急危重病抢救程序.doc

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1、1急危重症抢救程序急危重症抢救程序第一节第一节 心肺脑复苏程序心肺脑复苏程序发现病人突然意识丧失（或伴惊厥） 迅速判断是否心脏骤停，(目睹者) 置病人于硬板床呈仰卧位，触颈动脉搏动消失， 立即右手拳击病人胸骨中点一次 触颈动脉仍无搏动 BLS及ALS并举 气道开放、吸 痰、声门前高 频输02、口对 口人工呼吸， 气管插管、气 囊或呼吸机通 气（给高浓度 氧或纯氧）持续心脏按压术 （每分钟80100 次）接上心电除 颤监护 仪示室颤 ，即反复除颤，( 电能：200360 焦耳)示停搏：即 紧急起搏开放静脉通道（两条） （使用肾上腺素、阿 托品等复苏药及肾上 腺皮质激素、碱性药 物、抗颤剂等；导尿

2、 、查尿常规、比重、 记尿量；采血，查血 气、电解质BUN、Cr等 复苏成功或终止抢救详细记录抢救经过，召开抢救人员讨论会（拟定稳定自 主循环） ，强化呼吸管理、脑复苏措施、热量、液量与成份 及监护项目等总结经验教训（张 谨 ）2第二节第二节 急性呼吸衰竭抢救程序急性呼吸衰竭抢救程序A：急性呼吸衰竭 B：慢性呼吸衰竭急性加重 建立通畅的气道A： 迅速气管内插管清除气道分泌物气道湿化 A呼吸浅快 或不规则;点头或提肩呼吸。3. 口唇、指甲出现紫绀,贫血者可不明显或不出现。4. 精神神经症状。急性严重缺氧可立即出现精神错乱、狂 躁、昏迷、抽搐等,慢性缺氧多有智力或定向功能障碍。二氧 化碳潴留在抑制

3、之前出现失眠、烦躁、躁动等兴奋症状,进一步 加重出现“肺性脑病”,表现为神志淡漠、肌肉震颤、间歇抽搐 、昏睡甚至昏迷等。严重者可出现腱反射减弱或消失、锥体束 征阳性等。5. 血液循环系统,因长期缺氧、肺动脉高压,发生右心衰竭 ,出现颈静脉充盈,肝、脾肿大及下肢浮肿等。二氧化碳潴留使 外周浅表静脉充盈、皮肤红润、多汗、血压升高、洪脉,还可出 现眼结合膜充血、搏动性头痛等。6. 严重呼衰影响肝、肾功能,能引起消化道溃疡、糜烂及 出血。7. 血气分析:PaO28.0kPa伴或不伴PaCO26.6kPa。【 治疗原则治疗原则 】1. 院前：迅速去除可逆性诱因维持生命功能。（1）畅通气道： 1） 痰或异

4、物阻塞者：病人取卧位,开口暴露咽部迅速 取出或掏出声门前痰或异物。292） 急性喉水肿：紧急环甲膜穿刺、地塞米松局部喷 雾或静脉注射。 3） 张力性气胸：立即取粗针头于气管偏移对侧鼓音 明显处穿刺排气减压。 4） 哮喘窒息：立即沙丁胺醇(舒喘宁)雾化吸入、氨 茶碱0.1250.25及地塞米松510mg稀释后缓慢静注。（2）氧疗及维持通气：鼻管高浓度输氧，呼吸浅慢者静脉 注射呼吸兴奋剂。（3）建立静脉通道维持循环及应用应急药物。（4）迅速安全转运病人回医院。2. 院内:（1）建立通畅的气道: 1） 用多孔导管通过口腔、鼻腔、咽喉部将分泌物和 胃内反流物吸出。痰粘稠者予雾化吸入，必要时用纤维支气管

5、 镜将分泌物吸出。 2） 扩张支气管:0.5%沙丁胺醇溶液0.5ml加生理盐水2m l,以氧气驱动雾化吸入;静脉滴注氨茶碱每日限量1.25g;必要时 给予糖皮质激素。 3） 上述处理无效,则作气管插管或气管切开,以建立 人工气道。（2）氧疗: 1） 单纯缺氧可吸入较高浓度氧(3550%)或高浓度氧( 50%),吸氧浓度60%至100% 仍不能纠正缺氧时,予机械通气 氧疗,使PaO28.0kPa,并结合病情调低吸氧浓度,以防止氧中 毒。 2） 缺氧伴二氧化碳潴留的氧疗原则(指慢性阻塞性肺 病)为低浓度(35%)持续吸氧。严重的呼衰需较高浓度氧疗时 ，可加用呼吸兴奋剂，或建立人工气道机械通气。（3

6、）增加通气量改善二氧化碳潴留: 1） 呼吸兴奋剂:对低通气以中枢抑制为主者,呼吸兴奋30剂疗效较好,其它情况应慎重。用法为尼可刹米0.3750.75g静 推,随即以33.75g加入500ml液体中静滴,412小时无效或有 严重副反应时停用。 2） 机械通气:经处理一般情况及呼吸功能无改善或进 一步恶化者,予机械通气。主要判断指标包括: 有肺性脑病的表现； 无自主排痰能力； 呼吸频率3040/分或68/分； 潮气量200250ml； PaO24.666kPa(3545mmHg)、PaCO29.3 10.6kPa(7080mmHg)需参考缓解期的水平),若呈进行性升高更 有意义； 严重失代偿性呼吸

