痛风护理查房001 (3).ppt

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1、血气胸,重症医学科,基本资料,姓名 周双林 床位 ICU-18性别 男 年龄 66岁 住院号 20339693入院诊断 双侧血气胸、左侧多肋骨折、双肺挫伤、左侧锁骨尖峰端骨折、脑震荡,病史,该患者约十小时前不慎从一米高处坠落至神志不清，片刻后清醒，不能回忆受伤经过，感左胸部，肩背部疼痛，未重视就诊，后逐渐出现胸闷气促咳嗽咳痰来院就诊，急查胸部CT示双侧血气胸，左肺压缩约60%，两肺挫伤，左侧多肋骨折，左胸壁少量皮下气肿。左肩拍片示左侧多肋骨折，左锁骨尖峰端骨折，为求进一步收住我院心胸外科治疗，9月16号患者出现胸痛，咳嗽咳痰困难，氧饱和85，经ICU会诊后收住我科。,病史,9.16 患者镇静状

2、态，RASS评分-3分，双侧瞳孔等大对称，3mm，光反应灵敏，四肢活动存在。气管插管，机械通气+高频吸氧，FiO2 60%，氧饱和度98%左右，听诊肺部可闻及湿罗音。腹软，肠鸣音存在。主要药物治疗:联邦抗炎，沐舒坦化痰，洛赛克护胃，乌司他丁抑制炎症反应，补充人工胶体、白蛋白、平衡液扩充血容量。实验室检查：Hb 105g/L，Hct 0.304，WBC 10.8*109/L，中性粒细胞分类数0.962，急诊淀粉酶 47U/L，急诊BNP 51.4pg/ml。胸片示:双下肺渗出性病变，双侧胸腔积液，左侧多肋骨折，左侧锁骨骨折,9.17 病情基本如前，无发热，24小时进量3600ml，尿量2300m

3、l。左右胸腔闭式引流各引流出5ml血性液体。在局麻下做了一个右股静脉穿刺术,穿刺过程顺利。9.18 24小时进量3490ml，尿量3350ml。左右胸腔闭式引流各引流出50ml血性液体。9.21 患者意识转清，精神可，有遵嘱动作。脱机试验后予拔除气管插管，拔管后一般情况可。左右胸腔闭式引流通畅，左侧引流出20ml淡血性液体，无气泡。右侧无液体引流出。9月23日患者神志清，精神可，病情稳定，复查血气，胸片等资料后胸外科会诊予转科继续治疗。,血气胸,定义,因胸部损伤造成胸膜腔内积气积血，称为外伤性血气胸。多由于严重的胸部外伤引起胸膜、肺或支气管的损伤而发生。多因胸部挤压伤、肋骨骨折、胸部锐器伤所致

4、。外伤性气胸的发生率在胸部外伤中仅次于肋骨骨折。肋骨骨折时常发生气胸，多合并血胸。,分类,根据空气通道状态，胸膜腔压力改变，及对呼吸回流影响的程度，将外伤性气胸分为以下三类。闭合性气胸 开放性气胸 张力性气胸,闭合性气胸：多并发于肋骨骨折，由于肋骨断端刺破肺，空气进入胸膜腔所致。或胸壁或肺的伤口，当空气进入胸膜腔后，伤口迅速闭合，空气不再进入。胸膜腔压力仍低于大气压。伤侧肺部分压缩，健肺可代偿功能，故对呼吸回流影响可较轻,开放性气胸：多因刀刃、锐器、弹片或火器等导致的胸部穿透伤。胸壁或肺的伤口较大，伤道自由沟通，胸膜腔与外界相通。胸膜腔压力等于大气压。伤侧肺萎缩，伤侧胸膜腔压力高于健侧，使纵隔

5、向健侧移位健肺亦有不同程度压缩,张力性气胸胸壁、肺或支气管的伤口呈单向活瓣样，吸气时活瓣开放，空气进入胸膜腔，呼气时活瓣关闭，空气不能从胸膜腔排出，因此随着呼吸，致使伤侧胸膜腔内气体不断增加，胸膜腔压力不断提高，使胸膜腔压力高于大气压。伤侧肺完全压缩，纵隔推向健侧，使健侧肺也受压，通气量大大减少。由于纵隔移位，胸膜腔压力增高，使腔静脉扭曲，造成回心血量和心搏出量减少，引起呼吸回流衰竭,连枷胸,多根、多处肋骨骨折，尤其是前侧胸的肋骨骨折时，局部胸壁因失去完整肋骨的支撑面软化，可出现反常呼吸运动，又称连枷胸，表现为吸气时软化区胸壁内陷，呼气时外凸。若软化区范围大，呼吸时双侧胸腔内压力不均衡，则可至

