扣2分查病区三基培训和 科室业务学习培训 记录本九完成临时或指令性任 务的情况（2分）积极配合医院临时性任务1次不配合

11、执行扣2 分看积极配合的程度总分检检查查者者签签名名: :日期：科科主主任任签签名名：日期：乌乌鲁鲁木木齐齐慈慈善善医医院院医医技技科科室室月月度度医医疗疗质质量量检检查查登登记记表表( (放放射射科科BB超超 心心电电图图) )序序号号项项目目检检查查标标准准扣扣分分标标准准检检查查方方法法得得分分检检查查情情况况一一医疗服务（2分 ）24小时提供及时服务（有专人值班 ）。查看值班人员在岗情况缺岗1人次扣1分查看值班人员在岗情 况，二医疗安全质量 核心制度及相 关法律法规知 晓度（3分）严格落实医疗质量和医疗安全的核 心制度，1、严格执行“两非”规 定2、严格执行放射诊疗管理规定 和放射人员

12、职业健康管理办法、及 放射性同位素和射线装置安全和防 护条例3、熟悉职业病防治法和传 染病防治法等做到人人知晓。1人不知晓扣1分， 1人回答不全扣0.5 分抽查科室2位值班医 师对医疗核心制度的 掌握情况三三医疗组织管理 （15分）1、科室设有医疗质量管理小组； 设有一名负责人主抓医疗质量考评 ；科室质量管理小组分工合理（3 分）缺项不得分现场查阅资料,抽查 科室质管小组材料2、科室有健全的医疗管理制度和 科室工作制度；有各级人员职责、 技术操作常规完善；有必备的记录 本；有医疗安全保障措施及医疗缺 陷标准（3分）缺项不得分查科室文字性及必备 的记录本、交班本3、科室有质量管理方案（有目标 、

13、质量标准措施）；有工作制度、 有年度工作计划、年终总结；有考 核、奖惩办法，有每日小组活动记 录人；真实、内容充实，对存在的 问题有分析、改进措施，考核到人 ；参加医务科举办的法律、法规、 质量缺陷的专题讲座；对新分配医 务人员严格进行岗前教育。（4分 ）缺项不得分查科室文字资料及考 核记录4、医疗指标符合要求，检查开始 到出具结果时间急诊小于30分钟； 出具报告单合格率100%；特殊检查 对患者告知率达到100%；阳性率大 于70%。照片质量合格率达到95% ；报告诊断与手术后符合率大于 90%；诊断符合率大于90%；设备 运行完好率大于95%（5分）一项不达标扣1分查查看看阳阳性性结结果果

14、登登记记本本四四实施全程医疗 质量安全管理 （50分）（一一）报告签发和复 合制度执行情 况（5分）认真执行报告单签发人员资质认定 ；认真执行报告签发制度和复合制 度，按规定时间出具报告。 一项不合格扣2分（二二）危急值报告制 度（2分）认真执行报告单签发人员资质认定 和临床危急值管理规定没有登记本，扣5 分；没有登记扣2 分；登记不全，扣 1分；无资质发报 告扣2分，没有规 范登记的，一处扣 1分查看报告单和登记本（三）不良事件报告 制度（5分）及时处置医疗不良事件，最大限度 减轻不良后果，保障患者安全，实 现医疗安全的持续改进，报告和及 时处置医疗不良事件没有上报，扣2分 ；导致严重后果不

15、 得分查看登记表检查报告单书 写质量(5分)符合检查报告单书写质量标准，发现一份不合格报 告单扣1.5分现场抽查10份检查报 告单（四）取片登记（2分 ）建立取片登记本，取片登记率100%没有登记扣2分， 登记不全扣1分查看登记本（五）医疗安全（5分 ）1、落实科室安全防护措施2、设备 使用和维护记录登记齐全3、检查 病人时的“隐私”保护措施并落实缺一项扣2分（六）随访制度（2分 ）1、建立病人随访制度，登记齐全 缺一项扣2分（七）会诊讨论制度 （2分）1、执行疑难、危重病例讨论制度 缺一项扣2分查看会诊记录本（八）交接班记录本 （2分）1、科内设“交接班记录本” 2、 记录本上每天按要求记录

