血管活性药..ppt

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1、血管活性药物在危重血管活性药物在危重急症的应用急症的应用12分分 类（1）受体激动药：去甲肾上腺素，间羟胺，去氧肾上腺素。（2）、受体激动药:肾上腺素，多巴胺，麻黄碱。（3）受体激动药:异丙肾上腺素，多巴酚丁胺后后退退13 去甲肾上腺素（noradrenaline,NA）【体内过程】口服不产生吸收作用，因迅速被肠液破坏；不肌注和皮下注射，因强烈血管收缩，可引起局部组织缺血坏死；临床上一般采用静脉给药。第二节第二节 肾上腺素受体激动药肾上腺素受体激动药4【作用机制】激动11受体对2受体无作用激动突触前膜2受体，负反馈抑制NA的释放5【药理作用】1.血管激动血管1受体,使血管收缩,主要是小动脉、小

2、静脉血管收缩血管收缩强度顺序是：皮肤、粘膜血管肾脏血管脑、肝、肠系膜血管骨骼肌血管6v冠状血管舒张，血流量增加心脏兴奋，心肌代谢产物腺苷增加，腺苷具有很强的冠状血管舒张作用血压升高，提高了冠脉灌注压力激动突触前膜2受体72.心脏激动心脏1受体，心肌收缩力加强，心率加快，传导加快，心输出量增加。大剂量可引起心率失常3.血压小剂量NA兴奋心脏，收缩压升高，血管收缩不明显，舒张压不变，脉压差变大大剂量收缩压和舒张压升高，脉压差变小8 间羟胺胺（metaraminol，阿拉明，阿拉明，aramine）v作用与NA相似，但作用较弱，维持时间长。（1）直接激动受体，对1受体作用弱；可促使NA的释放，所以有

3、直接作用和间接作用。（2）不易被MAO破坏，故作用时间长。v可作为NA的代用品v主要用于：休克早期，术后或腰麻后的休克9去氧去氧肾上腺素（苯上腺素（苯肾上腺素）上腺素）甲氧明（甲氧胺）甲氧明（甲氧胺）1.作用与NA相似，但较弱，维持时间长。2.临床应用：（1）抗休克（少用，因可减少肾血流量）（2）防止麻醉时的低血压。（3）阵发性室上性心动过速。原因：通过血压升高，反射性兴奋迷走神经，使心率减慢。（4）扩瞳。机制：激动瞳孔开大肌上受体。特点：作用快，维持时间短，可作为快速、短效扩瞳药。10肾上腺素(adrenaline,Ad；epinephrine,EPi)v肾上腺髓质：Ad85%，NA15%v

4、NAADv药用AD为肾上腺髓质提取或人工合成品苯乙胺苯乙胺-N-N-甲基转移酶甲基转移酶第三节第三节 、肾上腺素受体激动药肾上腺素受体激动药后后退退111【体内过程】口服：大部分被肠液破坏，吸收后在肠黏膜、肝内破坏，故口服达不到有效血药浓度。皮下注射：因局部血管收缩而吸收慢，维持时间1小时左右。肌肉注射：吸收快，维持10-30分钟。12【药理作用】作用机制：激动1=1=2受体v心脏激动1受体，心脏兴奋性增加，心收缩力加强，传导加快，心率加快，心输出量增加。剂量大或静脉注射过快时，可出现心律失常，甚至心室颤动13v血管不同部位血管平滑肌细胞上、受体分布密度不同。皮肤黏膜血管：收缩最明显。内脏血管

5、，尤其肾血管：收缩明显。骨骼肌血管：扩张（受体占优势）。脑和肺血管：作用弱，有时由于血压升高而被动扩张。冠状血管：扩张（激动冠状血管2受体；心脏兴奋，代谢产物增加引起）。14v血压小剂量AD：收缩压升高：心脏兴奋，心输出量增加；舒张压不变或下降，脉压差变大，这是因为骨骼肌血管扩张，抵消或超过皮肤粘膜血管收缩大剂量AD；收缩压、舒张压升高，脉压差变小，这是因为皮肤粘膜血管收缩超过骨骼肌血管扩张。15v平滑肌支气管：强大的舒张作用。收缩支气管黏膜血管，降低毛细血管通透性，有利于消除支气管黏膜水肿。抑制肥大细胞释放组胺等过敏物质。胃肠平滑肌张力降低。膀胱平滑肌逼尿肌舒张（2受体）括约肌收缩（受体）可

