临床实习医师出科技能考核——妇产科学.doc

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1、第三部分第三部分 妇产科学及儿科学妇产科学及儿科学一、妇产科学一、妇产科学（一）（一）基础体温的制作过程基础体温的制作过程一、BBT 是机体处于最基本状态的体温，反映机体在静息状态下的能量代谢水平。二、原理：排卵后次日，因卵巢形成黄体，分泌孕酮会使体温上升摄氏 0。6 度左右，而使体温呈现高低两相变化。高温期约持续 12-16 天(11 日，平均 14 天)。之后：1、若无怀孕，黄体萎缩停止分泌孕酮，体温下降，回到基本线，月经来潮。 2、若是已经怀孕，因黄体受到胚胎分泌荷尔蒙支持，继续分泌孕酮，体温持续高温。3、若卵巢功能不良，没有排卵也没有黄体形成，体温将持续低温。三、方法：1、每晚临睡前甩

2、至 35 度以下，如果是电子体温计则变成初始值，放在醒来后伸手可及的地方。 2、每天清晨醒后立即，舌下 5 分钟，记录在特制的表格上。3、测量体温前严禁起床，大小便、进食、说话等。4、.应记录有无影响基础体温的诸多因素，如：疾病、睡眠、饮酒、服药、环境、情绪等。月经来潮和同房日须附加记号标示。 5、把测量结果记录在基础体温表上，至少 3 个月经周期。四、应用：1 判断是否排卵指导避孕 一般卵泡期基础体温为 36.5，黄体期上升 0.5以上，因而出现双相表现，表示有排卵，若单相型无后期升高的体温曲线，提示无排卵。如果在24 小时之内，体温增高了 0.30.6，甚至更高，那么则表示处于排卵的状态。

3、 另外，基础体温也大略可以看出排出卵子的质量优劣程度。如果基础体温高温期较长，可以持续1314 天，那么就表示卵子的质量不错。2 诊断早孕和判断孕早期安危 如果持续两周以上较高的基础体温，就要考虑去医院检查一下，因为你有可能是怀孕了。若20 日可确定为早孕。在孕早期 BBT 曲线渐渐下降，表示黄体功能不足或胎盘功能不良，有流产倾向。 3 观察黄体功能 排卵后若 BBT 呈阶梯形上升，曲线需 3 日后才达高水平或 BBT升高15cm 可顺产（五）（五）肛查胎产式、胎先露和胎方位肛查胎产式、胎先露和胎方位（六）（六）预产期推算预产期推算（七）头盆评估（七）头盆评估（八）（八）胎心监护图识别胎心监护

4、图识别1、NST：无宫缩、无外界负荷刺激下 FHR 的变化和 FHR 与胎动、宫缩的关系。2、胎心率基线：无胎动、无宫缩时持续10min 的 FHR 平均值。120-160。3、基线摆动：10-25bpm，1min 内大于 6 次4、加速：胎动或宫缩时 FHR 增加15bpm，持续时间15s，提示胎儿状态良好。5、无反应型：20min 内没有加速。如果 40min 内为无反应型，提示胎儿储备功能差，应做宫缩应激试验（OCT）。6、早期减速：FHR 减弱与宫缩同步。减速开始到低谷的时间30s，下降幅度100 次 呼吸 0 浅、慢、不规则佳 肌张力松弛 四肢稍屈曲四肢活动好 喉反射无反射有些动作咳

5、嗽、恶心 皮肤颜色全身苍白躯干红四肢青紫全身红润（十三）（十三）妇科双合诊、三合诊及阴道窥器检查妇科双合诊、三合诊及阴道窥器检查一、准备工作1用物：一次性会阴垫、窥器、手套。2患者解小便，排空膀胱后，取膀胱截石位。有尿失禁者，检查前不需排空膀胱。检查者面向患者，立在患者两腿之间。二、操作方法1外阴部 外阴发育及阴毛分布情况，有无皮炎、溃疡及肿块，分开小阴唇，暴露阴道前庭、尿道口和阴道口。嘱患者用力向下屏气，观察有无阴道前后壁的脱垂和子宫脱垂。2阴道窥器检查：左手将两侧阴唇分开，斜行、阴道后侧壁、缓慢插入，旋转至前方，张开两叶，暴露宫颈、阴道壁及穹窿部，然后旋转至一侧以暴露侧壁。观察阴道是否通畅