16、，交接班 记录项目填写齐全；内容详细、重 点突出；没有建立登记本， 扣2分，不按要求 记录扣2分，记录 不全扣1分（九）知情告知制度 （5分）特殊影像检查履行告知制度不执行知情告知制 度，扣5分。（十）传染病报告登 记管理（5分）发现传染病能够及时上报并登记发现一例未上报或 未登记扣5分现场查阅资料（十一）医疗风险防范预案(5分)有医疗风险管理方案及医疗风险防 范的流程无医疗风险防范预 案扣5分，没有按 流程执行，扣2分 ，执行不规范扣1 分现场查阅资料（十二）医疗差错事故 登记本（5分）病区应单独设立“医疗差错事故登 记本”，记录完整，准确没有设立登记本扣 5分，记录不符合 要求每项扣2分查

17、病区医疗差错事故 记录本五三基培训和科 室业务学习培 训记录本（10 分）应单独设立“三基培训和科室业务 学习培训记录本”，记录完整，准 确没有设立登记本扣 10分，记录不符合 要求每项扣2分查病区三基培训和科 室业务学习培训记录 本六科务会记录本 （2分）应单独设立“科务会记录本”，记 录完整，准确没有设立登记本扣 2分，记录不符合 要求每项扣1分查科务会记录本，看 是否传达医院重要工 作安排和通知七医疗技术技术 应用管理（6分 ）1.有科室诊疗指南和技术操作规范 ，建立科室医生的授权档案缺管理制度扣3分查阅有关文件资料2.新技术申报程序和审批权限的设 置是否合理。不合理扣1分3.了解新技术

18、准入情况。不符合扣1分4.新技术开展情况记录不符合扣1分八完成临时或指 令性任务的情 况（2分）积极配合医院临时性任务1次不配合执行扣2 分看积极配合的程度九医保管理（10 分）总分检检查查者者签签名名: :乌乌鲁鲁木木齐齐慈慈善善医医院院临临床床门门诊诊科科室室月月度度医医疗疗质质量量检检查查登登记记表表序序号号项项目目检检查查标标准准分分值值扣扣分分标标准准检检查查方方法法得得分分检检查查情情况况一首诊医师负责制度 （20分）1.首诊医师必须及时认真诊查病人，结合 辅助检查报告初步判断病情，并认真做好 记录。4缺初步诊断扣 2分，病历书 写一处不规范 扣1分检查急诊留观 病历2份或实地 查

19、看现场病历2.对诊断不明确的患者应先请本科上级医 师查看，及时记录查看意见。3未做到扣3分3.涉及两科或两科以上的疑难病例，由首 诊科室和医师邀请相关科室医师会诊，共 同商定患者的诊疗方案。3未做到扣3分4.对疑难病例未能明确科室归属时，首诊 科室应负责书写病历和对病人暂行管理， 实施诊治和邀请会诊，尽快明确诊断和定 出诊疗方案。2未做到扣2分5.对经询问病史、体格检查发现患者病情 不属于首诊医师所在科室诊治范畴的，首 诊医师应在做好病历记录后再提出转科建 议。2未做到扣2分6.对病情复杂涉及多学科的急、危重患者 ，首诊医师应首先抢救并及时通知上级医 师或科主任主持抢救，同时邀请有关科室 和人

20、员会诊。2未做到扣2分7.医师每次诊察患者应有病情记录。各项 记录应及时完成，抢救记录须在抢救后6 小时内据实补记，其日期必须精确到小时 、分钟。4未做到扣4分 ，记录不全扣 1分二就诊流程（10分）1.就诊流程告知到位2告知不到位， 扣2分2.急诊流程符合规定要求，具备急诊服务 的应急、应变能力。急诊留观时间72小 时重症病患者诊疗常规及技术操作规程健 全，并得到有效落实；急诊病人要优先处 理，符合急诊救治流程。8救治流程不符 合要求，扣2 分，技术操作 不规范，扣2 分现场检查和查 看有关记录三门诊病历书写质量(15 分)1.根据门诊病历书写质量评分标准内容进 行检查15根据门诊病历 扣分