6、引起排尿困难和尿潴留。16v中枢神经系统肾上腺素不易透过血脑屏障，治疗量时一般无明显中枢兴奋现象，大剂量时出现中枢兴奋症状，如激动、呕吐、肌强直，甚至惊厥等。v代谢代谢增强，耗氧量增加，肝糖原分解增加，血糖升高等。17【临床应用】v心脏骤停:心室内注射v过敏性休克：AD首选过敏性休克：血压下降，支气管收缩，粘膜水肿，过敏介质释放，呼吸困难机制：激动激动1、1受体，血压升高激动激动2受体，支气管扩张，抑制过敏介质释放，呼吸困难改善18v支气管哮喘:支气管哮喘急性发作强大的支气管平滑肌松弛作用。支气管黏膜血管收缩，有利于消除黏膜水肿，有利于通气。有一定抗过敏作用。主要用于支气管哮喘急性发作。v与局

7、麻药配伍：作用：延长局麻药作用时间；减少吸收中毒。注意：手指、足趾、阴茎等手术不加肾上腺素，以免影响局部血液循环v局部止血：鼻黏膜及齿龈出血 v治疗青光眼 19【不良反应及禁忌症】v量大可致心律失常，血压升高，头痛等v禁用于：高血压、脑动脉硬化、器质性心脏病、糖尿病和甲状腺功能亢进症等。20多巴胺（多巴胺（dopanine,DA）【体内过程】v因口服在肠和肝破坏，一般采用静脉注射。v在体内迅速被COMT和MAO破坏，作用时间短。v不易透过血脑屏障，几无中枢作用。21多巴胺（多巴胺（dopanine,DA）【药理作用】可激动、和DA受体。v1.心脏：激动心脏1受体作用比Ad弱，一般不易产生心律失

8、常。v2.血管：（1）激动受体，对2受体作用弱。（2）肾血管、肠系膜及冠状血管扩张，这是由于激动这些部位上的DA受体。注意：剂量较大通过激动受体引起血管收缩作用超过血管舒张作用。22v3.血压：低浓度：收缩压上升；舒张压变化不大或稍升高高浓度：收缩压与舒张压均升高。v4.肾脏激动肾血管的DA受体使血管扩张，肾血流增加；另外可抑制肾小管对钠离子再吸收，所以可使尿量增加。大剂量：激动肾血管受体引起血管收缩，使肾血流量减少。23多巴胺（多巴胺（dopanine,DA）【临床应用】抗休克：各种休克，如感染中毒性休克、心源性休克及出血性休克等。尤其对伴有心功能降低，尿量减少而血容量已补充的休克较好。急性

9、肾功能衰竭：与利尿剂合用疗效较好。24【不良反应】治疗量一般较轻，如恶心、呕吐等。剂量大或静滴过快可引起心律失常，肾血流减少，肾功能下降等，一旦发生：及时减量或停药。必要时可用酚妥拉明。25麻黄碱麻黄碱(ephedrine)麻黄碱是从中药麻黄中提取的生物碱，现已人工合成v基本作用与Ad相似，其特点为：性质稳定，可口服作用温和而持久中枢兴奋作用强易产生快速耐受性26v作用机制：（1）直接激动、受体（2）促进NA的释放发挥间接作用v应用：（1）支气管哮喘：预防或轻症治疗（2）鼻黏膜充血引起的鼻塞（3）防止某些低血压（4）缓解荨麻疹等皮肤黏膜症状27伪麻黄碱麻黄碱（pseudoephedrine）麻