6、纵膈左右扑动，影响换气和静脉血回流，导致体内缺氧和二氧化碳滞留，重者发生呼吸和循环衰竭。,临床表现,闭合性气胸：小量气胸、肺压缩小于，可无明显症状。肺压缩大于，可有胸闷、气短或呼吸困难等症状。 体征：肺压缩小于，可无明显体征。肺压缩大于，伤侧 呼吸运动减弱，气管、心浊音界向健侧 移位。伤侧胸部叩诊呈鼓音，呼吸音减弱或消失。当合并血气胸时，上方叩诊鼓音，下方叩诊浊音。,临床表现,开放性气胸：气急、心悸和呼吸困难，甚至紫绀或休克。 体征：呼吸急促，胸壁有开放性伤口，并可听到空气随呼吸自由出入胸膜腔的吮吸声。气管、心浊音界移向健侧。伤侧胸部叩诊鼓音，呼吸音消失。,临床表现,张力性气胸：呼吸极度困难，

7、进行性加重，紫绀甚至休克。 体征：烦燥不安，紫绀，甚至昏迷。颈静脉、四肢静脉怒张，伤侧胸部饱满，肋间增宽，呼吸运动减弱，可有皮下气肿。气管、心浊音界向健侧 明显移位。伤侧胸部叩诊高度鼓音，呼吸音消失。,辅助检查,1.胸腔穿刺测压是判定气胸种类的简易而可靠的方法。在胸腔穿刺时，如果注射器针栓被吸入，为闭合性气胸；如针栓不动，为开放性气胸；如针栓退出为张力性气胸；2.胸部线检查可了解气胸量的大小、肺萎陷压缩的程度、有无其他合并症及纵隔移位程度。气胸在直立位原胸片显示胸膜腔有游离气体，在壁胸膜与肺之间见无肺纹理的空气带。气胸伴有血胸，在直立位线片中可见到液平。小量气胸在平卧位线片中，可不显示气胸，而

8、在立位呼气末时，线片中气胸最容易显示 。,治疗原则,.闭合性气胸：如肺压缩小于，无明显症状者，可不予处理，鼓励病人作膨肺动作，积气周后可自行吸收。若肺压缩大于，先自患侧二肋锁骨中线行胸腔穿刺抽气。如抽气后，症状一度减轻但不久又加重，应行胸腔闭式引流。应用抗生素预防感染。,治疗原则,应立即用急救包或灭菌纱布，在病人呼气末封闭胸壁伤口，再用绷带或胶布包扎固定，使之变为闭合性气胸。当病情基本稳定后，尽早作清创缝合，安放胸腔闭式引流。如胸腔内脏器有严重损伤，应尽早剖胸探查处理。失血多者应输血，常规给予抗生素和。,治疗原则,张力性气胸：应紧急处理，立即减压，在伤侧锁骨中线第二肋间插管作胸腔闭式引流。在现

9、场抢救，可用粗针头从伤侧锁骨中线第二肋间（肋骨上缘）刺入胸腔，使气体排出，用消毒橡皮管连接水封瓶使其持续排气。但这粗针头应及时更换成胸腔引流管引流，以防肺膨胀后损伤肺脏。如引流管不断排出大量气体，要考虑为气管或支气管断裂之可能，作进一步检查处理。合并血胸者，应行下胸部闭式引流术或作相应的处理。引流的位置：一般于腋中线和腋后线之间第6 8肋间插管引流。,胸腔闭式引流术的观察及护理,胸腔闭式引流是以重力引流为原理，目的是引流出胸膜腔内积气积液，重建胸膜腔内负压，维持纵隔的正常位置，促进肺复张，同时还利于观察胸膜腔内活动性出血。若护理不当，极易造成致命的危险，因此做好胸腔闭式引流管的观察及护理非常重

10、要。,胸腔闭式引流管安放位置：,积气：由于气体多向上聚集，宜在锁骨中线第二肋间插管作胸腔闭式引流。 积液：液体密度大汇聚在胸膜腔下部，一般于腋中线和腋后线之间第6 8肋间插管引流。属于高风险导管。,妥善固定：,将留有足够长的引流管固定在床缘上，以免翻身、牵拉发生引流口疼痛或引流管脱出，在搬运病人时须将引流管用双钳夹管，防止发生引流管衔接处滑脱，气体返流；下床活动时，引流瓶位置应低于膝关节，保持密封，引流瓶不可倒置，也不可高于胸部，必须保持引流瓶在引流部位以下、直立，一般应安放在低于胸膜腔60cm的位置，以免液体逆流入胸膜腔。, 保证有效引流：,密切观察水封管中液面的波动情况是引流管护理的重要内