21、标准执行到门诊抽查病 历四检查申请单书写质量（ 10分）1.各种检查申请单书写规范，字迹清楚， 检查目的明确。10发现一处不规 范扣1分。抽查各科当天 开写的10 份检 查申请单五抗菌药物合理使用（15 分）1.抗菌药物使用合理，无超越权限使用， 联合用药合理，无三联使用抗菌药物。15发现一处不规 范扣2分。抽查各科当天 开写的10 份抗 菌药物处方六处方书写质量(15分)1.符合处方书写规范，处方用药合理，无 滥用药物及开大处方现象15未达标，每张 处方扣1分抽查各科当天 开写10张处方七门诊日志（5分）1.门诊日志有项必填，内容规范，35岁 岁以上患者测血压达到95%以上。严格出 具医疗诊

22、断证明。5发现一处不规 范扣1分。现场检查门诊 日志八传染病管理(5分)1.严格执行传染病预检分诊制度和报告制 度,按规定做好消毒隔离及疫情登记和报 告工作5未做到扣5分 ，登记不全扣 1分现场查看资料九诊断证明、转诊管理 (5分）严格按照医院医学诊断证明书管理规定执 行5一处开具不规 范，扣1分； 登记不全，扣 1分现场查看资料总分100乌乌鲁鲁木木齐齐慈慈善善医医院院检检验验科科月月度度医医疗疗质质量量检检查查登登记记表表序序号号项项目目检检查查标标准准扣扣分分标标准准检检查查方方法法得得分分检检查查情情况况一一医疗服务（2分）24小时提供及时服务（有专人值班）。查看值班 人员在岗情况查看

23、值班人员在岗情 况二二医疗质量与安全组 织管理（15分）1、科室设有医疗质量管理小组；科主任为第一 责任人，可设一名负责人主抓医疗质量考评；小 组成员分工合理，有工作制度。制定年度工作计 划，并有执行情况记录。（3分）缺项不得分现场查阅资料,抽查科 室质管小组材料2、管理小组对科室质量与安全要进行定期检查 ，并召开会议，提出改进措施。科室有健全的医 疗工作制度；各级人员岗位职责、技术规范、操 作规程完善；有必备的记录本；有医疗安全保障 措施及医疗缺陷标准（3分）缺项不得分查科室文字性及必备 的记录本、交班本3、科室有质量管理方案（有目标、质量标准措 施）有年度工作计划、有总结、有考核、有奖惩

24、办法。缺项不得分查科室文字资料及考 核记录4、能够运用质量管理办法与工具进行持续质量 改进，并对落实改进的成效进行自我评价，提出 再改进意见。（5分）一项不达标扣1 分现场查抽查相关指标三三核心制度（3分）严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，做到 人人知晓。有持续改进的措施及相关记录。1人不知晓扣1分 ，1人回答不全 扣0.5分抽查科室值班医师对 医疗核心制度的掌握 情况四四实施全程医疗质量安全管理（25分）（一一）医疗指标符合要求 （5分）认真执行报告签发制度和复核制度，按规定时间 出具报告。常规检查项目出具报告时间要30分 钟，急诊检验报告时间：常规项目要小于30分钟 出报告，生化、免疫

25、项目小于两小时出报告。报告出具不规范 ，扣2分；不签 名扣2分;报告超 时发送扣1分现场查看，抽查检查 报告单（二二）临床技术操作规范 和检验标准（3分 ）1.有科室技术操作规范和检验标准，并定期培训 考核。无技术操作规范 和检验标准各扣 1分；缺培训考 核扣1分现场查看资料（三三）人员档案、资质认 定及危急值报告制 度（4分）建立检验工作人员的资质档案，认真执行报告单 签发人员资质认定。 认真执行临床危急值报告制度及相关规定，并做 好记录。无人员档案扣1 分，无资质发报 告扣2分，没有 规范登记危急值 扣1分查看报告单和登记本 ，人员档案（四）检查报告单书写质 量（4分）符合检查报告单书写质

