医疗质量管理与持续改进考核办法.doc

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1、1附件附件 一一 主要专业部门医疗质量管理与持续改进（主要专业部门医疗质量管理与持续改进（295295 分）分） （二级医院）（二级医院）（一）非手术科室医疗质量管理与持续改进（一）非手术科室医疗质量管理与持续改进（3030 分）分）考核内容考核内容分分值值检查检查方法要点方法要点判定结果判定结果（1）实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行定期评估，根椐患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。3 分1、 抽查10份运行病历，检查患者评估制度的执行情况（如：住院患者评估、手术前评估、麻醉评估、危重病人评估、住院患者再评估，包括手术后评估、出院前评估等）及适宜于患者的诊疗（手术）方案（

2、计划）提供依据和支持。诊疗计划是否及时、具体、可行。1 份病历无诊疗计划或无执行患者评估制度扣 0.5 分（2）加强运行病历监控与管理，落实核心制度和规范要求，提高诊疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济。5 分2、抽查10份运行病历，按甘肃省病历书写规范要求重点检查医疗质量和患者安全的核心制度的落实情况，甲级病历90、无丙级病历。甲级病历每低1%，扣 1 分至扣完为止，发现 1 份丙级病历全扣分.核心制度 1 项不落实扣 1 分（3）落实三级医师负责制，加强护理管理。2 分3、抽查患者的诊疗（手术）方案是否落实三级医师责任制。按护理管理（附件二）要求检查工作无落实三级医师责任制扣1分。护理管

3、理扣分见附件二。（4）规范治疗，合理用物，严格执行抗菌药物临床应用指导原则及其他药物治疗指导原则、指南。5 分4、抽查 10 份住院病历，按抗菌药物临床应用指导原则和处方管理办法检查临床用药,尤其抗菌药是否按非限制使用“限制使用”和“特殊使用”分级管理规定。是否符合因病施治、合理用药、合理治疗。有无开展用药不良反应监测。临床用药，尤其抗菌药无实行分级管理规定扣2分，发现不合理用药1项扣1分至扣完为止无开展用药不良反应监测扣2分2考核内容考核内容分分值值检查检查方法要点方法要点判定结果判定结果（5）有危重病人抢救流程，规范三级医师报告和职责，提高抢救成功率；严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒

4、报和漏报。5 分5、查看危重病人抢救流程、三级医师报告制度和职责及抽查10份住院病历了解有否医院感染病例瞒报和漏报无危重病人抢救流程、三级医师报告制度和职责缺一项扣 1 分发现漏报1例医院感染病例扣1分（6）按手术诊疗管理有创诊疗操作5 分6、抽查有创诊疗操作记录是否按手术诊疗管理要求有创诊疗操作记录不全或不按要求扣 1 分3（7）开展重点病种质量监控管理5 分7、检查重点单病种质量监控：急性心肌梗死、心力衰竭、住院病人社区获得性肺炎、缺血性脑梗死的质量控制管理无开展重点病种质量监控管理扣 5 分，质量管理不达到要求发现 1 项扣 1 分（二）手术科室质量管理与持续改进（二）手术科室质量管理与

5、持续改进（3030 分）分）考核内容考核内容分分值值检查检查方法要点方法要点判定结果判定结果(1)实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行定期评估，根椐患者病情变化和评估结果调整诊疗方案2 分1、抽查10份住院病历，查患者评估制度的执行情况（如：住院患者评估、手术前评估、麻醉评估、危重病人评估、住院患者再评估，包括手术后评估、出院前评估等）及适宜于患者的诊疗（手术）方案（计划）提供依据和支持。1 份病历无诊疗计划或无进行患者评估制度扣 0.5 分4（2）实行手术资格准入、分级管理制度，重大手术报告、审批制度。2 分2、查阅有关资料及抽查 10 份住院病历，了解制度的执行情况：手术

6、医师、麻醉医师资格管理制度和手术审查、准入制度。分级管理制度。重大手术报告、审批制度缺中之一扣 0.5 分（3）加强围手术期质量控制，重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、术前查对、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理，医患沟通制度的落实。术前：诊断、手术适应症明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者沟通并签署手术和麻醉同意书、输血同意书等。手术前查对无误；术中：手术操作规范，输血规范,意外处理措施果断、合理，术式改变等及时告知家属或委托人；术后：观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。提高术前诊断与病理诊断相符率。5 分3、抽查 10 份病历，重点考核本科前 5 位住院病种，检查手术记录