11、容之一，检查引流是否通畅最有效的方法是观察引流管是否继续排气排液，以及长玻璃管水柱随呼吸上下波动约4cm6cm，表示引流管通畅。挤捏引流管 咳嗽有利引流 体位引流, 密切观察记录引流液的量和形状：,正常情况下引流液开始为血性或引流管有较多的气泡逸出，以后逐渐减少或引流液转为淡红色乃至血清样，损伤性血气胸病人行胸腔闭式引流术后，开始引流出1000ml1500ml血液或随后每小时引流量达200ml300ml，颜色为鲜红色或暗红色，性质转为粘稠，易凝为进行性血胸，若伴有越来越多的气泡逸出，表示有肺裂伤或支气管裂伤的可能，若病人出现寒战、高热、头晕、头痛等全身中毒症状，引流出血性浑浊液体，提示血胸已继

12、发感染，形成脓胸，出现上述情况应立即报告医生并做好配合处理。, 发现异常及时处理：,水封瓶破裂或连接部位脱节，应立即用血管钳夹闭引流管或用手将其折叠后捏紧，勿使漏气，并立即更换新的无菌引流装置，若引流管脱落，应立即用手捏压伤口，消毒后用无菌敷料封闭，报告医生及时处理，决不可擅自将脱出的引流管再插入胸膜腔内，以免造成污染或损伤，玻璃管水柱随呼吸无波动，病人出现气急、呼吸困难，引流管无折叠、扭曲和受压，表示引流管被血凝块堵塞，失去引流作用，立即挤压引流管或用无菌等渗盐水冲洗。, 拔管护理：,24h48h内水柱停止波动，无气液体排出，或24h引流量少于50ml，经X线片检查肺膨胀良好，已无残腔，即可

13、拔除引流管。协助医生拔管时，嘱病人深吸气后屏气，迅速拔除引流管，立即用凡士林纱布和无菌纱布覆盖引流伤口，然后用胶布固定，或收紧结扎预留在引流管切口出的缝线，以防气体进入胸腔，拔管后注意观察病人的呼吸情况及置管处有无渗血、出血、皮下气肿等，如有上述情况及时处理。,护理诊断/问题,气体交换受损 与肺挫伤、血气胸、胸部伤口疼痛等有关体液不足 与损伤、失血过多有关疼痛 与骨折、胸部组织结构破坏、损伤、手术有关躯体移动障碍 与躯体受伤、休克、组织结构破坏或剧烈疼痛有关潜在并发症：血管及内脏损伤、出血、窒息、感染、肺不张、废用综合征等,护理措施-气体交换受损,体位：病情允许后取半卧位，以使膈肌下降，有利呼

14、吸。保持呼吸道通畅，及时吸除分泌物及呕吐物等。及时建立人工气道，机械通气+高频吸氧，每天进行有效评估及时拔除插管。加强观察：生命体征、SPO2、呼吸频率、节律及幅度，有无气促、发绀、缺氧、呼吸困难等情况。及时处理出现的反常呼吸，可先用棉垫加压包扎，有条件立即行胸腔闭式引流，以促进患侧肺复张。做好引流管的护理,护理措施-体液不足,尽快开放静脉通路，及时补液，必要时补充血容量及白蛋白。纠正酸碱平衡失调，及时监测血气变化，根据结果进行相应处理。观察病情变化：定时监测生命体征，SPO2、CVP、意识、尿量、进出量等的变化。及时观察胸腔闭式引流液的量、色、性状，异常明显是及时汇报医生，及时做出处理做好相

15、关辅助检查，积极处理原发病，必要时做好术前准备。,护理措施-疼痛,病情允许下，保持舒适的体位。翻身时注意动作轻柔。遵医嘱合理应用镇静镇痛药物，如：芬太尼、力月西等减轻病人痛苦。当病人咳嗽咳痰时，协助或指导病人用双手按压患侧，以减轻咳嗽时的疼痛。,护理措施-躯体移动障碍,保持病人舒适体位。 协助翻身拍背，每2小时1次。 做好生活护理：口腔护理每天3次，大小便后及时清洁肛周及会阴。 病人躁动时，适当使用床栏、约束带，以防坠床。 补充足够的水分，多食纤维素丰富的食物，以预防便秘。,护理措施-潜在并发症,合理足量使用抗菌药物，并保持药物的有效浓度。指导和协助病人咳嗽、咳痰，排除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，预防肺部并发症。密切观察体温、局部伤口和全身情况的变化。引流管护理过程中应严格执行无菌操作，保持引流通畅，以防继发感染。,谢谢！,