10、黄碱的立体异构物，作用与麻黄碱相似，升压作用和中枢作用较弱。口服易吸收，不易被MAO代谢，大部分以原形经肾排泄，t1/2约数小时。主要用于鼻粘膜充血。后后退退128异丙异丙肾上腺素上腺素(isoprenaline,ISO)【体内过程】1.口服吸收无效，口服后在肠粘膜与硫酸基结合而失活；2.气雾剂吸入给药，吸收较快；3.舌下给药，舌下静脉丛吸收；4.静脉滴注给药，因不被MAO所代谢，作用时间较长。第四节第四节 肾上腺素受体激动药肾上腺素受体激动药29异丙异丙肾上腺素上腺素(isoprenalineisoprenaline,ISO),ISO)【药理作用】v作用机制：激动1=2，对受体无作用v心脏激

11、动1受体，其作用比NA、AD强,但不易引起心律失常30v血管激动骨骼肌血管2受体，血管扩张；冠状血管扩张，血流量增加v血压兴奋心脏，收缩压升高；骨骼肌血管，舒张压下降，总体反应为血压下降v扩张支气管激动支气管平滑肌2受体，支气管舒张；抑制过敏介质释放31【临床应用】v支气管哮喘：用于控制支气管哮喘急性发作，舌下或气雾给药v房室传导阻滞:治疗房室传导阻滞，舌下或静脉滴注给药v心脏聚停:比AD作用强，心室内注射v感染性休克:应补足血容易32【不良反应】v1.心悸、头晕v2.心律失常，严重时心动过速，甚至心室颤动禁用于冠心病，心肌炎及甲亢33多巴酚丁胺多巴酚丁胺(dobutamine)v药用为人工合

12、成品，口服无效，静脉给药右旋体：阻断1受体，激动受体左旋体：激动1受体，对受体激动作用弱1受体激动药受体激动药34【作用机制】选择性激动1受体，为1受体激动药，加强心收缩力和增加心输出量对2受体作用很弱，对1受体几无作用与ISO比较，多巴酚丁胺正性肌力作用显著，不增加心肌氧耗和心动过速35【临床应用】v1.心力衰竭：心肌梗塞引起的心力衰竭特点:是选择性激动1受体，增加心收缩力和心输出量，改善心脏泵功能的同时，很少影响心率和心肌氧耗增加。这是多巴酚丁胺治疗心力衰竭的主要依据；因此，ISO不能用于心力衰竭v2.抗休克36【不良反应】可引起血压升高、心悸、头痛、气短等不良反应剂量过大时，偶可引起心律

13、失常和增加心肌氧耗372受体激动药-见平喘药后后退退138血管活性药物对心脏和血管系统的影响主要在三个方面：（1）对血管紧张度的影响；（2）对心肌收缩力的影响(心脏变力效应)；（3）心脏变时效应。临床上常将此类药物用于改善血压、心脏排出量和微循环。以药物临床实际的主要作用为依据，将血管活性药分为血管加压药、正性肌力药和血管扩张剂三类，由于药物作用的多样性，血管活性药中兼具升降血压和增强心肌收缩力。39第二节第二节血管加压药的临床应用血管加压药的临床应用血管加压药物多属拟肾上腺素药物，包括内源性儿茶酚胺和拟交感胺。多数ICU病人需要这类药物治疗，但常见不合理应用现象。合理应用的前提是理解调控心脏

14、、血管、支气管及胃肠道平滑肌张力的肾上腺素能受体（AR）的分类、分布和生理功能。40AR主要分为三种，即a-AR（a1-和a2-AR）、-AR（1-和2-AR）和多巴胺能受体（DA1和DA2）。411-AR存在于血管平滑肌神经元的突触后膜，激活后主要引起小动脉收缩，1-AR激活后增加心率和心肌收缩力，并加快房室结传导，而2-AR的激活引起血管扩张和支气管、子宫及胃肠道平滑肌的松弛，肾脏2-AR激活后自球旁器释放的肾素增加；42冠状动脉共有a-和-AR，前者主要分布于较大的心脏外冠状动脉，激活后导致冠脉收缩或痉挛，而后者主要分布于冠状动脉树中较小的阻力血管，激活后一般引起冠脉扩张；DA1受体激活