7、是否规范，术前准备：诊断、手术适应症是否明确、术式选择是否合理、有无与患者签署手术、麻醉同意书, 输血同意书。检查手术中管理及术后处置、手术查对、术中管理、术后处置是否合理规范。术前诊断与病理诊断是否相符考核要点 1 项达不到要求扣 0.5分至扣完为止。（4）麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充分，麻醉意外处理及时，实施规范的麻醉复苏全程观察。3 分4、抽查 10 份住院病历，检查麻醉工作程序、术前麻醉准备是否规范，发生麻醉意外处理情况。麻醉复苏是否实施全程观察。考核要点 1 项达不到要求扣 0.5 分至扣完为止。考核内容考核内容分分值值检查检查方法要点方法要点判定结果判定结果（5）加强运行病历的

8、监控与管理，落实核心制度和规范要求，提高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济。5 分5、抽查 10 份运行病历检查，按广东省病历书写规范要求重点检查核心制度的落实情况和查病历书写质量，甲级病历90、无丙级病历。核心制度 1 项不落实扣 1 分甲级病历每低1%，扣 1 分至扣完为止，发现 1 份丙级病历全扣分.。5（6）落实三级医师负责制，加强护理管理。2 分6、抽查10份运行病历检查，三级医师责任制是否落实，了解病房的护理管理情况。发现 1 份病历无落实三级医师责任制扣 0.5分护理管理扣分见附件二。 （7）规范治疗，合理用物，严格执行抗菌药物临床应用指导原则及其他药物治疗指导原则、指南。

9、5 分7、抽查 10 份住院病历，按抗菌药物临床应用指导原则和处方管理办法检查临床用药,尤其抗菌药是否按非限制使用“限制使用”和“特殊使用”分级管理规定。是否符合因病施治、合理用药、合理治疗。有无开展用药不良反应监测抗菌药使用无实行分级管理规定扣2分，发现不合理用药1项扣0.5分至扣完为止，无开展用药不良反应监测扣2分（8）有危重病人抢救流程，规范三级医师报告和职责，提高抢救成功率；严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报和漏报。4 分8、检查危重病人抢救流程，三级医师报报告制度和人员职责、医院感染事件报告制度、有无漏报等无危重病人抢救流程三级医师报告制度和人员职责缺一项扣 1 分。发现漏报一

10、例医院感染病例扣 1 分（9）采取有效措施，缩短择期手术患者术前平均住院日。2 分9、统计 5 份择期手术患者病历的平均住院日和科室采取缩短择期手术的措施。择期手术患者术前平均住院日90%门诊病历、处方等书写不合要求 1 例扣 0.5分.考核内容 1 项不达到要求 1 分至扣完为止（5）制定突发事件预警机制和处理预案，提高快速反应能力2 分5、查阅资料，有无突发事件预警机制和处理预案。发现问题能否及时给予处理并有记录考核内容缺 1 项扣 1 分至扣完为止（6）开展多种形式的门诊诊疗服务，满足患者不同就医需要，方便患者就医。2 分6、有合理的服务流程，方便患者就医，在岗员工熟悉服务流程、规范。抽

11、查 2-3 名在岗员工对服务流程的熟悉情况。考核内容缺 1 项扣 0.5 分（7）严格执行传染病预检分诊制度和报告制度。1 分7、检查执行传染病报告制度情况，法定传染病报告率 100%传染病报告率不达标扣 1 分（四）急诊医疗质量管理与持续改进（四）急诊医疗质量管理与持续改进（2525 分）分）8考核内容考核内容分分值值检查检查方法要点方法要点判定结果判定结果（1）急诊科独立设置，急诊专业队伍稳定，人员相对固定，设备设施完备，布局合理，满足急诊工作需要，符合医院感染控制要求2 分1、现场检查急诊专业设置、人员配备。医护人员数与功能任务是否匹配，查阅岗前培训及有关资料和记录。急诊科是否独立设置，

12、科室布局、专业设置是否合理、分区明确，符合医院感染控制要求1 项不符合扣 0.5 分（2）急诊医务人员经过专业培训，能够胜任急诊工作，急诊抢救工作由主治医师以上（含主治医师）主持或指导，不断提高急危重症患者抢救成功率。2 分2、急诊人员是否相对固定，配置是否合理，能否满足急诊工作需要。急诊至少设有内、外科系统，有固定的值班医师。进修医师、护士，必须经培训考核合格方可上岗。1 项不符合扣 0.5 分（3）急救设备、药品处于备用状态，急诊医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，熟练掌握心肺复苏急救技术。5 分3、检查急救服务设施是否齐备完好，医务人员能否熟练操作和正确使用急诊科的抢救、复苏设备。通