7、性酸中毒,pH7.207.25。 建立人工气道可采用面罩、气管内插管和气管切开三种方法。 通气方式可选择连续强制通气方式(CMV)、间歇强制通气方式(I MV)或压力支持通气(PSV)。（4）纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱: 1）严重酸中毒pH7.25,在设法改善通气的同时,给 以碱性药物,碳酸氢钠一般先给予计算量的1/31/2,然后再根 据血液气体分析结果调整用量;也可用三羟基氨基甲烷静滴。 2）呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒,应避免CO2排出过 快和补充减性药物过量,并给予氯化钾。（5）抗感染:呼吸道感染常诱发急性呼吸衰竭,应根据痰液 或呼吸道分泌物培养及药敏结果,选用有效抗生素治疗。（6）治

8、疗肺动脉高压和心功能不全:利尿剂可用双氢克尿 塞等口服,同时注意纠正电解质紊乱。在控制感染及利尿治疗后 ,仍有心衰表现者,可用毒毛旋花子甙K0.125mg稀释后静脉注射 。（7）防治消化道出血:口服硫糖铝。（8）出现休克时应针对病因采取相应的措施。31（9）加强营养支持治疗,抢救时,常规给患者鼻饲高蛋白、 高脂肪和低碳水化合物,以及多种维生素和微量元素的饮食,必 要时静脉滴注脂肪乳剂。 (张谨 )第八节第八节 急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征【 病史采集病史采集 】1. ARDS 发病大多隐匿，容易被误认为是原发病的加重。 有的可急性起病。2. 典型症状为呼吸频数，呼吸窘迫。可有咳嗽和咳痰

9、，晚 期可咳血水样痰。神志表现为烦躁、恍惚或淡漠。【 体格检查体格检查 】呼吸频数、呼吸窘迫，常28 次/分，紫绀显著，早期肺部 无特殊，随着病情的发展可出现“三凹征” 、肺部干湿罗音。【 实验室检查实验室检查 】需作外周白细胞计数与分类、血气分析、线检查和呼吸 系统总顺应性测定。【 诊诊 断断 】依据病史、呼吸系统临床表现及动脉血气分析等进行综合 判断，尚无统一标准。主要诊断依据：1. 具有可引起 ARDS 的原发疾病。2. 呼吸频数或窘迫28 次/分。3. 低氧血症：PaO28kPa(60mmHg)，或氧合指数 (PaO2/FIO2)300(PaO2 单位为 mmHg)。4. X 线胸片示

10、肺纹理增多、模糊，或呈斑片状、大片状阴 影。5. 除外慢性肺部疾病和左心功能衰竭。典型的 ARDS 临床过程可分为四期：（1）期：以原发病为主，可无呼吸窘迫征象。32（2）期：潜伏期(外观稳定期)。多发生于原发病后 648 小时内，呼吸频率增加，PaO2 轻 度降低，PaCO2 降低， 肺部体征及胸部 X 线无异常。（3）期：急性呼吸衰竭期。呼吸极度窘迫，肺部有干、 湿罗音，胸部 X 线有小片状浸润影，以后可融合成实变影， PaO2 明显下降。（4）期：终末期。进行性昏迷，PaO2 急剧下降，PaCO2 增高，继之心衰，周围循环衰竭，以至死亡。须与心源性肺水肿、非心源性肺水肿、急性肺梗塞及特发

11、 性肺间质纤维化相鉴别。【 治疗原则治疗原则 】1控制感染：严重感染是 ARDS 的首位高危因素，也是其 高病死率的主要因素。一旦发现临床感染征象，及时选用有效 抗生素。2通气治疗：（1）鼻导管和面罩吸氧多难奏效，当 FiO20.5、PaO28.0kPa、动脉血氧饱和度90%时，应予机 械通气。（2）呼气末正压通气(PEEP)是常用模式，所用压力从 0.30.5kPa 开始，最高不超过 2.0kPa，PaO2 达到 10.7kPa(80mmHg)、SaO290%、FiO20.4 且稳定 12 小时以上 者，可逐步降低 PEEP 至停用。推荐使用的方法有辅助控制通气 或间歇指令通气加适度 PEE

12、P；低潮气量通气加适度 PEEP；改 良体外膜氧合器(ECMO)等。3对于急性期患者应控制液体量，保持较低的血管内容量， 予以液体负平衡，在血液动力学稳定的情况下，可酌用利尿剂 以减轻肺水肿。补液量应使 PCWP 维持在 1.872.13kPa（1416cmH2O）之间。4药物治疗，调控全身炎症反应：如布洛芬及其它新型非 类固醇类抗炎药；应用山莨菪碱治疗 ARDS 患者，1020mg，33每 6h 静脉滴注一次，收到较好疗效；不主张常规应用皮质激素 以防治 ARDS，但对多发性长骨骨折和骨盆骨折患者，早期应 用甲基强的松龙可减少脂肪栓塞综合征的发生。 (张谨 )第九节第九节 重症支气管哮喘重症