6、，粘膜情况，分泌物量、色、性状以及有无臭味。及宫颈有无异常。3双合诊：戴手套，食中两指、阴道后壁、轻轻插入，检查阴道通畅度和深度，再扪及宫颈大小、形状硬度及外口情况，有无接触性出血。两指放在宫颈后方、向上向前抬举宫颈，腹部手指从脐部开始往下往后按压腹壁，并逐渐向耻骨联合部移动。扪及子宫的位置、大小、形状、软硬度、活动度以及有无压痛。两指由宫颈后方移至一侧穹窿部，尽可能往上向盆腔深部扪触，与此同时另一手从同侧下腹壁髂嵴水平开始，由上往下按压腹壁，与阴道内手指相互对合，以触摸附件区有无肿块、增厚或压痛。三、注意事项1检查者态度严肃、语言亲切、检查仔细、动作轻柔。每次检查不应超过 3 人。2男医生检

7、查时，应有其他医务人员在场。3避免经期做盆腔检查。若异常阴道出血必须检查，检查前消毒外阴、戴无菌手套，使用无菌器械。4未婚患者禁作双合诊及阴道窥器检查，可行直肠-腹部诊。5双合诊检查不满意或检查骶韧带、子宫直肠窝病变、肿瘤与盆腔关系时应作三合诊。（十四）（十四）宫颈刮片的取材及制做方法宫颈刮片的取材及制做方法一、目的：病原学诊断、病理诊断、内分泌检查二、准备：检查前至少 24 小时禁止性交、盆浴和阴道检查，3 天内禁止阴道放药；三、步骤：1、窥阴器，清理分泌物2、将刮板顶端或毛刷的尖端放入宫颈口，围绕宫颈口至少旋转 1 周（TCT 刷子 5 周），重点在于宫颈癌好发部位即鳞柱交界处取材，力量不

8、要过重，防止出血。3、（1）将毛刷放进液基瓶内摇动，使其上面的脱落细胞全部被收集到容器内，以待处理。（2）或将刮板或毛刷上的取材立即转移到干净的玻片上，将玻片浸入 95%酒精固定，不少于 15 分钟。巴氏染色，镜检进行细胞学分析。（十五）（十五）诊断刮宫的适应证、禁忌证、手术步骤诊断刮宫的适应证、禁忌证、手术步骤一、步骤：1、排空膀胱、膀胱截石位。2、常规外阴（3 遍）及阴道（3 遍）消毒，铺巾（顺序：会阴单、腹部、腿套），双合诊复查3、窥阴器，观察；4、消毒宫颈及宫颈管；5、宫颈钳钳夹宫颈前唇 11 点，6、探宫颈管长度，刮勺先刮宫颈管 1 周，收集刮出物。为了避免将宫颈管组织带入宫腔混淆诊

9、断，应先刮宫颈管再探宫腔深度；7、探针依子宫位置探宫腔深度8、依需要扩张宫颈：从最小号开始（4.5），半号半号递增，至比刮匙大半号为止9、根据诊刮目的不同，以相应刮勺按前壁、侧壁、后壁、宫底等部位顺序刮宫腔。查看有无活动性出血。10、消毒11、术毕，宫颈管和宫腔刮出物分别装瓶、固定，送病理检查；二、适应症：1、流产后宫腔内组织残留，有助诊断、止血2、可疑子宫内膜结核，应注意刮取宫角内膜。3、异常子宫出血或排液，可疑子宫内膜增生、息肉、子宫内膜癌或宫颈癌4、月经失调、不孕，以了解卵巢功能、子宫内膜变化及其对性激素的反应5、功血患者长期经量较大，应于月经前 12 天或月经来潮 6 小时内取材三、禁