13、讯设施完好、畅通。用案例考查救护车出车时间、急救设备应急补充时间等。查阅有关资料与交班与维收保养记录。抽查 2 名急诊医护人员考核使用各种抢救设备、掌握心肺复苏急救技术情况。急诊科必备的急救设备（如供氧设施、抢救车、呼吸机、吸引器、除颤器、心电监护或心电图机、洗胃机等）及药品配备不全或不能正常使用扣 5 分；急诊设备或药品摆放不合理扣 2 分。其它 1 项不符扣 1 分，1 人考核不及格扣 1 分至扣完为止考核内容考核内容分分值值检查检查方法要点方法要点判定结果判定结果9（4）加强急诊质量全程监控与管理，落实核心制度，尤其是首诊负责制和会诊制度，急诊服务及时、安全、便捷、有效，提高急诊分诊能力

14、，建立“绿色通道” ，科间紧密协作，建立与医院功能任务相适应的重点病种（创伤、急性心肌梗死、心力衰竭、脑卒中等）急诊服务流程与规范，保障患者获得连贯医疗服务。6 分4、重点检查急诊检验、放射、输血、药房、会诊、留观、手术、转诊等各环节的工作程序，是否便捷、安全、有效、流程合理。能否提供快捷、连贯服务。查急诊质量监控与管理及落实核心制度的情况。重大、紧急、意外事件处理的预案与演练记录文件。用案例演练所具备处理急危重症的能力。建立急诊、入院、手术“绿色通道” ，提供便捷、安全、有效的急诊服务程序。 有急诊服务的工作流程及管理文件，特别是重点病种（创伤、急性心肌梗死、心力衰竭、脑卒中等）的急诊服务流

15、程与规范。有确保应急电、氧气供应的程序提供 24 小时急诊服务的二级临床学科85%急诊药房、检验、放射科提供 24 小时全天候服务。提供 24 小时急诊用血服务。之 1 项不符合扣 2 分（5）加强急诊留观患者管理，提高需要住院治疗急诊患者的住院率， 3 分5、查留观患者的记录及管理制度，检查需要住院治疗急诊患者的急诊留观时间。急诊留观时间平均不超过 48 小时。急诊留观时间48 小时每例次扣 0.5 分.（6）急诊抢救医疗文书书写规范、及时、完整。5 分6、查看急诊科死亡病历 5 份,按广东省病历书写规范要求重点检查核心制度的落实情况和病历书写质量。急诊抢救是否合理检查，合理治疗、合理用药。

16、 核心制度的不落实每例扣 1 分,处理不及时扣 0.5 分/例,不及时检查、用药、治疗等每项扣 0.5 分（7）医患沟通充分。2 分7、检查死亡病历 5 份,知情同意书的签署情况缺知情同意书签署扣 2 分（五）重症监护病房医疗质量管理与持续改进（五）重症监护病房医疗质量管理与持续改进（2525 分）分）10考核内容考核内容分分值值检查检查方法要点方法要点判定结果判定结果（1）重症监护病房布局合理，人员、设备、设施配备与其功能、任务相适应，科间紧密协作，保障诊疗工作需要。5 分1、检查重症监护病房布局是否合理，设置符合方便患者转运、检查和治疗的区域。是否有确保重症病人救治的必备设施（监护系统、呼

17、吸机、气管插管、吸引设备、供氧设备） 。病床数不少于 8 张。2、人员配备专职的医师护士，有 ICU 医师、护士的准入制度。(固定编制医师均是接受过 ICU 专业训练一年以上或进修学习半年以上，并担任住院医师二年以上人员。固定编制护士要熟练掌握专业技术操作技能。)3、护士与床位比为 2.5-3：1 以上1 项不符扣 1 分（2）建立健全重症监护病房质量管理制度，并组织实施。5 分2、查阅病房质量管理制度、常规、技术操作规程等有关资料。如医疗质量控制制度、会诊制度、三级查房制度、病人转入、转出制度、抗生素使用制度、血液与血液制品使用制度、消毒隔离制度、抢救设备操作、管理制度等。无各项规章制度，各

18、类人员的工作职责及诊疗常规等 1 项扣 1 分至扣完为止考核内容考核内容分分值值检查检查方法要点方法要点判定结果判定结果11（3）医务人员实行岗位准入管理，强化理论和技能培训，提高专业技术人员的业务水平。5 分3、查医务人员岗位职责、工作制度及准入管理、理论与技能培训考核制度等有关资料。现场抽 2-3 名医护人员，考核专业技术操作水平：气管插管、有创动脉血压、中心静脉压的监测与操作。中心静脉置管、机械通气、血液净化的操作、心脏除颤操作、肠内营养和肠外营养的操作和实施。1 项不符合扣 1 分. 考核专业技术操作不合格扣 1 分/人,不熟练扣 0.5 分/人（4）严格执行患者入、出重症监护病房标准