26、量标准。报告单安排专人 、专门途径发放发现一份不合格 报告单扣1分现场抽查10份检查报 告单（五）医疗差错事故登记 本及投诉（4分）应单独设立“医疗差错事故登记本”，记录完整 ，准确没有设立登记本 扣4分，记录不 符合要求每项扣 1分查病区医疗差错事故 记录本（六）实验室安全（5分 ）1、落实试剂使用与保管规定，对腐蚀剂、易燃 易爆物及毒性试剂应专人、定位、定量保管。 2、实验设备定期校准和保养登记齐全。 3、个人防护措施落实到位。无记录本的扣1 分，无专人保管 扣2分；无防护 扣1分现场查看；检查各种 登记本五传染病管理（10分 ）传染病疫情登记、报告符合规定；无制度，扣1分 ；无登记扣2分

27、 ；没有报告的扣 5分查报告流程和登记本六输血管理（10分）严格执行临床用血、审核制度，保证临床用血、 采血、配血、发血符合操作规定。各项规定执行不 到位，各扣2分查输血资料和登记本七不良事件（5分） 实验室工作人员应主动报告不良安全事件没有报告的扣2 分；无报告造成 不良事件后果的 不得分追踪检查不良事件八医保管理（10分）严格执行医保协议，诊疗项目要报备。加强与临 床科室之间的沟通与协调。按医保检查标准 执行九医疗新技术应用管 理（5分）1.新技术申报程序和审批权限的设置是否合理。 不合理扣1分2.了解新技术准入情况。大型生化分析仪器操作 人员经过考核后，持证上岗；HIV初筛实验室检 验人

28、员需持证上岗（2分）不合理扣1分现场查看资料3.新技术开展情况记录。不符合扣1分现场查看资料4.有新项目实施后的跟踪，听取临床意见，改进 项目管理记录。不符合扣1分现场查看资料十科室业务学习及继 续医学教育(10分)应单独设立“科室业务学习培训记录本”，记录 完整，准确；参加医院业务学习培训率要达到 90%，每降低一个百分点扣1分，积极参加各类继 续医学教育，学分达标人数要达到80%，没有设立登记本 扣10分，记录不 符合要求每项扣 2分查科室业务学习培训 记录本，通报参加医 院业务培训人数，年 底统计学分达标人数 。十一科务会记录本（3 分）科室应单独设立“科务会记录本”，记录完整， 准确没

29、有设立记录本 扣3分，记录不 符合要求每项扣 1分查科务会记录本，看 是否传达医院重要工 作安排和通知十二完成临时或指令性 任务的情况（2分 ）积极配合医院临时性任务1次不配合执行 扣2分看积极配合的程度总分检检查查者者签签名名: : 日日期期：科科别别： 科科主主任任签签名名： 日日期期：九医疗新技术应用管 理（5分）乌乌鲁鲁木木齐齐慈慈善善医医院院内内科科月月度度医医疗疗质质量量检检查查登登记记表表序序号号项项目目检检查查标标准准扣扣分分标标准准检检查查方方法法得得分分检检查查情情况况一医疗服务（2分）24小时提供及时服务（有专人值班）。 查看值班人员在岗情况缺岗1人次扣 1分查看值班人员

30、在岗情况，二门诊管理（10分 ）按照门诊医疗质量检查标准执行。门诊考核表 得分按比例 计算得分按照临床门诊科室月度医疗 质量检查登记表检查考核三医疗组织管理（ 15分）1、科室设有医疗质量管理小组；设有 一名负责人主抓医疗质量考评；科室质 量管理小组分工合理；质控病历不少于 20份（3分）缺项不得分现场查阅资料,抽查科室质管 小组材料2、科室有健全的医疗管理制度和科室 工作制度；有各级人员职责、技术操作 常规完善；有必备的记录本；有医疗安 全保障措施及医疗缺陷标准（3分）缺项不得分查科室文字性及必备的记录 本、交班本3、科室有质量管理方案（有目标、质 量标准措施）；有工作制度、有年度工 作计划