13、支气管哮喘【 病史采集病史采集 】1详细了解症状的发生发展过程及严重程度、有鉴别意义 的有关症状及治疗经过。2重点了解急性重症哮喘形成的诱因，包括有无哮喘触发 因素持续存在、激素使用不当、呼吸道感染、精神因素以及并 发症等。【 体格检查体格检查 】1紫绀、呼吸频率30 次/分。2辅助呼吸肌收缩，表现为矛盾呼吸运动。3广泛的吸气和呼气哮鸣音，危重时呼吸音或哮鸣音明显 降低甚至消失，表现为“沉默胸(silent chest)” 。4多有心动过速，心率120/分，可出现奇脉。5常有大汗，不能斜躺，喜坐位或前弓位，不能入睡，不 能表达一句完整的句子甚至单词。6发作时间持续 24 小时或以上，经一般治疗

14、不缓解者称 哮喘持续状态。【 实验室检查实验室检查 】1肺功能：FEV125%预计值、呼吸峰流速(PEFR) 60L/min、VC1.0L 应视为严重哮喘发作。血气分析： PaO28.0kPa(60mmHg)，PaCO26Kpa (45mmHg)；单纯性呼 吸性碱中毒最常见，进一步加重可见呼吸性酸中毒。2胸部 X 线检查：表现过度充气，监测有无气胸、纵隔气 肿发生。3检测血清电解质、尿素氮和肌酐。34【 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断】根据病史，典型的症状、发作时的体征，肺功能检查和用 药效果，不难确定诊断。诊断哮喘发作分为轻、中、重和危重 四度。应该牢记的是，哮喘急性发作最重要的危害不是它的时

15、间， 而是它的严重性。严重的哮喘发作可能是致命的，必须认真确 定发作的严重程度，避免低估。急性重症哮喘需与急性左心衰、上呼吸道阻塞及肺曲菌病 相鉴别。【 治疗原则治疗原则 】1院前：（1）鼻导管给氧。（2）尽快使用沙丁胺醇(舒喘宁)吸入。（3）强的松 3060mg 口服或(和)氢化考的松 200mg 静脉 滴注。2院内：（1）继续吸氧，可用鼻导管或面罩给予充分饱和湿化的氧 疗，使 PaO28.0kPa，氧饱和度在 90%以上。（2）定量气雾剂(MDI)和雾化吸入沙丁胺醇或叔丁喘宁， 无高血压、心脏病的患者可皮下注射沙丁胺醇 0.250.5mg，必 要时可静脉给药。（3）对未用过茶碱的患者可于

16、20 分钟内静脉输入 5mg/kg 氨茶碱，对已用过茶碱者或病史不清者应直接给予维持量 0.81.0mg/kg.h，严密观察其毒副作用。（4）用 MDI 吸入异丙溴化托品 6080ug，每日 4 次。（5）糖皮质激素：静脉给予氢化考的松 200mg，以后每 6h 一次，每日用量 400600mg，必要时可达 1000mg 以上；酒精 过敏者可用甲基强的松龙 4080mg，每 46h 重复一次；缓解 后可改为口服。吸入性皮质激素不适用于重症患者。（6）补液及纠正酸碱失衡：不能经口摄入时，静脉补液3525003000ml/24h，足够纠正脱水，无脱水者一般情况下 1500ml 生理盐水可维持水化，

17、过多液体反会增加肺水肿的危险 性。pH7.2 时需要补碱，可补小剂量 5%碳酸氢钠(4060ml)， 切忌矫枉过正。（7）伴感染者使用抗生素。（8）严重呼吸衰竭时需机械通气治疗。（张谨 )第十节第十节 弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血【 病史采集病史采集 】1有无易引起弥散性血管内凝血(DIC)的基础疾病，尤其 是感染、组织创伤、手术、产科意外和肿瘤；2有无外伤或手术后出血情况；3有无使用抗凝药物，入院前肝素使用情况，血液制品使 用情况。【 体格检查体格检查 】1全身检查：体温、脉博、呼吸、血压、神志以及与心、 肺、肝、肾、脑相关体征；2专科检查：（1）多发性出血倾向，尤其注意有无注射部位和切

18、口的渗 血及皮肤大片瘀斑；（2）多发性微血管栓塞的体征(皮肤、皮下、粘膜栓塞坏死 和早期出现的肾、肺、脑等脏器功能不全)。【 实验室检查实验室检查 】1血、尿、粪常规，肝肾功能，血电解质；2诊断 DIC 应送检的项目包括血小板计数、血浆纤维蛋白 原、凝血酶原时间(PT)、凝血酶时间(TT)、活化的部分凝血活酶36时间(APTT)、3P 试验；溶栓二聚体 II(D-Dimer)。并根据病情变 化，动态观察上述结果；3有条件时，可查纤溶酶原、血、尿 FDP，血浆 TG 或 PF4 及 TXB2 以及 AT含量及活性，血浆因子:C 活 性等。【 诊断标准诊断标准 】1临床存在易引起 DIC 的基础疾