15、引起肾脏、冠脉、脑和肠系膜血管扩张，具有利钠效应，而DA2受体激活增加交感神经末梢释放去甲肾上腺素。43血管加压药物主要通过兴奋-肾上腺素能受体，使周围血管收缩，动脉压上升，危重病救治中主要将这一类药用于抗休克。该类药物多数兼具-肾上腺素能受体或其他受体激动作用，因而作用多样化。44一.多巴胺（Dopamine）为体内合成去甲肾上腺素的前体，是一种内源性儿茶酚胺。45(一)药理作用多巴胺兼具a-肾上腺素能受体、多巴胺能受体、-肾上腺素能受体激动作用，生理状态下通过a-受体和-受体作用于心血管系统，也可以释放神经末梢内的去甲肾上腺素作用于周围血管，但这一缩血管作用多被多巴胺受体2活性抵抗，因此，

16、生理状态下多巴胺既是强有力的肾上腺素能样受体激动剂，也是强有力的周围血管多巴胺受体激动剂，其受体激活作用呈剂量依赖性：461小剂量（2-5ug/kg.min）主要兴奋肾、脑、冠状动脉和肠系膜血管壁上多巴胺能受体，有肾血管扩张作用，尿量可能增加；同时兴奋心脏1-受体，有轻度正性肌力作用，但心率和血压不变。472中等剂量（5-15ug/kg.min）主要起1-受体、2-受体激动作用，其正性肌力作用通过提高心脏每搏输出量（SV）增加心脏指数（CI），尽管同时使心率（HR）加快，但不是主要因素。此剂量范围很少引起全身血管阻力（SVR）改变。483大剂量（20ug/kg.min）使用时，a1-受体激动效

17、应占主要地位，致体循环和内脏血管床动、静脉收缩，全身血管阻力(SVR)增高，静脉容积减少，血压升高；肾动脉开始收缩后尿量逐步减少；随着剂量增加，a-受体强烈兴奋，可逆转其肾、肠系膜等血管扩张作用，使其血流量减少，同时使心率加快，甚至引起心律失常。25ug/kg.min的剂量其血流动力学效应类似于去甲肾上腺素。49（二）临床应用临床上充分利用其剂量-作用关系。多用于：1各种类型休克，尤其适用于伴有肾功能不全、心排量低的患者。感染性休克在充分的容量补充后仍持续低血压的主要原因是心功能不全和/或周围血管扩张，常选用多巴胺改善血压，或联用正性肌力药（如多巴酚丁胺）。50目前对小剂量多巴胺用于治疗肾功能

18、不全的观点也不一致，最近，国际心肺复苏和心血管急救指南2000指出小剂量多巴胺尽管有时增加尿量，但不代表肾小球滤过率的改善，因而不建议以此治疗急性肾功能衰竭少尿期。512心肺复苏中的应用限于症状性心动过缓和自主循环恢复后伴发的低血压。而在心脏复苏时合用多巴胺（15ug/kg.min）3心力衰竭：多巴胺中等剂量使用时有正性肌力作用，同时无明显心率和血压的变化，可增加心排量，降低肺和体动脉阻力，改善心功能。尚可用于心脏手术后低排高阻型心功能不全。524机械通气时的辅助治疗。长时间机械通气治疗可反射性引起肾血管收缩，肾皮质血流量减少，多巴胺治疗能逆转这一情况，故有良好的预防和治疗肾功能不全的作用。5

19、3（三）剂量与用法根据病情选择剂量，危急情况下可直接静脉注射。由于该药半衰期短，应持续静滴维持其功能，并在血流动力学监测下按心功能、血压等变化调节剂量。治疗休克时，一般起始剂量为5-10ug/kg.min，逐渐增加至血压、尿量和其他器官灌注参数改善。54二肾上腺素（Adrenaline），又名副肾素（Epinephrine）为内源性儿茶酚胺。（一）药理作用兼具a-和-受体兴奋作用，其作用呈剂量依赖性。小剂量引起-AR兴奋，中等剂量时a-AR效应明显，并随剂量增加效应增强。551小剂量（0.03-0.06ug/kg.min）使用时，扩张阻力血管，降低心脏后负荷，从而改善心肌作功。2中等剂量（0.