31、、年终总结；有考核、奖惩办法 ，有每日小组活动记录人；真实、内容 充实，对存在的问题有分析、改进措施 ，考核到人；参加医务科举办的法律、 法规、质量缺陷的专题讲座；对新分配 医务人员严格进行岗前教育。（4分）缺项不得分查科室文字资料及考核记录4、医疗质量与安全管理指标符合要求 （5分）一项不达标 扣1分临床科室医疗质量及安全指标考核标准四医疗安全质量核心 制度知晓度（2分 ）严格落实医疗质量和医疗安全的核心制 度，做到人人知晓。1人不知晓扣 1分，1人回 答不全扣0.5 分抽查科室2位值班医师对医疗 核心制度的掌握情况五医疗质量（22分 ）（一）三级医师查房制度 （2分）1.住院医师每天至少查

32、房两次。未做到扣1分抽查运行及归档病历 ，巡查病房了解医疗活动2.病程记录的要求：对医嘱告病危的患 者至少每天一次；对医嘱告病重的患者 至少2天一次；对病情稳定的患者至少3 天记录一次。缺1次扣1分3.主治医师首次查房在患者入院48小时 内。内容包括:查房医师姓名、专业技 术职务、补充病史和体征、诊断依据和 鉴别诊断的分析，诊疗计划。未查房扣1分 ，缺一项扣 0.5分4.主治医师每天进行查房。未做到扣1分5.副高以上职称医师每周查房12次， 疑难危重病例48小时内要有副高以上职 称医师查房记录。未做到扣1分6.上级医师查房记录内容包括：查房医 师姓名、专业技术职务、对患者病情、 诊断、鉴别诊断

33、、当前治疗措施、疗效 的分析及下一步诊疗意见,上级查房医 师审核并签名.缺一项扣0.5 分7.主任医师查房记录与住院医师首次病 程记录,主治医师首次查房记录与住院 医师首次病程记录内容是否相同的.相同一项扣1 分8、实施患者病情评估制度，遵循诊疗 规范，制定诊疗计划，并进行定期评估 ，根据患者病情变化和评估结果调整诊 疗方案。无病情评估 扣1分（二） 会诊制度（2分）1.科间紧急会诊10分钟内到位，常规会 诊在提出会诊申请后24小时内完成。未做到扣1分随机抽查申请会诊的运行及 归档病历2.会诊单含申请会诊记录和会诊记录。 申请会诊记录一般项目齐全，有病历简 介、初步诊断、诊疗情况、会诊理由和

34、目的，申请会诊科主治以上职称医师签 名。缺一项扣0.5 分3.会诊记录有会诊意见，会诊医师的科 别、会诊时间及会诊医师签名。缺会诊意见 和会诊医师 签名扣1分， 其他项缺一 项扣0.5分4.会诊医师的资质会诊医师为 住院医师或 以下资质的 ，每次扣1分（一）三级医师查房制度 （2分）抽查运行及归档病历 ，巡查病房了解医疗活动（三）危重病人抢救制度 （2分）1.对危重病人应及时发书面病危/病重 通知书。不及时扣1分检查危重病人运行、归档病 历3份。2.抢救病人应书写抢救记录，内容包括 病情变化、抢救措施、参加抢救人员姓 名及技术职称，抢救时间应具体到分钟 ，有参与抢救的上级医师签名。该记录 应在

35、抢救结束后6小时内完成。缺抢救记录 扣1分，未按 时完成扣1分 ，缺一项扣 0.5分3.抢救应由主治以上医师主持，重大抢 救应有副高以上职称医师参加。未做到扣1分4.患者病情涉及两科或两科以上的，应 及时邀请他科会诊或成立临时抢救小组未做到扣1分5.危重症病人抢救预案,抢救设备、药 品的齐备情况无危重患者 抢救预案的 ，无抢救设 备或抢救设 备未处于应 急状态的， 无抢救药品 或抢救药品 已过期的每 项扣0.5分。现场检查（四）疑难病例讨论制度 （2分）1.病区应单独设立“疑难病例讨论记录 本”。缺记录本扣2 分抽查疑难病例讨论本2.参加疑难病例讨论的人员应有三级医 师及相关科室人员缺主任或副