19、病,并有下列一项以上临 床表现： （1）多发性出血倾向； （2）不易用原发病解释的微循环衰竭或休克； （3）多发性微血管栓塞的症状和体征，如皮肤、皮下、 粘膜栓塞坏死及早期出现的肾、肺、脑等脏器功能不全。2实验室检查：同时有下列三项以上异常。 （1）血小板计数100109/L 或呈进行性下降。 （2）血浆纤维蛋白原含量1.5g/L 或呈进行性下降。 （3）3P 试验阳性或血浆 FDP20mgL(肝病 FDP60mgL)，或 D二聚体水平升高(阳性)。 （4）凝血酶原时间缩短或延长 3 秒以上(肝病者凝血酶原 时间延长 5 秒以上)。 （5）周围血破碎红细胞2%。 （6）纤溶酶原含量及活性降低。

20、 （7）抗凝血酶 (AT )含量及活性降低。 （8）血浆因子： C 活性低于 50。 （9）血浆凝血酶抗凝血酶试验(TAT)浓度升高。 （10）血浆纤溶酶和纤维酶抑制物复合物浓度升高。 （11）血(尿)纤维蛋白肽 A(FPA)水平增高。【 鉴别诊断鉴别诊断 】1原发性纤维蛋白溶解症。2重症肝病出血。373Vit K 缺乏症。【 治疗原则治疗原则 】1对病因及原发病的治疗是终止 DIC 的根本措施。2肝素的应用：肝素治疗急性 DIC，成人首次可用 5000u 静脉推注，以后每 6 小时静滴 500u1000u。也可用肝素每次 5000u 皮下注射，Q8h。一般将 APTT 维持在正常值的 1.5

21、2 倍， TT（凝血酶时间）维持在正常值的两倍或试管法凝血时间控制 在 2030 分钟较为适宜。近年来肝素用量已趋小剂量化。3抗血小板药物：潘生丁每日 400600mg。低分子右旋 糖苷，每次 500ml 静脉滴注。 4补充血小板、凝血因子及抗凝血因子：如血小板明显减 少，可输浓缩血小板；如凝血因子过低。可输新鲜冰冻血浆、 凝血酶原复合物、冷沉淀物及纤维蛋白原制剂。5抗纤溶治疗：抗纤溶药物在 DIC 早期忌用，只有当继发 性纤溶亢进成为出血主要原因时才可与肝素同时应用。常用药 有 6氨基己酸（EACA） ，止血芳酸（PAMBA）等。 （ 张谨 ）第十一节第十一节 上消化道出血上消化道出血【 病

22、史采集病史采集 】 1有无慢性上腹痛、肝炎、血吸虫病、慢性酒精中毒、胆 道炎病史。2有无使用损害胃粘膜（阿斯匹林和非甾体类消炎药）史 。3呕血或黑便次数、颜色、稀薄程度及伴随症状。4有无周围循环衰竭表现。【 检检 查查 】 1全身检查：体温、呼吸、脉搏、血压、神志、体位、面 色及全身系统检查。2实验室检查及器械检查，包括血、尿常规，大便常规及38潜血试验，肝、肾功能B超检查及内窥镜检查等。【 诊诊 断断 】1过去史：如有慢性上腹痛史，提示溃疡病、胃炎、胃癌 及胃粘膜脱垂等；有肝炎、黄疸、血吸虫病或慢性酒精中毒史 ，应考虑食管胃底静脉曲强破裂出血；有胆系疾病史，应怀疑 胆道出血；有剧烈呕吐者，应

23、想到食管贲门粘膜撕裂综合征； 长期大量使用损伤胃粘膜药物史，则有助于药物所致出血的诊 断。2临床表现：上消化道出血主要表现为呕血和（或）黑便 。一般出血量5070毫升即可出现柏油样便，胃内储血量2 50 300毫升即可出现呕血。（1）呕血与假性呕血的鉴别：口、鼻、咽喉部出血及咯血 后咽下再呕，出称假性呕血，其特点是多为陈旧性碎血快，且 有咽血史。（2）呕血与黑便的特点：食管胃底静脉破裂多为大量呕血 或呈喷涌状呕血；胃疾病出血时，呕吐暗红色或咖啡色样物； 胃粘膜脱垂、胃癌、胆道出血多为黑便。（3）出血后表现：出血后上腹痛缓解者多系溃疡病，不缓 解者多见于胃炎；右上腹绞痛后呕血与黑便应考虑胆道出血

24、； 出血后腹水增多、昏迷者，提示肝硬化。3体检：（1）出血伴黄疸、蜘蛛痣、脾大、腹水者，应考虑肝硬化 并食管胃底静脉曲张破裂出血。（2）出血伴消瘦、左锁骨上淋巴结肿大，多系胃癌并出血 。（3）出血伴黄疸、胆囊肿大，提示胆道出血或壶腹周围癌 并出血。（4）皮肤、口腔粘膜毛细血管扩张，应想到遗传性毛细管 扩张症。（5）伴全身其他部位出血，应考虑全身疾病所致。394辅助检查:（1）实验室检查: 1） 大便潜血试验：可确定是否为消化道出血及动态观 察治疗效果。 2） 红细胞、血红蛋白及红细胞压积在急性出血后34 小时开始减少，白细胞常升高；门脉高压症并脾功能亢进者， 则贫血加重，白细胞及血小板进一步减