20、06-0.09ug/kg.min）使用时，仍扩张阻力血管，而使静脉系统容量血管收缩，静脉回心血量增加，提高心排量。3较大剂量时，兴奋a-受体，使阻力血管收缩，收缩压和舒张压均明显升高，改善冠状动脉血流量；兴奋1-受体，使冠状动脉扩张，心肌供血、供氧改善，从而提高心脏复苏成功率。564兴奋2-受体，使支气管和肠道平滑肌舒张松弛，并抑制肥大细胞释放过敏性物质，具有抗过敏作用。5使心肌舒张期自动去极化速率加快，4相电位斜率增大，故心肌细胞不应期缩短，心率增快。57（二）临床应用1心搏骤停：肾上腺素是心脏复苏的常规抢救用药，适用于任何原因导致的心肺骤停的抢救，主要治疗作用机制是其a-AR兴奋作用，使冠

21、脉灌注压增加，而其血流再分布效应保证了心肌和脑的优先供血，可提高心脏复苏成功率。但心脏复苏时的最佳应用剂量一直存有争议。国际心肺复苏和心血管急救指南2005不推荐常规大剂量应用肾上腺素。582对有症状的心动过缓，当阿托品和经皮起搏失败后，紧急情况下可考虑应用。3过敏性休克：肾上腺素能迅速改善过敏性休克症状。一般0.5-1mg皮下或肌注，紧急情况下可稀释后静脉推注。4支气管哮喘：肾上腺素较强的支气管平滑肌舒张作用使其能较快控制支气管哮喘发作。可采用0.5-1mg皮下或肌注。5粘膜出血：稀释后局部应用可制止气道粘膜、鼻粘膜等出血。59（三）副作用可致严重心律失常；引起头胀、头痛、心悸、面色苍白、烦

22、躁不安、血压升高等；可致全身和心肌耗氧量增加。60三去甲肾上腺素（Noradrenaline）为内源性儿茶酚胺。（一）药理作用主要兴奋a-受体，对阻力血管和容量血管均有强烈的收缩作用，是一强效外周血管收缩剂，升高SVR，尚显著收缩肾血管。其1-AR兴奋作用与肾上腺素相似，可使心肌收缩力增强，但不是主要作用；无2-AR作用。611各类难治性休克的外周血管扩张，对其他血管收缩剂反应不佳。常见于感染性休克病人，难治性低血压伴SVR降低（低排低阻型）。国外临床研究表明在容量复苏效果差的感染性休克病人中联合应用多巴酚丁胺（10-20ug/kg.min）+多巴胺（10-15ug/kg.min）+去甲肾上腺

23、素（0.05-1ug/kg.min），可明显改善心功能，增加组织灌注和氧输送，降低死亡率。2嗜铬细胞瘤摘除后血压急剧下降。3应激性溃疡等上消化道出血的辅助治疗。62（三）剂量与用法常以公斤体重X0.03 需血压监测，并与血管扩张剂合用以减轻脏器灌注不良。（四）副作用长期大量使用可导致重要脏器和组织血流减少，加重微循环障碍，可致急性肾功能衰竭。63六血管加压素(vasopressin)非拟肾上腺素药，实际上是一种抗利尿激素，如垂体后叶素。（一）药理作用给药剂量远远大于其发挥抗利尿激素效应时，通过直接刺激平滑肌V1受体而发挥周围血管收缩作用，但对冠脉和肾动脉的收缩作用较轻，对脑血管尚有扩张作用。6

24、4（二）适应证1心肺复苏抢救用药，可作为除肾上腺素以外的另一种备选药物。指南2005指出，血管加压素和肾上腺素对短时间心脏停搏的CPR效果相似，而对于心脏停搏时间较长、基本生命支持反应差的病人，前者的效果特别好，原因在于酸血症时肾上腺素缩血管作用迟钝，而血管加压素作用不受影响。CPR时使用剂量有报道为40U静推，无效可重复应用。2感染性休克伴血管扩张经标准治疗效果差时可考虑应用，以维持血流动力学。3治疗肺出血和胃底-食管静脉曲张破裂出血。4.脏器出血、渗血伴休克。65（三）副作用有报道应用血管加压素复苏成功后观察到内脏血流减少，冠状动脉缺血，胃肠蠕动增快等。66第三节正性肌力药物(Positi