36、 主任医师参 加扣1分3.记录本有讨论记录。无讨论记录 扣2分4.记录要求：对确诊困难或疗效不佳病 例进行讨论。科主任或具副主任医师以 上职称医师主持。内容包括：讨论日期 、主持人、参加人员、专业技术职务、 症状、体征、检查和检验结果等在鉴别 诊断中的意义、讨论情况、鉴别诊断意 见。 记录应有主治医师以上人员审核 签名。主持人不符 合规定扣1分 ，其他缺1项 扣0.5分,未 记录发言人 具体意见、 讨论无总结 意见、每例 扣0.5分（五）值班交接班制度（ 2分）1.科内设“交接班记录本”。缺扣2分参加病房早交班，查交接班 记录本2.记录本上每天按要求记录，交接班记 录项目填写齐全；内容详细、重

37、点突出 ；医护交班内容相符缺一次扣1分 ，不达标每 次扣0.5分3.对危重病人进行床前交接班。未进行扣1分4.早交班有上级医师参加的没有上级医 师参加扣1分（六）死亡病例讨论制度 （2分） 1. 病区设“死亡病历讨论记录本”。缺记录本扣2 分查死亡病例讨论记录本2. 死亡病例均有讨论记录。缺记录扣2分3.死亡病例讨论应在病人死亡后一周内 进行。不符合扣1分4.死亡病例讨论由科主任或具有副高以 上职称医师主持。不符合扣1分5.内容包括：注明“死亡病例讨论记录 ”、讨论日期、主持人、主要参加姓名 、技术职务、讨论意见。缺一项扣0.5 分，未记录 发言人具体 意见、对死 亡原因分析 不足、无上 级医

38、师参加 、讨论无总 结意见、无 记录医师签 名每项扣0.5 分。（七）病案质量管理（ 10分）科室对出院病历收交情况。病历质量： 执行医院病历评价标准，甲级率达90 ，无丙级病历。在科病历及时性、三级 查房、各种讨论、病情评估、合理检查 、合理治疗的情况。按病历质量 评价标准执 行查看科室病历检查记录本（四）疑难病例讨论制度 （2分）抽查疑难病例讨论本4.记录要求：对确诊困难或疗效不佳病 例进行讨论。科主任或具副主任医师以 上职称医师主持。内容包括：讨论日期 、主持人、参加人员、专业技术职务、 症状、体征、检查和检验结果等在鉴别 诊断中的意义、讨论情况、鉴别诊断意 见。 记录应有主治医师以上人

39、员审核 签名。主持人不符 合规定扣1分 ，其他缺1项 扣0.5分,未 记录发言人 具体意见、 讨论无总结 意见、每例 扣0.5分六医疗安全（20分 ）（一）合理用药管理（4 分）1、药占比小于70%查阅有关文件资料2、评价预防用药有无适应证，品种选 用、用药时间、用药天数等的适宜性。不合理每项 扣1分3、抗菌药物使用是否执行分级管理制 度。发现1处越级 或手续不全 使用抗菌药 物的医嘱每 项扣1分4、抗菌药物使用率达标没有达标扣1 分 5、药物应用和治疗原则一致，没有超 范围、超诊断用药。违规使用扣1 分6、麻醉药品管理不符合规定 ，扣1分（二） 输血管理（3分）输血同意书填写完整，有交叉配血