25、少；上消化道大量出血 时，可引起肠源性或肾性氮质血症。（2）急诊内镜检查:近10年来，急诊内镜检查已列为急性 上消化道出血的首选检查方法。目前认为：急诊内镜是安全可 靠的，其并发症与常规镜检并无差别；如果病情许可，镜检时 间越早越好，可提高诊断的正确率。（3）小肠镜检查:对虽经全面检查仍找不到出血灶者，可 考虑小肠镜检查。（4）双重对比胃肠钡餐造影:一般需出血停止、大便潜血 阴性后检查。近年来也有用于急性上消化道出血的诊断。 （5）ECT检查:应用放射性核素99m锝标记细胞扫描，以确 定活动性出血部位。本法无损伤性，适用于危重病人，间歇性 出血患者也可采用。 （6）选择性动脉造影：必须在持续出

26、血，且出血0.5毫 升/分才可被此法发现。此法是发现血管病变的唯一方法。由于 其是一种创伤性检查方法，故一般不作为上消化道出血首选的 检查方法。 （7）吞线试验:一般用普通棉线，吞下端，次日取出观察 血染点，根据血染距门齿部位来判断血染所在。（8）活动性出血的判断: 1） 反复呕血或黑便稀薄且次数增加；呕血转为鲜红色 ，黑便呈暗红色，伴肠鸣音亢进者。 2） 外周循环衰竭，经补足血容量后无明显改善或改善 后又恶化；经快速补充血容量后，中心静脉压仍波动或稍稳定40后又下降者。 3） 血红蛋白、红细胞、红细胞压积继续下降，网织红 细胞持续升高者。 4） 补液及尿量足够而血尿素氮持续或再升高者。 5）

27、 内镜下表现为喷血或渗血不止者。 6） 选择性动脉造影阳性者。【 治疗原则治疗原则 】1院前急救：（1）现场及运送途中，密切观察血压、脉搏、呼吸及神志 。（2）采取平卧位并将下肢抬高，呕血病人注意保持呼吸道 通畅。（3）吸氧，保持安静。烦燥不安者可给予镇静剂。（4）建立静脉通道，静脉输注生理盐水、葡萄糖盐水等。（5）反复呕血者，应置入鼻胃管或三腔二囊管。2院内处理：（1）一般处理：卧床休息，大出血者应吸氧及酌情给予镇 静剂（肝病时慎用） ；食管胃底静脉曲张破裂出血者，应禁食2 3天。其他呕血者禁食4小时，如无呕血或单纯黑便者，可进 温凉流质，逐步过渡到半流质饮食。（2）输血、补液： 1）可用全

28、血、血浆或生理盐水等以迅速补充容量。输 液速度和种类最好根据中心静脉压和每小时尿量来调节。 2）一般认为输血的指征有： 烦渴、冷汗、休克者； 收缩压低于12kPa(90mmHg)，脉率在120次/分以 上者；血红蛋白在70g/L以下且继续出血者。 3）应该注意，肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血不宜 用右旋糖酐类及不宜过多使用库血，亦不宜输液输血过多过快41以免诱发肝性脑病和再出血。（3）止血措施： 1） 药物止血： 去甲肾上腺素8mg加入1000ml水中分次口服，或经 过鼻胃管注入。 根据出血性质选用云南白药、维生素、安络血 、凝血酶、6-氨基已酸、抗血纤溶芳酸、止血敏等。 垂体后叶素2040u

29、加入10%葡萄糖液500ml内静脉 滴注。 （高血压、动脉硬化、心力衰竭、肺心病、妊娠期禁用） 。近年来采用生长抑素，可使内脏血流减少及门脉压降低，但 不伴有全身血流动力学改变。 抑酸剂的应用：可选用2受体拮抗剂或质子泵抑 制剂奥美拉唑，对控制消化性溃疡出血有效。 2）三腔二囊管压迫止血：适用于食管胃底静脉曲张出 血。 3）内镜下止血： 内镜下药物注射止血。 内镜下激光、微波、电凝止血。 内镜下食管静脉曲张注射硬化剂及曲张静脉套扎 治疗。（4）手术治疗：对消化道出血急诊手术治疗要慎重，因术 后并发症及病死率比择期手术高。故仅在内科保守治疗无效， 但出血部位明确时，才考虑手术治疗止血。 （ 张谨

30、 ）第十二节第十二节 急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭【 病史采集病史采集 】1了解尿量及尿量改变时间，24 小时尿量少于 400ml 为少 尿，少于 100ml 为无尿。2了解尿量变化前的病因和诱因以及治疗经过。423了解尿量变化后，水电解质酸碱平衡紊乱所致的各系统 的表现。4细心比较各实验室资料，特别是尿常规、比重、血尿素 氮、血肌酐。【 检检 查查 】1全身系统检查同时应特别重视呼吸、血压、神志、肺部 罗音、心率、心律、心包摩擦音等急性肾衰的严重并发症的体 征。2迅速作相应的实验检查：血常规、尿常规及比重、尿肌 酐、尿素氮、尿钠、尿渗透压、血肌酐、血尿素氮、血渗透压、 血电解质、二氧化碳结合