25、veInotropicAgents)具有血管活性的正性肌力药包括能兴奋1-AR的拟肾上腺素类药物和磷酸二酯酶抑制剂。另一类应用较多的正性肌力药为洋地黄类。67一多巴酚丁胺（Dobutamine）为多巴胺的前体，是合成的儿茶酚胺。（一）药理作用包括D-异构体和L-异构体，前者为选择性b1-受体激动剂，增强心肌收缩，增加心排量和心脏指数，降低肺小动脉楔压，同时反射性降低SVR；其增快心率作用远小于异丙肾上腺素，而改善左心功能优于多巴胺。尚能轻度兴奋2-受体和a1-受体，但常用剂量下周围动脉收缩作用极为微弱。常用剂量下不明显增加心肌耗氧量。68（二）临床应用临床上多利用其强心作用。多用于：1充血性心

26、力衰竭，尤适用于慢性代偿性心衰和严重心衰，用药后血流动力学改善，表现为心排量增加，肺动脉压和肺小动脉契嵌压下降，尿量增加。2心脏手术后低排高阻型心功能不全。3急性心梗并低心排量。4感染性休克，细菌毒素、炎性介质等致心肌受损，心功能下降，在血容量补充后血压仍不能维持时。69（三）剂量与用法常用2.5-10ug/kg.min，最大剂量不宜超过30ug/kg.min。70二米力农和氨力农(milrinoneandamrinone)属非甙、非儿茶酚胺类的强心药。也是治疗急性心力衰竭或低心排血量综合征的强心药。氨力农，米力农和依诺昔酮（一）药理作用选择性抑制心肌磷酸二酯酶而增加心肌细胞内环磷酸腺苷（cA

27、MP），使细胞内Ca2+浓度升高，从而增强心肌收缩力；其血管扩张作用的机制可能是直接作用于血管平滑肌使之松弛，导致SVR下降，这一作用呈剂量依赖性；较高剂量可降低左室充盈压（通过增强等容舒张性）和肺动脉压。因此，本品应用时在心肌收缩力增强的同时，心肌氧耗一般是不增加或降低的。心脏变时效应小，一般不引起心率加快。71（二）临床应用1，强心苷起效慢，治疗剂量范围窄，容易发生中毒2，儿茶酚胺类长时间应用可产生耐受性，且常引起心律失常不良反应。3，磷酸二酯酶抑制剂既有正性变力作用，又有扩血管作用，也有人称之为变力扩血管药72（三）剂量与用法氨力农静注用量为0.5-2mg/kg，以0.2mg/min速度

28、输入为宜；米力农静注时一般首先在10分钟内给予负荷剂量50mg/kg继持续静滴0.25-1mg/kg.min。73三洋地黄类（digitalis）根据作用强度快慢和维持时间长短可分为三类：慢效类：洋地黄、洋地黄毒甙等，中效类：如地高辛、甲基地高辛等，速效类：如西地兰、毒毛旋花子甙K等。急症危重病人常选用速效类强心甙，最常用者为西地兰(cedilanid)。74（一）药理作用洋地黄类药物与心肌细胞膜上K+、Na+/ATP酶结合，从而抑制Na+泵，使Na+-K+交换减少，而Na+-Ca2+交换增加，使细胞内Ca2+浓度增加，后者可进一步促进肌浆网内Ca2+的释放，细胞内Ca2+增加通过心肌兴奋-收

29、缩藕联使心肌收缩力增强，起到强心作用；另外，洋地黄通过减慢房室结传导速度，有效不应期延长，增强迷走神经张力，使心室率减慢，降低了心脏的耗氧量。75（二）临床应用1主要用于急、慢性充血性心力衰竭，对风湿性心脏病、高血压、动脉硬化、先心病等引起心衰效果较好。2对非洋地黄类药物引起的快速房颤、房扑及阵发性室上速有较好疗效。76（三）剂量与用法首次0.4-0.8mg，2-4小时后再给予0.2-0.4mg，以葡萄糖20ml释放后缓慢静注。在治疗心衰时剂量宜小，而抗快速性心律失常时用量宜大。77（四）副作用和注意事项1洋地黄类治疗安全范围较小，治疗量约为中毒量的2/3，在缺氧、心肌损害、电解质失衡、甲状腺