19、。2 分4、查 10 份病历检查患者入、出重症监护病房的标准及执行情况不符合标准每例次扣 0.2 分（5）加强重症监护病房医院感染管理，严格执行手卫生规范及 MRSA 等特殊感染病人的隔离。对呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致感染实行监控。3 分5、按医院感染管理办法要求评价医院感染管理的落实情况：重点检查医务人员手卫生、多重耐药菌医院感染的监测和管理。有预防医院感染管理的应急预案和控制措施。手卫生检查发现 1 人不符合要求扣 0.5 分缺多重耐药菌医院感染的监测和管理发现一例扣 0.5 分。无预防医院感染管理的应急预案和措施 1 项扣 1 分至扣分扣完为止（6）加强运行

20、病历监控与管理，落实核心制度和岗位职责，规范全程管理、严密观察、及时处理患者病情变化，提高危重患者抢救成功率。5 分6、抽查 10 份病历，查核心制度的落实执行情况。按广东省病历书写规范的评分标准要求检查。核心制度的不落实每例扣.1 分,处理不及时扣0.5 分/例,不及理检查、用药、治疗等每项扣0.5 分。甲级病历每低1%，扣 1 分。发现1 份丙级病历全扣分（六）感染性疾病科管理（六）感染性疾病科管理（1515 分）分）12考核内容考核内容分分值值检查检查方法要点方法要点判定结果判定结果（）感染性疾病科建设符合规定，严格执行门诊患者预检分诊制度5 分1、按医院感染管理办法 医疗废物管理条例

21、传染病防治法要求检查，感染性疾病科的建设是否符合要求：科室布局、设施、配置规范。肠道门诊，发热门诊、传染病房等的建筑设计和服务流程符合医院感染管理的要求。1 项不符合要求扣 1 分（）严格执行传染病防治法及相法关律、法规、规章和规范。建立健全规章制度并组织实施，有效预防和控制传染病的传播和医源性感染。3 分2、查阅有关资料，检查法规、规章制度等的执行情况，有无传染病控制的预案及应急处理措施。无建立健全规章制度,组织实施不落实，1 项扣 0.5 分（3）有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，并按照规定进行网络直报。4 分3、检查疫情报告登记的有关资料有专门部门或专人负责按规定报告疫情工作。医院

22、按规定进行网络直报。法定传染病报告率 100%。无专门部门或专人负责报告扣 1 分医院未按规定进行网络直报扣.1 分. 法定传染病上报不及时每例扣 0.5 分 1 例.传染病报告卡填写不合要求扣 0.2 分（4）定期对工作人员进行传染病防治知识和技能的培训3 分4、查阅人员培训和考核的有关资料和记录：有无将传染病防治知识培训纳入医院规范化培训计划。定期对工作人员进行传染病防治法、新发生的传染病、季节性传染病知识和技能的培训。抽临床医生、护士、医技人员各 1 人考核传染病防治法知识。考核要点一项达不到要求扣 0.5 分，无培训计划扣 1 分，培训达不到要求扣 1 分。考核 1人不及格扣 0.5

23、分.（七）临床检验质量管理与持续改进（七）临床检验质量管理与持续改进（2020 分）分）13考核内容考核内容分分值值检查检查方法要点方法要点判定结果判定结果（1）贯彻落实病原微生物实验室生物安全管理条例、 医疗机构临床实验室管理办法等有关规定。临床检验实验室集中设置，统一管理，资源共享。实验室管理统一标准，统一质控，保证质量。2 分1、临床实验室集中设置，统一管理、资源共享。有完善的质量管理与持续改进的规章制度和机制。检查会议记录和规章制度。1 项不符合要求扣 1 分（2）临床检验实验室布局与流程安全、合理，符合医院感染控制和生物安全要求。3 分2、检查科室布局是否合理、分区明确，工作流程安全

24、、合理。消毒隔离工作和医疗废弃物及锐器的处理，符合医院感染控制和生物安全要求。有无防止意外事故的应急预案。对腐蚀药、易燃、易爆物，毒性试剂有无专人定位、定量保管使用制度及有无紧急通道导向标志1 项不符合要求扣 0.5 分（3）开展检验项目符合卫生行政部门公布的目录，不开展淘汰和未经批准的项目。特殊实验室取得审批许可。2 分3、检查开展检验项目及有关资料，有无开展淘汰和未经批准的项目。检查特殊实验室的审批许可证定期与不定期向临床提供抗菌药物使用的信息，临床需要未能开展或条件不具备开展的部分检验项目外送，有质量保障和管理规定。1 项不符合要求扣 1 分（4）临床检验项目满足临床需要，并能提供 24

