室性早搏的诊治.pptx

《室性早搏的诊治.pptx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《室性早搏的诊治.pptx（29页珍藏版）》请在得力文库 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、室性早搏的诊治室性早搏的诊治定义早搏又叫期前收缩、期外收缩早搏又叫期前收缩、期外收缩或额外收缩，是指起源于窦房或额外收缩，是指起源于窦房结以外的异位起搏点过早发出结以外的异位起搏点过早发出的激动引起的心脏搏动。的激动引起的心脏搏动。发生机制：折返激动、触发活发生机制：折返激动、触发活动、异位起搏点兴奋性增高。动、异位起搏点兴奋性增高。第1页/共29页传导系统窦房结 结间束 房室结 希氏束 左右束支 浦肯野纤维 第2页/共29页室上性室上性室性室性第3页/共29页病因 正常人（可发生，且随年龄的增正常人（可发生，且随年龄的增长而增加）；长而增加）；各种心脏病患者：如冠心病、心各种心脏病患者：如冠

2、心病、心肌病、风心病、二间瓣脱垂、心肌病、风心病、二间瓣脱垂、心肌炎等；肌炎等；缺血、缺氧、麻醉、手术缺血、缺氧、麻醉、手术 电解质紊乱、精神不安、过量烟、酒、电解质紊乱、精神不安、过量烟、酒、咖啡等。咖啡等。药物（洋地黄、奎尼丁、三环类抗抑郁药物（洋地黄、奎尼丁、三环类抗抑郁药）；药）；左室假腱索；左室假腱索；第4页/共29页临床表现 症状：心悸、胸闷、晕厥、心绞痛等，严重者可出现心脏扩大和心功能不全、猝死可能 听诊：室性期前收缩后出现较长的停歇，S2强度减弱，桡动脉搏动减弱或消失。第5页/共29页过早出现过早出现QRSQRS波波，宽大畸形，宽大畸形，时间多时间多0.120.12秒秒T T波

3、与波与QRSQRS波群主波方面波群主波方面相反相反其前其前无相关的无相关的P P波波有有完全性代偿间歇完全性代偿间歇心电图特征第6页/共29页室性期前收缩类型第7页/共29页多源性室早第8页/共29页室性心动过速第9页/共29页R ON T现象第10页/共29页具有一定共识的室早分类法（一）（一）LownLown分级法分级法 有人把有人把1212级为简单型室早，级为简单型室早，3 3级或级或3 3级以上为级以上为复杂性室早，复杂性室早，R on TR on T系室速、室颤的先兆、警报系室速、室颤的先兆、警报性心律失常。性心律失常。第11页/共29页（二）（二）Schamaroth Schama

4、roth 室早分类法室早分类法 第12页/共29页（三）从心律失常的危险程度、预后意义的分类（三）从心律失常的危险程度、预后意义的分类（三）从心律失常的危险程度、预后意义的分类（三）从心律失常的危险程度、预后意义的分类将室性早搏为三大类1.1.良性室性早搏2.2.有预后意义的室性早搏3.3.恶性室性早搏第13页/共29页良性室性早搏基本条件1.1.多发生在健康人无器质性心多发生在健康人无器质性心脏病的室早脏病的室早2.2.血流动力学无障碍，也无严血流动力学无障碍，也无严重后果，一般无症状或轻微症重后果，一般无症状或轻微症状。状。3.3.可反复发作持续时间较长，可反复发作持续时间较长，有的达数年

5、甚至十数年。有的达数年甚至十数年。4.4.常在安静情况下出现室早，常在安静情况下出现室早，例如饭后、刚卧床不久，情绪例如饭后、刚卧床不久，情绪激动等时明显增多，活动后可激动等时明显增多，活动后可消失或明显减少消失或明显减少第14页/共29页（二）器质性室早的基（二）器质性室早的基本条件本条件1 1、同时存在心脏病的临床依据，如各种器质性、同时存在心脏病的临床依据，如各种器质性、同时存在心脏病的临床依据，如各种器质性、同时存在心脏病的临床依据，如各种器质性心脏病、心功能不全、心绞痛发作等。心脏病、心功能不全、心绞痛发作等。心脏病、心功能不全、心绞痛发作等。心脏病、心功能不全、心绞痛发作等。2 2