30、功能减低等情况下易致中毒，其中毒反应表现多样化，涉及各类心律失常和消化系统、神经系统及皮肤症状，一旦发生消化系统症状，有时临床上很难鉴别洋地黄过量中毒抑或用量不足。2不合理使用引起心动过缓，甚至发生严重缓慢性心律失常。3急性心肌梗死合并心衰，发病24小时内尽量不用洋地黄，避免扩大梗死面或导致心脏破裂。4洋地黄类忌用于心脏电复律术、肥厚梗阻型心肌病及缩窄性心包炎等病人，否则易致猝死。78第四节血管扩张剂的临床应用临床上危重病患者多合并各种原因导致的心功能不全和休克，病情发展到一定阶段，一些常规治疗往往难以奏效。近年来，病理生理学研究的不断深入和血流动力学监测技术的不断完善，为血管扩张剂应用于临床

31、救治这些危重病症提供了理论依据和安全保障。血管扩张剂用于救治心功能不全、休克尤其是感染性休克等危重病症，是临床治疗学的一大飞跃。79一、常用血管扩张剂分类根据药物血流动力学效应将血管扩张剂分为扩张小动脉为主、扩张静脉为主和均衡扩张小动脉和静脉三类二、血管扩张剂治疗心力衰竭（一）适应证，包括：1难治性心力衰竭：常为严重器质性心脏病进入晚期阶段，由于大面积心肌严重受损，心脏机械作功障碍，采用一般心衰治疗难以奏效。2急性心肌梗死并急性泵衰，低心排出量。3心脏术后心泵衰竭，等。80（二）作用机理血管扩张剂用于治疗心力衰竭的理论基础在于其降低前负荷和降低后负荷。通过增加静脉容量，来降低心室充盈压，就能减

32、轻肺静脉充血，从而改善心力衰竭症状。81心力衰竭时后负荷增高包括主动脉和主动脉流出道阻抗和系统性血管阻力的增高，使收缩期心室壁应力增加，恶化心脏收缩功能，此时应用扩张小动脉为主的血管扩张剂，降低后负荷，使收缩期心室壁应力下降，即能改善心脏收缩功能，从而改善前向性搏出容量。821.硝酸盐类血管扩张剂尽管该类药是临床实践中最老的扩血管药之一，但对治疗心力衰竭很有作用。这类药导致血管平滑肌松弛的细胞机制才认识10年余，目前认为这类药类似于一氧化氮及其类似物的作用。每一种硝酸酯扩血管药的药物学活性取决于其在血液和血管组织中生物转化成一氧化氮。83（1）硝普钠一种有效的静脉和动脉扩张剂，其作用是降低心室

33、的前负荷和后负荷。由于它迅速代谢成氰化物和一氧化氮，故很快发挥作用，通常通过调节低速能迅速达到理想和预期的血流动力学作用。由于这些原因，硝普钠常用于重症监护情况下，当患者的血压尚能维持脑、冠状动脉和肾灌注时，处理急性失代偿性心力衰竭，在以心排出量降低、左心室充盈压和体血管阻力增高为特征的晚期心力衰竭病人中，静脉滴注硝普钠将特别有效。在血流动力学监测下，硝普钠常被用作晚期心力衰竭药物治疗中的一个起始疗法。起始滴速一般为0.3g/kgmin，根据血流动力学反应缓慢向上调节滴速。硝普钠最常见的副作用是低血压，在肝或肾功能不全患者，长期使用易发生硫氰酸盐和/或氰化物中毒。84（2）有机硝酸盐由于对心外