25、 小时急诊检验服务，实施“危急值报告”制度。2 分4、查临床检验项目了解是否满足临床需要，抽查夜间、日间的急诊检验，能否迅速提供临床检查结果。查实施“危急值报告”制度1 项不符合要求扣 0.5 分考核内容考核内容分分值值检查检查方法要点方法要点判定结果判定结果14（5）落实全面质量管理与改进制度，按照规定开展室内质控、参加室间质评。对床旁检验项目按规定进行严格比对和质量控制。 55、检查省级的临床检验中心室间质评合格证明：室内质控、有完整的质控记录。有无失控记录和失控处理程序。检查标本采集、保存、传递和验收的规定。不及格的标本处理的程序和规定。参加省临床检验中心组织的室间质控指标达到规定要求。

26、质评不及格项目要有分析、处理程序、改进措施。1 项不符合要求扣 1 分（6）检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。26、抽查 10 份检验报告单，检查报告的准确性、及时性及审核制度。1 项不符合要求扣 0.5 分（7）遵守检验项目和检测仪器操作规程，定期校准检测系统，并及时淘汰检定不合格的设备与试剂。不使用未经批准的设备与试剂。27、查检验项目和检测仪器操作规程及定期校准检测系统：检测的仪器、试剂有无国家批准或注册的证明文件。检查仪器使用维修、校准的程序及记录和标准操作规程。有无及时淘汰经检定不及格的设备和试剂,查阅记录。1 项不符合要求扣 0.5 分（8）患者、医师与护理人员对检验部门服务

27、满意。28、发问卷调查。患者对检验部门服务的满意度90%医师与护理人员对检验部门服务的满意度90%1 项不达到要求扣 1 分（八）病理质量管理与持续改进（八）病理质量管理与持续改进（1212 分）分）15考核内容考核内容分分值值检查检查方法要点方法要点判定结果判定结果（1）病理部门布局、设施、设备、工作流程和人员结构合理，管理规范，满足临床工作需要。2 分1、按医院感染管理办法 医疗废物管理条例要求检查科室布局、流程,人员结构是否合理,符合要求。有开展病理诊断服务项目的目录,不具备而临床有需求的部分项目，有外送定点医院服务。查记录1 项不达到要求扣 1 分（2）建立并执行病理质量管理制度，定期

28、开展质量评价和改进工作，严格执行标本核对制度。3 分2、查阅有关资料，检查病理质量管理制度、病理组织诊断和快速诊断的规范、标本保存管理的规范、标本核对制度及执行情况1 项不达到要求扣 1 分（3）病理报告及时、准确、规范，严格审核制度。3 分3、抽查 10 份病理报告和询问手术医生，检查有关记录及资料。报告是否及时、准确、规范。有无执行审核制度。病理组织诊断报告5 个工作日。术中冰冻病理自接收标本到出具结果时间30 分钟1 项不达到要求每例扣 0.5 分（4）提高冰冻切片与石蜡切片的诊断符合率。1 分4、查阅有关资料，了解病理科是否具备相应保存条件。检查诊断符合率是否达标及保存是否符合规定，二

29、级医院不少于94%。病理切片、蜡块保存符合规定：冰冻切片与石蜡切片保存（30年）蜡块保存时间不少于 10 年，1 项不达到要求扣 0.5 分（5）环境保护及人员防护符合规定1 分5、检查环境保护及人员防护是否符合规定1 项不达到要求扣 1 分（6）患者、医师与护理人员对病理部门服务满意2 2 分分6、发问卷调查患者、医师、护理人员对病理部门服务满意度90不达到要求扣 2 分（九）医学影像质量管理与持续改进（九）医学影像质量管理与持续改进（2525 分）分）16考核内容考核内容分分值值检查检查方法要点方法要点判定结果判定结果（1）贯彻落实放射性同位素与射线装置安全和防护条例 、 放射诊疗管理规定

30、等相关法律、法规和规章，依法取得放射诊疗许可证 、 大型医用设备配置许可证等。2 2 分分1、检查执行放射性同位素与射线装置安全和防护条例 、 放射诊疗管理规定等相关法律、法规和规章情况,查放射诊疗许可证、大型医用设备配置许可证缺相关资料及规章制度、许可证。1 项不达到要求扣 1 分（2）专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求，满足临床需要，能提供 24 小时急诊检查服务。5 5 分分2、检查专业设置、人员配备、岗位职责和是否持证上岗，设备设施和提供服务情况。检查规章制度，岗位职责和技术、护理人员持有执业许可证，上岗合格证。大型设备检查的操作人员的上岗合格证。抽查近 6 个月来放