40、；输 血适应症、输血时病人的情况、疗效观 察在病程中记录；填写输血评价表，并 附在病历中；落实输血反应及输血感染 的登记报告及调查处理制度。抽查每一份 输血病历， 一处不合格 扣1分，无交 叉配血单、 输血评价表 、病程中无 记录扣2分， 记录不详扣1 分检查输血病历（三）危急值管理（3分 ）接获口头或电话通知的患者“危急值” 或其它重要的检验结果时，接获者必须 规范、完整的记录检验结果和报告者的 姓名与电话，进行复述确认无误后方可 提供医师使用没有登记本 ，扣3分；没 有登记的扣2 分；登记不 规范扣1分查看危急值登记本（四） 知情告知（3分）鼓励患者参与医疗安全，针对患者的疾 病诊疗信息，

41、为患者（家属）提供相关 的健康知识的教育，协助患方对诊疗方 案的理解与选择。执行出院病人随访制 度没有知情告 知的扣3分， 无患者或代 理人签字扣2 分，其他缺 项扣1分；无 随访登记扣1 分查看知情同意书和病人住院 三次谈话录及出院病人随访 登记本（五） 不良事件（3分）及时处置医疗不良事件，最大限度减轻 不良后果，保障患者安全，实现医疗安 全的持续改进，报告和及时处置医疗不 良事件不报告，扣2 分；上报造 成不良后果 的，扣3分查看科室不良事件报告记录 本（六） 投诉管理（2分）医疗差错事故登记本和投诉意见登记本 ，记录完整、准确无登记本， 扣2分；登记 不全扣1分查看书面记录，要有分析和

42、 处理结果（七）传染病（2分）严格执行传染病法，做好传染病的登记 、报告工作。记录完整准确。发现1例没有 登记、报告 的扣2分七医疗技术技术应用 管理（5分）1.有无新技术准入管理制度。缺管理制度 扣1分查阅有关文件资料2.新技术申报程序和审批权限的设置是 否合理。不合理扣1分3.了解新技术准入情况。不符合扣1分4.新技术开展情况记录不符合扣1分5.按照医疗技术管理制度对医师进行准 入和动态管理不符合扣1分八临床科室医保执行 情况（10分）按照医保临床检查扣分标准执行九三基培训和科室业 务学习培训记录本 （10分）科室应单独设立“三基培训和科室业务 学习培训记录本”，记录完整，准确没有设立登

43、记本扣10分 ，记录不符 合要求扣1分查三基培训和科室业务学习 培训记录本十科务会记录本（2 分）病区应单独设立“科务会记录本，记录 完整，准确没有设立登 记本扣2分， 记录不符合 要求扣1分查科务会记录本，看是否传 达医院重要工作安排和通知十一完成临时或指令性 任务的情况及科室 相关报表上报情况 （2分）积极配合医院临时性任务，按时上交报 表1次不配合执 行扣2分，一 次不按时交 报表扣1分看是否积极配合乌乌鲁鲁木木齐齐慈慈善善医医院院手手术术科科室室月月度度医医疗疗质质量量检检查查登登记记表表序序号号项项目目检检查查标标准准扣扣分分标标准准检检查查方方法法得得分分检检查查情情况况一医疗服务

44、 （2分）24小时提供及时服务（有专人值班）。查看值 班人员在岗情况缺岗1人次扣 1分查看值班人员在岗情况二门诊管理 （5分）按照门诊医疗质量检查标准执行。门诊考核表 得分按比例 计算得分按照临床门诊科室月度医 疗质量检查登记表检查考 核三医疗核心 制度知晓 度（2分）严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，做 到人人知晓。1人不知晓扣 1分，1人回 答不全扣0.5 分抽查科室值班医师对医疗 核心制度的掌握情况四医疗组织 管理（10 分）1、科室设有医疗质量管理小组；设有一名负 责人主抓医疗质量考评；科室质量管理小组分 工合理；科室质控病历不少于20份（3分）缺项不得分现场查阅资料,抽查科室 质