10、忌证：（1）急性、亚急性生殖道炎症；（2）可疑妊娠；（3）严重全身性疾病；（4）体温37.5。四、术后酌情给抗生素，嘱患者 2 周内禁性交和盆浴，以防感染。（十六）（十六）宫颈粘液检查方法宫颈粘液检查方法一、宫颈粘液结晶 宫颈粘液主要是宫颈管内腺体的分泌物，混有少量子宫内膜和输卵管分泌物。雌、孕激素可调节宫颈粘膜腺细胞的分泌功能。月经来潮后，体内雌激素水平降低，此时宫颈管分泌的粘液量很少。随着雌激素水平提高，粘液分泌量不断增加，至排卵期宫颈分泌的粘液变得非常稀薄、透明，拉丝度可达10cm 以上。宫颈粘液图片干燥后置于显微镜下检查，可见羊齿植物叶状结晶。这种结晶在月经周期第 6-7 日即可出现，

11、到排卵期结晶形状最清晰而典型。排卵后受孕激素影响，粘液分泌量逐渐减少，质地变粘稠而混浊，拉丝度差，易断裂。涂片检查可发现捷径逐步模糊，至月经周期第 22 日左右，完全消失，而代之以排列成行的椭圆体。二、临床应用A预测排卵期，指导受孕：如配合基础体温、阴道脱落细胞检查进行推测排卵期、选择受孕日期，效果更好。 B早孕：如涂片全部是椭圆体而无羊齿状结晶，则提示妊娠。 C闭经：宫颈粘液有周期性变化，表示卵巢功能良好，病变原因在子宫。三、检查方法1、膀胱截石位2、阴道窥器3、观察宫颈粘液性状4、棉球拭净宫颈及阴道穹窿的分泌物5、长钳 宫颈管内 1cm 夹取粘液6、缓慢分开长钳，观察拉丝度7、粘液置于玻片

12、上，待其自然干燥，低倍镜下观察（十七）（十七）置阴道隔膜置阴道隔膜、放置节育环、放置节育环一、步骤：1-7、同（十五）1-5、7-88、把 IUD 安装在放置器上推送入宫腔，使其上缘抵达宫底，退出放置器。带尾丝的需在宫颈外口 2cm 处剪断。9、消毒，术毕。二、禁忌症：1、妊娠或可疑妊娠2、人工流产、分娩或剖宫产后可疑妊娠物残留或感染3、生殖道急性炎症4、月经频发或月经过多5、宫腔深度9cm，或37.5（十九）后穹窿穿刺术（十九）后穹窿穿刺术一、步骤：1、排空膀胱、膀胱截石位。2、三合诊，了解子宫、附件、直肠前壁与子宫后壁的关系，注意后穹窿是否膨隆、直肠子宫陷凹是否有肿块3、常规外阴（3 遍）

13、及阴道（3 遍）消毒，铺巾（顺序：会阴单、腹部、腿套）4、窥阴器，观察；5、碘酒、酒精消毒宫颈及穿刺部位6、夹持宫颈后唇7、18 号腰穿针+10ml 注射器，沿宫颈平行稍向后方向刺入 2cm，落空感后抽吸液体，边抽吸边退出 / 在 B 超定位下穿刺肿物8、退出穿刺针，压迫止血9、消毒，术毕二、分析：1、鲜血 5min 凝血，可能刺入卵巢输卵管静脉丛，亦可能刺入子宫体2、鲜血不凝，盆腔内出血，多为异位妊娠破裂、黄体破裂、卵巢滤泡破裂、肝或脾破裂3、镜检见破碎的子宫内膜组织，经血倒流、子宫内膜异位4、淡红、稀薄甚至脓性，多为盆腔炎性渗出，镜检可见多量 WBC、少量 RBC，应做培养+药敏5、肿物组织、腹水应活检三、适应证1.明确子宫直肠陷凹内积液性质。2.对盆腔内实性肿物可穿刺活检，从吸出物中查找癌细胞协助诊断。3.超声介导下经后穹窿穿刺取卵