31、力、血糖。3B 超、腹部平片检查了解泌尿系有无结石、肾积水、尿 道梗阻等情况、常规心电图检查。【 诊诊 断断 】1有引起急性肾功能衰竭原发病因和诱困。2突然发生少尿或无尿，尿量17ml/h 或 400ml/d。部分 病人可无尿量减少，但尿素氮持续上升。3血尿素氮、血肌酐进行性升高；血尿素氮/血肌酐10； 尿肌酐/血肌酐10；尿尿素/血尿素10；尿蛋白（+） ，尿 沉渣异常，尿比重固定在 1.010 左右；尿钠40mmol/L；尿渗 透压350mOsm/L，尿渗透压/血渗透压1.1；肾衰指数=尿钠 /（尿肌酐/血肌酐）2。4对一些难以确诊病例，可进行下列试验： （1）补液试验：快速补液 2505

32、00ml（30min 内滴完）观 察 2 小时尿量，输液后尿量30ml/h 为血容量不足，尿量 17ml/h 则为急性肾衰。 （2）甘露醇试验：20%甘露醇 125ml 快速静滴，观察 23 小时尿量，如尿量30ml/则为急性肾衰。 （3）速尿冲击试验：速尿 240mg(4mg/kg)静注，观察 2 小 时尿量不增加，加倍剂量再用一次，如尿量仍30ml/h 为急性43肾衰。【 治疗原则治疗原则 】总原则：积极控制原发病，保持体液平稀，纠正水电解质 酸碱平衡紊乱，防治感染，营养支持，早期透析。1记录 24 小时出入量，特别是尿量，最好留置尿管动态 观察每小时尿量；开始至少每天一次血生化，尿检查的

33、监测， 特别注意血钾、血素氮、肌酐、二氧化面碳结合力的动态变化； 心电监护、观察血压、脉搏，注意有无心律失常。2积极控制原发病是治疗关键。3保持体液平衡。少尿期限制入水量，成人每日补液量应 为显性失水量+400500ml。4多尿期应根据尿量、血电解质浓度，调整每日补液量及 电解质。5纠正电解质与酸碱平衡紊乱：防治高钾血症： （1）限制含钾食物和药物的摄入； （2）治疗酸中毒； （3）10%葡萄糖酸钙 1020ml，静脉缓慢注射； （4）按每 24g 葡萄糖加 lu 胰岛素静滴。纠正钠平衡紊乱： （1）体液过多，严格控制入液量； （2）有失钠，可适当补充钠盐。纠正酸中毒：若 CO2CP在 10m

34、mol/L 需静脉补碱。6重症者或上述治疗无效者应尽早作血液透析治疗。 （1）防治感染：感染可能是致急性肾衰的原发病，也可能 是急性肾衰的并发症，是致死的重要困素，应选择强、有效、 对肾无毒性或毒性小的抗菌素。 （2）营养支持：低蛋白（0.30.5g/kg/d，透析后可增加 1g/kg/d） 、高热量（50k cal/kg/d） 、高维生素，辅以必需氨基酸。 热量最好由消化道摄入，否则采用静脉全营养疗法。44（3）早期透析疗法：可预防和减少各种并发症，降低死亡 率，提高治愈率，透析疗法的指征为： 1） 血 K+ 6.5mmol/L。 2） 血尿素氮2.6mmol/L 或血肌酐530.4u mm

35、ol/L。 3） 二氧化碳结合力15mmol/L。 4） 少尿期 3 天。 5） 明显水钠潴留表现。 6） 明显尿毒症表现。 （ 张谨 ）第十三节第十三节 糖尿病昏迷糖尿病昏迷糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒【 病史采集病史采集 】1糖尿病史及类似发病史；2诱因：急性感染、严重创伤、外科手术、妊娠、分娩、 治疗不当、饮食失调和胃肠道疾病，其它应激；3症状：（1）原有糖尿病的症状加重或首次出现多饮、多尿、烦渴、 体重下降等；（2）纳差、恶心呕吐、头晕、头痛、乏力、腹痛；（3）酸中毒症状：呼吸改变（Kussmaul respiration） ，呼气 中的酮味；（4）意识障碍；（5）诱发病的表现。【

36、 体格检查体格检查 】1生命体征；2脱水与休克体征；3酸中毒体征：呼吸深大，有酮味。【 实验室检查实验室检查 】1急查血糖、血电解质、尿素氮、二氧化碳结合力、血气45分析，尿糖、尿酮、血常规、血酮；2心电图、胸部线片（必要时） 。【 诊诊 断断 】对可疑患者查尿糖、尿酮体、血糖、血气分析或二氧化碳 结合率，若前三者均升高，且血 PH 下降，无论有无糖尿病史均 可诊断。【 鉴别诊断鉴别诊断 】应与高渗性非酮症糖尿病昏迷、低血糖昏迷或酸中毒和其 他神经系统疾病鉴别。【 治疗原则治疗原则 】1一般治疗：（1）吸氧；（2）昏迷者置尿管，记出入量；（3）生命体征的监测；（4）监测血糖、血钾、尿糖、尿酮体