6、、伴有基础心电图异常，如心肌缺血、心肌梗、伴有基础心电图异常，如心肌缺血、心肌梗、伴有基础心电图异常，如心肌缺血、心肌梗、伴有基础心电图异常，如心肌缺血、心肌梗死、心肌肥厚或其它严重的器质性心律失常等。死、心肌肥厚或其它严重的器质性心律失常等。死、心肌肥厚或其它严重的器质性心律失常等。死、心肌肥厚或其它严重的器质性心律失常等。3 3、室早呈、室早呈、室早呈、室早呈“病理性病理性病理性病理性”改变改变改变改变 如梗死性室早（室早如梗死性室早（室早如梗死性室早（室早如梗死性室早（室早呈呈呈呈qRqR、QRQR或或或或QrQr型，型，型，型，STST段弓背样抬高，段弓背样抬高，段弓背样抬高，段弓背样

7、抬高，T T波对称波对称波对称波对称倒置或直立）；肌性室性早搏，倒置或直立）；肌性室性早搏，倒置或直立）；肌性室性早搏，倒置或直立）；肌性室性早搏，QRSQRS畸形增宽畸形增宽畸形增宽畸形增宽 0.16s0.16s。4 4、伴发长、伴发长、伴发长、伴发长QTQT综合征时的室早综合征时的室早综合征时的室早综合征时的室早第15页/共29页5 5、在、在1212种室速中有种室速中有1010种系室早诱发（其中大多为种系室早诱发（其中大多为R R on Ton T型）。所以在这些室速发作间歇时的室早，应视型）。所以在这些室速发作间歇时的室早，应视为器质性的，或既往有反复发作持续性室速史或室颤为器质性的，

8、或既往有反复发作持续性室速史或室颤发作史的室早患者。发作史的室早患者。6 6、联律间期极短型室早（、联律间期极短型室早（300ms300ms）；多种类型混合）；多种类型混合的室早（即同时伴有房性、房室交接区早搏等）的室早（即同时伴有房性、房室交接区早搏等）7 7、R on TR on T、R on PR on P型室早在伴有器质性心脏病时，型室早在伴有器质性心脏病时，应视为器质性的。应视为器质性的。8 8、器质性早搏具有病理基础，它可发生室速、室颤，、器质性早搏具有病理基础，它可发生室速、室颤，故应认为是具有潜在危险的恶性心律失常。故应认为是具有潜在危险的恶性心律失常。第16页/共29页室早的

9、治疗对策室早的治疗对策1 1、无器质性心脏病、无明显症状者：可不必用药、无器质性心脏病、无明显症状者：可不必用药2 2、无器质性心脏病，有症状而影响工作、生活者；、无器质性心脏病，有症状而影响工作、生活者；先用镇静剂，无效用慢心律、普罗帕酮。心率偏先用镇静剂，无效用慢心律、普罗帕酮。心率偏快、血压偏高用快、血压偏高用 受体阻滞剂。受体阻滞剂。3 3、有器质性心脏病伴轻度心功能不全者：原则上、有器质性心脏病伴轻度心功能不全者：原则上只处理基础心脏病。不必用针对室早的药物。如只处理基础心脏病。不必用针对室早的药物。如室早引起明显症状者则参考第室早引起明显症状者则参考第2 2条用药。条用药。第17页