34、膜冠状血管相对选择性的扩血管作用，有机硝酸盐（如硝酸甘油、二硝酸异山梨醇和单硝酸异山梨醇）除了降低心室充盈压、室壁应力和氧耗外，尚能通过改善缺血性心肌病患者的冠脉血流，而改善心室收缩和舒张功能。852钙通道拮抗剂硝苯地平又名心痛定，抑制钙离子内流，松弛血管平滑肌，扩张冠状动脉和周围小动脉，降低外周血管阻力，减轻心脏后负荷。863肾素血管紧张素系统拮抗剂卡托普利和依那普利为血管紧张素转化酶抑制剂，通过降低血浆中血管紧张素和醛固酮水平以减轻心脏前、后负荷。初剂偶可引起血压突然下降，尤其在血管内容量不足的病人，因此，使用时建议以小剂量短效药开始（如卡托普利6.25mg或依那普利2.5mg），对明显左

35、心功能不全或已接受大剂量利尿剂的病人开始应用这类药物时应小心。87值得注意的是，由于这一类药对肾脏出球小动脉张力的选择性作用，它们和其他血管扩张剂不同，限制了肾脏对肾小球灌注压自主调节从而维持肾小球滤过的能力，因此，对于心排量或血压处于临界状态的病人，长期或大量使用该类药可能引起肾小球滤过率下降，导致血清肌酐升高，必要时可换用其他类扩血管药物。884交感神经阻滞剂酚妥拉明又名立及丁，为-受体阻滞剂，以扩张小动脉为主，也扩张静脉，可降低肺动脉高压，减轻心脏前后负荷，增强心肌收缩力，解除支气管痉挛，改善肺通气，并有消除室性早搏作用，对急性左心衰竭肺水肿具有良好疗效。该药起效快（5分钟），作用时间短

36、，停药15分钟作用消失。应注意静注剂量过大时可引起低血压，使用时需严密监测血压和心脏情况。895直接血管扩张剂肼苯哒嗪对其作用的细胞机制所知甚少，是一个有效的抗高血压药。在心力衰竭时，它通过降低体动脉和肺动脉输入端阻抗和血管阻力而降低右心室和左心室后负荷，从而使前向性每搏容量增加。与大多数其他扩血管药相比，肼苯哒嗪能更大程度地降低肾血管阻力和增加肾血流，因此，对不能耐受血管紧张素转化酶抑制剂的肾功能不全的心力衰竭患者是一个可供选择的扩血管剂。另外，由于对静脉容积的作用很小，当它与静脉扩张剂（如有机硝酸盐）合用时最有效。90三、血管扩张剂在感染性休克治疗中的应用（一）理论依据感染性休克是由各种病

37、原微生物及其毒素，或通过抗原抗体复合物激活机体潜在反应系统，其中包括交感-肾上腺髓系统、补体系统、凝血与纤溶系统等，使网状内皮系统功能损害，神经-内分泌系统反应强烈，分泌过量儿茶酚胺类物质，导致微血管痉挛，微循环障碍，代谢紊乱，重要脏器灌注不足等征象。91临床上根据血流动力学改变，将感染性休克分为低排高阻型、高排低阻型和低排低阻型三个类型。由于感染性休克的本质是血管痉挛，尤其在低排高阻型休克时，机体防御系统受到刺激后分泌大量儿茶酚胺，引起微动脉和微静脉痉挛，动静脉短路开放，回心血量减少，同时毒素和代谢产物对心肌抑制，造成心排血量降低，所以，在这种情况下加用血管扩张剂是合理的，不仅可解除微动脉痉

38、挛，而且能降低心脏前后负荷，解除支气管痉挛，有利于通气改善和恢复有效循环血量与组织灌注，使组织代谢酸性产物进入血循环从而及时纠正酸中毒，达到消除休克之目的。92（二）实际应用注意事项1必须在有效血容量得到充分补充情况下才可加用血管扩张剂，条件允许应尽可能在血流动力学监测下使用。2剂量应逐步升降，防止机体不适应和反跳现象发生。933注意首剂综合征的发生，有的病人对某种扩血管药特别敏感，首次使用后可能产生严重低血压，所以药物种类和剂量需因人而异。4单一长期应用一种扩血管药可能产生“受体脱敏”现象，对药物不敏感，故应及时更换。5联合用药法，近年来提倡升压药与血管扩张剂联合使用，并建议将升压药和扩血管药分开静脉使用，以便根据血压等指标调整各药滴速。94Thanks for you attention95