31、射、CT、超声等专业 24 小时急诊医、技人员值班表，缺岗位职责和执业许可证，上岗合格证扣 0.2分/人。1 个专业不能提供扣 0.4 分。（3）执行技术操作规范，实行质量控制，开展临床随访，定期进行质量评价。3 3 分分3、检查有关资料及记录,有无质量管理组织、制度、工作计划、总结及改进措施。 执行技术操作规范，质量控制标准，定期进行质量评价。 检查技术操作规范，质量控制标准，质量评价与持续改进记录。开展临床随访制度的落实情况。缺质量管理组织、制度、工作计划、总结及改进措施。 执行技术操作规范，质量控制标准，质量评价缺 1 项扣 0.5 分。（4）保证医学影像资料质量，报告及时、准确、规范，

32、严格审核制度5 5 分分4、检查相关的记录和对质量失控的处理与改进措施，集体阅片的制度及主任或专业组副高以上职称医师到临床科室阅片和参加临床讨论的记录。查记录及资料。检查报告书写是否规范、及时、准确（报告时限：急诊报告30 分钟，一般病人报告24 小时。 ）检查审核制度。抽查 10 份放射、CT、超声等专业平诊、急诊报告检查时间和发报告的时间，不符合要求，书写不规范等 1 项扣 0.25 分考核内容考核内容分分值值检查检查方法要点方法要点判定结果判定结果17（5）环境保护、操作人员与患者个人防护达到标准要求。3 3 分分5、检查环境防护达标情况，查阅质控部门、技术监督局等部门对环境与设备监测报

33、告，放射防护培训记录、定期健康检查及上岗合格证放射、CT等设备专人定期进行保养和维护和检测记录，有完整的开、关机记录，故障记录和检修记录1 台设备没有检测报告扣 0.25 分。无体检记录 1 人/次扣 0.1 分。发现 1 台设备无专人保养扣 0.5 分，有专人负责，但无保养和检修记录扣 0.25 分。在用设备，发现 1 台设备不达标扣 0.25 分。（6）因病施治，合理治疗，严格掌握介入诊疗技术的适应症、医院开展介入的准入条件。5 5 分分6、重点检查准入条件，人员资质、介入诊疗技术培训及格证。按广东省病历书写规范要求，检查 5 份介入病历，重点查病程记录、介入治疗的适应证、医患沟通、术前讨

34、论、手术记录、围手术期处理及治疗的合理性1 项要求不达标扣 2 分,甲级病案90每低1%扣 1 分、发现一份丙级病历全扣 2 分（7）患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意2 2 分分7、发问卷调查患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度90不达到要求扣 2 分18（十）药事质量管理与持续改进（十）药事质量管理与持续改进（2525 分）分）考核内容考核内容分分值值检查检查方法要点方法要点判定结果判定结果（1）贯彻落实药品管理法 、 医疗机构药事管理暂行规定 、 处方管理办法和抗菌药物临床应用指导原则 、 麻醉药品临床应用指导原则和精神药品临床应用指导原则等有关法律、法规和规范。2 2

35、分分1、查阅有关的制度等资料，检查落实药品管理法 、 医院机构药事管理暂行规定 、 处方管理办法 、 抗菌药物临床应用指导原则关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知 、麻醉药品临床应用指导原则和精神药品临床应用指导原则等法规的具体措施是否到位。药事管理委员会组成、活动、记录是否规范。现场抽检有关人员对法规的执行情况和知晓程度。无落实法规的具体措施扣 1 分无药事委员会的组织机构扣 1 分，会议记录不完整扣 0.5 分抽检有关人员对法规的执行情况和知晓程度不达到要求扣 0.2 分/人（2）药学部门布局、设施和工作流程合理，管理规范，能为患者提供安全、及时、有效的药学服务3 3 分分2、查阅有关

36、资料，现场考查药学部门布局、服务情况、医院各药房、药库、制剂室、质检室、临床药检等布局合理、建设、管理规范、符合要求。门诊的服务设施有利于与病人交流和用药交待。有文明服务规范用语和合理用药宣教设施、为特殊病人服务规范、设有门诊药房咨询台（窗）提供咨询服务。急诊药房提供全天候服务、夜间供应及时、确保急诊用药的供应病房药房实行单剂量配发药品考核内容1 项不达到要求扣 0.2 分19考核内容考核内容分分值值检查检查方法要点方法要点判定结果判定结果（3）建立突发事件药品供应与药事管理机制。2 2 分分3、检查突发事件的应急预案及药事管理机制无突发事件的应急预案扣 1 分药事管理制度及突发事件的应急处理

37、措施缺扣 2 分。（4）建立“以病人为中心”的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作。制定、落实药事质量管理规范、考核办法并持续改进。2 2 分分4、检查药事质量管理规范、工作制度及考核办法与持续改进等资料和会议记录。考查药剂科工作制度、药品管理制度：药品质量管理制度，药品采购制度，药品贮存管理规定，药品陈列管理规定，效期药品管理规定医院的用药目录 、抗菌药物临床合理应用管理制度等有关资料考核内容 1 项不达到要求扣 0.5 分（5）建立临床药师制，开展临床药学工作。健全临床用药的监督、指导、评价制度，开展药物安全性监测、药物不良反应与药害事件的监测和报告、抗菌药物临床应用监测，