37、、二氧化碳结合力或 PH；2补液：（1）急诊送实验室查前述指标后，立即开放静脉通道，用 生理盐水；（2）视脱水和心功能情况决定补液速度和补液量。若无心 衰，最初 2 小时可输入 10002000ml，从第 2、6 小时约输入 10002000ml，第一个 24 小时输液总量可达 40006000ml。病 人清醒，则鼓励饮水。 3胰岛素治疗：（1）目前推荐小剂量普通胰岛素持续静滴法，即 0.1U/Kg /，若血糖极高如大于 33.3mmol/L，可考虑给负荷剂量胰岛素；（2）小时后血糖无明显下降，胰岛素加量并寻找其他原 因；（3）血糖降至 13.9mmol/L 左右，改用 5含糖液，并按糖46与

38、胰岛素比例 4：1 或 3：1 加入胰岛素，维持血糖在 11.1mmol/L 左右；（4）监测尿酮转阴，病人可规律进食，则转入平时治疗。4补钾：除高血钾，无尿者暂缓补钾外，治疗开始可静滴 补钾；5补碱：PH7.1 或 CO2CP10mmolL，经输液及胰 岛素治疗后无改善者，考虑小剂量补碱；6消除诱因，防治并发症：（1）抗菌素防治感染；（2）防治脑水肿、心衰、肾衰。高渗性非酮症糖尿病昏迷高渗性非酮症糖尿病昏迷【 病史采集病史采集 】1诱因：（1）各种感染和应激因素，如手术、脑血管意外等；（2）各种药物引起血糖增高。如糖皮质激素，各种利尿剂 如双氢克尿噻、速尿等；（3）糖或钠摄入过多。如大量静脉

39、输入葡萄糖、静脉高营 养等。2多发生在 50 岁以上老年人。约半数以上发病前无糖尿 病史。3症状：口渴、多尿、倦怠、乏力、精神神经症状。【 体格检查体格检查 】 1全身检查；2脱水征；3精神神经体征。【 实验室检查实验室检查 】1血、尿、大便常规，血糖、血电解质、血渗透压（可计 算或直接测） 、肾功、尿糖、尿酮体；2心电图、胸部线，必要时头颅 CT。47【 诊诊 断断 】对中老年病人，有前述病史诱因及以下实验室指标，无论 有无糖尿病史，都应考虑本病之可能。1血糖33.3mmol/L；2血钠150mmol/L；3血渗透压330mOsm/L；4尿糖强阳性，尿酮体阴性或弱阳性。 【 鉴别诊断鉴别诊断

40、 】1糖尿病酮症酸中毒；2乳酸性酸中毒；3低血糖性昏迷；4其它原因引起的昏迷。 【 治疗原则治疗原则】1一般治疗：（1）吸氧；（2）监测生命体征与液体出入量；（3）监测血糖和血浆渗透压；（4）消除诱因，积极抗感染。2补液：（1）胃肠道补液：鼓励病人饮水或插管分次注入水；（2）静脉补液：一般先输 0.9氯化钠液，以等渗盐水为 主，有休克者间断输胶体液；血压正常而血浆渗透压明显升高 者（350mosmL）可输 0.450.6氯化钠液；（3）小剂量胰岛素治疗：参考 DKN 节处理；（4）补钾：同糖尿病酮症酸中毒；（5）防治脑水肿、心功能不全、肾功能衰竭等并发症。低血糖危象低血糖危象【 病史采集病史采

41、集 】1过去病史、进食情况、运动；482糖尿病治疗情况；3症状：（1）交感神经过度兴奋的症状：饥饿感、恶心、呕吐、软 弱、无力、紧张、焦虑、心悸、出冷汗、面色苍白、血压低或 高、反射亢进、手足颤动；（2）脑功能障碍表现：头痛、头晕、视物不清、眼肌瘫痪、 反应迟钝、昏睡、大小便失禁、昏迷。【 体格检查体格检查 】1生命体征、瞳孔、神经系统检查；2其它。【 实验室检查实验室检查 】1血糖2.8mmol/L、尿糖、尿酮、血常规、肝肾功能、 电解质、垂体激素检查；2B 超、CT（必要时） 、心电图。【 诊诊 断断 】1低血糖症状、体征；2血糖2.8mmol/L；3立即给予葡萄糖治疗后可缓解症状，神志好

42、转。【 鉴别诊断鉴别诊断 】与反应性低血糖、早期糖尿病、降糖药物过量、肝脏疾病 或长期嗜酒者、肾上腺皮质危象等鉴别。【 治疗原则治疗原则 】1急诊处理：（1）立即取血送检血糖、血胰岛素（有条件者） ；（2）开放静脉 首剂静注 50葡萄糖 4060ml，然后继用 510葡萄糖静点，直到病人清醒、血糖正常；（3）定时监测血糖。2严重、顽固的低血糖者考虑使用下列药物：（1）皮下或肌注肾上腺素；（2）静点氢化考的松；49（3）肌注胰高血糖素。3低血糖的病因治疗：病人恢复后尽快查明低血糖的病因 和诱因，治疗原发病和消除诱因。（张谨） 乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒【 病史采集病史采集 】1糖尿病病人服用双胍尖