10、/共29页4 4、有器质性心脏病并有较重的心功能不全，尤其是成、有器质性心脏病并有较重的心功能不全，尤其是成对或成串的室早，宜用胺碘酮、利多卡因、慢心律等对或成串的室早，宜用胺碘酮、利多卡因、慢心律等不用心律平。紧急情况下可静脉给药。不用心律平。紧急情况下可静脉给药。5 5、AMIAMI早期出现的室早，宜静脉用胺碘酮、利多卡早期出现的室早，宜静脉用胺碘酮、利多卡因、因、受体阻滞剂。无效者可用普鲁卡因胺等。受体阻滞剂。无效者可用普鲁卡因胺等。AMIAMI后后期及陈旧性心梗出现的室早，可参考第期及陈旧性心梗出现的室早，可参考第3 3、4 4条用药，条用药，宜首选胺碘酮或宜首选胺碘酮或受体阻滞。受体

11、阻滞。第18页/共29页6、室早伴发心衰、低血钾、洋、室早伴发心衰、低血钾、洋地黄中毒，感染、肺源性心脏地黄中毒，感染、肺源性心脏病等情况时，应先积极治疗上病等情况时，应先积极治疗上述病因。述病因。7、曾有室速、室颤发作史，或、曾有室速、室颤发作史，或在室速发作间歇期时的室早，在室速发作间歇期时的室早，（尤其是（尤其是R on T型室早、极短型室早、极短联律间期型室早）应选用曾对联律间期型室早）应选用曾对室速治疗有效的药物（或相应室速治疗有效的药物（或相应的药物）治疗。的药物）治疗。第19页/共29页 无论何种早搏，无论何种早搏，有特点病因者在去除病因后早搏常可消失。有特点病因者在去除病因后早

12、搏常可消失。不宜盲目应用抗心律失常药。不宜盲目应用抗心律失常药。对较顽固的室早，不宜以早搏完全消失为终点。对较顽固的室早，不宜以早搏完全消失为终点。只要控制到临床症状明显减轻或消失、预后好转即只要控制到临床症状明显减轻或消失、预后好转即可以。可以。第20页/共29页药物选择稳心颗粒、安福尔胶囊稳心颗粒、安福尔胶囊稳心颗粒、安福尔胶囊稳心颗粒、安福尔胶囊心律平心律平心律平心律平-受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂胺碘酮：胺碘酮：胺碘酮：胺碘酮：10101010分钟内静推分钟内静推分钟内静推分钟内静推150mg150mg150mg150mg，以后，以后，以后，以后1mg/1mg/1mg/1m

13、g/分静滴分静滴分静滴分静滴6 6 6 6小时，小时，小时，小时，0.5mg/0.5mg/0.5mg/0.5mg/分静滴分静滴分静滴分静滴18181818小时，小时，小时，小时，24242424小时用量小时用量小时用量小时用量20002000200020003000mg3000mg3000mg3000mg，用于器质性心脏病并发室速，用于器质性心脏病并发室速，用于器质性心脏病并发室速，用于器质性心脏病并发室速或心功能不全伴室速或心功能不全伴室速或心功能不全伴室速或心功能不全伴室速索他洛尔：静脉用药可采用索他洛尔：静脉用药可采用索他洛尔：静脉用药可采用索他洛尔：静脉用药可采用1 1 1 15mg/

14、kg5mg/kg5mg/kg5mg/kg的剂量，的剂量，的剂量，的剂量，以以以以10mg/10mg/10mg/10mg/分的速度静注。需注意其低血压和促分的速度静注。需注意其低血压和促分的速度静注。需注意其低血压和促分的速度静注。需注意其低血压和促心律失常作用，特别是扭抟型室速，心功能心律失常作用，特别是扭抟型室速，心功能心律失常作用，特别是扭抟型室速，心功能心律失常作用，特别是扭抟型室速，心功能不佳者宜慎用不佳者宜慎用不佳者宜慎用不佳者宜慎用 第21页/共29页射频消融无症状者如果频发也应该对于症状明显，服药效果不佳或者不愿意服药者，也可行射频导管消融术根治第22页/共29页进展PVCPVC