38、协助做好细菌耐药监测。提供合理用药咨询服务，积极推广个体化给药方案。5 5 分分5、按处方管理办法 、 抗菌药物临床应用的指导原则及关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知要求，抽查一二类切口手术病历各五份，检查抗菌药物应用是否合理，查阅有关资料检查执行落实的情况。有药学部门的质量监管体系，由专业技术人员负责临床合理用药的监督、指导、评价、开展药物安全性监测（特别对用药失误、滥用药物的监测） 。有药物不良反应与药害事件监测和报告制度。指导医师开展药物不良反应与药害事件的监测和报告。开展抗菌药物临床应用监测，协助临床做好细菌耐药监测。并及时把细菌耐药情况向临床反馈。并向临床及医院管理部门提出药学

39、干预措施。为患者提供合理用药的咨询服务，积极推广个体化给药方案至少配备临床药师 1 名，参加临床日常查房、会诊，协助医师制定药疗方案，对特殊病人进行药学监护，书写药历、单病种及典型病例分析报告；检查开展临床药师制的有关资料和记录、制度、工作职责。考核内容1 项不达到要求扣 0.5分20考核内容考核内容分分值值检查检查方法要点方法要点判定结果判定结果（6）加强处方管理，落实处方点评制度，提高处方质量，保障合理用药。5 5 分分6、抽查100份处方，检查执行处方管理办法和开展医务人员处方管理办法的培训有关资料，加强处方规范化管理:药品实行通用名称，开展处方点评，登记并通报不合理处方的情况。医师开具

40、电子处方，有无同时打印纸质处方并签名或者加盖签章。无处方点评记录，扣2分。无不合理处方登记、通报记录，扣2分。电子处方未同时打印纸质处方并由医师签名或者加盖签章，扣0.2分/1份。无培训记录，扣2分。处方未实行通用名称，扣 3 分（7）加强特殊药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品的购置、使用与安全保管。2 2 分分7、检查毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品等特殊药品使用与安全保管的有关制度,抽查特殊药品处方 30 张（麻醉、精神药品）处方，查内容和处方的格式是否符合相关规定，检查医师和药师签名是否符合规定. 考核药剂人员特殊药品管理的常识；检查医院麻精药品培训考核情况。有

41、无药品临床应用规范化管理的程序与制度检查麻醉、精神、医疗用毒性药品和放射药品是否按规定进行管理与贮存。麻醉药品的的“五专”管理：（专人负责、专柜加锁、专用帐册、专用处方、专册登记） 。无特殊药品和效期药品管理制度扣 2 分（包括验收、储存及管理情况等） ，考核药剂人员特殊药品管理的常识；一人不合格扣 0.5 分。随机抽查病区、药房和药库特殊药品的实际管理情况；不符合要求扣 0.5分。抽查特殊药品处方（麻醉、精神药品）处方，不符合规定扣 0.1 分/张（8）不使用非药学专业技术人员从事药学技术工作，不使用无批号、过期、变质、失效药品，不生产、销售、使用未经批准的制剂。2 2 分分8、检查有无非药

42、学专业技术人员从事药学技术及管理工作，有否使用过期变质失效药品，医院制剂有否批文。1 项不达到要求扣 0.5 分（9）患者与医师、护理人员对药学部门服务满意2 2 分分9、发问卷调查患者、医师、护理人员对药学部门满意度90%不达到要求扣 2 分21（十一）输血质量管理与持续改进（十一）输血质量管理与持续改进（1515 分）分）考核内容考核内容分分值值检查检查方法要点方法要点判定结果判定结果（1）落实献血法和医疗机构临床用血管理办法（试用） 、 临床输血技术规范等有关法律和规范。2 2 分分1、医院落实和执行献血法 、 医疗机构临床用血管理办法（试用） 临床输血技术规范 医院感染管理办法等法规的

43、措施是否到位，查有关的管理制度、规范和资料。随机抽查 2 名医护人员对有关知识的了解情况考核医护人员对法规等有关知识的了解，一人考核不合格扣 0.25 分；（2）设立输血科，具备为临床提供 24 小时配血、供血服务的能力，满足临床需要，无非法自采供血。3 3 分分2、检查有关资料和记录：输血科为临床提供的服务项目。为临床提供 24 小时用血的服务。提供成分输血服务。检查医院有无非法擅自采血。1无 24 小时值班记录扣 1 分；2血液保存条件不合格扣 1 分；3发生血型鉴定及交叉配血错误扣 2 分；4成分输血小于 65%扣 1 分。5、医院有非法擅自采血扣 3 分3）建立输血质量全程监控，严格掌