43、九糖药特别是降糖灵史；2肾功不全的表现；3呼吸的改变；4酸中毒、缺氧的表现等。【 辅助检查辅助检查】1尿糖及尿酮体：（）（） ；2血渗透压正常；3血气与电解质：血明显降阴离子间隙明显扩大；4血乳酸水平显著升高，超过 5mmol/L（正常 0.61.8mmolL） ；5血常规、肾功、肝功。【 诊诊 断断 】2 月内没有特殊临床表现。凡可疑病人，特别有慢性缺氧疾 病，肝、肾功能障碍和 DBI 应用史者应进一步作实验室检查， 血乳酸5mmolL，血碳酸氢钠20mmolL，阴离子间隙 18mmolL，血 PH7.35，即可诊断。【 鉴别诊断鉴别诊断 】1糖尿症酮症酸中毒与高渗性非酮症糖尿病昏迷；2尿毒

44、症酸中毒：慢性肾病史，Bun、Cr 升高；3其他原因酸中毒：原发病病症。【 治疗原则治疗原则 】1立即给碱性药，纠正酸中毒，一般用等渗碳酸氢钠，总50量 5001500ml4h，监测血钠、血钾、血 PH；2在中心静脉压（CVP）监护下大量补生理盐水，必要时 输适量的新鲜血或血浆；3吸氧；4可同时用二氯乙酸；5腹膜透析；6对糖尿病乳酸酸中毒病人可用葡萄糖加胰岛素和碳酸氢 钠同时静脉滴注。 （ 张谨 ）第十四节第十四节 甲亢危象甲亢危象【 病史采集病史采集 】 1具有甲亢的明确诊断依据； 2症状发生的诱因、时间、发展过程及程度： （1）发热：体温在 37.2420C 之间； （2）心率快：心率多大

45、于 140 次分； （3）中枢神经系统：焦虑不安，感觉迟钝，谵妄，昏迷或 淡漠； （4）消化系统：腹痛、腹泻、恶心呕吐、黄疸； （5）充血性心衰：下肢水肿，两肺底湿鸣，黄疸； （6）房颤：心室率 100 次分以上，甚至 140 次分以上。【 体格检查体格检查】具有甲亢的体征，并出现以下体征者：1体温：37.742，极少数可小于 37；2心脏：（1）心室率常大于 140 次分；（2）心律： 1）窦性心率，心率大于 100 次分； 2）室上速； 3）房颤，心室率大于 100 次分，甚至 140 次分以51上。（3）心衰体征：下肢水肿，肝大，肝颈返流征（） ，两 肺底湿鸣音。3中枢神经系统：焦虑不安

46、或淡漠，重者昏迷；4消化系统；皮肤黄染。【 实验室检查实验室检查 】具有甲亢诊断的实验室依据，如病人临床表现符合甲亢危 象，应立即进行治疗，不应等待化验结果。目前尚无针对危象 的特异的实验室检查。【 诊诊 断断 】除具备诊断甲亢的依据外，应有以下表现：1典型甲亢危象诊断标准：体温 40以上，心室率 140 次分以上，焦虑，昏睡，腹泻，呕吐；2Burch 诊断标准： （1）分数45 甲亢危象； （2）分数 2544 甲亢前期； （3）分数25 无危象。【 鉴别诊断鉴别诊断 】1脑血管意外；2急性胃肠炎；3冠心病、心律失常。【 治疗原则治疗原则】1甲亢的处理：（1）阻断 T3、T4 的合成：PTu

47、 为首选。首剂 600mg，以 后每小时 200mg，直至症状消除。无 PTu 时可用他巴唑 60mg，以后每小时 20mg，至症状消除。甲状腺手术后发生的 危象不需使用，抗甲状腺药过敏者酌情。（2）抑制 T3、T4 的释放：服 PTu12 小时后再加用复方 碘溶液。首剂 3060 滴，以后每 68 小时 510 滴。碘化钠 0.51.0 加入 10葡萄糖盐水中静滴 1224 小时，视病情好转渐52减量。一般碘剂使用 37 天停药。碘禁忌时可用碳酸锂，口服 或静滴。首剂 300mg，以后每小时 300mg 使其血浓度稳定于 1mEq/L。（3）降低周围组织对 T3、T4 的反应：心得安 205

48、0mg， 每 68 小时口服一次， 受体阻滞剂可用于伴心衰及哮喘者。 心衰伴高血压者，可选用利血平 1mg 肌注，68 小时一次，严 密监测血压和心率。（4）拮抗应激：氢化可的松 100mg 加入葡萄糖 500ml 中静 滴，每 68 小时一次，也可用地塞米松。（5）降温： 1）物理降温：冰袋、冰毯； 2）对乙酰氨基酚，应避免使用阿斯匹林。【 临床治愈标准临床治愈标准 】心室率降至 100 次分以下，急性心衰控制，神智正常。 腹痛、腹泻、呕吐消失。（ 张谨 ） 第十五节第十五节 脑血管意外（中风）脑血管意外（中风）【 病史采集病史采集 】1突发头痛，意识障碍，精神异常，抽搐、偏瘫患者，排 除能引起此类症状或体征的其他疾病，可考虑为急性脑血管病