45、管小组材料2、科室有健全的医疗管理制度和科室工作制 度；有各级人员职责、技术操作常规完善；有 必备的记录本；有医疗安全保障措施及医疗缺 陷标准（3分）缺项不得分查科室文字性及必备的记 录本、交班本3、科室有质量管理方案（有目标、质量标准 措施）；有工作制度、有年度工作计划、年终 总结；有考核、奖惩办法，有每日小组活动记 录人；真实、内容充实，对存在的问题有分析 、改进措施，考核到人；参加医务科举办的法 律、法规、质量缺陷的专题讲座；对新分配医 务人员严格进行岗前教育。（4分）缺项不得分查科室文字资料及考核记 录4、医疗质量与安全管理指标符合要求（5分）一项不达标 扣1分五医疗质量 （32分）（

46、一）三级医师 查房制度 （2分）1.住院医师每天至少查房两次。未做到扣1分抽查运行、归档病历2.病程记录的要求：对医嘱告病危的患者至少 每天一次；对医嘱告病重的患者至少2天一次 ；对病情稳定的患者至少3天记录一次。缺1次扣1分3.主治医师首次查房在患者入院48小时内。内 容包括:查房医师姓名、专业技术职务、补充 病史和体征、诊断依据和鉴别诊断的分析，诊 疗计划。未查房扣1分 ，缺一项扣 0.5分4.主治医师每天进行查房。未做到扣1分5.副高以上职称医师每周查房12次，疑难危 重病例48小时内要有副高以上职称医师查房记 录。未做到扣1分6.上级医师查房记录内容包括：查房医师姓名 、专业技术职务、

47、对患者病情、诊断、鉴别诊 断、当前治疗措施、疗效的分析及下一步诊疗 意见,上级查房医师审核并签名.缺一项扣0.5 分7.主任医师查房记录与住院医师首次病程记录 ,主治医师首次查房记录与住院医师首次病程 记录内容是否相同的相同一项扣1 分8、实施患者病情评估制度，遵循诊疗规范， 制定诊疗计划，并进行定期评估，根据患者病 情变化和评估结果调整诊疗方案。没有病情评 估的扣1分（二）围手术期 管理制度 （8分）1、手术前有反映第一术者、麻醉医师看过病 人的病程记录。没有做到的 ，扣1分2、有创诊疗活动前实施者亲自与患者（或家 属）沟通。有手术同意书和麻醉同意书。内容 包括术前诊断、手术名称、并发症、手

48、术风险 、替代治疗方案、患者（委托人）签名、具有 医师执业证医师签名，有主治或主治以上医师 签名。缺一项扣1分3、手术记录：术后由术者于24小时内完成,特 殊情况由第一助手书写，但必需有术者签名。 写明手术标本的去向。缺一项扣1分4、术后及时书写术后首次病程记录。未达到扣2分5、术后病程记录：连续3天每天至少记录1次 。未达到扣1分6、术后3天内要有手术医师或主治医师的查房 记录。未达到扣1分7、麻醉记录项目齐全，有麻醉医师签名。未达到扣1分8、实施手术安全核查与手术风险评估。未达到扣2分9、每月开展手术质量评价，科主任、护士长 与具备资质的人员组成的质量与安全管理理小 组，每月开展手术质量评

49、价，记录详实，质量 与安全管理与评价的重点内容包括：手术并发 症及预防措施、执行“手术安全核查与手术风 险评估制度”的情况、手术质量管理分析（各 类手术例数、术后死亡例数、术后非预期再手 术例数、医师执行情况、手术风险分类）。无手术质量 管理分析， 扣1分（三）术前讨论 制度（2分 ）病情较重、中等难度以上或新开展的手术应有 术前讨论记录。由具有副高以上职称医师主持 。内容包括：术前准备情况、手术指征、手术 方案、术中可能出现的意外及防范措施、参加 讨论者姓名、职称、讨论日期、记录者及上级 医师签名。无术前讨论 ，扣2分；记 录不全扣1分（四）会诊制度 （2分）1.科间紧急会诊10分钟内到位，常规会诊在提 出会诊申请后48小时内完成。未做到扣1分随机抽查申请会诊的运行 、归档病历（二）围手术期 管理制度 （8分）2.会诊单含申请会诊记录和会诊记录。申请会 诊记录一般项目齐全，有病历简介、初步诊断 、诊疗情况、会诊理由和目的，申请会诊科主 治以上职称医师