44、握输血适应证，科学、合理用血4 4 分分3、检查输血管理委员会会议记录、输血质量监测督改职责、工作制度、管理制度与规范的执行情况， 抽查考核 2 名医生对输血基本知识输血适应征，合理用血的知晓程度。查 5 份病历了解医生对输血适应症掌握程度并查阅有关的资料：开展成分输血情况、输血前检查项目齐全、审批、核对流程规范、规范病人输血前签输血知情同意书程序、急诊用输血的规定和程度。1无会议记录质量监督制度扣 2 分；2 无信息反馈扣 1 分。3、考核 1 人不合格扣 0.5 分；、4、无开展成分输血、或输血前检查项目不齐全、审批、核对流程不规范等 1 项扣 0.2 分5、无签输血知情同意书扣 1 分2

45、2考核内容考核内容分分值值检查检查方法要点方法要点判定结果判定结果（4）制定、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范。3 3 分分4、检查控制输血感染的方案，血液入库、核对、交叉配血与发出库的技术操作规程和登记制度。血液在专用冰箱贮存情况及消毒，细菌培养记录及执行输血技术操作规程1未制定控制输血感染方案扣 1 分，未实施扣0.5 分；2未建立输血技术操作规范扣 2 分；3未严格执行上述规范扣 2 分。（5）落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续，执行输血前检验和核对制度。完善输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度3 3 分分5、查阅有关的记录和资料1无临床用血申请、登

46、记制度扣 05 分；2无用血报批手续扣 0.5 分（备血1000ml 有科主任签字。3未执行输血前检验和核对制度扣 0.5 分；4无输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度扣 0.5 分。23（十二）医院感染管理与持续改进（十二）医院感染管理与持续改进（2525 分）分）考核内容考核内容分分值值检查检查方法要点方法要点判定结果判定结果（1）根据国家有关的法律、法规，按照医院感染管理办法要求，制定并落实医院感染管理的各项规章制度。2 2 分分1、检查医院感染管理办法 消毒技术管理规范 医疗废物管理条例 内镜清洗消毒技术操作规范 医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范等文件的执行落实情况。检

47、查医院感染管理的三级网络及各项规章制度。有无全院控制感染方案、管理制度及消毒灭菌技术规程、定期召开工作会议。无管理制度、全院控制感染方案、消毒灭菌技术规程、定期召开工作会议缺 1项各扣 1 分（2）根椐医院感染管理办法要求和医院功能医院任务，建立完善的医院感染管理组织体系。2 2 分分2、是否有完善的医院感染管理组织体系。查会议记录和有关资料：医院感染管理委员会：每年至少两次会议，医院感染管理科（或办公室） ，临床科室监控小组职责制度等资料。配备专职人员：300-500 病床不少于 2 人、500 病床不少于 3 人。医院感染知识培训：专职人员每年不少于 15 小时，新上岗人员、进修生、实习生

48、上岗前不少于 3 小时，医务人员每年不少于 6 小时。计算机管理：县以上医院或 300 病床以上医院要开展监测资料计算机管理，对资料定期进行分析无医院感染管理三级网络扣 2 分，未独立设置医院感染管理科扣 1 分，专职人员配备不合适扣 0.5 分，无开展医院感染知识培训考核内容中 1 项扣 0.5 分（3）医院感染管理部门实行目标管理责任制，职责明确。2 分分3、检查有关资料：专职人员职责、分工明确、持证上岗。医院各相关部门：医务科、护理部、药剂科、检验科、总务后勤等控制医院感染工作职责。发生医院感染暴发的报告制度及处理的应急预案按职能履行职责，一处不落实扣 0.5 分。24考核内容考核内容分

49、分值值检查检查方法要点方法要点判定结果判定结果（4）医院的建筑布局、设施和工作流程符合医院感染预防与控制的要求。2 2 分分4、按医院感染管理办法要求，现场检查医院的布局、设施和工作流程，特别是检查重点部门如手术室、产房、ICU、血液透析室、新生儿室、内窥镜室、消毒供应室等。医院的布局、设施和工作流程 1 项不符合要求扣 0.5 分（5）落实医院感染的病例监测、消毒灭菌监测、必要的环境卫生学监测和医院感染报告制度。2 2 分分5、检查医院感染病例监测资料，重点部门环境卫生学监测记录、管理制度。现场检查使用中的消毒剂浓度、消毒灭菌效果、医疗废物的处理情况。抽查 10 份病历及查阅医院感染病例报告卡，检查诊断和报告制度的执行情况。医院感染病例监测资料记录不全，抽检的使用中的消毒剂浓度不达到要求 1 项扣 0.5 分，发现 1 例漏报