15、负荷的定义负荷的定义负荷的定义负荷的定义为为PVCPVC总数总数/24h/24h心搏数心搏数 目前国际上尚无目前国际上尚无FPVCFPVC定义的统一标准定义的统一标准,有人认为有人认为PVCPVC负荷负荷24%,24%,或或20%20%。约为每天。约为每天PVCPVC总数总数2000020000次，即为次，即为FPVCFPVC。诸多临床研究均证实诸多临床研究均证实FPVCFPVC可导致心脏扩大和心可导致心脏扩大和心功能不全。功能不全。药物或射频消融消除药物或射频消融消除PVCPVC能不同程度逆转心脏扩能不同程度逆转心脏扩大和心功能不全，甚至完全恢复正常大和心功能不全，甚至完全恢复正常第23页/

16、共29页FPVC-ICM的危险因素 1.PVC的QS波宽度 0.14s 2.间位性PVC的荷伴发的短阵室性心动过速3.多形多源性PVC4.右室来源的PVC，PVC负荷 10%第24页/共29页FPVCFPVC患者由于期前刺激导致一个比正常人低的患者由于期前刺激导致一个比正常人低的脉率，以致不能产生有效的心排血量脉率，以致不能产生有效的心排血量 与正常人与正常人相比，一个每天有相比，一个每天有3000300040004000次的次的PVCPVC患者，患者，每天减少的有效心排血量几乎达每天减少的有效心排血量几乎达1/31/3，这与病态，这与病态窦房结综合征或房室传导阻滞等严重心动过缓相窦房结综合征

17、或房室传导阻滞等严重心动过缓相似。似。FPVC-ICMFPVC-ICM的心脏彩超特征包括下降的左室射血的心脏彩超特征包括下降的左室射血分数增大的左室收缩和舒张末内径整体的室壁运分数增大的左室收缩和舒张末内径整体的室壁运动异常而不是局部室壁运动异常以及二尖瓣反流动异常而不是局部室壁运动异常以及二尖瓣反流 第25页/共29页如果如果PVCPVC是由器质性心脏病引起的，积极治疗引是由器质性心脏病引起的，积极治疗引起器质性心脏病的病因可抑制或消除起器质性心脏病的病因可抑制或消除PVCPVC，所以，所以这类患者不用忙于处理这类患者不用忙于处理PVCPVC如果经系统评估后，没有找到心肌病病因的线索，如果经

18、系统评估后，没有找到心肌病病因的线索，高度怀疑高度怀疑PVCPVC导致的心功能不全或心肌病时，药导致的心功能不全或心肌病时，药物或射频消融消除物或射频消融消除PVCPVC是必要的是必要的有学者认为有学者认为PVCPVC负荷负荷 16%16%，不管有无症状，特，不管有无症状，特别是无症状的男性患者应该接受药物或射频消融别是无症状的男性患者应该接受药物或射频消融治疗治疗第26页/共29页PVCPVC的治疗目的主要是缓解症状，目前的治疗策略主要的治疗目的主要是缓解症状，目前的治疗策略主要包括药物治疗和射频消融包括药物治疗和射频消融 在药物治疗方面，首选在药物治疗方面，首选 受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙

19、离受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙离子拮抗剂，部分患者可能需要选用子拮抗剂，部分患者可能需要选用 C C类或类或 类抗心律类抗心律失常药物失常药物因抗心律失常药物存在致心律失常的毒副作用，且药物因抗心律失常药物存在致心律失常的毒副作用，且药物治疗不是根除性治疗，有效率较低，少数患者不能耐受治疗不是根除性治疗，有效率较低，少数患者不能耐受 最理想的治疗选择是射频消融，长期随访证明射频消融最理想的治疗选择是射频消融，长期随访证明射频消融治疗治疗PVCPVC是一种安全有效的治疗策略。临床试验显示射是一种安全有效的治疗策略。临床试验显示射频消融治疗频消融治疗PVCPVC的成功率高于的成功率高于80%80%，并能显著改善左室，并能显著改善左室功能功能射频消融是一种针对射频消融是一种针对PVCPVC触发灶的根除性治疗，消融靶触发灶的根除性治疗，消融靶点的准确定位决定了手术的成功率点的准确定位决定了手术的成功率第27页/共29页谢谢聆听第28页/共29页